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授業コード ：6601 学科及び学年：看護学科 ２年次 開講学期 ：前期 曜日及び時限：水曜日 ２時限・金曜日 １時限 単位及び時間：4 単位 60 時間 講義室等 ：１３６講義室・１３１講義室健康障害と治療
【神経系】
茨城県立医療大学
200９年度
この資料は、教科書（氏家幸子編 成人看護学 病態生理・疾病論 I,II,III 第２版 廣川 書店 2003）に準拠しています。 担当教員 医科学センター教授 永田博司学科 学籍番号 氏 名
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Ⅷ 脳・神経
A 基礎的知識
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. 形態と機能
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. 主要症状と病態生理
①意識
（１） 意識障害の解剖学的基盤 (ア) 大脳び慢性障害（両側大脳半球の広範囲の病変）：脳炎、低酸素血症、 低血糖など。 (イ) 脳幹網様体の病変：脳幹の障害、脳浮腫→頭蓋内圧亢進→脳ヘルニアに よる脳幹の圧迫 （２） 意識覚醒の神経化学的基盤（神経伝達物質） (ア) ノルアドレナリン作動系ニューロン (イ) セロトニン作動系ニューロン→機能低下は、鬱状態とも関係 （３） 意識障害の種類 (ア) 意識水準の低下 (イ) 意識の変容（後述するせん妄など） （４） 意識障害（意識水準低下）のアセスメント（分類） 1. 分類：①傾眠 somnolence、②昏迷 stupor、③半昏睡 semicoma、④昏睡 coma 2. 評価スケール：
Japan Coma Scale (JCS)
I.刺激しなくても覚醒している状態 １ 大体声明だがいま一つはっきりしない (senselessness) ２ 時、人、場所がわからない（見当識障害） (confusion) ３ 自分の名前、生年月日が言えない (delirium) II.刺激すると覚醒する状態 10 普通の呼びかけで容易に開眼する（開眼不可能な場合、合目的運動、間違った発語） 20 大きな声または体をゆさぶることにより開眼（簡単な命令に応ずる） 30 痛み刺激を加えつつ呼びかけを繰り返すと、かろうじて開眼する III.刺激しても覚醒しない状態 100 痛み刺激に対して、払い除けるような動作をする (semicoma) 200 痛み刺激で少し手足を動かしたり、顔をしかめる (coma) 300 いかなる刺激に対しても反応しない（deep coma) <R:不穏状態(Restlessness)、I:糞尿失禁(Incontinence)、A:無動性無言(Akinetic mutism)> ※ 「痛み刺激」とは、どのような刺激のしかたか？
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Glasgow Coma Scale (GCS)(省略) 3. 呼吸のパターンは、重症度を反映する。 特に重要なのはChene-Stokes 呼吸（間脳～大脳広範囲の病変） 4. 瞳孔の大きさとその反応：散瞳または縮瞳 5. 眼位：大脳の急性期病変では、病側を向く 6. 四肢の反応（麻痺、除脳硬直、除皮質硬直、不随意運動など） (ア) 除脳硬直 decerebrate rigidity (イ) 除皮質硬直 decortical rigidity （５） 意識障害のある患者のベッドサイドでの変化の指標 (ア) 意識レベルの変化 (イ) Vital Sign の変化 ① ＢＰ変動 ② Ｐ；徐脈（脳圧が亢進すると徐脈になる） ③ Ｒ；数・深さ・リズム・無呼吸の有無 ④ 呼吸リズムの異常：チェーン・ストークス呼吸 (ウ) その他 ① 頭痛・嘔気・嘔吐の有無 ② 瞳孔の大きさ・不同の有無・対光反射の有無・眼球運動障害の有無・共同偏 位の有無 ③ 痙攣の有無 ④ 頚部硬直の有無 ⑤ 麻痺の有無 （６） 意識障害をきたす疾患分類： AEIOU Tips A：Alcohol 急性アルコール中毒 I：Insulin ( hypo/hyper-glycemia ) 高血糖（糖尿病性昏睡）、低血糖 U：Uremia 尿毒症（重症の腎不全）
E：Encephalopathy ( hypertensive, hepatic ) 脳症（高血圧性脳症、肝性脳症） Endocrinopathy ( thyroid ) 内分泌疾患（甲状腺クリーゼ） Electrolyte ( hypo/hyper-Na,K,Ca,Mg ) 電解質異常
O：Opiate or other drugoverdose 薬物中毒（麻薬など）
decreased O2 ( hypoxia, CO intoxcation ) 低酸素脳症、二酸化炭素中毒 Chene-Stokes 呼吸
