Japanese Physical Therapy Association
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Japar ユese Physlcal Therapy Assoclatlon
理 学 療 法 学 第42巻第5号 416
〜
427頁 （2015年 ） 研 究論文 （
原著）
消 化 器
が ん
患者
の
手術 前
サ
ル
コ ペ ニア
要 因
の
有 無
が
手術 後経 過
に
及
ぼ
す影 響
＊一 手 術
後
合
併
症
の発
症
率
運
動機能変化
， 生
活
の質
に着
目
し て 原毅
1）＃久 保
晃
2）草
野修 輔
1） 要旨 【目 的】消 化器 が ん患 者の手術前サル コ ペ ニ ア要 因の有 無が手術後 合 併症の発 症率や 周術 期か ら自宅 復 帰 後の運動 機 能 変 化と 生活の 質 （以 下，
QOL
）に影 響 する か検 討 すること。
【方 法】対 象は，
周 術 期消化 器 がん患 者97例 （男 性54
例，
女 性43例，
年 齢62，
5
士 12．
1歳 ）とした 。 サル コ ペ ニ ア要 因の有 無は，
筋 肉 量を腹 部CT 画 像の骨 格 筋 断 面 積 筋 力 を 等 尺 性 膝 仲 展 筋 力，
身 体 能 力 を6分 間 歩 行 距 離より評 価し，
3 群に分類し た。対 象 者 各 群で手 術 後 合 併 症の発 症 率，
手 術 前か ら退 院後の運 動 機 能 変化とQOL
を 比較した。 【結 果 】サル コ ペ ニ ア要 因 を含 む群で は，
他の群と比 較して手 術 後 合 併 症の発 症 率が有 意に高 く，
QOL
も 有 意に低 かっ た。
運 動機 能 変 化で は，
手術 前 後で他の群 よ り低 下 する傾 向にあっ た。
【結 論 】 消 化 器 がん 患 者のサル コペ ニ ア要 因 は，
手術後合 併 症の 発 症率や周術 期の運動 機能 変 化 お よ びQOL
に影響す るこ と が 明 ら か と なっ た。
キー
ワー
ド 消 化 器がん患 者，
サルコ ペニ ア要 因，
手術 後 経 過 は じ め に 近 年が ん生 存 者は，
早 期 診 断や治 療 技 術の進 歩などが ん医 療の発 展に より，
世 界 的に増 加 傾 向にある1）。
我が 国のが ん 生存 者 数は，1999
年 末で298
万人 であっ た が2015
年に533
万 人へ 達する と予測 さ れてい る2 ）。
この 変 化に伴い が ん患 者の ア ウ トカム は，
単 に 生命予後や 生 存率の み を 指 標とするこ とが 少 な く なり，
がん患者の受 け てい る 医療の満足度，
退 院後の生 活 状況 な ど患 者 自身 の幸福 度を基 盤と した生 活の質 （Quality
ofLife
；以 下，
QOL
）の維 持，
向上 を考 慮 し た指 標とすること が求め ら れ は じ めて いる 3）4）。 我が国で も2006
年に 成 立 し た がん対 策基本 法に は，
基本的施 策の中に 「がん患 者の療 養生活の質の維 持 向上」，
すな わ ち が ん 患者のQOL
の 向上 が指 摘さ れて いる。
こ れ らの変化に 伴い2010
年度 ＊Effect of Preoperative Sarcopenia on Postoperative Course in Gastrointestinal Cancer Patients
，
with Spccific Focus onPostoperative Complications
，
Physical Function Changes．
andQし1ality of Life
l） 国際 医療 福 祉 大 学三田病 院
（〒 108
−
8329 東 京 都 港 区三田 1−
4−
3）Tsuyoshi Hara
．
PT，
PhD，
Shusuke Kusano，
MD，
PhD；International University of Health and Welfare Mita Hospital2） 国際 医療 福 祉 大 学
Akira Kubo
，
PT．
PhD：rnternational University of Health andWeげare
＃ E
．
mail：tsuyoshi−
h＠iuhw．
ac．
jp〔受 付日 2014年7月14日／ 受 理 日 2015年4月13日） 診 療 報 酬 改 定で は
，
がん患 者リハ ビリ テー
ショ ン （以下，
リハ ） 料が新 設さ れ，
周 術 期か ら緩 和ケ ア まで様々な 状 況下 でのが ん患 者が リハ の対 象 となっ た 5） 。 こ の こ とか ら我々 リハ 分野 は，
新しいが ん医療の一
端と して，
入 院 加 療 中のが ん 患者へ の貢 献が義務づ け ら れ ている。
昨 今，
身 体的 な 障害やQOL
の低下，
死 な ど有 害な転 帰の リス ク を伴 う，
進 行 性お よ び全 身性の骨 格 筋 量，
骨 格 筋 能 力の 低 ドを 特 徴とする症 候 群と してサル コ ペ ニ ア 6）7）が注目 さ れ てい る。 サル コ ペ ニ アの診 断には，
European
Working
Group
onSarcopenia
inOlder
People
（以 下，
EWGSOP
）が サル コ ペ ニ ア診 断 基 準 〔1．
筋肉 量の低下，2．
筋 力の低 ド．
3．
身 体 能 力の低下） を 推 奨 して い る8 ＞。
周 術期 消 化器 がん患 者に おい てEWGSOP
サル コペ ニ ア診断基準の 項 目は，
各々独立し て 予 後 不良因 子 と し て報 告さ れ てい る9−
19）。 手 術 前に 他の患 者 と比較し て低 骨 格 筋 量と判 断 された消 化 器 がん 患者は，
手術後合併症の 発症 率が高 く9）12），
積 極 的 治 療後 で 高率に が ん が 再発し10），
生 存 率が低い 10）ll）13）14） ことが報 告さ れ てい る。一
