公益財団法人 在宅医療助成 勇美記念財団 2018 年度後期
一般公募「在宅医療研究への助成」完了報告書
【表題】生活に関わる訪問リハビリテーション専門職は何を見ているのか
－Home Rehabilitation Design（HRD）構築のための評価視点に関する実態把握－
申 請 者：慶徳民夫
所属機関：医療創生大学 健康医療科学部 作業療法学科 提 出 日：2020 年 3 月 26 日
【研究組織】 申請者：慶徳民夫（医療創生大学 健康医療科学部 作業療法学科） 共同研究者：丹野克子（山形県立保健医療大学 保健医療学部 理学療法学科） 川田智尋（在宅リハビリ看護ステーションつばさ 天童サテライト） 中村泰輔（在宅リハビリ看護ステーションつばさ） 三浦直美（在宅リハビリ看護ステーションつばさ） 湯口翔太（訪問看護ステーションやまがた）
目次 Ⅰ．背景・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・1 Ⅱ．目的・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・1 Ⅲ．対象と方法・・・・・・・・・・・・・・・・・2 1．対象 2．調査方法 3．分析方法 4．倫理的配慮 Ⅳ．結果・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・4 1．対象者の属性 2．分析結果 Ⅴ．考察・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・6 1．概観分析の考察 2. 詳細分析の考察 Ⅵ．本研究の限界・・・・・・・・・・・・・・・・12 Ⅶ．結論・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・12 謝辞 COI 文献 【別紙】図1～7・表 1～7 計 14
- 1 - Ⅰ．背景 訪問リハビリテーション（以下，訪問リハ）の目的は，対象者の日常生活の自立や，主体 性のあるその人らしい生活の再建および質の向上を図ること（伊藤，2009）とされている． すなわち，訪問リハ対象者の居宅（生活の場）で行うリハビリテーションは，対象者の生活 を中心に捉えなければならず，心身機能の問題解決を目標とする医療機関内のリハビリテ ーションとは介入の視点が異なる．さらに，訪問リハは，医療機関のような「退院」や診療 報酬による実施日数の制限という制度上の仕組みがない中で行われることも特徴として挙 げられる．訪問リハに関わる専門職種（理学療法士（以下，PT：Physical Therapist），作 業療法士（以下，OT：Occupational Therapist））は，これらの差異を念頭に実施していく 必要があるが，関わる視点として各専門職に徹底されているとは言えず，まだ試行錯誤して いる状況である．このような状況が，「終了のない訪問リハ」や「専門職への依存から抜け られない対象者」を作り出し，結果として主体的な生活に結び付かない対象者や真に訪問リ ハが必要な者へ当該サービスが提供されない等の問題を引き起こしている（矢野ら，2003）． 現在，訪問リハの介入内容としては，①対象者の評価・プログラム作成・説明，②治療的練 習，③基本動作練習，③日常生活活動・家事動作練習，④生活の活性化・社会交流，⑤住宅・ 福祉用具への対応，⑥介護負担軽減，⑦連携，等が代表的に挙げられている（上岡，2013）． しかし，これらは医療機関内で行われている従来からのリハビリテーションの内容を基に した医学モデルのものであり，訪問リハに関わるPT，OT の現場からの声である生活モデ ルとは必ずしも言い切れない．在宅医療における訪問リハの歴史はいまだに新しいことを 背景として，訪問リハに関わる専門職には対象者宅でリハビリテーションを実施するとい う，これまでの医療にはなかった視点が必要とされている． ところで，利用者の居宅において実施されるリハビリテーションサービスは，医療保険・ 介護保険・無償サービスが存在するが，本研究においては，制度に基づくものを対象とする． すなわち医療保険・介護保険のどちらのサービスも対象にするが，現在，提供されているサ ービス量は，介護保険が多いと考えられる．介護保険上のサービス名称として，医療機関か ら提供される場合は「訪問リハビリテーション」「介護予防訪問リハビリテーション」で， 訪問看護ステーションから提供される場合はPT・OT が提供しても「訪問看護」「介護予防 訪問看護」と定められている．本研究においては，介護保険上のこれら4 つのサービス，お よび医療保険によるサービスを，操作的に「訪問リハビリテーション（訪問リハ）」とする． Ⅱ．目的 生活期に関わる訪問リハ専門職の評価視点と介入をより標準化したものとし，生活モデ