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T：Trauma 頭部外傷
Tempetature ( hypo/hyper ) 高熱、低体温
I：Infection ( CNS,sepsis, pulmonary ) 感染（中枢神経系、呼吸器系）
P：Psychogenic 心因性 （８） 脳死と植物状態 項目 脳 死 （遷延性）植物状態 意識レベル 深い昏睡 昏睡～深い昏睡（軽度の意識障害である場合も） 回復の可能性 無 有 心臓 数時間から数日後停止 長期にわたり心機能は問題ない 呼吸機能 呼吸停止状態（人工呼吸器） 自発呼吸あり 慢性化 しない 定義では３ヶ月以上続く 脳障害の部位 全脳（大脳、間脳、脳幹、小脳） 脳幹障害は免れている 経過 心停止に至る短期間の一過程 長期間、ほぼ一定の経過 生死 法的には、個体死として扱われる 当然、生 定義 法的な基準による 生命を維持している状態であるので、基準はない 遷延性植物状態≒遷延性意識障害 （９） 特殊な意識障害 (ア) 閉じ込め症候群 locked-in syndrome：意識はある。開閉眼と眼球運動のみ保たれ、 他の運動系は麻痺。一見、重度の意識障害のように見える。 (イ) 失外套症候群 apallic syndrome： 脳幹機能は保たれて、開眼しているが、刺激 には反応しない。広範な大脳病変。 (ウ) 無動性無言 akinetic mutism：嗜眠傾向にあるが、刺激で覚醒。 視覚、聴覚、痛覚などで反応し、追視や音のするほうを向く。 脳幹から大脳基底核の病変。 （９）頭蓋内圧亢進（脳圧亢進）症状 （１） 頭蓋内の特殊な環境 (ア) 頭蓋骨による閉鎖空間内の構成 ① 脳実質（神経細胞とグリア細胞） ② 髄液 ③ 血管腔内の血液 (イ) 頭蓋内圧が亢進する原因 ① 脳実質の体積の増加：脳浮腫 ② 頭蓋内血液量の増加：血管が拡張す る場合（例：高二酸化炭素血症） ③ 頭蓋内占拠病変の存在： 1. 脳腫瘍 2. 脳出血による血腫形成 ④ 髄液の体積増加（髄液灌流障害） 脳出血のCTscan
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（２） 脳浮腫brain edema 及び関連する病態 ① 血腫の周辺組織は血管透過性が亢進し、血液の液性成分が漏出する。 その結果、神経細胞やグリア細胞の細胞間隙や、細胞内の水分含量が 増加し、脳組織容積が増大する。 ② 脳梗塞の虚血部位やその周辺、脳腫瘍の周辺組織、脳外傷の組織など で見られる。 （３） 頭蓋内圧亢進症状（脳圧亢進症状） (ア) 頭痛 headache：初期は一過性(morning headache)、次第 に持続性頭痛へ (イ) 嘔気・嘔吐 nausia/ vomiting (ウ) 鬱血乳頭 papilloedema (エ) 外転神経麻痺：外転神経（第 脳神経）は、頭蓋底のクモ 膜下腔を長い距離、走行しているため、脳圧亢進の影響や すい。 外転神経は、外眼筋を支配するため、その損傷により （ ）が出現する。 (オ) 循環系の変化：血圧の上昇と徐脈＝Cushing 徴候 (カ) 意識障害 (キ) 頭蓋の変化（小児の場合）（４） 脳ヘルニア cerebral edema, brain edema (ア) 病態 (イ) 種類 ① 帯状回ヘルニア（右図 １） ② 鉤ヘルニア（右図 ２） 1. 動眼神経を圧迫→瞳孔不同 ③ 大後頭孔ヘルニア（右図 ４） 1. 延髄の圧迫→重篤な意識障害、生命徴候の異常 ④ 中心性ヘルニア（右図 ３）
(付)髄膜刺激症状
（１） 髄膜とは （２） 髄膜刺激症状の 内容 (ア) 項 部 硬 直 neck stiffness, Falx Cerebri:大脳鎌 Tentorium Cerebelli:小脳テント5
nuchal rigidity 仰臥位で頭部を持ち上げた時、検者が感じる抵抗や、患者が自覚する疼痛。また、 頭の屈曲の範囲も不十分となる。 (イ) Kernig 徴候 仰臥位で股関節をまげ、膝関節を押さえなが ら下腿を伸ばす時、正常では下肢はまっすぐ 伸ばすことが出来るが、髄膜刺激症状がある ときは、膝が屈曲し、まっすぐ伸びない。 (ウ) Brudzinski 徴候 仰臥位の患者の頭を屈曲させると、股関節と 膝関節が自動的に屈曲する現象。同時に、患 者は疼痛を自覚することがある。 (エ) 脳圧亢進症状（前述）②記憶・認知機能