方，
低 運 動 機 能 （筋 力や身体 能 力 ）と判 断さ れ た消 化器 がん患 者で は，
手 術 後 合 併 症 の発 症率15−
18）や手術 後の死亡率16）19）など手 術 後 経 過 と関連し てい ることが報 告 されてい る。 これ らの報 告よ りEWGSOP
サルコ ペニ ア診 断基準の内，
1つ 以 上の基 準に該 当する周 術 期 消 化 器 がん では，
手 術 後 経 過が不 良 N工 工一
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消 化 器が ん患 者に おける手 術 前サルコペ ニ ア要因 の影 響 417 図1 本研究に おけるEWGSOP サ ルコペニ ア診断 基 準に用いた対象 者の分 類 方 法 である可 能 性 が 示 唆 さ れる。 今 回
，
我々 は，
先 行研 究と 同様に一
基準以 上該 当し た周 術 期 消 化 器が ん患 者では，
手 術 後 経 過 良 好で も手 術 後の運 動 機 能 変 化やQOL
に影 響 する 可能 性があるとい う研 究 仮 説 を立 案し た。
な お，
これ らの研 究仮 説 を 客 観 的に検 討 した 報 告はない。
そこ で 本研 究で は，
手 術 前に消 化器 が ん 患者 をEWGSOP
サルコ ペ ニ ア診 断基 準に1
つ 以 上該 当する群 と診 断 基 準に該 当 し ない群に分 類 し，
群 間で手術 後 合 併 症の発 症 率，
周術 期か ら自宅 復 帰 後の運 動 機 能 変 化およ びQOL
につ い て比 較 検 討 した。 こ の検 討に より消 化 器 がん患 者に おい て手 術 前サル コ ペ ニア要因の有無は，
手術後経 過に影響する一
情 報と な る か否か，
その可 能 性 につ い て 明 らか にする こ と を 目 的 と し た。
対 象 と方 法1．
対 象 対 象は．
平 成24年5
月1
日〜
平 成26
年1
月31
日ま で に当 院へ 手術 治療目的で 入 院 し，
リハ 科に依 頼の あっ た周 術 期 消 化 器が ん患 者207
例である。
対象者の取りこ み基 準は，
手術 前に運 動 機 能お よ び 認知機 能に障害が認め ら れず
Functional
lndependence
Measure が満 点であ り
，
退 院 後に自宅 復 帰が 可能で あっ た者と し た。
除外 基 準 は，
手術 前に骨 転 移が診 断さ れ た者と し た。
本研 究 で は，
手術後合併症の発症率の比較に際して前述 し た取 りこみ基 準お よ び 除外 基 準に 該 当 し，
本 研究 参 加に同 意 が得 られた周術 期 消 化 器が ん患 者97
例 （男 性54
例，
女 性43例，
年齢62．
5
± 12，
1
歳 ：平 均 値±標 準 偏 差 ） を 対 象と し た。
EWGSOP
サル コ ペ ニ ア診 断基準に 用いて対 象者を 分 類する に あ たり本 研 究で は，
手術前に 主治 医の 確 定診 断 時に消 化 器が ん に関 連する臨床症 状お よ び特記 すべ き既 往 症が認め ら れず，
手術 後の病理診 断に て初 発 の早期が ん （が ん進行 度 ：Stage
I
）と診 断さ れ た65
歳 未 満の周 術 期 消 化器 が ん患 者20
例 を 基準群 と して選 出 し，
カッ トオフ値を 男女別 に算出 し た。
各基準の カッ ト オフ値 算 出に は，EWGSOP
が推奨 し て い る平 均 値一
2SD
8）を採用 し た。
な お 基準群の対 象 者は，
全例が 手 術 前に運 動 機 能 低 下 や 急 激 な体 重 減 少 などの自覚 が な く，
手 術 前のリハ 医の診 察で主疾 患に よる運 動 機 能へ の 影 響が な く状 態が安 定してい る と判 断され た者と した。
基 準 群を除い た周 術 期 消 化 器 がん患 者77
例は，
すべ て の基準の計 測 値が カッ トオフ値以 上であっ た者 を非 該 当 群，
各 基準の計測値が一
基 準以 上 カッ トオフ値 未 満で あっ た者を該 当 群の 2群に分 類し た （図 1）。 加 えて本 研究で は，
手術 後 経 過 良 好 者の周術 期か ら自宅 復 帰 後の 運動 機 能お よ びQOL
変 化 を追 跡 比 較 する 目 的 で，
全 対 象 者97
例 か ら重 篤 な 呼 吸 器 疾 患など手 術 後 合 併 症を 発 症し た 15例，
自宅 復 帰 後に紹 介 元の 医 療 機 関で治 療 経 過を観 察 するため デー
タ収 集が 困 難となっ た26
例 を 除 外 した56
例 （男 性29
例，
女 性27
例，
年 齢62．
5
± 12．
0歳 ）を選 出 した。 対 象 者の基 本 情 報 （年 齢，
性別，
N工 工一
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418 理学 療 法 学 第42巻 第5号
手術 前
・
手術 後日数黼 前 日 T
一
術 当 日 LPOD 2POD 3POD 4POD 5POD 6POD 7POD 8POD gPOD 10POD llPOD 2SPOD患 者 状 態 注射
・
補 液 手 術・
処 置 食事摂 取 退 院 時 指 導．
有酸 素運動 操 グ ク 体 ン ン 筋 ニ ニ 底一
一
盤 レ レ 骨 ト ト 筋 筋 幹 肢 体 卜 習 習 練 練 段 行 階 歩 ン 導 導 ヨ 指 指 シ 作 吸一
動 呼 テ 居 ， 起 叱 レ 吸 呼 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 介 入 内 容 オリエ ン テー
ション 評 価 必要時 抜 釧 可 前処置 手術 施行 胃管抜 管 ドレー
ン抜 去 禁飲 食 飲 水冂
f 食上げ開始 全粥以上摂 取可、
⇒
低
呼兜
自 宅 退 院 外 来 診 察萼
宇
⇒
⇒
⇒
⇒
り含
リ テ1
ζ
ン 非 実 施⇒
輯