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ル志向デザインHome Rehabilitation Design（HRD）を構築するため訪問リハで行われて いる評価や介入の実態把握を目的とする． Ⅲ．対象と方法 1．対象 対象は，福島県，宮城県，山形県の南東北3 県にある訪問看護ステーションに勤務する訪 問リハ経験年数5 年以上の PT と OT 各 5 名ずつ，各 10 名とした．調査対象者は，所属事 業所の長の承諾が得られる者，卒業養成校が異なる者同士，IC レコーダーによるインタビ ュー録音に同意する者，および男女 5 人ずつとなるような条件として，該当する PT，OT を本研究の研究責任者以外の共同研究者からの紹介による機縁法により抽出した．
訪問リハ職には，PT・OT の他にも言語聴覚士（以下，ST：Speech Therapist）がいる が，ST による訪問リハの提供は極めて少ない（訪問リハ利用者一人当たりの職種別月平均 訪問回数：PT 4.5 回，OT 1.3 回，ST 0.2 回）１）．さらに，PT・OT が提供する評価方法や 技術内容には重複するものがあることから，本研究の対象者をPT・OT の 2 職種とした． 2．調査方法 半構造的面接によるインタビューを，インタビューガイド（表1）に基づいて実施し，IC レコーダーで録音した．インタビュアーは 2 名とし，研究代表者（A）と研究協力者 1 名 （B）が分担した（表 2）．インタビュアーの違いによるバイアスを可能な限り低減させるた めに，2 名のインタビュアーは本研究の問題意識を共有し，インタビューガイドを共同作成 した．また，調査開始当初の2 名の対象者に対するインタビュアーは B が務め，A が同席 して方法を確認した．インタビュー実施前および個々のインタビュー終了後，インタビュー の方法や分析方法に関する検討会議を随時行った． なお，インタビューガイドにおいて「脳卒中後片麻痺」に限定した理由としては，リハビ リテーションサービスの利用者は疾患や障害の種類が多く，その病態や予後により評価視 点や介入方針・内容に特徴がある．そこで，本研究の「何をみているか」を明らかにするう えで疾患と障害を限定するために，現状の訪問リハビリテーションサービスにおいて関わ る頻度が最も多いとの報告１）がある脳卒中後の片麻痺者とした． インタビューは一人につき 60 分程度とし，基本的事項の調査票への記入時間を含めて， 90 分程度とした．基本的事項は，氏名，勤務先，勤務先住所，職種，PT・OT 経験年数， 訪問リハ経験年数，医療施設内リハビリテーション勤務経験の有無と年数，連絡先，記入日 の9 項目である． 調査期間は2020 年 6 月～11 月までの 6 ヶ月間とした． 3．分析方法
- 3 - （1）逐語録データの整理 10 人分のインタビューの録音データを，エクセルファイルで対象者 1 人 1 シート，話者 （インタビュアー・対象者）ごとに1 セルにして逐語録を作成した．ただし，対象者の 1 回 分の発言中に明らかにテーマが異なる話題が含まれている場合は，2 セルに分けた．その後， 分析を適切に行うために，各逐語録に以下の手順で整理を加えた（図1）． まず，インタビューはインタビューガイドに従って実施したが，対象者の複数において， 「訪問リハの提供・利用の終了」に関する話題が出て，この話題で展開した部分が確認され た．よって，逐語録をインタビュアー2 名と他の共同研究者が検討し，当該部分は，本研究 のテーマから逸れているため，分析の対象から除外することとした．従って，まずインタビ ューそのままの各逐語録から，「訪問リハの提供・利用の終了」の話題部分を削除した． 次に個別の各逐語録（以下，個別データ）において，各対象者の単なる口癖で発せられた 語句や，内容に無関係な語句を削除し（表 3），個人特定につながる語句の置換，インタビ ュアーの言葉に続けて省略された語句の補足を行った（表4）．さらに個別データにおいて， インタビューガイドに示したテーマに沿い，語られた内容によって『見ているもの』『介入』 『やりたいこと』，およびこれら3 つに該当しないものを『その他』の４つに，セルごとに 分類した．その後，インタビュアーの発言を削除した． 個別データにおいて以上の処理を行ったあとに，10 人分の逐語録データをエクセルファ イルの１シートにまとめた（以下，全体データ）．さらに，全体データにおいて，対象者に よって異なるが同じ意味の語（同義語）を統一し（表 4），最終的な分析データとした．分 析データは562 セルである． （2）データの分析方法
