脛骨高原骨折の検討

Ⅰ．はじめに

　脛骨高原骨折は，関節軟骨の損傷を伴う代表 的な関節内骨折である。近年，交通事故やスポー ツ外傷の増加にともない増加の傾向にある。脛 骨高原骨折では一般的に関節面が陥没転位して いる場合には，解剖学的整復を期しできるだけ 強固な内固定を行い，外固定をせずに術後早期 より運動を行う傾向にある。しかし半月板や ACL をはじめとする諸靱帯損傷の合併や，関節 面の不適合の問題があり，術後疼痛や変形，不 安定性を残すことがある。今回我々は，過去 3 年間において経験した脛骨高原骨折の症例に付 き検討したので，若干の考察を加えて報告する。

Ⅱ．症

　過去 3 年間に脛骨高原骨折（顆間隆起骨折も 含む） と診断された 23 例 23 関節について検討を 行った。年齢は 40 ～ 79 才（平均 62 才），受傷機 転は転倒が 14 例，高所からの転落が 6 例，交通 外傷 2 例，不明が 1 例であった。関節面に骨傷 が及んでいない症例，転位が少ない症例にはギ プス固定を 4 週行い（15 例），関節荷重面に骨 傷が及んでいるもので転位や陥没が高度のもの

（8 例）は手術を行った。合併損傷としては，

MCL ＋ ACL ＋ LM が 1 例，MCL ＋ LM が 2 例，

LM が 2 例，MCL が 1 例であった。

　治療後の ROM は，保存療法例では－ 10°～

140°手術療法例では，－ 20°～ 125°であった。

　骨折の分類では，顆間隆起骨折を含む無転位 型が 13 例と一番多く，分離陥没型が 4 例，部分 陥没型が 3 例， 粉 砕 型 が 2 例， 全 体 陥 没 型， 分 離 型 が 1 例 で あった（表１）。

脛骨高原骨折の検討

岩手医科大学整形外科

安 田 利 彦 一 戸 貞 文 阿 部 正 隆

宗 像 秀 樹

成 島 勝之助

笹 村 拓 美 双 木 　 慎

表１　骨折の分類（Hohl の分類）

無転位型 13 例 （顆間隆起骨折を含む）

部分陥没型 3 例 分離陥没型 4 例 全体陥没型 1 例 分離型 1 例 粉砕型 2 例

　分離陥没型 4 例，粉砕型 2 例，分離型 1 例，

全体陥没型 1 例に対し観血的整復固定術を行っ た。

Ⅲ．代表的症例

　トラックの荷台に乗っていたところブ レーキをかけられ，荷台よりアスファル ト上に転落した。

　レントゲン上で，分離陥没型の骨折を 認めた。（図１．図２）L M の合併損傷 例である。

　Tibia volt にて固定を行い，術後 2 週 目より CPM による運動を開始した。 術 後 4M で全荷重とした（図３）。術後の ROM は，0°～ 135°であった。

症例 2：62 才女性

　荷車より荷物を下ろそうとして転倒し 受傷した分離陥没型の骨折である（図４．

図５－ａ）。

　Cancellous screw 二 本 に て 固 定 し た

（図５－ｂ）。術後 ROM は，0 °～ 140°

である。

図 2

図 3

図 4 図 1

図 5

症例 3：43 才女性

　3 m の高さの石垣より転落して受傷。

粉砕型の骨折である（図６．図７）。陥 没骨片を持ち上げ，Tibia volt にて固定 し，骨欠損部に骨移植し k-wire にて固 定した（図８）。術後 ROM は，－ 10°～

120°である（図 ９ ）。

症例 4：72 才男性

　バイクで走行中ネコが前方を通ったた め急ブレーキをかけたところ転倒した。

粉砕型の骨折であり陥没部分を整復し，

Bolt nutt 2 本と anatomical plate にて 固定した（図 10）。

a

b

図 6

図 7

図 8

Ⅳ．考

　脛骨高原骨折は，解剖学的に分類するものと，

生体力学的に分類する方法がある^1）2）。一般的 には，Hohl の分類が利用されている。Hohl に よれば分離陥没型が多いが，我々の症例では，

無転位型が多かった。しかし，手術症例を見る と分離陥没型が多く Hohl の報告と一致した。

　治療方法は，骨片の転位陥没の程度により決 定するが，野村等は，無転位型や，関節面の陥 没が 5mm 以内の安定した症例は保存療法の対 象になると述べている^3）。また，榊田は外顆の 陥没が 5mm で 5°10mm 以上では 10°以上の外