拿盛
・
μ、
1
甑 必 要 時 継 続⇒
病棟内り
喉 」 ヂ舞
η、
誘 影 ぢ・
匡
．
轟
’
1
−
⇒
‘
ツハ 室内内
｝
戸
、
「
⇒
哽
鮮
’
“内
「
，・
・
纏 鱒 綜 囎 貯 当院ク リニカル パ スよ り一
部 抜粋POD；postopcrativc duy
図2 当 院に おける周術期が ん リハ ビリ テ
ー
ションのフロー・
チャー
トが ん 進 行 度 （
Stage
分 類 ），
手 術 部 位 Body MassIndex
），
手 術 情 報 （手 術 術 式．
手 術 時 間，
出血 量），
手 術日よ り1 日 以上前の時 期 （以 下，
手 術 前 ）と手 術凵よ り10
日前 後 経 過 した 時期 （以 下，
手 術 後 ）に実 施 さ れ た生 化 学 検 査 よ り収 集 し た反 応 性 蛋 白 （C−
reactive protein ；以 下，
CRP
），
併存疾 患，
がん治 療 経 験の有 無 （本 研 究へ 参加以前の手術 治療あ るい は補 助 療 法な ど が ん に対する治 療 経 験），
在院 日数，
リハ実 施 単 位 数 をカ ル テか ら収 集し た。
ま た，
手 術 後 合 併 症の有 無は，
主治 医の記載し た カルテ よ り調査し た。 な お，
本 研 究に おけ る手 術 後 合 併 症は，
手術 後 経 過 観 察 中に外 科 合 併 症 基 準 （Clavien
−Dindo
分 類）20）に該 当し た有害事象と し た、 2．
研 究デザ イン 研 究デザインは，
まず対 象者を手術 前に評 価し，
サル コ ペニ ア要 因の有 無で 分 類 し た 後，
群問 で手術 後 合 併 症 の発 症 率を 比較 する横 断研 究と，
各群で1
）手 術 前，2
） 手術 後，
3
） 自宅 復 帰さ れ手 術日 より28
日前 後経過 し た 時 期 （以 下．
退 院 後 ）の3
つ の時期 に 運動 機 能 （筋 力，
身 体 能 力 ），QOL
を計 測 する前向き観察研究 とし た。
3．
リハ 介入 内容 対 象 者へ の リハ 介入 は，
手術 前日 か ら退 院前日まで の 在 院期間 中のみ と し た （図2
）。
4．
筋 肉 量 評価 筋 肉量 評価に は，
健 常 者お よびが ん患者の除脂 肪 量 と 高い相 関 関 係21−
23）が あ り，
周術 期 消 化 器が ん 患者のサ ル コ ペ ニ アの診 断に も使 用さ れて い たlo ）12−
14 ）第3
腰 椎レベ ル腹 部骨 格 筋断 面 積 （以 下，
筋 断 面 積 ） を 採 用 し た。 筋 断面 積は，
手 術 前に 主治 医が 主疾患を確定診 断 す る 目的で撮 影さ れ た 腹 部 computed tomographic scan−
ning 画像の 第3腰 椎の左 右 横 突 起 が もっ と も 鮮 明 に観
察できるレベル （以 下
，
L3CT 画 像 ）か ら計 測し た。
筋断 面積の計 測 方 法は
，
L3CT 画像を骨 格 筋が もっ とも反映する
一
29Hounsfield unit （以 下，
HU ）〜
＋150
HU24
）に調 整し
，
ImageJl
．
48 で腹 部 各 筋の断面 積を計測 し た。計 測 値には
．
腹 部 各 筋の断 面 積の和 （cm2 ）を身長の二乗 （m2 ＞で正規 化した値25）を採 択し た
。
5．
筋 力 評 価筋 力 評 価に は
，
等 尺 性 膝 伸 展筋 力 （lsometric KneeExtension
Force ；以下，
IKEF
）を採用 し た。 IKEF のJapanese Physical Therapy Association
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消 化 器が ん患 者にお ける手術 前 サル コペ ニ ア要 因の影 響 419 計 測 機 器に は
，
下 肢 筋 力 強 化 機 器の アイソ メ ト リック・
テ ス ト機 構 （HUR，
5530 レッ グエ クス テ ン ショ ン／カー
ル リハ ブ）を使 用し た。 計 測 姿 勢は，
対 象 者の膝 窩 部が 座 面に接 触 し両上 肢で前 方の グ リップ を把 持した座 位 姿 勢で，
測 定下肢の大 腿 部 を付 属さ れ てい るベ ル トで固定 し下腿 遠位 端 前面 にパ ッ ド を 設 置 し た 状態と し た。
計 測 動 作は．
対 象 者がパ ッ ド に対し て 最大 努 力下 で5
秒間膝 伸 展 筋 力 を発 揮 すること と した。 計 測は右下肢で2
回行 い，
計 測 値に は最 大 値 （N）と膝関節 内側の関節裂 隙 か らパ ッ ドが 下腿 遠 位 端 前 面に設 置し てい る部 位 までの 距 離 （m ） よ り関 節 トル クを算 出し，
対象者の体 重 （kg
） で 正 規 化 し た値 （Nm
／kg
）を採 択 し た。
6．
身体能力評価 身 体 能 力 評 価 に は，
6
分 間歩行 距離 （6−
Minute WalkDistance
；以 下．6MWD
）を採用し た。
6MWD
は，
計 測前に ア メ リ カ胸 部 医 学 会の ガ イ ドライン26）に基づ き 説明 し実 施 し た。6MWD
の中止 基準は．
耐え ら れ ない 手 術 創 部の疼 痛や呼 吸 困 難，
胸 痛，
大 量の発 汗，
顔 面 蒼 白，
チ ァ ノー
ゼが 出現 した場 合とし た。
6MWD
の 計 測 動 作は，
対象者が院 内の勾配の ない 平 坦な50m
の直線 コー
ス を6
分 間で 可能な 限り往 復 すること を1
回 実施 す る こと と した。
計測値は，
計測 動作中の対象者 を 検 査 者 が後方か ら追 跡し，
歩行用距 離 測 定 器 （セキス イ樹 脂，
SDM −1
）を使用 し て得ら れ た歩行距 離 （m ）を採択し た。
な お対 象 者に は，
6MWD 実 施 中に疲 労な ど を感じ た場 合に休 憩がで きるこ と，
