主催：特定非営利活動法人全国在宅医療推進協会「在宅での看取りを考える市民のつどい〜令和これからの在宅医療〜」

全文

(1)公益財団法人. 在宅医療助成. 勇美記念財団. 2018 年度（前期）指定公募「市民の集い開催への助成」. 完了報告書. テーマ. 「在宅での看取りを考える市民のつどい」～令和これからの在宅医療～ 2019 年（令和元年）6 月 30 日(日)開催. 申請者名. 神津. 仁. 所属機関・職名. 特定非営利活動法人. 所属機関所在地. 〒154-0023. 提出年月日. 2019 年 7 月 29 日. 全国在宅医療推進協会. 理事長. 東京都世田谷区若林 1-18-14 郡司ビル 2F.

(2) 第 19 回市民公開講座. 開催概要. 「在宅での看取りを考える市民のつどい」～令和これからの在宅医療～ ○開催日時 ○開催場所 ○プログラム基調講演. 2019 年（令和元年）6 月 30 日（日）14：00～16:30 株式会社エスアールエル世田谷ラボ 3 階講堂（東京都世田谷区経堂）. 英裕雄氏（医療法人社団三育会新宿ヒロクリニック院長）「今、在宅での看取りを考える」事例発表山崎佳子氏（株式会社やさしい手看護小規模多機能型居宅介護事業所かえりえ河原塚管理者）山中香織氏（要町ホームケアクリニック看護師）総合質疑応答 ○後援団体世田谷区、日本医師会、日本臨床内科医会 ○参加者 81 名＊当日配付資料別添＜感想＞当協会の主たる事業たる市民公開講座は、質の高い在宅医療の普及・啓蒙、また市民の様々な知的ニーズに応えることを目的として、定期的に開催を行っている。今回は 19 回目となり、現在の大きな社会的課題である「在宅での看取り」に関し、在宅医療の第一人者である英医師による基調講演、中山、山崎両看護師による在宅看取りの実例、具体例の発表という構成で講座を開催した。冒頭では、理事長挨拶として近年重視されている ACP（Advance Care Planning）および「リビングウィル」の解説を行い、続く基調講演では、在宅医療の概論、在宅医療への手順、個別の事例紹介、患者に対するケアと同時に家族へのケアの必要性など、極めて分かりやすく説明を頂いた。後半の事例発表では、山崎・山中両看護師に在宅看取りの実例を紹介頂き、現場における様々なノウハウ、工夫、コミュニケーションの在り方などを披露頂いたことで、本講座の主目的たる広範かつ質の高い情報共有を実現できたと考えている。前回の市民公開講座は「在宅での緩和ケア」をテーマに開催したため、最新かつ専門的な医療技術情報を求める在宅医療従事者が参加者の 70%を数えたが、今回は、参加の 60％が一般市民（40％が在宅医療従事者）であり、改めて市民の在宅医療、また「看取り」に対する関心度の高さを認識した。特に、最後の総合質疑応答は、講師陣に真摯に応対頂いたこともあり、市民から在宅医療および看取りに関して積極的な質問が相次ぎ、約 30 分に及んだ。中でも在宅医療のスタートポイントにおける行政機関（当世田谷区では、あんしんすこやかセンター等）の重要性、また、エンドポイントにおける問題、例えば別居している高齢両親の死亡時における適切な対処の在り方など、様々な市民の切実な思いが伝わって来た。結果、参加者一同、大きな感銘をもって、この在宅看取りという現代社会の重要な選択肢をじっくり掘り下げて考えることが出来たと実感している。私ども NPO として、市民ニーズへの対応、良質な情報の共有、より良い生き方の提案など、社会貢献活動は十分に果たせたものと考えている。以上. （公益財団法人. 在宅医療助成. 勇美記念財団の助成による）.

(3) The National Home Care Promoting Association 特定非営利活動法人全国在宅医療推進協会. 第19回無料市民公開講座在宅での看取りを考える市民のつどい～令和これからの在宅医療～ < 基調講演講師 >. 英裕雄氏（医療法人社団三育会新宿ヒロクリニック院長）「現代社会に求められる在宅医療とは」特別シンポジウム. 事例報告. 「家族を在宅で看取って」. 在宅医療チームおよび市民代表者（２組による経験談ご紹介等）総合討論・質疑応答. 途中休憩をはさみます. 皆様のおかげをもちまして当協会市民公開講座も１９回目を迎えました。今回は、現代社会の大きなテーマである「在宅で看取り」に関し、在宅医療の先駆者そして第一人者である新宿ヒロクリニック院長の英裕雄氏によるメイン講演に加え、在宅医療スタッフそして市民の声を交えた特別シンポジウムを企画いたしました。貴重な機会でございますので、市民の皆様、また在宅医療関係者の方々、どうぞお誘い合わせの上、多数のご参加をお待ち申し上げます。. 開催日：６月３０日（日）時間：14：00～16：30PM（13：30開場）対象者：一般市民､医療関係者､介護関係者他定員：１００名(お申込多数の場合は先着順とさせて頂きます) 参加費：無料会場：株式会社エスアールエル世田谷ラボ３階講堂東京都世田谷区経堂１-４１-１６（最寄駅：小田急線「経堂駅」徒歩7分）地図・参加申込は裏面をご覧下さい. 【主催】特定非営利活動法人全国在宅医療推進協会特定非営利活動法人全国在宅医療推進協会は、わが国における在宅医療および在宅介護の健全な発展を推進することを目的に平成18 年に設立されたＮＰＯ団体です。. 本公開講座は（公財）在宅医療助成勇美記念財団の助成を頂き開催致します.