反変形を来たすと報告している^4）。そのため，

転位のある症例は観血的整復固定術の適応とな る。我々の症例では，分離陥没型 4 例，粉砕型 2 位，分離型 1 例全体陥没型１例に対し手術を 行った。

　手術時期について遠藤は 2 ～ 3 週待って局所 の繊維軟骨ができ，骨片がばらばらにならない 時期に手術を行うと述べている^5）が，我々は全 身および局所に問題がなければできるだけ早期 に手術を行っている。

　治療を考える上で靱帯損傷，半月板損傷の有 無が治療成績に影響する。外顆骨折では，MCL 損傷が 10 ～ 30％に合併するとの報告がある^6）7）

が，靱帯損傷の初期診断は困難なことが多いの で，術前麻酔下でのストレス診断が必要である。

また，関節面の陥没が高度な場合は，半月板の 損傷も考えられる。損傷のある半月板は損傷の 程度により切除，部分切除，または縫合を行っ ている。

　しかし，半月板を温存し関節面の不適合性を 残すことはこの骨折の治療上好ましくないため，

半月板の損傷が認められない場合でも関節面の 観察のため，切離後縫合する場合もある。

　後療法であるが，我々の症例では術後 2 週目 より自動運動を開始している場合が多いが，

Burri は，術後 24 ～ 48 時間で自動介助運動を開 始している^8）。また，術後超早期の運動が術後 成績に影響するという報告も見られる^9）ため，

最近では CPM を用いて術後早期より運動を開 始するようにしている。部分荷重は，術後 10 週 より開始し，約 15 週で全荷重としている。

　治療の判定には，解剖学的評価と機能的評価 を行う Hohl and Luck の判定基準が用いられ ることが多い。我々の評価では，解剖学的整復 の容易な無転位型や分離型は成績が良好であり，

分離陥没型や粉砕型のように関節面の不整を残 したり固定性に問題があるものに可のものが認 められた（表２）。

図 9

図10

Bone Joint Surg.，49-A：1455-1476，1969．

2） Kennedy, J. C.：Experimental tibial- plateau fractures．J. Bone Joint Surg.，55- A：1522-1534，1968．

3） 野村茂治ほか：脛骨顆部骨折の治療成績，

整形外科 Mook，59：17-33，1989．

4） 榊田三郎ほか：膝関節顆部骨折の治療成績 整形外科，26：1069-1077，1975．

5） 遠藤寿男：脛骨顆骨折，骨折，外傷シリー ズ　5：214-219，1987．

6） Ramussen, P.：Tibial condylar fractures．

J. Bone Joint Surg.，5 5 - A ： 1 3 3 1 - 1 3 5 0 ， 1973．

7） Schatzker, J., et al.：The tibial plateau fracture．Clin. Ortho.，138：94-104，1979．

8） Burri, C., et al.：Fractures of the tibial plateau．Clin. Orthop.，138：84-93，1979．

9） Schatzker, J.：Compression in the surgical treatement of fractures of the tibia．Clin.

Orthop.，105，：220-239，1974．

表２　治療成績

症例 数

解剖学的評価 機能的評価 優 良 可 不可 優 良 可 不可 無 転 位 型 13 13 0 0 0 12 1 0 0 部分陥没型 2 1 1 0 0 1 1 0 0 分離陥没型 4 1 2 1 0 0 2 2 0 全体陥没型 1 0 1 0 0 0 1 0 0 分 離 型 1 1 0 0 0 1 0 0 0 粉 砕 型 2 0 1 1 0 0 1 1 0

　以上より，脛骨高原骨折の治療では，関節面 の解剖学的整復が最も重要な事であり，関節面 の不整がない症例においては保存的療法で十分 な治療成績が残せるが，関節面の転位陥没の大 きな症例では，解剖学的整復と術後早期の運動 開始が治療成績を左右すると思われるので，靱 帯損傷の合併に注意しながらできるだけ早期に 強固な固定により整復位を得ることが重要であ ると思われた。

参考文献

1） Hohl, M.：Tibial condylar fractures．J.