休 憩 して症 状 が改 善 しない 場 合 に は中止できるこ と を予め説明 し，
計測し た。
7．
QOL
評価QOL
の指標に は，
健 康 関 連QOL
の包 括 的 尺 度で あ り，
消 化 器が ん 患者へ の使 用が報 告27）28）され て い るShort
−
Form 36−
ltem HealthSurvey
version2
（以 下，
SF36
）29）3D）を使 用 した。 な おQOL
は，
周 術 期か ら 自 宅復 帰 後まで の短 期 間で 3回評 価 する ことか ら，
過 去1 週間のQOL
を反 映 するSF36
の アキュー
ト版 を使 用 し た31）。SF36
は，
自己記入式の質 問用 紙を対 象 者に記 入 して も らい，
認定NPO 法人健 康 評 価 研 究 機 構iHope Internationalが 推 奨 してい るSF −36v2TM
日本 語 版ス コ ア リング プロ グラ ム を使 用 して得 点 化 した。
使 用 した SF36 アキュー
ト版は，
国 民 標 準 値が算 出さ れてい ない た め，SF36
を構 成 してい る8
つ の健 康 概 念である身 体 機能 （Physical
functioning
；以下．
PF），
身体 的 日常 役 割 機 能 （Role physical ；以 下，
RP），
体の痛み （Bodilypain ： 以 下
，
BP
），
全体 的 健 康 感 （General
healthperceptions ；以下
，
GH
），
活 力 （Vitality；以 下，
VT
），
社 会生活 機 能 （Social functioning；以 下，
SF
），
精 神的 日常 役 割 機 能 （Role emotional ；以下，
RE
），
心の健 康 （Mental health；以 下，
MH ） 各々の下 位 尺 度 得 点 を 計 測 値と して採 択し た。8．
統計学的処理 対象者各群の属 性 情報比較において全対 象 者97例に は一
元 配 置 分 散 分 析 と多重 比 較検定 （Bonferroni法 ），
Z2 検 定を使用 し，
周 術 期か ら自宅復 帰 後まで追 跡 可 能であっ た 56例 に はKruskal Wallis検 定とBonferroni補 正 し た
Mann −Whitney
のU
検 定，
Z2
検 定 を 使 用 し た。
ま た．
手 術 後 合 併症の発 症率の比較に は，
Z2検 定を使 用 し，
対象者各群 問の手術後合 併 症 有 無の割 合を 比較し た。
手 術 前か ら 退院後の運 動 機 能 （IKEF，
6MWD ）の 変 化に は，
対 象 者 各 群と計 測 時 期 を2要 因に設 定 した 分 割プロ ッ トデザイン の 二元 配置分散分析と多重 比 較検 定 （Bonferroni法 ）を使 用し，
対 象 者 各 群にお ける運動 機 能の差と手 術 前 か ら退 院後の運 動 機 能 変化，
各 計 測 時 期 間に おける運動 機 能の差につ い て比 較 し た。
加 えて，
計 測 時 期 間に有 意 差が認め ら れ た運動機能は．
「後評価 時 期の測 定 値 ／ 前 評 価時期の測定値x100 ％」の式に挿 入 して運 動 機 能 変 化 比 （％）を算出 し，
Kruskal Wallis検 定とBonferroni
補正 し た Mann−
Whitney のU
検 定 を用い
．
対 象 者各群間で の運 動 機 能 変 化比の差につ いて比 較し た
。
各計 測 時 期のQOL
は，
Kruskal Wallis検 定と Bonferroni補正 したMann−Whitney
のU
検 定 を使 用し，
各計 測 時期に おい て対 象 者 各 群 問で の
SF36
下 位 尺 度 得 点の差につ い て比 較し た。
統 計ソ フ ト に はIBM
SPSS
Statistics
21．
0
を 使用 し，
Bonferroni
補正 し たMann −
Whitney の U 検 定 を1
．
6
％未 満，
他の検 定 を5
％ に設 定 し，
統 計 学 的有 意と した。 な お．
デー
タ は，
平均 値±標 準 偏 差 また は件 数と割 合，SF36
下位 尺 度 得 点は，
中 央 値 （25パー
セ ンタイル，
75
パー
セ ンタイル）で表記し た。
9．
倫理的 配 慮 本 研 究は，
国際 医療 福 祉 大学 三 田病院倫理委員 会の承 認 （H23−05
）を受け て 実施し た。
な お対 象 者に は．
研 究 の趣 旨や目的，
研 究 結果 の取り扱い な ど につ い て書面 で 十 分に説 明 し同 意 を得た。
結 果1．
対 象 者 各群に お け る属性情報と手術 後 合 併 症の発症 率 全対 象 者お よ び手 術 後 経 過 良 好 者の属 性 情 報は，
表1，
表2
に 示 し た。
カッ トオフ値を用い て分 類し た結 果より 全 対 象 者で は，
基 準ev
20
例 （男 性10例，
女 性 10例，
年 齢53．
6±9．
4歳），
非 該 当 群63
例 （男 性38，
女 性25例，
年 齢64．
1
±ll，
0
歳），
該 当 群14
例 （男 性6，
女 性8
例，
年va
68．
1
±14．
3
歳）で あっ た。
属 性 情 報の比較で は，
基準群 と非 該 当 群の間で年 齢，
がん進 行 度，
手 術 術 式，
基準群 と該 当群の聞で年 齢．
がん進 行 度，
手術 術 式，
出 N工 工一
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420 理 学 療 法 学 第42巻 第5号 表 1 対象者各群の基 本 的属 性 周 術 期 消 化 器 がん患 者 全 症例 基準 群 非 該 当 群 該 当 群 P値 症 例 数 （例） 年齢 （歳 ） 性 別 （例） 男 性 女 性 がん進行度 〔Stage分 類 ） （例 ） 1 手 術 部 位 （例 ） 手 術 術 式 （例 ） 手術 時 間 （分） 出血 量 （ml ）