分析にはKH Coder 3（以下，KH Corer）を使用した．KH Corer はテキストマイニング を行えるフリーソフトである． 分析データをKH Coder に取込む際に，まず「前処理」の「語の取捨選択」として，「品 詞による語の選択」で感動詞を除外し，「強制抽出する語の指定」を行い（表 5），「前処理 の実行」を行った（図1）． 「前処理の実行」後に，概観分析として，個々の語を用いて，抽出語，共起ネットワーク， 内容に対する対応分析を行った．さらに個々の「語」よりも，「概念」に注目して分析する ために，概観分析を踏まえてコーディング・ルールを作成し，コードを用いた内容・職種・ 性別・対象者の対応分析（以下，詳細分析）を行った． KH Coder における分析単位は，全体データの 1 セルごととした．（KH Coder では「H5」 と表示される．） （3）分析の視点 本研究においては，国際生活機能分類（以下，ICF：International Classification of
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Functioning, Disability and Health）モデルに立脚して，評価と介入の視点を，ICF の分類 項目に分けて捉えることとした．それにより，ICF モデルの項目名と同じ語を一般的な意味 で用いる場合と，ICF の項目名として用いる場合がある．これらを区別するために，ICF の 項目名として用いる場合には墨付き括弧で括って表記する．つまり，【健康状態】【心身機能】 【身体構造】【活動】【参加】【環境因子】【個人因子】と表記した場合には ICF モデルにお ける概念である． 4．倫理的配慮 対象者の研究参加については，回答は任意であること，回答への同意や拒否によって何ら の不利益を被ることはないこと，個人は特定されないこと等を明記した書面ならびに口頭 にて説明を行い，書面で同意を得た． 調査時のインタビュー環境は，対象者のプライバシーが確保できる個室（対象者の所属す る事業所の個室等）を用意した．インタビュー中は，対象者の表情や動作，語られる内容に 十分な注意を払い，対象者の苦痛・疲労等の不快感を感じ取れるように留意した．また，対 象者に対しても，インタビュー中の苦痛・疲労等について遠慮なく研究者に伝えても差し支 えないことを説明し，研究者が対象者の不快感を察した場合ならびに不快感の申し出があ った場合には，躊躇なくインタビューは中止することとした．特に，職場環境等における倫 理的葛藤等の語りの場面には，十分な配慮を行った． なお，本研究は医療創生大学研究倫理委員会の承認（19-01）を得て実施した． Ⅳ．結果 1．対象者の属性 インタビュー対象者は，10 人だった．対象者の属性（表 2）は PT 5 人，OT 5 人，性別 は男6 人，女 4 人，地域は山形県 5 人，福島県 3 人，宮城県 2 人，リハ職としての実務経 験年数は，最低5 年，最高 18 年，平均 12.9 年だった．訪問リハサービス従事の合計年数 は，最低5 年，最高 11 年，平均 7.3 年だった．また，医療施設でのリハビリテーション業 務経験の合計年数は，最低0 年，最高 13 年，平均 6.3 年だった． 2．分析結果 分析対象は562 セル，総抽出語抽出語数は 54,063 語（使用は 17,798 語），異なり語数は 2,976 語（使用は 2,490 語）であった． （1）全体の概観分析 1）抽出語 抽出語（表6）は，頻度の多い順に「思う（出現回数 375）」「評価（226）」「言う（171）」 「見る（167）」「行く（160）」「人（160）」「家族（113）」「本人（109）」「実際（107）」「自
- 5 - 分（105）」であった． 2）共起ネットワーク データ全体の共起ネットワークは，最小出現回数を14 回（対象 157 語）で分析した．そ の結果（図2）は，①本人と家族の話を聞く・実際に評価する・家を出る活動，一緒に行く と読み取れる内容，②バスに乗って学校，車の運転，移動，③他のサービス，④事前・流れ， ⑤大事・伝える，⑥状態・変わる，⑦食事・トイレ，⑧座る・立つ，⑨基本・動作・練習， ⑩意味・見える，⑪買い物・行ける，⑫先生（医師の意味）・薬・相談，⑬筋力・可動（関 節可動域の意味），⑭一般・印象，⑮最初・確認，⑯身体機能・面・身体・大きい，⑰ケア マネジャー・情報，⑱プラン（ケアプランの意味）・立てる，⑲訪問リハは生活とADL，病 院は関わる部分が多いと読み取れる内容，⑳PT・OT，以上の 20 グループに分けられた． 3）内容に対する対応分析 さらに，最小出現回数を14 回（157 語）として，『見ているもの』『介入』『やりたいこと』 という「内容」による対応分析を実施した．その結果（図3），『見ているもの』には，用紙・ 印象・見る・状況・風呂・後・課題・個人・生活・トイレ・伺う・聞く・状態・玄関・見せ る・筋力・形・感じ・多い・退院・ADL・食事・最初・お家が布置された．『介入』には， 仕事・車椅子・練習．