肥大型心筋症の重症度判定における運動負荷時左室機能の有用性

原 著

〔額薔45灘籍62継〕

肥大型心筋症の重症度判定における運動負荷時左室機能の有用性

東京女子医科大学 循環器内科二二室（主任 オオ ツボ 大 坪 広沢弘七郎教授，指導 関口守衛教授） ケイ コ

恵 子

（受付 昭和62年8月5日）

On the Relation of I．eft Ventricular Response to Exercise and Clinical I）ata in Patients with Hypertrophic

Cardiomyopathy（HCM） Keiko OHTSUBO

Department of Cardiology（Director：Prof． K． HIROSAWA， Instructor：Prof M， SEKIGUCHI）

Tokyo Women’s Medical College

In 51 patients（Pts．）with HCM， left ventricular function was investigated at rest and during ergometer exercise by ECG gated blood pool imaging． The pts． were divided into 2 groups according to the results of ejection fraction（EF）response to exercise：Group A with increase of EF of more than 5％（16 pts．，31％）and Group B whth decrease or no change after the exercise

（35pts．，69％）． In both groups， clinical findings and results of the 201Tl myocardial tomography （SPECT）were compared with the EF response． Results of the参mbulatory ECG recordings

showed higher incidence of malignant ventricular arrhythmias（Lown’s grading of IVb or V）in

Group B（15 pts．，42％）than in Group A（no pts．，0％）（p〈0．01）。 It was further noted that the perfusion abnormality on SPECT showed higher incidence in Group B（23 pts．，66％）than in

Group A（3 pts．，19％）（p〈0．005）． Other conventional clinical parameters did not descriminate these two groups，

This study shows that in the patients with reduced cardiac reserve， abnormal myocardial perfusion and ventricular tachycardia are common， and that radionuclide studies are useful for

detecting myocardial pathology and for predicting the existence of malignant ventricular arrhythmias． 緒 言 肥大型心筋症（HCM）は，胸痛，動悸，息切れ などを主訴として来院し診断される症例は少な く，多くは全く無症状で検診などにより心電図異 常として発見され診断されている．予後も比較的 良好といわれているが，全例の5∼14％において 突然死がみられており，HCMの重症度の評価が 問題になっている1）2）21）．現在までに肥大型心筋症 の突然死について，不整脈との関連領域での報 告2）4）∼7）がなされている．ホルター心電図によっ て，心室性不整脈（short run，心室頻拍などの悪 性不整脈）および上室性不整脈（心房細動，上室 性期外収縮）が見られることがわかり，特にLown 分類4b以上の心室性不整脈を認めた症例に突然 死が多いことが判明している5）6）．そこで，HCMの 重症度を評価するために，まず，1）心筋暗流像に よる心筋病変の重症度と，2）心プール法による心 臓ポンプ機能，とくに左室収縮機能の観察，評価 を行うことにより肥大型心筋症の病態を明らかに し，次に病態と悪性不整脈の出現とのかかわりを

検討したところ有用な結果をえたので，報告する． 対 象 肥大型心筋症例51名（閉塞型10名，非閉塞型41 名），男性39名，女性12名，年齢は15∼60歳（平均 44±11歳）であった．診断は通常の臨床的手段の ほかに心エコー図，心室造影，そして心筋生検所 見を含む厚生省特定疾患特発性心筋症調査研究班 の基準によってなされた． 方 法 1．負荷法

全症例において4∼7日間の休薬をしたうえ

で，空腹時に運動を施行した．運動負荷は臥位型 自転車エルゴメーターにて行われ，まず15watts から開始し毎分15wattsの運動量を増加する多段 階漸増法を採用した．中等度以上の胸痛，息切れ， あるいは疲労感が出現するまで運動負荷をつづけ るsymptom−limited負荷法とした．負荷前と中，

後は1分毎に心拍数，血圧およびMasonの誘導

法による修正12肢誘導心電図をモニターして観察 した． 2．運動負荷心筋イメージング 最大負荷時に201Tl−Cl 2∼4mC玉を肘静脈より静 注し，さらに同運動量において30∼60秒間運動を つづけ終了し，心筋像を撮像した．そして負荷直 後10分以内（initial image：初期像）と4時間後 （delayed image：再分布像）に，高分解能型パラ レルポールコリメーターを装着したシンチカメラ とon lineにて接続したシンチパック2400型コン ピューターシステムにて，撮像およびデータ収集 をおこなった．心筋イメージソグは回転型ガンマ カメラによる心筋断層像（single photon emission colnputed tomography：SPECT）を得た．デー タ収集は右前斜位30度または左前斜位60度の位置 から180度について一方向25秒間で32方向からお こなった．SPECTの再構成は重畳積分法を用い， 心臓の横断像（transaxial），心臓長軸に対する短 軸像（short axis）および長軸像（horizontal and vertical long axis）の4断層像で，6mmごとの 多層断面を撮像した．全例において運動負荷像お