Body Mass Index （kg〆m2 ） 腹部骨 格 筋 断 面積 （cm2fm2 ） C反 応 性 蛋 白 （mg ／dD 生 化 学 検 査 日 （POD ） 併 存 疾 思 （例） が ん 治療 経験 の 有 無 （例） 在 院 日数 旧 〉 実施 単位 数 （単位） 手術 前運動機 能評 価日 （POD ） 手術後合併症の有無 （例） 皿 皿 食 道 田 目 朋臓 胆 嚢 膵 臓 結 腸 直腸 腹 腔 鏡 補 助r 開 胸
・
開 腹 手 術 前 手術後 手術前 手術後 高血 圧症 脂 質 異 常 症 糖 尿 病 心 疾 患 呼 吸 器 疾 患 整 形 外 科 疾 患 あ り な し あ り な し 内訳 97 （IOO％） 62．
5土 12．
154 〔56％） 43 〔44％ ） 32 （33％） 16〔16％） 31 〔32％） 18〔19％） 1 〔 1％） 26 （27％） 12（12％） 2 （2％〕 2（2％） 29（30％〕 25（26％｝ 69（71％） 28（29％） 287、
2 ± 120．
9 392．
6 ± 783．
2 23．
0 ± 4．
334．
2±9．
30．
35 ‡ 1．
61 2．
70± 4．
39一
13．
2± 11．
69．
2± 1．
722 （23％） 2 〔2％） 8 〔8％ ） 2 〔2％） 4 （4％） 4 （4％〉 11 （ll％） 86 （89％） 20．
9 土 13ユ 20．
7± 14．
6一
1．
9± 1ユ 15 〔15％） 82 （85％） 無 気 肺：6 創 部 感 染：5 縫 合 不 全：2 イレウス：
2 20 （21％） 53．
6 ±9．
410 （50％） 10 （50％） 20 （100％） 0（ 0％） O （ 0％） 0 （ 0％） O （0％） 8 （40％） 1 〔5％） 1 〔5％） 0 （0％） 3 〔15％） 7 〔35％） 20 〔100％） 0 〔0％） 318．
3土 123．
8 177．
6± 469．
1 24．
0士 5．
638．
1 ± 11．
9 0，
16 土 O．
40 2．
67 ± 4．
19一
18，
6± 14．
99．
4± 2．
16 （30％） 1 （5％） 3 （15％） 0 （0％） 0 （O％） 0 （0％） 0 〔0％） 20〔100％） 17．
8 ± 11．
7 18．
7 ± 14．
6一
1．
8 ± 1．
42 （10％） 18（90％） 無 気 肺 ：2 63 〔65％） 64．
1± 11．
038 〔6D％） 25 〔40％） 9 （14％） 15 （24％） 26 （41％） 13 （21％） 0 （0％〕 17 （27％） 7 （11％） 0（0％） 2 （3％〉 21 （33％） 15 （25％） 45 （71％） 】8 （29％） 257．
3 ±89．
7 262．
6土4729 22．
3 土 3ユ 34．
5 ± 7．
70．
14土D．
20 2、
41 ± 4．
56一
12、
1 土 9．
58．
9± 1．
613 〔21％ ） 1 （ 2％） 5 （ 8％12 （ 3％） 3 （ 5％） 2 （ 3％〉 8 （13％） 55 （87％） 18．
7 ±9ρ 18．
6 ± 11、
3一
L8± 0．
98 〔13％） 55 （87％） 無 気 肺：2 創 部感 染：3 縫 合不全 ；2 イ レ ウス ；1 14（14％〉 68．
1 土 14．
36 （43％〉 8 （57％） 3 （21％） 1 （7％） 5 （36％） 5 （36％〉 1 （7％） 1 （7％） 4 〔29％） 1 〔 7％） 0〔 0％） 5 〔36％） 2 〔14％） 4 （29％） 10（71％） 377．
1 ± 180．
7 1284．
7 ± 1．
459．
9 25．
0 ± 6．
e27．
5 土 921．
71 ± 4．
20 4．
05 ± 3、
89一
10，
0土13．
1 10、
1 ± 1．
53 （21％） 0 （ 0％） 0 （ Q％） 0 （ 0％） 1 （ 7％） 2 （14％） 3 〔21％） 11 〔79％） 35．
4± 20，
5 33．
4± 21．
5一
2．
1 ± 1、
35 （36％） 9 （64％） 無 気肺 ：2 創 部 感 染：2 イ レ ウ ス ：1 ＜0．
Ol’1）2） n．
S．
く0．
01†1）z） ＜0．
05 t3〕 く0．
Ol†D2｝3） く0、
Ol＊
3冫 くO．
Ol 3） n．
S．
〈0．
05＊2）3｝＊
2）3） く0，
05n．
s．
n．
S．
く0．
05 ＊3〕 n．
s．
n、
s、
n．
S、
n．
S．
n．
s．
n．
s．
く0．
D5 †2〕 くO．
Ol＊2）3） ＜O．
Ol＊
z）3） n．
s．
＜D．
05 †3）年 齢
，
手 術 時 間．
出 血 量，
Body Mass Index，
腹部骨格筋 断 面 積 C反 応 性 蛋 白．
生 化 学 検 査 日，
在 院 日数 実施単位 数，
手 術 前 運 動 機 能 評価 日は 平 均 値±標 準 偏 差で表記．
性 別
，
がん進 行 度，
手 術 部 位，
手 術術 式，
併存 疾患，
が ん治 療 経 験の有 無，
手 術 後 合 併 症の有 無は件 数 （割 合 ），
手術 後合併症の内 訳は件 数のみ表 記．
POD；postoperative day
・
；B。nferr・ni法
，
†；ノ検 定，
n，
s，
；・・t・ig・ificant1）基 準 群vs 非 該 当 群
．
2＞蛬 準 群vs 該 当群，
3）非該 当群vs 該 当群Japanese Physical Therapy Association
NII-Electronic Library Service
Japar ユese Physical Therapy Association