(4) 会場のご案内：株式会社エスアールエル世田谷ラボラトリ（千歳郵便局隣）. ※駐車場はございませんので、恐縮ですがお車でのご来場はご遠慮下さい。当日ご来場の皆様には（社）日本臨床内科医会作成の冊子「私のリビングウィル」をお届けします. 参加申込書. ＦＡＸ：０３-６9０５－731５. ◆この申込書にご記入の上、ＦＡＸ（上記番号）にてお申し込み下さい。フリガナ. 月. 日. 電話番号ＦＡＸ番号. お名前. E-mailアドレス □自宅 □お勤め先. ご住所. お申込日. 〒. フリガナ法人事業所名. 「お勤め先」の場合は必ずご記入下さい. □一般市民 □医師 □看護師（）この公開講座をどこでお知りになりましたか職種. □FAX. □郵便. □紹介（紹介者：. □当協会ホームページ. □介護関係者（. ）□その他. □新聞・雑誌名（. ） □その他（. 【お申込み・お問い合わせ先】特定非営利活動法人全国在宅医療推進協会. ）） □には✓をお付け下さい. 事務局. 〒154-0023 東京都世田谷区若林1-18-14-２Ｆ（株式会社佑グローバルサイエンス内）. TEL：03-6805-3345 FAX：03-6905-7315 E-mail：[email protected] ホームページ：http://zenzaikyo.jp ※受講票等はお送り致しません。お申込み頂いた方は、当日、直接会場にお越し下さい。当協会では、頂きました個人情報は協会の運営のみに使用し、一切外部開示は致しません。.

(5) 公益財団法人. 在宅医療助成. 勇美記念財団. 2018年度(前期）指定公募「市民の集い開催への助成」完了報告書テーマ「在宅での看取りを考える市民のつどい」～令和これからの在宅医療～ 2019年6月30日(日）開催. 申請者：神津仁所属機関：特定非営利活動法人全国在宅医療推進協会提出年月日：2019年7月29日.

(6) 特定非営利活動法人. 第19回. 全国在宅医療推進協会. 市民公開講座. 「在宅での看取りを考える市民のつどい」～令和これからの在宅医療～.

(7) 第19回全国在宅医療推進協会市民公開講座. 人生の終末期をどう迎えるかの議論. 特定非営利活動法人全国在宅医療推進協会理事長神津仁.

(8) リビングウィル【原文】living will ある人が、終末期を迎え意思の疎通ができなくなった場合に備えて、. 医療専門家が従うべき特別な治療の指針を記述したもので、法的な事前指示書の1つ。リビングウィルでは通常、ある人の生命を維持す. るための積極的な医学的治療（蘇生法<CPR>、人工栄養、人工呼吸器の使用など）を行うかどうかに関する指示が示されている。.

(9) 事前指示書 • 【仮名】じぜんしじしょ • 【原文】advance (care) directive • 患者自身で医学的な決定ができない状態（意識喪失や昏睡状態など）になった場合に治療やケアを受けるかどうかについて患者の希望を記載した法的書類。事前指示書には、遺言状や蘇生処置不要（DNR）指示などがあ. る。 • 同意能力のない患者からインフォームド・コンセントを得る方法である。.

(10) Advance Care Planning（ACP) • 人生の最終段階における医療やケアに患者の価値観や希望が反映されるよう、患者・家族と医療チームがあらかじめ話し合い、患者の意思決定を支援するプロセス。終末期のQOL向上に重要とされ、近年、日本でも関心が高まっている。.

(11) Advance care planning 生と死について考える時間. Advance (care) directive. Living Will. 生. 死.

(12) 神戸大学大学院医学研究科先端緩和医療学分野木澤義之氏.

(13) アドバンス・ケア・プランニング（ＡＣＰ）国民に馴染みやすい名称をつけ、その普及・啓発を図るため、厚生労働省のホームページ等を通じて公募、その愛称が11月30日に「人生会議」に決定. 11月30日は「人生会議の日」.

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(15) 第19回全国在宅医療推進協会市民公開講座. 今、在宅での看取りを考える新宿ヒロクリニック英裕雄.

(16) ２０世紀は｢人口急増の世紀｣２１世紀は｢高齢化の世紀｣（単位：百万人). 140. 130 ←. 120 110. 100 90. 現在. （注）グラフは１０年刻みで作成している。資料：1870年以前は、鬼頭宏「人口から読む日本の歴史」講談社(2000年）、森田優三「人口増加の分析」日本評論社(1944年)による。1880年から2000 年までは総務省統計局「国勢調査」、2010年以降は国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口(平成18年12月推計:中位値)」による。. 80 70 明治維新. 60. 平安時代概ね７百万人. →. 20. 江戸幕府成立. うち６５歳以上人口. →. 30. 室町幕府成立 →. 40. 鎌倉幕府成立 →. 50. 10 0. 1000年. うち７５歳以上人口. 1100. 1200. 1300. 1400. 1500. 1600. 1700. 1800. 1900. 2000. 2100. 資料：厚生労働省「平成18年版厚生労働白書」を基礎に作成 12.

