十二指腸閉塞で発症し稀な進展様式を呈した膵頭部癌の2症例

症例報告

十二指腸閉塞で発症し稀な進展様式を呈した

膵頭部癌の２症例

浅野俊文¹⁾, 島村弘宗¹⁾, 大塩博¹⁾²⁾, 成島陽一¹⁾, 武田和憲¹⁾ 1) 国立病院機構仙台医療センター 外科 2) 宮城社会保険病院 外科 ≪抄録≫ 膵頭部癌においては胆道系や主膵管拡張を契機に発見されることが少なくないが, 今回我々は十二指腸 壁内への高度の進展による通過障害を契機に発見され診断に苦慮した膵癌を２例経験した。症例1 は 66 歳, 男性．嘔気，心窩部痛を主訴に前医を受診し, 精査目的に紹介された。上部消化管内視鏡検査にて十二指腸 下行脚の腫瘍性病変による閉塞を認めた。病理組織検査により低分化型腺癌の診断となり, 十二指腸癌また は膵頭部癌十二指腸浸潤の疑いで膵頭十二指腸切除術を施行し, 膵頭部癌の十二指腸浸潤の診断となった。 症例2 は 76 歳, 男性．腹部膨満感, 嘔吐を主訴に前医を受診し, 精査目的に紹介された。上部消化管内視鏡 検査にて十二指腸下行脚に出血を伴う腫瘍性病変を認めた。十二指腸粘膜下腫瘍の疑いで膵頭十二指腸切除 術を施行した。病理組織検査の結果十二指腸浸潤を伴う膵頭部癌であった。症例１は術前画像検査上明らか な膵内腫瘍を認めず, 十二指腸内腔をほぼ完全に閉塞していた。また症例 2 は膵内に多発性に腫瘍を認め, その一方が十二指腸への強い浸潤を伴うなど, 進展様式が非典型的であったため術前診断に苦慮した。 キーワード：膵頭部癌、十二指腸閉塞 （2010 年 1 月 7 日 原稿受領、1 月 25 日 採用） はじめに 本邦における浸潤性膵管癌（以下, 膵癌）の死亡 数は年々増加傾向であり, 5 年生存率が 9.7％と予後 不良の疾患である¹⁾。膵頭部癌は解剖学的位置関係 から黄疸や主膵管拡張などを早期に来すこともあ り, 初発症状として腹痛, 黄疸などの症状で発見さ れることも少なくない。しかし臨床症状が出現した 時には進行していることが多い4）_{のが現状である。} 今回我々は, 十二指腸下行脚への高度な進展によ る通過障害を契機に発見され, 特異な進展様式を 示し, 術前診断に苦慮した膵頭部癌の２例を経験 したので報告する。 症例１