回復・人・動作・歩行・立てる・起きる・プラン（ケアプランの意味）・ 調理・介入・言う・買い物・相談・先生（医師の意味）が布置された．『やりたいこと』に は，実際・移動・時間・OT・バス・乗る・車・運転・外出・良い・考える・行ける・難し い・思うが布置された． 内容がふたつにまたがる語として，栄養・評価・使うが『見ているもの』と『やりたいこ と』の両方に近い位置に布置された．一緒・行く・学校・先生（医師の意味）・相談は『介 入』と『やりたいこと』の両方に近い位置に布置された．また，『見ているもの』と『介入』 の間では，重複すると考えられる位置に，語の布置はなかった． （2）コードを用いた詳細分析 概観分析では，出現した個々の語を用いた分析を行って，データの全体像を捉えた．次に， 概念に注目する分析を行うために，分析する概念をコード化するコーディング・ルール（表 7）を作成した．コーディング・ルールの作成には，研究課題と概観分析の結果を踏まえ， ICF モデルの項目名を意識した．例えば，出現語の参加・社会参加・就労・仕事・学校・復 職・会社は【参加】の概念に含まれるため，コード名の「参加」に用いる語に設定した．ま た例えば，ICF モデルの【活動】の概念に含まれる語は種類が多いため，「活動（広い）」に 主にIADL を，「活動（狭）」に主に基本動作以外のADL を設定し，その他「基本動作」「歩 行」の概念に分けたコード名にした．そして，作成したコードが，内容，職種，性別，対象 者個人に対してどのように関連しているかを明らかにするために，それぞれ対応分析を行 った． 1）内容に対するコードの対応分析
- 6 - 内容『見ているもの』『介入』『やりたいこと』に対するコードの対応分析を行った．その 結果（図4），『見ているもの』には人生レベル・健康状態・物理環境・活動（狭い）・身体機 能，『介入』には歩行，『やりたいこと』には参加・活動（広）・他職種が布置された．『見て いるもの』と『介入』の両方から同程度の距離に基本動作，『見ているもの』と『やりたい こと』の両方から同程度の距離に精神心理認知機能・栄養が布置された．また『介入』と『や りたいこと』では重なると考えられる語はなかった． 2）職種に対するコードの対応分析 職種「PT（理学療法士）」「OT（作業療法士）」に対するコードの対応分析を行った．その 結果（図5），「PT」には人生レベル・身体機能・歩行・物理環境，少し離れて基本動作・他 職種が布置された．「OT」には活動（広）・活動（狭）・精神心理認知機能・健康状態・栄養 が布置された．「PT」と「OT」から遠く原点に近い位置に，参加が布置された． 3）性別に対するコードの対応分析 性別「男」「女」に対するコードの対応分析を行った．その結果（図 6），「男」には人生レ ベル・他職種・物理環境・身体機能・基本動作が布置され，「女」には参加・栄養・歩行・ 活動（狭）・活動（広）・健康状態が布置された．特に「男」は人生レベル・他職種・物理環 境が，「女」は活動（狭）・活動（広）・健康状態が，特徴的に布置されていた．また，精神 心理認知機能は原点に近い位置し，参加も原点に比較的近い位置に布置された． 4）対象者個人に対するコードの対応分析 対象者個人（№1～№10）に対するコードの対応分析を行った．その結果（図 7），「№1」 「№5」には他職種，「№2」「№3」には歩行，「№4」には身体機能・物理環境・他職種，「№6」 には栄養・健康状態，「№8」には人生レベル，「№10」には活動（広）が近く布置された． 「№7」「№9」に特徴的に布置された語はなかった．特に「№7」は，個人の位置が，全体 の中で最も原点に近い位置にあった．また，参加・活動（狭）・精神心理認知機能は，個人 に特徴的な布置を示さなかった． Ⅴ．考察 1．概観分析の考察 （1）抽出語に基づく考察 「何を見ているか」というテーマおよびインタビューガイドから，出現語の上位に挙が った「思う」「評価」「言う」「見る」や「家族」「本人」等は当然として，他に上位に 挙がった語に「動作」「生活」「ケアマネジャー」「活動」がある． 「動作（出現回数64）」は「筋力（32）」「機能（24）」，可動域という意味の「可 動（19）」といった基本的身体機能よりも明らかに多く，訪問リハの着眼点が身体機能よ りも，身体機能に基づく動作に関心が高いことが推測できる．また「生活（61）」「活動 （55）」が「筋力（32）」「機能（24）」「可動（19）」よりもそれぞれ多く，やはり身 体機能よりも，生活全体や【活動】に関心が高いことが推測できる．【活動】の具体的な