（１） 認知機能障害とは 高次能機能障害。全般的な判断力、実行機能が障害さ れた状態を言う。認知症、記憶障害、失行、失認、失 語、せん妄（譫妄）などを含む。意識レベルの低下は、 認知機能障害には一般的には含めない。 （２） 認知機能障害の分類 (ア) 全汎性脳障害による認知機能障害：譫妄、認知症な ど (イ) 局所性脳障害による認知機能障害：失行、失認、失語、一部の認知症、など （３） 全汎性認知機能障害 (ア) 譫妄（せん妄） ① 特徴：通常、数時間から数日間のうちに発症し、一日のうちでもその程度が 変動しやすい。注意の集中、維持する能力の低下を伴う意識障害の一種。認 知の変化を伴う。変動しうる。一般身体的な疾患の直接的な生理学的な結果 によって惹き起こされたという根拠がある。 ② 原因：内科疾患、脱水、感染症、薬物の中毒、または薬物の離脱、あるいは 特定の薬物の使用によって起こる。 ③ 意識障害の内容：環境認識度が低下する。注意を集中しし、維持する能力の 障害が見られる。しばしば同じ質問を繰り返す必要があり、時には会話その ものが成り立たない。 ④ 随伴症状： Kernig 徴候 Brudzinski 徴候6
1. 記憶障害：時間毎に変動する。Recent memory で目立つ。 2. 失見当識：時間、場所に関する orientation の障害 3. 言語の障害：呼称障害や失書。会話にまとまりがなく、支離滅裂にな りやすい。 4. 特殊な病的感覚：誤解、錯覚、幻覚の形をとる。妄想的確信をもつこ とがある。 5. 睡眠覚醒リズム障害：昼夜逆転 6. 情緒障害：不安定、落ち着きのなさ。 (イ) 認知症 dementia ① 多彩な認知欠損の発現で、それは以下の両方より明らかにされる。 1. 記憶障害 2. 以下の認知の障害の一つ（あるいはそれ以上） (ア) 失語（言語の障害） (イ) 失行（運動機能が障害されていないが、動作を遂行する能力の障 害） (ウ) 失認（感覚機能が損なわれていないにもかかわらず対象を認識ま たは同定できないこと） (エ) 実行機能（計画を立てる、組織化する、順序立てる、抽象化）の 障害 3. 上記の認知の欠損は、その各々が、社会的または職業的機能の著しい 障害を引き起こし、病前の機能水準から著しい低下を示す。 ② 認知症という症状名を用いるには上記のように、記憶障害だけでなく、総合 的な判断による。 (ウ) 認知症と譫妄の主要な鑑別点 認知症 譫 妄 発症 慢性 急性、亜急性 持続時間 持続性、進行性 数日から数時間、変動しやすい 臨床経過 緩徐進行性 一過性 見当識 病状の進行により漸次障害 時間、場所、人物など後半に障害 記憶 遅延再生 記憶錯語、部分権謀 思考 内容の貧困化 錯乱、夢幻様 妄想 記憶障害に関連する妄想（『物と られ妄想』） 注意障害 軽度 維持 認 知 機 能 障 害 の 内 容 知覚障害 目立たない 錯覚、幻覚（幻視） 睡眠覚醒リズム 障害されにくい 昼夜逆転の傾向7
（４） 局所性認知機能障害 (ア) 失語症：
(イ) 失行、失認：多くは右半球症状
(ウ) 半側空間無視 unilateral spatial neglect (USN) ① 同名半盲とは異なる。 ② 日常生活でみられる USN ③ USN の評価法 ④ 病態 (エ) 半側身体失認、病態失認：片麻痺の否定など （５） 認知機能障害があらわやすい病態 (ア) 脳血管障害（脳卒中）後遺症 (イ) 一般身体的疾患に関連する病態： (ウ) 脱水、発熱、感染など （６） 疾患に直接関わる病態 (ア) 頭部外傷後遺症 (イ) 脳炎後遺症 (ウ) 薬剤の副作用（特に譫妄） (エ) 環境の変化 （７） 認知機能障害の対処 (ア) 認知症：原因による (イ) 譫妄：原因除去、薬剤の使用 (ウ) その他の認知機能障害： ① 認知リハビリテーション ② 言語療法、など USN の患者の絵（上段 A の図を模 写するように命じた時、B を描い た）
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③随意運動～錐体路～
（１）基礎的事項の確認 (ア) 大腦運動野 前頭葉に位置する。身体部位に対応する局 在がある。 (イ) 運動系の神経路 大脳皮質運動野のベッツ巨細胞に始まり、 軸索が下行し、錐体路を形成する。 上位運 動 ニ ュ ー ロ ン 錐 体 路 中枢神経系 central nervous system(CNS ) 大脳皮質運動野 motor cortex ↓ 大腦深部白質 deep white matter
内包 internal capsule ↓ 延髄（錐体交叉） ↓ 脊髄 spinal cord（側索） ↓
脊髄前角細胞 anterior horn cell 末梢神経系 peripheral nervous system(PNS ) 脊髄神経（前根）anterior root ↓ 運動神経 motor nerve 随意運動遂行へ の関与 1. 補足運動野 2. 錐体外路（大 脳基底核など） 3. 小脳 下位運 動 ニ ュ ー ロ ン 神経筋接合部 neuromuscular junction 筋 muscle ※ この表の※欄に、上位運動ニューロン、下位運動ニューロン、筋の絵を描きなさい。 脳の側面 ① 左の図に、前頭葉を色塗りしなさい。 ② 運動野の領域を斜線で示しなさい。 ③ の脳溝の名称を記入しなさい。