患者：66 歳，男性 主訴：嘔気，心窩部痛 既往歴：高血圧，高脂血症 家族歴：特記事項なし 現病歴：2009 年 7 月中旬より嘔気, 心窩部痛が 出現し, 8 月上旬に近医受診。心窩部痛が軽減しな いため, 9 月上旬に当院消化器科に紹介受診となっ た。 入院時現症：腹部は平坦・軟で, 腫瘤は触知せず。 心窩部に圧痛を認めるも, 筋性防御, 反兆痛は認め なかった。 初診時検査所見：貧血は認めず, 血液生化学検査 上は特に異常なし。腫瘍マーカーは CA19-9 (正常 上限37 ng/dl)は 7.9 ng/dl と正常範囲であったが, CEA (正常上限 3.2 ng/dl)は 3.6 ng/dl で軽度上昇を 認めた。 造影 CT：十二指腸下行脚に全周性の壁肥厚と, 同部に高度狭窄を認め, 口側の十二指腸と胃に著 明な拡張を認めた。腫瘍は十二指腸側から膵頭部を 圧排していたが総胆管および主膵管に拡張は認め られなかった（図1）。 図1 造影 CT 十二指腸下行脚（D）に全周性の壁肥厚を 認め, 膵との境界は比較的明瞭に見える。胃（S）に著明な 拡張を認める。 造影 MRI：十二指腸下行脚に全周性の腫瘍を認 めた。総胆管と主膵管は上方より圧排されているも のの明らかな拡張を認めなかった。 上部消化管内視鏡検査：十二指下行脚に全周性の 狭窄と浮腫状粘膜の表面から著明な出血を認めた。 同部からの生検にて中～低分化型腺癌の診断を得 た。 胃透視：十二指腸球部から肛門側はほぼ完全に閉 塞, 造影剤がわずかに通過するのみであった。 腹 部 血 管 造 影 お よ び CTAP （ CT-Arterial Portography）：十二指腸下行脚に相当する部位に 腫 瘍 濃 染 像 を 認 め た 。 門 脈, 上 腸 間 膜 動 脈 に encasement は認めなかった。CT-AP にて肝内に明 らかな転移を疑わせる所見を認めなかった。 十二指腸狭窄部からの生検で腺癌が検出されたこ と, 腫瘍が十二指腸下行脚を全周性に浸潤してい ること, 膵内に明らかな腫瘤が同定されなかった ことなどから, 稀ではあるが十二指腸癌の術前診 断 で, 2009 年 9 月中旬, 膵頭十二指腸切除術 （SSPPDⅡA-1）を施行した。 術中所見：腹水はなく, 腹腔内その他の臓器に明 らかな異常は認めなかった。十二指腸下行脚に 2.5 ×2.5cm 大の２型腫瘍を認め十二指腸壁外浸潤が 疑われた。更に膵頭部に長径 2cm 程度の硬化部を 認め膵への浸潤も考えられる所見であった。 切除標本肉眼所見：膵頭部を中心に 4.2×3.5× 3.0cm の硬い腫瘍が認められ, 十二指腸への浸潤が 顕著であった。腫瘍内には粘液を貯えた小さい嚢胞 性病変が認められた（図2）。 図2 切除標本肉眼所見 十二指腸（D）壁内を中心に 4.2 ×3.5×3.0cm の硬い腫瘍（矢印）が認められ, 一部膵への 浸潤が認められる。腫瘍内には粘液を貯える小嚢胞（矢頭） がみられる。 病理組織学的所見：拡張した膵管内に乳頭状の腫 瘍増殖が認められ, 更に進展して膵頭部から十二 指腸へ浸潤していた。これらの所見から十二指腸浸

潤 を 伴 う 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腺 癌 （Intraductal papillary-mucinous carcinoma：IPMC）の最終診 断となった（図3）。 図 3 病理組織所見 拡張した膵管内に乳頭状の腫瘍増殖 （矢印）が認められる（黒矢印）。 膵癌取扱い規約（第6 版）２）_{上, Ph, TS3, pCH(-),} pDU(+), pS(-), pRP(+), pPV(-), pA(-), pPL(-), OO(-), pT3, pN2 (#8a, #13, #14p, #17), M0, fStage Ⅳa, INFγ, ly2, v3, ne3, mpd(-)であった。