(17) 人口ピラミッドの変化 ( 1990～2060年) ○ 日本の人口構造の変化を見ると、現在１人の高齢者を２．６人で支えている社会構造になっており、少子高齢化が一層進行する2060年には１人の高齢者を１．２人で支える社会構造になると想定. 1990年(実績) 歳 10 0. 総人口 1億2,361万人. 90. 80 70. 75歳～ 597( 5%) 65～74歳 892( 7%). 2025年. 2010年(実績) 歳 100. 総人口 1億2,806万人. 90. 歳 100. 総人口 1億2,066万人. 90. 75歳～ 80 1,407(11%) 団塊世代＇1947～49年生まれ（ 65～74歳 70 1,517(12%). 80 70. 75歳～ 2,179(18%) 65～74歳 1,479(12%). 2060年歳. 90. 60. 60. 50. 50. 50. 50. 30 20. ～19歳 3,249(26%). 10 0. 20～64歳 7,497(59%). 40. 30. 30. 20. 団塊ジュニア世代＇1971～74年 20 生まれ（. 20. ～19歳 2,287(18%). 10. 65歳～人口 20～64歳人口. 50 100 150 200 250 万人. １人５．１人. ～19歳 1,849(15%). 10 0. 0. 50 100 150 200 250 万人. １人２．６人. 20～64歳 4,105(47%). 40. 30. 0 0. 20～64歳 6,559(54%). 40. 65～74歳 1,128(13%). 70. 60. 20～64歳 7,590(61%). 75歳～ 2,336(27%). 80. 60. 40. 総人口 8,674万人. 100. ～19歳 1,104(13%). 10 0. 0. 50 100 150 200 250 万人. １人１．８人. 0. 50 100 150 200 250. １人１．２人. (出所) 総務省「国勢調査」及び「人口推計」、国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口( 平成24年1月推計)：出生中位・死亡中位推計」 (各年10月1日現在人口). 万人.

(18) 平均寿命推移. （年齢）.

(19) 従来の人生観. 定年退職. 余生.

(20) これからの人生観. 定年退職. 第三の人生.

(21) 第三の人生自由時間に注目してみると平均的なサラリーマンで見た場合２０歳～６０歳. ７万時間～１０万時間. ６０歳～８０歳. １０万時間！.

(22) 第三の人生における様々な問題医療・介護. お金. 生きがい. 住まい. 健康. ｴﾝﾃﾞｨﾝｸﾞ.

(23) 日本医科大学教授. 長谷川敏彦先生の提唱される. ケアサイクル論地域. 診療所. 高齢者に必要な５つの循環ケア福祉施設. 外来. 訪問. 慢性期ケア. 加齢施設. 長期ケア回復期リハ病院ケア. 死亡. 急性期ケア病院. 医療・福祉. 緩和ケア施設. 医療ケアサイクルは継続が必須. 末期ケア. ※長谷川先生の資料を基に作成、一部改変.

(24) 第三の人生全体を概観すると健常期楽しむ・旅行・イベント・パソコン etc... 要支援・介護期ケアサイクル医療・生活・介護サポート. 死遺言遺産. そして…. 備える. ●学ぶ（病気、医療、介護） ●示す（リビングウィル）. ●考える（お金、住い、遺言、成年後見）.

(25) 都道府県別高齢者人口（65歳以上）の増加数 (2005年 → 2025年) 4,00＇ 0人 ,0（00 3,500,000. 東京都、神奈川県、大阪府、埼玉県、愛知県、千葉県、北海道、兵庫県、福岡県で、. 3,000,000 2,500,000. 全体の増加数の約６０％. 2,000,000. （平成19年5月推計）. 1,500,000 1,000,000 500,000. 東京都神奈川県大阪府埼玉県愛知県千葉県北海道兵庫県福岡県静岡県茨城県広島県京都府新潟県宮城県長野県福島県岐阜県栃木県群馬県岡山県熊本県三重県鹿児島県山口県長崎県愛媛県青森県奈良県岩手県滋賀県大分県山形県沖縄県宮崎県秋田県石川県富山県香川県和歌山県山梨県佐賀県徳島県高知県福井県島根県鳥取県. 0. 2025年までの増加数 2005年. 出典：国勢調査（平成17年）国立社会保障・人口問題研究所「都道府県の将来推計人口（平成19年5月推計）」.

(26) ※報道発表資料 - 東京消防庁 Tokyo Fire Department 平成２７年中の救急出場件数が過去最多を更新から引用.

(27) 在宅医療とは・・・通院困難な患者さんが過ごす自宅もしくは施設などに、医療者が訪問して、医療継続することを在宅医療と呼びます。.

(28) 在宅診療の特徴とその対応  基本的に在宅療法は入院の時とほぼ同様 →例）酸素や点滴をしながら家で生活できる！  隠れた病気を見つけたり、重症の治療は弱い →早めの対応で重症にならないうちに対応する必要やいざというときに病院受診も併用して。  療養希望を優先したり、生活機能維持改善能力は高い →自分なりの生活をしながら、病気と付き合うことが可能。患者、家族のストーリーに合わせた療養が可能。(ただしエンパワーメントの重要性）.