- 7 - 項目である「ADL（33）」「食事（26）」「運転（22）」「仕事（22）」「買い物 （22）」も，比較的多いことからも，それが裏付けられる．一方で，ICF モデルで心身機 能とまとめられている機能面としての精神・心理面については，頻出150 語には入ってい ない．図表に示してはいないが，KH Coder の分析結果を確認すると，「高次脳機能」が 13 回出現し，158 番目に多い結果になっている．次に多いものは「認知」で 10 回出現， 217 番目である． また，「参加（18）」という語の出現は，心身機能・身体構造，【活動】の関連語に比 較すると出現が少ない．「仕事（22）」「学校（15）」は【参加】に近い語と考えられる が，これらを含めてみても，ICF 概念の生活機能レベルとしては，他の項目よりも出現が 少ない． 病院・診療所のリハ職が【心身機能・身体構造】に重点を置いて介入するのに対して， 訪問リハ職には，それらへの介入とともに，【活動】【参加】を向上していくことが期待 されている２）．しかしながら，抽出語の結果からは，【参加】に関する訪問リハ職の意識 は，期待に反して薄いのではないかと考えられる．また，【心身機能】に含まれる精神・ 心理的側面は，養成カリキュラムの構造的にOT が評価・介入していける領域である．今 回の結果からは，PT のみならず OT においても，その視点が弱いことが明らかになっ た．訪問リハが担うべき役割に何があるのか，ひとつの課題として検討されていく必要が ある． さらに，「ケアマネジャー（57）」は他職種の出現回数より非常に多いことから，訪問 リハ職にとってケアマネジャーとの関わりが，他職種よりも多いことが窺える． 以上のことから，訪問リハ職は，心身機能のうちの身体機能と，動作，【活動】に関す る志向性が高いが，それに比較して精神・心理機能，【参加】への志向性が低いことが示 された．また，ケアマネジャーへの意識や関わりが，他職種に対する意識や関わりが高い ことが考えられる． （2）共起ネットワークに基づく考察 「①本人と家族の話を聞く・実際に評価する・家を出る活動，一緒に行くと読み取れる内 容」から，訪問リハ職主導で実施する専門的アセスメントと共に，本人と家族の話を「聞く」 ことに注力し，外出を本人と「共に行為」を行っていることが推察される．これらについて， 特に，家族の話を聞くこと，外出を一緒に行うことは，病院内で入院・外来患者を対象にし ているリハ職（以下，病院リハ職）と比較して，訪問リハ職の特徴と考えられる． 「②バスに乗って学校，車の運転，移動」は，【参加】に関わる事柄である．しかし，【参 加】そのものではなく，【参加】を叶えるための手段・方法・過程である．これ以外の【参 加】に関連する話題が出てきていないことにも注目すると，【参加】への関与は，極めて狭 く限定的と言える． 「③他のサービス」「⑫先生（医師の意味）・薬・相談」「⑰ケアマネジャー・情報」「⑱プ
- 8 - ラン（ケアプランの意味）・立てる」からは，同職種で完結せずに，他職種とつながりを持 っていることが推測できる．特に，「医師への相談」では主に処方薬についての相談を行っ ていることが窺える．また，ケアマネジャーから情報を得る話題，ケアプランを立てる話題 が出現することは，「ケアマネジャー等他職種の情報や業務」への関心の高さを示している と考えられる． 「⑧座る・立つ」「⑨基本・動作・練習」「⑬筋力・可動（関節可動域の意味）」「⑯身体機 能・面・身体・大きい」から，身体機能と基本的動作（起居・移乗・移動動作）が重視され ていることが窺える．また，「⑦食事・トイレ」「⑪買い物・行ける」はADL，IADL の項目 である．ADL の項目である食事・排泄に比較して，整容・更衣・入浴に関する話題が極め て少ないことが明らかになった．この分析におけるIADL は，買い物，および「①（前略）・ 家を出る活動・（後略）」「②バスに乗って学校，車の運転，移動」を合わせて，外出，公共 交通手段の利用，自動車運転が挙げられた．その他のIADL，例えば家事・趣味・余暇活動・ 健康管理等の話題がほとんど出現しなかった．ただし，家事（調理・掃除・洗濯等）につい ては，他の分析方法により話題が出ていることがわかる． 「④事前・流れ」「⑮最初・確認」からは，訪問リハにおける評価や介入に，ある一定の 手順があることがわかる．サービス提供が始まる前の流れがあり，最初は確認作業が多いこ とが示されたと考える．そして「⑩意味・見える」「⑭一般・印象」からは，見聞きし，確 認する情報からの“意味”を捉えたり，受ける“印象”を評価に活用したりしていることが推測 される． 「⑤大事・伝える」については，本人・家族・他職種・病院リハ職に対して，訪問リハ職 の評価や考えを伝えることの大事さを示しているものと考えられる． 「⑥状態・変わる」は，状態変化が本人に起こることを示している．これは，訪問リハの 利用者に高齢者が多いことに加え，今回のテーマに，脳血管障害片麻痺の人に対する訪問リ ハという限定を加えたことが影響している可能性がある．