消化 器が ん患者に おける手術 前サル コペ ニ ア要 因の影 響 421 表2 対 象 者各群の基 本 的属 性 （手 術 後 経 過良好者） 全 症例 周術期 消化器が ん患者 基準群 非 該 当群 該 当群 P値 症例 数 （例） 年 齢 （歳 ） 性 別 （例 ） がん進 行 度 （Stage分 類 ） （例 ） 手術部位 （例） 手 術術式 （例） 手 術 時 間 （分 ） 出 血 量 （ml） B・dy Mass Index （kg〆m2 ） 腹 部 骨 格 筋 断面 積 （cm2 ／m2 ） C反 応 性 蛋 白 （mg ／d［） 生 化 学 検 査 日（POD ） 併存 疾患 （例 ） がん治 療 経 験の有 無 （例 ） 在院 日数 （日） 実 施単位数 （単 位） 運 動機 能
・
QOL評 価 日 （POD ） 男 性 女 性 1 皿 皿 食 道 胃 肝 臓 胆 嚢 膵臓 結 腸 直 腸 腹 腔 鏡補 助’
ド 開 胸・
開 腹 手 術 前 手術 後 手術前 手 術 後 高 血 圧 症 脂 質 異 常 症 糖 尿 病 心 疾 患 呼 吸 器 疾 患 整 形 外 科 疾 患 あ り な し 手術 前 手術 後 退 院 後騾
翻
脚溜
粥
脚認
翻
脚螺
罪
瑠蠶
溜
騾
騾
騾
蝋曙
罷
螺
綴
鑑
隈
蟄
氓際
溢
張
螢
蠶
錨 脚濃
梦
231237鏡
墫
銘
溜
脚淵
認
認
留
認
溜
聯
罪
珊蠶
罫
躙
騾
騾
鵬
禦
増
螺 川孟
溢
談
段
臣
澄
出泌
劉
蹣鑑
嵎 89412 。 。 。 。鵡
龍
蝿
醐瀰
嫐 蜘 脚翻
齠
躑認
蜘溜
潮
罪
瑠蠶
端
騾
騾
騾
脇驚
鵬
輩
齶
訓際
孟
談
緊
田餅
癒
盡
騾
躅犠
瓏
61 − − 225撒
塩
鐚
繊
職謙
蹴
講
鵬
嘔鵬
蹴
蹴織
珊 闘 酬蠶
識
鴎議
蹴
隷
職欝
くO．
el＊
1｝ 〈e．
01t3｝ く0．
Ol†D2）3） く0．
05 †2）3） く0，
05 †1〕2〕3｝ n．
S．
n．
S．
n．
s．
n．
s．
n．
s，
n．
S．
n，
S．
n．
S．
n．
S．
n、
s．
n．
S．
n．
s．
n．
S．
n．
S．
＜0．
D5 †2＞ n．
S．
n．
s．
n．
s．
n．
S．
n．
s、
年 齢
，
手 術 時 間，
出 血 量，
Body Mass 工ndex，
腹 部 骨 格 筋 断 面 積，
C反 応性 蛋 白．
生化 学 検 査 日，
在 院 日数 実 施 単 位 数 運 動 機 能・
QOL 評 価日 は平 均 値±標 準 偏差 で表 記
．
性別
，
が ん 進行 度，
手 術 部 位，
手 術 術 式，
併 存 疾患，
が ん治 療 経 験の有 無は件 数 （割 合 ）で表 記．
QOL；Qua！ity of Life
，
POD；postoperative day＊
；Bonferroni補正 し たMann
−
Whitneyの U検 定．
†；X2検 定，
n．
s．
；not signficantl）基準 群vs 非 該 当群
，
2） 基 準 群vs 該 当 群，
3） 非 該 当群vs 該 当群 血量，
腹 部 骨 格 筋 断 面 積，
手 術 前CRP ，
がん治 療 経 験 の有 無 在 院日数 実 施 単 位 数 非 該 当 群と該 当 群の 間 で手 術 部 位，
手 術 術 式，
手 術 時 間，
出血 量，
腹 部 骨 格 筋 断 面積，
手 術 前CRP ，
在院 日数 実 施 単 位 数に各々有 意 差 が 認められた （表1
）。 また，
手 術 後 経 過 良 好 者では，
基 準群14
例 （男 性7，
女 性7
例，
年 齢 52．
5±9．
2
歳），
非 該 当群37
例 （男性21，
女 性16
例，
年齢61．
5
±10．
5歳），
該 当 群 5例 （男 性 1，
女 性4
例，
年 齢70，
2
±19，
0
歳） N工 工一
Electronic LibraryJapanese Physical Therapy Association
NII-Electronic Library Service
Japar ユese Physlcal Therapy Assoclatlon
422 理 学療法 学
99
42巻 第5号 表3 周 術 期 消 化 器が ん患 者に おける等 尺 性 膝 伸 展 筋 力の経 時 的 変 化 手 術 前 （1＞ 計測時期 手 術 後 （2） 退院後 （3） 多重比較 対 象 者 各群 基 準 群 （i） 非 該 当 群 （iD 該 当 群 （iii） （n＝
14） （n＝
37） （n＝
5） 5．
3
± 1．
74．
3± 1．
43．
5± 1，
24．
4
±1．
64
．
1± 1．
42．
6± 0．
94．
8
± 124．
4± 1．
2 2．
9± 1．
2 （1） 〉 （2）＊
（i）〉 （iii）＊ 等 尺性 膝 伸 展 筋力 （Nm 〆kg）は平 均 値±標 準 偏 差で表記．
＊p 〈 〔）．
05（B〔｝nferroni 法 ） 対 象 者 各 群 と計測 時 期の要 因 間に有意 な 交 互作 用 効 果 あ り．
表4 周 術 期 消 化 器が ん患 者に おける6
分 問歩行 距 離の経 時的変 化 手 術 前 （1） 計 測 時 期 手 術 後 （2） 退 院 後 多 重 比 較 対象 者 各群 基準群 （i） 非 該 当群 （ii） 該 当 群 （iii） （n＝
14） 569．
4± 63．
5 （n＝
37） 537．
7± 66．
9 （n≡
5） 379．
2± 23．
7 499．
9 ± 65．
5 573，
9 ± 56．
4 （1）（3） 〉 （2）＊ 503．
0± 83．
4 544．
7± 862 （i＞ （ii＞ 〉@
（iii） 340．3 ±57
．8 393．7 ±40
46 分間 歩 行距離（m
） は平均 値 ± 標準偏 差で
記 ．＊
p＜0
．05 （Bonferro 法） 対 象者各 群と計測 時期 の要 因 問 に有意な交 互 作用効
なし ． 表5
周術 期消 化器 がん患者に おける
各パ
ラメ ー タ の 変 化 比 ﾎ象 者 群 基準群 （n ＝1j 非該当 （ 7）
当群 （n；5
）P
値 等尺
性膝伸 筋力 手 術 前 〜 手 術 後6