(29) 在宅での医療行為在宅療法として認められているのは、一部だが医師が訪問して行う医療には原則制限がない. 在宅療法・在宅酸素療法・在宅人工呼吸療法・在宅中心静脈栄養療法・在宅経腸栄養療法・在宅自己導尿など. 在宅療法以外末梢点滴輸血抗生剤治療吸引腹水穿刺など. 社会的対応緊急時往診の可否夜間、休日往診の可否介護との連携病院との連携性など. 高齢者医療対応では末梢点滴や抗生剤治療、吸引などが不可欠、さらに往診などの対応の差があるためどうしても医療機関毎の対応に差異が生じてしまう。.

(30) 介護状態になる理由とは？ ~成人では疾病、高齢者は加齢自体～.

(31) 介護の種類生活介護 • 買い物 • 炊事 • 清掃 • 洗濯 • そのほか. 身体介護. 医療的介護. • 排泄の介助 • 食事の介助 • 移動の介助 • 入浴の介助 • そのほか. • 吸引 • 胃ろう・床ずれの管理 • 点滴の管理 • 尿道カテーテル・在宅酸素の管理 • そのほか.

(32) 自立性の低下に伴う介護内容の変化.

(33) 要介護変化に伴う介護内容変化と役割の推移. 要介護５要介護４. 要介護３要介護２. 医療的介護. 要介護１要支援身体介護. 生活介護地域包括支援センター病院等、疾病管理的外来. ケアマネジャーかかりつけ医. 訪問看護師在宅療養支援診療所.

(34) 在宅介護の法則？ • 介護は自立度の低下とともに増大化する。 • 総介護量や介護内容は障害をもたらす疾病により異なる。 • 介護の重度化に伴い、生活介護から始まり身体介護、さらに医療的介護が増加する。 • 介護状態が変化するつれて、療養の場所、内容、チームが変化する。（たての連携の必要性・介護、在宅医療チームとの連携の必要性） • 在宅介護の継続の可否は、重度身体介護と医療的介護を誰が担い手の有無と考えや力量によって決まる。（私的介護、寝たきり状態をマネージメントする考え方も？）.

(35) 介護総量を決定する要因 • 疾病や障害の種類 →疾病ごとにどこまでの介護を希望するかを明確化しておく. • 医療行為 →食事が取れなくなったときに、どこまでの医療を望むかを明確化しておく. • 寝たきり状態の過ごし方（要介護4・5の時間の長さ） →要介護4以上のときをどこで療養したいのかを明確化しておく.

(36) 在宅療養を支えるたての連携. 地域包括支援センター. 疾病管理的・生活習慣病予防的外来. ケアマネジャー. 訪問看護. かかりつけの外来・在宅診療. 在宅療養支援診療所.

(37) 独居の高齢者の場合１後縦靭帯硬化症（脊髄周囲の靭帯が肥厚し脊髄神経を持続的に傷害する疾患）で下半身の不全麻痺がある独居の要介護３の男性です。年金と貯蓄で生活のほかに医療保険・介護保険の公的サービスを組み合わせて生活されていました。定期的訪問診療・訪問介護を利用しながら、デイサービスに週１回通所していました。長距離の移動には車椅子を使わなければなりませんでしたが、狭い室内での移動は伝い歩きをしていました。だからトイレにいくは自分ひとりだが、買い物や食事は週に５回来てくれているヘルパーに作ってもらい。それを３～４回に分けて食べるという生活でした。.

(38) もともと本人ぎりぎりの生活で、何とか生活レベルを保っているという状態でしたが、特にこの方は、その後の療養をどうしたいのかという希望は明らかにはしていませんでした。. 困ったら入院もいいかな？という感じで強く自宅療養を希望していたわけではありません。当たり前のことですが、徐々に不自由になることは十分わかっていても、そのときになってみなければ判らないという感じだったのです。.

(39) 一度だけ入院したことがあります。年末の休みが始まった冬の寒い日の朝でした。昨日の晩から下血がとまらないと早朝、私に連絡が入りました。往診した私が診たのは大量の下血にまみれて床で寝ている彼の姿だったのです。血圧も低下気味でした。そのままでは、貧血になって死んでしまうことも想定できました。入院を勧めたとき、彼はすぐに同意しました。正直言って私は入院した後のことが心配でした。ぎりぎりで生活している彼が元通りの生活機能まで回復しなければ、自宅での一人暮らしが困難だったからです。しかし私の心配をよそに、３週間の入院で彼は帰ってきました。入院中の検査でも下血の原因はわからなかったそうです。しかし輸血を行い。貧血が改善したら、彼は再び元気になったのです。元気といっても昔どおりに戻ったということです。外出の時には車椅子。家の中では伝い歩きだったのです。.

(40) それからしばらく以前どおりの生活が続きました。しかし徐々に足の力は弱くなっていったのです。トイレに行くことも大変になったとき、彼の部屋で介護サービスをしている人たちが集まりサービス担当者会議が開かれました。彼の前で今後どうするかを皆で相談したのです。このままでは自宅療養は困難だとなったとき、彼は静かに常時介護がある施設に行くことを選択したのです。遠くのグループホームでした。.