脳血管障害後の片麻痺の人は，機 能や能力の面で，時間をかけて回復していくことが常であり，あるいは早期退院による状態 不安定や，安定維持期における再発等が起こりやすい特徴がある． 「⑲訪問リハは生活とADL，病院は関わる部分が多いと読み取れる内容」からは，病院 における関わりと比較した，訪問リハの視点や介入を意識した話題と考えられる．そして訪 問リハでは，生活や ADL への視点や介入が病院より強いことが述べられたと推測できる． さらに，この話題におけるADL には，【活動】が意識されていると推測される． 「⑳PT・OT」については，これらの職種からのインタビューであるうえ，今回の対象者 の所属の全事業所にPT と OT が配置されているために，事業所内での連携やチームがある ことと，退院後の訪問リハになるために，病院リハ職との連携があるために共起されたと考 える． （3）内容に対する対応分析に基づく考察
- 9 - 『見ているもの』付近に「状態」「見る」「伺う」「聞く」が布置されることは当然である． 他の語には，【心身機能・身体構造】に関連する「筋力」，【活動】に関連する「生活」「ADL」 「風呂」「トイレ」「玄関」「食事」，【環境因子】に関連する「トイレ」「玄関」「お家」があ ったが，【健康状態】【参加】【個人因子】については現れなかった．また【心身機能・身体 構造】では身体機能の「筋力」だけであるので，心理機能と身体構造に関する語が表れてい ないことがわかる．「個人」「印象」「状況」「課題」という語から，個人への視点があること， 印象や状況（個人的な背景）を捉えていること，課題が何かを考えながら見ていることが推 測された．「用紙」は評価用紙やツール，評価バッテリーを意味し，それらの使用の有無に ついて話されていた．また，「退院」から，脳血管障害となった人の退院後は訪問リハにつ ながるケースがあることが示唆された．さらに「最初」という語から，訪問リハにとって， 最初に見るものがあることが考えられた． 『介入』付近に，「練習」「回復」「介入」が含まれることは，介入そのものと介入目的か らして当然である．その他の語では，【活動】に関連する「車椅子」「動作」「歩行」「立てる」 「起きる」「調理」「買い物」，【参加】に関連する「仕事」があった．【環境因子】に関連す る「車椅子」「先生（医師）」があった．また「プラン（ケアプラン）」「相談」から，外部， 例えば医師やケアマネジャーとの相談や連携が，介入という視座で捉えられていることが 示された． 『やりたいこと』には，「移動」「バス」「車」「運転」「外出」「行ける」という，外出行為 に関連する語が出現していた．そのような外出行為関連を，「実際
」
にやりたいが，「難しい」 ことが示され，さまざまに「考える」「思う」ことが示された．そして，ここに「OT」が布 置されていることから，IADL である外出行為について，OT がより考えていることが推測 できる．このことは，PT と OT の専門性の違いが表れたと考える． 『見ているもの』と『やりたいこと』の両方に近い位置に布置された「栄養」「評価」「使 う」については，それぞれKWIC コンコーダンス(KH Coder で，ある語を選択すると，そ の語につながる前後の文章を確認できるもの)で確認した．すると，それを見ている対象者 がいるがもっとやりたい，あるいは十分に見ていないので見たいということであった．「栄 養」については，サルコペニアが注目される中で，リハビリテーション医療におけるトピッ クになっており，関心が高まっている．対象者の1 名は個人的関心で栄養評価を，栄養評価 の標準ツールであるMNA〈正式名称〉を利用しており，多くの対象者は気にかけている程 度であった．そして全体ではもっと取り組みたい，取り組まなければならないという認識が 高かった．リハビリテーションの領域の中で，生活習慣や予防に踏み込める領域とも言える 訪問リハにおいて，今後「栄養」に関する評価・介入のあり方が明確化される必要がある． 「評価」については，評価は当然行っている反面，不十分な点があるという認識の存在が捉 えられた．また，「使う」は，評価用紙・評価ツールを用いて，記録や分析の充実を図りた いという希望的義務感が捉えられた． 『介入』と『やりたいこと』の両方に近い位置には「一緒」「行く」「学校」「先生（医師）」- 10 - 「相談」があった．このことから，一緒に（ある場所に）出て行って行う行為や，医師等の 関係者と相談する行為について，実施しているか，またはもっとやりたいと考えていること が捉えられた． 一方で，『見ているもの』と『介入』の重複する位置付近に語が布置されないことは興味 深い結果である．リハ職は，アセスメントに基づいてプログラムを立て，効果評価をし，再 アセスメントを行うプロセスを繰り返す．このプロセスが実行されていれば，どちらにも重 複する語が複数出現するものと考えられる．