術後経過：特に合併症なく経過し, 術後第 25 病 日より塩酸ゲムシタビンによる補助化学療法を開 始し, 第 32 病日に退院となった。術後 15 カ月現在, 無再発生存中である。 症例２ 患者：76 歳男性 主訴：腹部膨満感, 嘔吐 既往歴：糖尿病, 高血圧 家族歴：特記事項なし 現病歴：2008 年 12 月より食後の腹部膨満感を主 訴に近医を受診し, CT 等の検査にて十二指腸粘膜 下腫瘍の診断となった。2009 年 1 月下旬, 精査加 療目的に当院紹介となった。 初 診 時 検 査 所 見 ： 軽 度 の 貧 血 と 黄 疸 （T-bil 4.2mg/dl）および肝・胆道系酵素の上昇を認めた。 腫瘍マーカーではCEA と CA19-9 は正常範囲であ ったが, NSE の上昇（16.6 ng/dl）を認めた。 造影CT：十二指腸下行脚内腔を占拠するように 径約 4cm の不均一に造影される腫瘍を認めた。こ の腫瘍は総胆管を囲む様に進展しており, 肝内胆 管から胆嚢および総胆管にかけて拡張を認めた。ま た膵鉤部にも造影効果に乏しい径 15mm の腫瘤を 認めたが両者の間に明らかな連続性は認められな かった（図４）。他部位からの転移性腫瘍の可能性 も否定的だった。 図4 造影 CT 十二指腸の下行脚腔内に径約 4cm の不均一 に造影される腫瘍を認める（矢印）。膵鉤部にも約1.5cm の 腫瘤を認める（矢頭）。 造影MRI：MRI 上も２つの腫瘍性病変間に明ら かな連続を認めず, MRCP 上明らかな主膵管拡張や 嚢胞性病変を認めなかった。EOB-MRI では肝転移 を認めなかった。 上部消化管内視鏡検査および超音波内視鏡検 査：十二指腸下行脚に巨大な腫瘍を認めた。腫瘍は やや浮腫状で出血を伴っていたが明らかな上皮性 変化を認めなかった。超音波内視鏡検査では, 内部 不均一で, 小血管の造成を伴う 4cm 大の低エコー 腫瘤として描出された。 腹 部 血 管 造 影 ： 後 上 膵 十 二 指 腸 動 脈 の encasement と遅延相での腫瘍全体の濃染像が認め られた。 以上より進展様式が非常に特異ではあるが, 退 形成性膵癌十二指腸浸潤の疑いとして, 2009 年 2 月 中旬, 膵頭十二指腸切除術（SSPPDⅡA-1）を施行 した。鑑別として十二指腸間葉系腫瘍, ファーター 乳頭部癌も否定できなかった。 手術所見：十二指腸下行脚を占拠するように長径 約 5cm の３型腫瘍を認めた。膵頭部は鉤部を中心 に硬化しており浸潤が疑われた。 切除標本肉眼所見：膵頭部から十二指腸へ突出す るように 4.7×4.5×2.5cm 大の白色調の硬化した 腫瘍を認めた。また膵鉤部にも長径約1.5cm の白色

調腫瘍を認めたが両者の間に明らかな連続性は認 められなかった（図5）。 図 5 切除標本肉眼所見 膵頭部（P）から十二指腸（D） へ突出するように 4.7×4.5×2.5cm 大の白色調の硬化した 腫瘍を認める。 病理組織学的所見：腫瘍の主体は, 中分化型管状 腺癌で, 分枝膵管内に腺癌の進展が認められた。ま た, 一部, 異型の高度な巨細胞も認められた。一方, 膵鉤部側の腫瘍の一部には, 神経内分泌系への分 化を示すと思われる索状配列も認められたが, 大 部分は同様の管状腺癌だった 。また２つの腫瘍の 間の分枝膵管内に腫瘍が進展しており, 膵管を介 しての進展が考えられたが, 明らかな所見ではな かった。 膵癌取扱い規約（第6 版）２）_{では, Ph, TS3, pCH(-),}