(41) ２年後、彼を見舞いにいきました。すでに寝たきりになっている彼がいました。彼は私のことがわからなかったようです。胃瘻による栄養となっていました。物言わぬようになった彼の手を握っただけで私は彼との再会を済ませました。その半年後、彼が入所している施設から、彼はその後肺炎で入院して入院先でなくなったという連絡が私の元にきました。.

(42) • このケースはまさに典型的な独居高齢者のケースなのです。自宅（要介護３まで）で独居生活→施設（常時身体介護が必要になったとき）→療養病院（栄養補助療法が必要になったとき）→死となったケースです。 • この方は、疾病というより加齢により徐々に自立度が低下したのでこのような経過でしたが、急激に疾患などを併発すると、自宅→入院→療養病院となるケースが非常に多くなります。.

(43) ２・独居の高齢者の場合２肺結核の後遺症により常時息切れがある要介護３の高齢男性。特に麻痺などはないために、気分がよければ外出したりして、息苦しいので、リハビリや通所サービスは利用しないで生活されていました。買い物などは近所に住む娘さんが週に一度買ってきてくれるものを中心に、そのほかを介護ヘルパーにお願いして一人暮らしをしていたのです。数年はそんな生活が続きました。ある年の夏、少しずつ彼に変化が見られ始めました。食欲が低下し、仕切りと熱を出すようになったのです。.

(44) 私の訪問したとき、いつもならインターフォンを押すと、すぐにベットから起きてきて、自分でドアを開けてくれるのですが、その日はしばらく経っても出てきません。私も心配になりかけたとき、ようやくドアが静かに開きました。息も絶え絶えでようやく手を壁につきながら息を切らして立っている彼がいました。明らかに肺炎になっており、ただでさえ悪い呼吸状態がさらに悪化して、一人でふうふう言っている状況だったのです。.

(45) 入院をして肺炎治療を勧めようとする私に彼は言いました。「もう入院はしません。これまで何度も入院してきましたが、そのたびにいやな思いと直りきらない感じが残りました。だから入院はいやです。今もこうして動くと苦しいのですが、じっとしていれば苦しくないのです。もういいんです。もう疲れてしまいました。こうしていれば苦しくないです。本当にもういいんです。私はもうありとあらゆることを経験しました。もう十分です。このまま誰も知らないうちに逝ったとしても、本望なのです。これ以上かかわること自体が苦痛です。あっちの病院、こっちの病院、もう結構です。どうぞこのままにしておいてください。」.

(46) その後彼は、私の目の前でただ一人の親族である娘に、「私の身になにかおきても、先生が悪いんじゃない。自分で決めたことを貫いている。」と電話しました。電話を置いたとき彼はすっきりした顔をしていました。少しでも動かずに生活するために、私はおむつをつけることを提案したが、それさえも本人は拒否されました。そしてその日、夕方までは、何とか意識もあり、夕食にはスライスしたトマトを約1個食べられていました。そして21時頃にベッドで静かに休んでいる姿を最後に、 22時半頃、お孫さんが息絶えているところを発見したのです。.

(47) • このケースは、ある意味で非常に潔いケースといえます。 • つまり、自宅（要介護３まで）で独居生活→死であり、その間の、常時身体介護が必要になったときの施設入所や、栄養補助療法が必要になったときの療養病院を経ずに、そのままお亡くなりになったというケースです。 • 自宅で最期まで過ごせる要因１・自宅療養希望の明確化２・家族の同意３・その療養希望に沿った対応をする医療・介護職にめぐまれること４・要介護4・5の時間を短縮化する（無理な医療的対応はしない）.

(48) 家族とともに自然な療養を全うした場合「無理なことはしたくないです。でもだからといってほっとくつもりもないです。」それまでデイサービスに通所していた77歳の男性が急に寝たきりになったとき、別居している娘と同居している妻と始めて面談の際に、私に今後の療養の希望を明確に伝えた。もともとはとても頑張り屋さんだったといいます。自分から積極的にリハビリのプログラムを作って、足腰が弱くなるのを防ぐために何度も家の中の階段を上り下りを繰り返していました。夜になると発熱を繰り返して、徐々に体力低下をきたし、寝たきりになってしまった。それなら往診してもらってはどうかという親族の勧めで私に連絡があったのです。.

(49) 毎晩、寝入りばなにはすやすや安らかに寝付くものの、夜中から痰がらみがひどくなる。そして明け方まで咳き込んでいる。そんな日々を繰り返しているうちに、体力が衰えて寝たきりになってしまったというのです。夜咳き込み始めたら、吸引をしてもらうこと。そして夜寝る前に飲む睡眠薬を減らすこととしました。睡眠薬による沈静が誤嚥をまねていることを心配したのです。しかし同居の妻も高齢者です。最初から吸引ができるわけではないので、しばらくは夜毎晩の往診で奥さんと一緒に吸引して、少しずつ慣れてもらいました。そのうち睡眠薬を減らしたことと、夜痰が絡み始めたときに早めに吸引することで、ご本人は徐々に落ち着いてすごせるようになりました。.