分 間 歩 距 離 手 術 前 〜 手 術後手術後
〜
退 後 83、6±14
989 ，4 ±1 D3116 ．3± 15．998 ．4
±
2 @76．9±21，093 ，7±
11
889．5± ll．3108 ，9 ±
98
7
．
113
．
く0．05 ‡
n
，S
．n
．S
． 各 パラメ ータ
の
変 化比 （％）は平均値±標準偏差 で表
記．＊
Kruskal Wallis 検定n
．s
． ；not
significant
であ た。 属性
情 報の 比 較 で は ， 基準
群と 非該当 群の間 年 齢， が ん進
行度 手 術術
式 ， 基 準群
と該当群 の問でが
進 行 度 ，手術 部 位， 手術術 式，
がん治 療 経 験 の 有 無，
非 該 当 群と該当群 の間で性別 ， が ん 進行度手術
位， 手術術式に各々 有 意 差 が認めら れた（ 表2
）。対
象者各群に おけ る手 術 後 合 併症の 発 症率お
よ び 内訳 は， 表1
に示した 。 手術後合 併 症 の発 症 率は
， 非該当群 と 該 当 群の間 に 有 意 差が 認 めら れた。また， 該当 群 の中 ﾅEWGSOP サ ルコペ
ニ ア 診断基 準を用い
て 手術前 に ル コ ペニ
アと 判 断（1
．筋 肉量 の低下 と2
．筋力 の 低 あ る い は3
．身 体能力
の低下 の2基 準 に 該当
）8） れた 周 術 期消化 器がん患 者は，9 癇例 存 在 し ，内
2
例 に 手 術後合 併症の発症が 認 め れ た 。D
対象者 各 群にお ける運 動 機 能 の経 時的 変化 と運動機 @能 変 化比 対象者 各群に おけ
る手 術前 から
退 院 後ま の 運 動 機能 の計測値 は ， 表3
と表4
に 示 し た 。IK
は， 対象者 各 群 お よび計測時期 の各要
因に 有 意な主 果が認められ， 多重 比 較 検定
の 結 果よ り基 準群
と該当 ，手 術前と 手 術 後 の 各々に有意差が 認 め ら れ た 。ま IKEF は ，対
象者 各群 と計 測 時 期 の要因 問 に交互 用 効果が認め ら れ た 。6MWD
では， 対象者各 群お び計 測時期
の各要因に有意
な主 効 果が認 めら
れ， 多 比 較 検定の結果より 基 準群 と 該 当群
，非 該当 群と 該 群，
手 術 前 と 手術後 ， 手 術後 と退院後の各々に 有意 が 認 め ら れ た 。ま
た6MWD
に は， 対 象 者 各 群 計測 時期の要因 聞 に 交互
作用効 果 が 認 め ら れ な か っ た 計測時 期間
に 有 意差が 認 め ら れた IKEF と6MWﾍ
，各々 計 測時 期 間の運
動機 能変 化比 を 算出 し，対象 各 群 で 比 較 し た（表5
）。 較 の 結果
よ り運動 機 能 変 化 比は，手術 前 から手術後 のJapanese Physical Therapy Association
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Japar ユese Physlcal Therapy Assoclatlon
消化 器 が ん患 者に お け る 手 術 前 サル コ ペニ ア要 因の影 響 423 表
6
対 象 者 各 群に おける各 計 測 時 期のSF36
下位尺度 得 点 PF＊
1｝3 〕 RP BP SF36下 位 尺 度 得 点 GH＊2） VT ＊D SF RE MH 黼三
熱
iiiilii
ト
蠶
1
：
1
：
器
手術 後 基 準 群 非 該 当 群 82．
5 〔63．
B，
88．
8） 80．
0 （60．
0，
95．
0） 該 当 群 65．
0（65．
0，
70X〕） 100．
0 （88．
O，
100．
D） 8生0 （62．
0，
100．
0） 100．
0 （87．
5，
100．
0｝ 80．
0 （4e．
O，
leO．
O） 28、
1 （25、
0，
359） 50．
0 （1＆8，
75．
0） 56．
3 （50．
e，
56、
3） 騰獵
iiiiiliilii
磁
liiililiilii
31．
0 （22．
0．
41．
0） 41．
0 （31．
0，
52．
0） 41．
e （41．
0，
52．
0） 84．
0〔650．
IOOS〕） 74．
O （52、
0，
84．
0） 6生0（41．
Q，
SO．
O） 磁、
5 （53．
3、
81、
5〕 62．
0 （50．
O，
70．
0＞ 52、
0 〔35．
0，
55．
0）1
：
：
ll
：
：
：
：
巽
：
：
：
｝
1：
；
：
：
：
；
：
：
：
：
1
：
：
：
：
：顎
1
：
：
；
：
1
：
：
：
：
；
56．
3 （43．
8，
75．
O） IOe．
O 〔50，
0，
100、
O） お、
3 〔50．
0，
100．
0 ）iiiiiii
iiii
職
iii
；
iiii
ア2ρ （57
．
0，
79、
3） 00．
O （52．
0，
72．
D） 55、
0 （45ρ，
62．
0） 65．
6 （62．
5，
75．
0） 62．
5 （5e．
O，
75．
0） 43．
8 （37．
5，
5e．
O） 50．
0 （25．
0，
墨．
4） 4L7 （1＆8，
75、
0 〕 62．
5 （25．
0「
87．
5＞ 58．
3 （お．
D，
91．
7） 62．
5 （5e．
O，
87．
5｝ 50．
0 （33、
3，
75．
e） 81β （50，
0，
loe．
O） 75．
e 〔50．
0，
lee．
O〕 75．
O （62，
5，
75．
0） 95S （56、
3、
100．
0） 75．
0 （se．
O，
100．
O） SO．
e （33．
3，
66．
7＞ 72．
5 〔66．
3，
88．
8） 7e．
O （50．
e，
断、
0） 60．
0 （35．
O，
＆5．
O） 675 （55．
D，
75．
O） 65．
0（60．
D，
80．
0） 55．
0 （55．
0，
70．
0） 8e．