しかし，結果からは，それが示されなかった． この結果が訪問リハ職の特徴であるのか，病院従事者を含むリハ職全体であるのかについ て，検討が必要である． （4）概観分析の考察のまとめ 脳卒中後片麻痺の人に対する訪問リハは，病院サービスとの違いがあり，訪問リハの提供 開始前（事前）の流れがあり，初回または初期に確認する事項がある程度定まっていること が推測された．そして，サービス提供期間中は，状態変化に対応し，相手に伝えることを大 事にしていた．また，【身体機能】，動作，【活動】，外出行動に着目して評価や介入を行いつ つも，【心理機能】については，そのいずれも不十分であった．【参加】につながるものとし て，仕事，自動車運転やバス利用，外出活動は挙がったが，この範囲に限られていた．【健 康状態】【個人因子】は，逐語録では話されている部分はあったが，明確な意識をもって見 ているものではなかった． さらに，ケアマネジャー，次いで医師との関与が，他職種よりも多くあることが推測され た． 2. 詳細分析 （1）内容に対するコード対応分析に基づく考察 『見ているもの』には人生レベル・健康状態・物理環境・活動（狭い）・身体機能が布置 されたことから，評価としては幅広く，ICF 概念【健康状態】【身体機能】【活動】【環境因 子】を把握していることが明らかになった．しかし，『介入』には歩行のみが近く布置され， 『見ているもの』と『介入』から同程度の距離に「基本動作」が布置されたことから，評価 は多面的でありながら，介入は限定的である可能性が示唆された．このことは，訪問リハ対 象者の状態に基づくものなのか，リハ職の志向性に基づくものなのか，検討していく必要が ある．また，『見ているもの』と『やりたいこと』から同程度の距離に「精神心理認知機能」・ 栄養」が布置されたことから，すでに評価を実施しているリハ職と，課題としているリハ職 の存在が窺える． また，『やりたいこと』には参加・活動（広）・他職種が布置されたことから，【活動】の 中でもADL は評価している反面，IADL や拡大した生活行為については不十分であること が明らかになった．同じく【参加】も不十分と考えられていたが，これは，訪問リハ事業所
- 11 - では一定の要件を満たせば社会参加支援加算が請求可能であるにも関わらず届出済事業所 は 19％に留まっており，その理由として「リハビリテーションのゴールが社会参加になっ ていない」が40.1％で最多であるという報告２）とも一致している．また，「他職種」は，【環 境因子】の中の人的因子と関連し，チームアプローチや連携に関する意識と考えられる． （2）職種に対するコード対応分析に基づく分析 原点に近い位置に，「参加」が布置されたことから，PT・OT 共に，同等に「参加」を重 視して見ていることが明らかになった．一方，PT において身体機能・歩行・基本動作が， OT において活動（広）・活動（狭）・精神心理認知機能が近いことは，専門性という点で理 解できる．実践の場では，ケアマネをはじめとした他職種の声として，PT と OT の専門性 が見えにくいという指摘があるが，本研究により，訪問リハ職自身が見ているものとしては 違いがあることが示唆された．しかし一方で，PT に人生レベル・物理環境・他職種が偏り， OT に健康状態・栄養が偏ったのは興味深い．これらの項目は，両職種に差異がなく，看護 職等とも共通する項目のように考えられる．また，2010 年の報告３）では，PT は下肢・体 幹の機能，歩行，起居動作，呼吸を，OT は ADL，趣味に関する項目を専門と回答したとい う報告があり，本研究結果と齟齬がある．しかし，この報告は質問紙による調査で，100 項 目を挙げて，自身の職種の専門分野と考えるか否かと問うものである．さらに，疾患・障害 の種類も限定しておらず，本研究とは異なる方法で実施されている．本研究では，インタビ ュアーが誘導することなく，対象者が思いつくままの語りをまとめているため，理想や理論 よりも，現実や現状に近い実態を把握していると考える．このようなことを検証課題としつ つ，今後さらに調査を進めていくことが必要である． （3）性別に対するコード対応分析に基づく考察 性別の対応分析の特徴では，男性に人生レベル・他職種・物理環境が，女性に活動（狭）・ 活動（広）・健康状態が，両性に共通して精神心理認知機能が位置していた．今回の男女比 は6：4 で数差があるが，この程度の数差が影響したとは考えにくく，性別による評価視点 が異なる可能性が示唆された． （4）対象者に対するコード対応分析に基づく考察 対象者ごとにどのような特徴があるかを捉えた分析である．この結果から，訪問リハ職の 志向性は個人のばらつきが大きいことがわかった．その中でも志向性の近い者同士の基本 情報を比較した． №1 と№5 は「他職種」の話題が多い共通点があった．この 2 名の比較では，職種・性別・ 地域は異なっていた．実務経験年数の差は1 年と近いが，訪問経験年数割合には約 25 ポイ ントの違いがあったことから，今回収集した基本属性においては，この 2 名に共通性があ るとは言い難い．また№2 と№3 は「歩行」の話題が多い共通点があった．この 2 名の比較