(50) 食欲も出てきました。日中は介護ヘルパーさんによりゆっくりと時間をかけた食事の介助。夜は痰がらみが始まったら、そのときは奥さんが時々吸引すると言う程度で発熱はすっかりなくなり、ご本人もそれなりに落ち着いて過ごしていました。そろそろリハビリをして再びデイサービスに行くための準備をしようという矢先、今度は日中の食事量が減ってきたのです。.

(51) なかなか飲み込めない。飲み込んでもむせてしまう。そんな状態になりました。そのとき再び家族と相談しました。「胃瘻を考えることも出来ますが・・」という私の問いかけに、娘と妻が答えました。「胃瘻は作りたくないです。最後までできるだけ自然に過ごさせてあげたいのです。」. では、少し点滴で様子を見てみましょう。という私の示唆にしたがって、しばらく点滴をしながらの療養が続きました。.

(52) 食事量の低下にあわせて脱水を予防するために点滴する、体のむくみや痰がらみを増やさない程度に点滴をするという方法をとったために、一回一回の点滴量は少なめでした。. しかし食べられない状況が徐々に増えていったために、点滴の回数も少しずつ増えていきました。そして最後は少量の点滴を持続する形になりました。しかし本人は痰の絡みも少なく、すやすやと寝ているような状況でした。食事を食べてくれないことには、家族も悲しみを持っていましたが、すやすや寝ている姿を見ると「これでよかったのよね。お母さん。」と娘が妻を励ますこともしばしばだったのです。.

(53) 6日間でしたが、全く食べずに点滴だけで過ごされた男性はそのまま旅立っていきました。最後にやせたご主人の遺体を前に、「もともと父は頑張り屋さんでした。だから毎日デイサービスに行っていたのです。でも、何かあっても無理だけはしないでくれといっていました。私たちは最後まで本人の希望に沿った対応ができたことを誇りに思います。」と泣き腫らした目で娘が私に話しました。私は答えました。「やせていらっしゃるのは、自分の体力を使いきって旅立たれたという証だと思います。まさに老衰つまり生ききった証でしょう。皆様のこれまでの手厚い介護でさぞやご本人はお幸せだったと思います。」.

(54) • このケースでは、生活機能の低下と経口摂取機能の低下がほぼ同時に進行したケースといえます。 • いわゆる老老介護では、本人のサポート以上に介護者をどう守り、無理せず介護できるようにするのか、回りの支援が大切です。 • 吸引や苦しまない程度に食べながら、時折点滴をしていきながら、最後まで無理なく過ごすという方法なら、高齢者の介護者であっても対応可能です。.

(55) 胃瘻をつくりながら自然な療養をした場合一卵性の親子（？）といわれるぐらい父親と娘はもともと仲が良かったといいます。だから13年前脳梗塞で倒れたその父親の介護は娘にとってまさに自然なことだったといいます。そして、娘の夫もそんな娘の心情を察して、一緒に協力して介護をしてきました。この13年間、娘夫婦はなんとか食事を食べさせたいというこだわりが強く、胃瘻になることをどうしても避けたいと思ってきたといいます。しかしいくら献身的に介護をしても徐々に食べられる量が減ってきている父親の姿から、このままでは、食べさせることは出来ない。だからといって、このまま見送るなんて出来ない。.

(56) できるべきことをせずに、父親と別れるのは忍びない。そう考える娘夫婦にとって胃瘻を作ることはまさに苦汁の選択だったといいます。胃瘻を作ってからの父親の介護はまさに一変しました。これまでの格闘だった食事介護から開放され、最初の1ヶ月ぐらいは、胃瘻の取り扱いに戸惑ったり、栄養剤をつなげたり、薬を入れたりすることもおっかなびっくりでしたが、徐々に父親の顔色もよくなり、少しずつ状態が改善していくのが日に日にわかったのです。.

(57) 数ヵ月後、すっかり物言わなくなり、何を考えているのかわからないのだが、新しい人が来ると目で追うようになった。家族はこんなちょっとした変化を喜んだ。肌の色艶もよくなり、いつしか介護していた家族も「こんなに元気になってくれるなら胃瘻を作って本当に良かった。」と思えるようになりました。時折車椅子に移乗して、ベランダに連れて行って、日光浴などもできるようになり、幸せな日々が続きました。.

(58) 胃瘻を作って3年目に変化が起こり始めました。胃瘻から栄養剤を入れると苦しそうになる。胃腸機能つまり消化機能全般が虚弱化しているために、栄養剤が負担になってきたのでした。徐々にお父様の機能は低下しています。これ以上胃瘻から栄養を取ることは胃腸が受け付けていないのです。残された手段として中心静脈栄養という方法もありますがどうしましょうか？という私の示唆に家族は動揺しました。.

(59) 「中心静脈をしたら、また昔のようにまた元気になってくれますでしょうか？」考えあぐねた娘は私に質問しました。「正直言って、このところの体力の低下振りを見ていると、昔胃瘻をつけて、径腸栄養を開始したときほどには元気にならないと思います。」私は娘の気持ちを思いやりながら、正直な印象をお伝えした。迷っている娘さんに向かって夫が言います。「君にとって本当に難しい判断だね。それは僕が一番良く知っている。でも、たとえどのように君が判断しても、僕はそれを支持し、一緒になって支えていくからね。」.