O （76．
3，
跼．
O） 8D．
O （65．
0，
85．
0） 60．
0（60．
0，
75．
0） SF36下 位 尺 度 得 点 は，
中 央値 （25percentile，
75percentile）で表 記．
PF ；Physical functioning
，
RP；Role physical，
BP；Bodily pain，
GH；General health perceptions，
VT ；Vitality，
SF；Secial functioning，
RE；Role emotional，
MH ；Mental
health
＊p＜O
．
05 （Kruskal Wallis検 定 ），
＊＊pく0．
05 （Bonferroni補正 し たMann−
WhitneyのU検 定），
1）手術 前，
2） 手 術 後．
3） 退 院後3
．
各 計 測 時期における対象者 各群のQOL
各 計 測 時 期に おける対象者各群のSF36
下位尺度 得 点 は，
表6
に 示 し た。SF36
下位尺度 得 点は，
手 術 前で はPF
の 基準群 と該 当 群お よ び VT の基 準 群と非 該 当 群，
手術後で はGH
の基準群 と該 当群，
退 院後ではPF の基 準 群 と該 当 群，
各々 に有意 差 が認め ら れ た。 考 察 1．
サルコ ペニ ァ要 因と手 術 後 合 併 症の発 症率の 関係に つ いて 昨 今 サル コ ペ ニ ア発 症の 関連 要 因 とし て，IL−6，
II！
1，
TNF α，
CRP など炎 症 性サ イ トカイン の増加が 報告さ れ てい る32−
35）。 炎 症 性 サ イ トカインは，
高 齢 者の筋 量や 筋 力と負の相 関 関係にあ り32−
34），
加 齢に伴 うホル モ ン 変 化 お よ び身 体 組成変 化な どに よ り増 大し，
老 年 病や老 年 症 候 群の発 症，
進 展に関 与 してい る 可能 性が 示唆さ れ てい る35）。 本 研 究において EWGSOP サルコ ペ ニ ア診 断 基準に一
基 準 以上カ ッ トオフ値 未満が認め られ た該 当群 はt 他の群と比 較し手術 前CRP
が有 意に高かっ た （表1
）。
この こと から該 当群では，
手 術 前に お け る消 化器 が ん 患者のサル コ ペ ニ ア要因の有 無を 反 映 し た と推 察 す る， 加えて該 当群は，
非 該 当群 と比 較し，
手 術 後 合 併症 の発症率が有 意に高 率であっ た （表1
）。
本研 究に おい て もっ と も多 く発 症し た手術 後 合 併 症は，
創 部 感 染や 縫 合 不全 とい っ た自己免 疫に関連 するもの であっ た。一
般 的 に手 術 侵 襲に伴い生体 内で は，
免 疫 反応が活 性 化し，
損 傷 し た 細 胞の修 復や外 部か らの病原体の侵入 を防止する と同 時に．
そのエ ネルギー
源に は おもに全身の骨格 筋に 存 在するア ミ ノ酸が使 用 される 36）。
加 えて，
周 術 期 消 化 器 が ん 患者におい て手術 前の炎 症 性サ イ トカイン の増 加は．
免 疫 機 能の担 当 する血 液細 胞である リンパ球の減 少と関 連して おり37−
39）．
手 術 後 合 併 症の発 症リス ク が 増 大 するこ と が報 告 されて い る。
したがっ て，
手 術 前に低 骨 格 筋 量および 炎 症 性サ イ ト カ インの増 加が認め られ た消 化 器が ん患 者で は，
同様に手術 侵 襲に伴 う免 疫 反 応の活 性 化が 不良 となり，
自己免 疫に関連する手術 後 合 併 症の一
発 症 要因と なっ た可 能性が推 察 される。 また，
次いで多 く発 症し た手 術 後合併症 は，
無 気 肺であっ た。 無 気 肺 な ど呼 吸 器 合併症は，
手術 術 式や麻 酔 時 聞 など 様々な発 症 要 因が存 在 する中，
手 術 前にお ける心 肺 機 能 の低 予 備 力 が一
発 症 要 因 と して挙 げ られてい る 17）。
手 術後の生体 内では，
免 疫 反応が活性 する と 同時に酸 素消 費量 が増 大し41），
手 術 後の全 身 性 酸 素 供 給に は手術 前 の心肺 機 能 予 備 力が大 き く関 与 して い る 42）。 加 えて，
手 術 後に呼吸 器 合併症の徴 候がある場 合に は．
酸 素要求 量 が さ ら に増 大 するこ とで酸 素 負 債 を 引 き起こ し17），
心肺 機 能 予 備 力が低 ければ臓 器 不 全とな り呼 吸 器 合 併 症 の発症 に至る 43）。 身 体 能 力 評 価に使用 し た6MWD
は，
骨 格 筋 など末 梢 器 官での酸 素 利用増 加と呼吸循環 器を中 心と し た酸 素 運 搬シス テムに よ る全 身性 酸 素供給の双方 を捉える ことが で き44），
酸 素 摂取 量，
二酸化 炭 素の排 出量，
肺血流 量 などを反 映 する17 ）。
こ の こ と か ら リハ 医学 分 野におい て 6MWD は，
簡 易 的に心 肺 機 能の予 備 力を把 握で きる評 価スケー
ル とし て 有 用 で あ り，
世界的 に汎 用さ れてい る 17）26）。 し た がっ て，
手 術 前に低身体 能 力が認め られた消 化 器 がん患 者で は，
手術 前の心肺 機 能 予 備 力が低 く，
呼吸 器合 併症の一
発 症 要 因 と なっ た 可 能性が推 察 される。 以 上の ことか らEWGSOP
サルコ ペ ニ ア診 断基 準の内，
低 骨 格 筋 量 と低運動機能のい ずれ か一
基準 あるい は一
基 準以上 に該 当し た 消 化 器 が ん 患 者で は，
他の消 化 器 がん患 者 と比 較し て手術後合併症の発 症 率が有 意に高 率であっ た と推 察 する。
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424 理学 療 法 学 第42巻 第5号 しか し