pDU(+), pS(-), pRP(-), pPV(-), pA(-), pPL(-), OO(-), pT3, pN2(#13,#14p, #17), M0, fStageⅣa, INFβ, ly2, v1, ne0, mpd(-)であった。 術後経過：Grade A の膵腋瘻を認めたものの概ね 良好に経過し, 術後第 40 病日に退院となった。前 医にて塩酸ゲムシタビンによる補助化学療法を開 始したが, 2009 年 5 月に肝転移再発が認められ, 術 後277 日で原病死となった。 考察 膵癌は 50～80 歳に好発し, やや男性に多い癌腫 である。膵癌のリスクファクターとしては喫煙があ るが, その他にも糖尿病, 肥満, 慢性膵炎との関連 も示唆されている３）４）_{。我が国の膵癌による死亡} 数は年々増加傾向であり, 5 年生存率も 9.7％と予後 不良の疾患である1）_{。その原因としては, 膵癌が初} 発症状に乏しいために早期診断が困難であり, 診 断時には既に進行癌になっていることが多いため と考えられる１）_{。したがって, 膵癌の診断において} は数少ない初発症状を見逃さないことが重要にな ってくる。 膵癌は腹痛, 黄疸, 腰背部痛によって発症するケ ースが多いとされている。初発症状としては腹痛が 32.2％, 黄疸が 15.8％であったのに対して, 嘔吐, 食欲不振はそれぞれ2.2％, 7.2％にとどまっている ４）_{。また, 初発症状が腹痛・黄疸であるケースは} 35％であったのに対し嘔吐を初発症状とした症例 はなかったとの報告もある５）_。 医中誌にて 2000 年～2010 年の期間で「膵頭部 癌」と「十二指腸浸潤」をキーワードとして検索し たところ, 51 件の報告があったが, その中で実際に 膵頭部癌の十二指腸浸潤による症状が確認できた 症例は 7 例であった。このうち 3 例6)-8)_{には嘔吐な} どの十二指腸狭窄・閉塞に伴う症状が認められたが, 残り4 例9)-12)_{の初発症状は出血であった。} 通常型膵癌の場合は, 膨張性の発育形態をとる ことは稀で, 脈管浸潤を伴う浸潤性発育を示すこ とが多い。すなわち, 膵癌十二指腸浸潤の場合には 本症例のように十二指腸内腔を占拠することは稀 である。また通常, 膵頭部癌では胆道系や主膵管の 拡張を伴うことが多いが, groove領域や膵鉤部原発 の腫瘍の場合, 進行しても導管系に影響を及ぼさ ない場合もある。症例１のように, 十二指腸を完全 に閉塞する腫瘍の場合, 病変が全周性であれば膵 癌は通常は考えにくく, この場合上皮性変化があ れば稀ではあるが十二指腸癌13)_{, ファーター乳頭に} 変化があればファーター乳頭部癌がまず鑑別にあ がる。上皮性変化がなく粘膜下腫瘍様であれば十二 指腸GIST (Gastrointestinal Stromal Tumor) 14)_が

疑われるが, 腫瘍に造影効果があればより後者の 疑いが強くなる。症例１では膵癌の十二指腸浸潤を 完全に否定はできないものの術前画像診断では膵 内病変が描出されず, 膵内嚢胞性病変は描出され ていない。IPMC (Intraductal Papillary Mucinous Carcinoma)の組織診断ではあるが, 主膵管に拡張 なく, IPMNとしては非典型的である。分枝型IPMN (Intraductal Papillary Mucinous Neo- plasms) 由 来のIPMCの場合, 分枝が癌化により閉塞した場合 に粘液排泄がなくなる可能性があるが, 本症例で

は十二指腸完全閉塞のため術前ERCPが不可能で あり不明である。 症例２については, 膵頭部, 膵鉤部の２カ所に腫 瘍を認め, 乳頭側の腫瘍が十二指腸に浸潤してい た。膵に多発性に腫瘍が発生することは稀であり 15),16)_{, 通常は転移性腫瘍を疑うが, 比較的頻度が高} いとされる肺癌, 腎癌をはじめ他臓器に原発巣を 認めず, 組織病理検査でも中分化型腺癌が検出さ れたため膵癌と考えられた。両者の間に明らかな浸 潤による連絡性を証明できなかったが, 一部周囲 分枝膵管内に腫瘍の進展を認め, 膵管を介した進 展も否定できない。すなわち2009 年Yamaguchiら 17) _{に よ っ て 報 告 さ れ たIntraductal tubulo-}

papillary neoplasm (ITPN)に相当する可能性が考 えられるが, 詳細にはさらなる検討を要する。 膵頭部癌においては本症例のように十二指腸側 に広く進展し, 十二指腸閉塞による嘔吐や, 消化管 出血が急速に悪化することがあるので, 十二指腸 ステントや, 早期の手術を考慮することが必要と 考えられる。 結語 初発症状として十二指腸閉塞による嘔気, 嘔吐 を訴えた, 特異な進展様式を呈した膵頭部癌の 2 症 例を経験し, ここに文献的考察を交えて報告した。 謝辞 本症例の切除標本の病理組織学的所見について ご指導賜りました当院検査科の鈴木博義先生に深 謝いたします。 参考文献 1) 日本膵臓学会膵癌登録委員会：日本膵臓学会膵 癌登録20 年間の総括 膵臓 2003;18:101-69. 2) 日本膵臓学会編：膵癌取扱い規約（第 6 版） 東 京:金原出版;2009.

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