(60) その言葉を聞いて、娘は涙しました。ひとしきり泣いた後、私にきっぱりといいました。. 「私は父親こそが大切だと思って生きてきました。しかし本当に大切にしなければならないのは、実はこの夫だということがわかったのです。もちろん今でも父親は大切です。しかし私は夫の大切さ、すばらしさをようやく実感したのです。もし父親が元気になってくれるなら中心静脈栄養をしようと思います。しかし一方でこれ以上父親を苦しめたくないという気持ちもあるのです。」.

(61) その後娘は、徐々に栄養剤を減らすと同時に、私たちに必要時に点滴をしてくれるようにお願いしました。一方で父親と一緒にすごす時間をより濃密にしていったのです。手を握りながら、ありがとうね。ありがとうね。と繰り返す娘の姿をよく目にしました。3ヵ月後父親が静になくなりました。. 父親の葬儀のあと、娘は涙をぬぐいながら、笑顔で私にこっそり言いました。「父親以上の介護をいつか夫にするから、そのときはよろしくね！」.

(62) • このケースは、まさに重度障害を支える私的介護、家族介護のあり方を表した代表的ケースといえます。 • 移動能力の低下・食事能力の低下・心肺機能の低下をすべてを身体介護・医療的介護・ターミナルケアを十分私的介護（家族介護）を十分行いながら、さらに介護者は次の人生につなげていったのです。.

(63) 最期に～皆さんにお勧めしたいこと～ • 自分の介護を人任せにしないためには、リビングウィルを明確にし、家族に理解してもらい、協力してくれる介護医療スタッフに囲まれることが大切。. • 食事が取れなくなったとき、認知症になったとき、どのような対応を望むのかを考えておく必要も。 • 介護しあえるという関係の豊かさも・・・.

(64)

(65) 事例発表株式会社やさしい手看護小規模多機能型居宅介護事業所かえりえ河原塚訪問看護認定看護師山崎佳子 62.

(66) はじめに. ・ご利用者様の在宅でのお看取りに立ち会うことができました・看取られた長女様のお気持ちをご逝去後にお聞きすることができました. 63.

(67) 64.

(68) 事例紹介. • • • •. Ａ氏 80代前半男性 3年前に妻と死別し独居市内に一人娘（Ｂ氏）が住んでいる既往歴：腹部大動脈瘤、陳旧性心筋梗塞.

(69) 看多機ご利用までの経緯 • • • • • • •. ２０１Ｘ年 11月自転車で転倒→右大腿骨転子部骨折市内の総合病院で手術→回復期リハビリ病床に転院入院時の検査で肺癌が疑われたが精密検査は希望されず入院中は、食欲不振や少しの労作での息切れが続いていた２０１Ｘ＋1年 3月退院食欲不振は続いていたが5割ほど摂取ができるようになっていた独歩が可能になっていた. 66.

(70) 看多機を選ばれた理由（Ｂ氏より聴取）. ・本人は家に帰るのを希望していた・一人で家で過ごすのは心配・受け入れてもらえる施設がなかった・看多機なら病状が不安定な父でも看護師さんがいるから安心. 67.

(71) 看多機との関わり・当初のプラン月・木・・・訪問看護で体調確認火・金・・・通所で入浴. ・退院5日後自宅で転倒・ふらつきがあるためショートスティご利用開始ショート中食欲回復せず体力低下著明労作後の息切れ症状が増悪. 68.

(72) 医師とＢ氏の面談（ショート開始から6日後）. 医師より・・・体力が落ちて今後家での一人の生活は難しい肺癌が悪さをしている可能性が大きい回復は難しく最後について考える時期に来ている入院を希望するなら緩和病棟になる. 69.

(73) Ｂ氏の想い. ・本人は家に帰りたいと言っている・延命治療は希望しない・今後どうしていけばいいのかわからない. 70.

(74) Ｂ氏の申し出（ショート利用開始から11日目）. 「仕事を辞めて在宅で父を看取ります！」. 訪問診療医とも相談して帰宅の準備に取り掛かるサービスの調整を行い月・木・・・訪問看護水・・・訪問診療火・金・・・訪問介護訪問看護の回数は様子を見て検討していく 71.

(75) Ｂ氏が在宅看取りを決意するまで. ・父が家に帰りたいと言っているので思い通りにしてあげたい・同居している90代の義両親の世話を義姉にお願いしたが断られた・自分の家に連れてこようと思ったが父が嫌がった・夫が仕事を半日休んでくれると申し出てくれた. 72.

(76) 家での5日間 • • • • •. 看多機の送迎で帰宅Ｂ氏が常に付き添って介護を行った介護や訪問看護が毎日入り、排泄介助や保清を行うＡ氏は亡くなる前日までポータブルトイレを使用していた帰宅２日後訪問診療あり余命は今月中かも・・・とＢ氏に告げられる. • 帰宅後5日目の朝、Ｂ氏に見守られながら旅立たれた. 73.

(77) 最後の5日間について. ・慣れないおむつ替えや足が立たないのにポータブルトイレの介助をするのはとても大変で夢中だった・たくさん話ができたけどもっともっと話をしたかった・兄弟等親しい人に連絡して会いに来てもらうことが出来た「あっという間の5日間だった」. 74.