- 12 - では，職種・地域は異なっていたが，性別・実務年数・訪問経験年数割合は比較的近く，訪 問経験割合の高い上位2 名であった． №7 は，最も原点に近い位置にあり，10 名の中での比較においていずれの話題にも偏ら ないことを示している．№7 は，唯一医療施設経験が全く無く，かつ，実務経験について他 の者が10 年以上であるのに対して，最も短く 5 年である．経験年数は少ない一方で年代が 高く，事業所の管理者を兼務している者である．このような特徴的経歴が要因となった可能 性が考えられる． 「参加」「活動（狭）」「精神心理認知機能」が，個人に依存する語でなかった．一方で原 点からも遠いことから全員に共通しているとも言えない．ただ少なくとも，見ているリハ職 と見ていないリハ職がいることが明らかになった． この分析では，個人ごとに視点に違いがあることが示されたが，これがリハ職全体の中に ばらつきがあるのか，今回の対象者における偶然のばらつきなのかは不明であり，慎重に検 討する必要がある． （5）詳細分析の考察のまとめ 概念化したコードに基づく詳細な分析から，脳卒中後片麻痺の対象者について，幅広い領 域を評価していながら，介入はある程度限定的で，【心理機能】【参加】【個人因子】につい ては，評価・介入ともに課題と考えていることが明らかになった． また，PT・OT の専門性を発揮しながらも，性別や個人により，評価の視点に偏りがある 可能性が示唆された．個人については所属事業所特性や，卒然・卒後学習の影響が考えられ るが，今回の調査では把握しておらず，今後検討していく必要がある． Ⅵ．本研究の限界 本研究における主な限界を述べる． １．調査実施地域が福島，宮城，山形の南東北3 県に限局しており，訪問リハの普遍的な結 果としては疑問が残る． ２．評価や介入の視点について個人によるばらつきが確認された点があり，本研究対象者の 特徴であるのか，訪問リハ職の特徴であるのかを明確にする必要がある．これについては， 量的調査を実施して確認していく必要ある． Ⅶ．結論 5 年以上の訪問リハの経験のある PT と OT 5 人ずつの計 10 人に対して，脳卒中片麻痺 者への訪問リハにおける評価と介入に関するインタビュー調査を行い，KH Coder による分 析を行った． その結果，概観分析では，評価について初回または初期に確認する事項がある程度定まっ ていることが推測された．【身体機能】，動作，【活動】，外出行動に着目して評価や介入を行
- 13 - いつつも，【心理機能】については，そのいずれも不十分であった．【参加】につながるもの として，仕事，自動車運転やバス利用，外出活動は挙がったが，この範囲に限られていた． 詳細分析では，幅広い領域を評価していながら，介入はある程度限定的で，【心理機能】 【参加】【個人因子】については，評価・介入ともに課題と考えていることが明らかになっ た．また，評価の視点に，PT・OT の専門性による差の他に，性差や個人差がある可能性が 示唆された． 助成研究を実施しての感想 助成金をいただけたお蔭で、ここまで実施できました。感謝しかありません。 今回は質的調査に取り組み、訪問リハ職の視点の傾向が捉えられましたので、今後の量的 調査に発展させるための礎を整備できたと、改めて感謝申し上げます。 謝辞 本研究は，2018 年度公益財団法人 在宅医療助成 勇美記念財団からの助成を受けて実 施した．ここに，謝意を表します． また，業務多忙の中，インタビュー調査にご協力をいただきましたPT，OT の方々に心 より感謝を申し上げます． COI 本研究内容に関して，執筆者およびすべての共同研究者に開示すべきCOI はない． 文献 ・引用文献 1）厚生労働省：訪問リハビリテーションが必要となった原因の傷病，介護報酬改定の効果 検証及び調査研究に係る調査，2015. 2）厚生労働省：訪問リハビリテーションの報酬・基準について，第 150 回社会保障審議会 介護給付費分科会資料4,2017． 3）中島愛，他：訪問リハビリテーションにおける PT・OT の協業に関する調査研究─専門 分野と利用者ニーズをふまえて─．理学療法科学，25（4）：645–648，2010. ・参考文献 1）樋口耕一：社会調査のための計量テキスト分析―内容分析の継承と発展を目指して．ナ カニシヤ出版（京都）．2014． 2）樋口耕一，他：KH Corer を用いた計量テキスト分析実践セミナー初級編．SCREEN ア ドバンストシステムソリューションズ（京都）．2019．