(78) 在宅看取りを選ばれて・・・. ・父も母を家で看取ったので、私も家で看取りたいと思っていた・父の家に帰りたいという希望を叶えることができた・義両親も高齢なので家で看取ってあげたい在宅看取りを選んで「良かったです」. 75.

(79) おわりに・もともと終末期の事例でなかった・１か月の間に急激に症状の変化があったが柔軟に対応することができた・A氏 B氏父娘の絆に感動した. 76.

(80) 77.

(81) 78.

(82) 在宅での看取りを考える市民のつどい要町ホームケアクリニック看護師山中香織.

(83) 1994年要町病院在宅医療部. 2006年医療法人社団和顔会要町ホームケアクリニックスタッフ医師 8名看護師 3名事務 3名ドライバー 2名.

(84) 要町ホームケアクリニック院長吉澤明孝先生.

(85) わが家へは死ぬために帰るのではないのです。「生きる」ために帰るのです。家族の方々は、看取るために在宅介護をするのではありません。本人と心置きない時間を過ごすために在宅介護をするのです。「尊厳生」のための在宅介護・在宅看取りです。.

(86) 73歳女性.

(87) 認知機能が低下し、せん妄が強い. この状態ではお家に帰るのは難しいですね….

(88) 乳がん骨転移、がん性疼痛、パーキンソン病、認知症 2015年7月 A病院を受診し、上記診断となる。化学療法、姑息的に左乳房切除施行。 2018年6月末急激な腰痛ありA病院に入院。骨転移・骨粗鬆症による腰椎圧迫骨折。認知症、せん妄が悪化。 2018年7月中旬重度の下痢のために再入院。.

(89) 本人に常に付き添い、介護を主に施行。在宅を非常に強く希望。. 近所に在住直接の介護は不可能. 同居仕事のために介護できない.

(90) 退院前カンファレンス訪問看護師. A病院スタッフ. 病棟看護師退院調整看護師. ケアマネジャークリニック医師と看護師. 主治医.

(91) 73歳女性.

(92) 退院3日後. バルーンカテーテル抜去便秘. ほとんど経口摂取できないから心配. 俺はお前をまだ看てやりたい. 自分が原因を作ってしまい、様子を見ているのが辛い.

(93) 約1か月後. 低床ベッドから転落一週間ほどの入院. 痛い痛い、と言って心配. 入院して原因を明らかにしたい. 痛みをとれるなら入院させたい.

(94) 夫「まるで笑っていてくれてるな表情」と話されたように穏やかな表情で旅立たれました. 家でよかった.

(95) 82歳男性左肺小細胞がん、糖尿病、ＣＯＰＤ（慢性呼吸不全） 2017年10月左肺がんのため胸腔鎖骨下左肺上葉切除術（B病院にて） 2018年4月緩和ケア目的でC病院に初診。 6月末食思不振、易疲労感のためC病院へ入院。ＤＭによる起立性低血圧でめまいあり。体動困難あり、ふらつき著明.

(96) 「家に帰れば好きなものが食べられる。一人でも動けるようにしたい」. 寝たきり。特別養護老人ホーム入所中. 北陸地方在住「父の気持ちを尊重したい」.

(97) ケアマネジャー. 訪問看護師. 訪問介護. 訪問薬剤師. クリニック医師と看護師.

(98) 退院後1か月. ヘルパーと一緒に買い物に行く。食べたいものが多くてつい多く買ってしまう. できることは自分でやろうと思う。便が出ると体が楽。退院後３㎏増えた.

(99) 退院後３か月. 「自分は今まで癌に勝ってきた。家で自由にお茶を飲んだり食べられるものを食べられたらそれでいい。」. 「点滴をしてもらったら元気になる？」. 食欲が徐々に低下「できることがあれば、何でもしてほしい」. 昼間は人が来てくれるので安心。夜は一人になる….

(100) 退院後. 頭や背中が痒いので風呂に入れたら嬉しい。買い物は春になって体力ついたら出かける. 自分で用意することはできない。ヘルパーに用意してもらってベッドの上で食べる. 介護してもらうことも今は受け入れられる. 最期まで家にいたい.

(101) 退院1か月頃食べられなくなってきた。せんべいは食べられた… 自分でできるうちは自己注射も自分でやりたい最期は家で迎えたい。.

(102) 痰の量が増えた. 血痰が混じる吐き気がする息苦しい.

(103) 訪問看護師ケアマネジャー. 最期は家で過ごしたい. 夜は一人で不安皆に迷惑をかけてしまう… いつ入院しても大丈夫！クリニック医師と看護師.

(104) 患者への説明と同じくらい話を聞くことその人の価値観・人生観、それを把握すること.

(105) 翌日.

(106) わが家へは死ぬために帰るのではないのです。「生きる」ために帰るのです。家族の方々は、看取るために在宅介護をするのではありません。本人と心置きない時間を過ごすために在宅介護をするのです。「尊厳生」のための在宅介護・在宅看取りです。.

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主催：特定非営利活動法人 全国在宅医療推進協会「在宅での看取りを考える市民のつどい〜令和 これからの在宅医療〜」

主催：特定非営利活動法人全国在宅医療推進協会「在宅での看取りを考える市民のつどい〜令和これからの在宅医療〜」