よび再分布像をコンピュータ解析し定量評価法

（circumferential profile curve）を施行し，2GITl

の心筋からのwashout rateをもとめた23）．そこで 恒久性灌流欠損，一過性灌流欠損，肥厚部位のタ リウム心筋洗い出し率の減少の有無を観察し，そ れらを認めるものを心筋灌流異常例とした． 3．心プールイメージング 前述した負荷法により最大負荷量の50％ならび に75％負荷を行い，各々の負荷量で3分間運動を 持続させた．心電図同期雄心プールイメージング はin vivoにて標識した99mTc・赤血球25mCiを使 用し，左右心室を明瞭に分離できる左前斜位 （30∼45度）でおこなわれた．ガンマーカメラは30 度スラントホール，高感度コリメータとon line 接続したシンチパック2400型コンピュータを使用 した．データ収集は安静時5分間，運動中は各段 階の後半2分間におこなおれ，16フレームを64× 64matrixで撮像し，完全左室輪郭描出法にて，左 室容積曲線（time activity curve）と，その一次 微分曲線（dv／dt）をもとめた．そして，これらの 曲線より左室収縮期指標としてEF（左室駆出 率），を算出した． 4．ホルター心電図（ambulatory ECG） 51例中42例にホルター心電図を施行し，9例は モニター監視などにて不整脈の有無を観察した．

ボルター心電図の記録器はReynolds社製

TrackerおよびAvionics社製Model 445Bを用

い，解析器はReynolds社製PATHFINDER II

およびAvionics社製Model DCG VIIを用い，異 常波形は医師により再確認され判定された．心房 細動の有無，心室性期外収縮，心室頻拍（VT）の 有無などを観察し，心室性不整脈の分類には Lownの悪性度分類を用い4b以上（VT， shor− trun， R on T）と4a以下の2群にわけた．同一症 例で多種の心室性不整脈がみられた場合には最も 重症なものによって分類した． 5．心臓カテーテル法 切開法またはSeldinger穿刺法によって左，右 心カテーテル検査，左室造影および冠状動脈造影 法，ならびに心内膜心筋生検を施行した．51例中 41例に心カテーテルを施行し，左室拡張終期圧 （LVEDP），左室流出路の圧較差の有無（圧較差30 mmHg以上を陽性とした）を評価した．また，カッ 一1443一

トフィルムによる8例を除く33例について冠状動 脈のsqueezingの有無を観察した．心筋生検は36 例に施行され，右室心筋の変性，繊維化，肥大， BMHD（Bizzare myocardial hypertrophy with disorganization：錯綜配列を伴う奇妙な心筋肥

大像）を観察した22）．

6．心エコー図

心エコー検査は全例に施行され，SAM（systolic anterior motion）， ASH（asymmetric septal hypertrophy；IVS／PW≧1．3）25＞の有無を観察し た．装置は，東芝社製SSH60A，ならびにア・力 再製SSD730を使用した． 7．患者予後調査 核医学検査後の外来カルテについて2年間にわ たる調査をおこなった． 8．統計法 両groupにおける各指標は平均値±標準偏差 値で示した．また両group間での比較にはstu・ dentの非対称標本のt一検定を用い，危険率5％未 満を有意とした． 結 果 心プールイメージングにより安静時ならびに運 動負荷時駆出率を求め，運動負荷時駆出率が5％ 以上の増加をしめす正常反応群と，5％未満の上 昇または減少を示す異常反応群の2群にわかれた （表1），正常反応群をgroup Aとし，異常反応群

をgroup Bとした． group A 16例（31％）， group

B35例（69％）で各群について臨床所見，検査所 見の比較検討をおこなった（表2）． 年齢はgroup A 44±11歳， group B 44±10歳，

性別はgroup A男性15例（94％），女性1例

（6％），group B男性24例（69％），女性11例（31％） にみられ，両群に差はなかった．臨床症状（胸痛， 胸部圧迫感，動悸，息苦しさなど）の出現率にお いても差は認められなかった．家族内発症は group Aに1例（6％）， group Bに10例（29％） みられたが，その出現頻度に差はなかった．運動 耐容量をみると，運動持続時間はgroup A 7，9± 1．1分，group B 6．6±1．6分，最大心拍数はgroup． A153±13／分， group B 145±21／分，総運動量は group A 525±140W， group B 379±186Wであ 表1 Group A， B安静時ならびに運動負荷時駆出 率の比較 Group A Group B 左室駆出率 安 静 時 @ 運動負荷時 64±7 V4±7 70±10 U8±12 NS 表2 Group A， Bの臨床症状ならびに臨床所見の 比較 Group A Group B （N＝16） （N＝35） 年 齢（歳） 44±11 44±10 NS 性別 男 性 15（94％） 24（69％）

NS

女 性 1（6％） 11（31％） NS 家族歴 1（6％） 10（29％） NS 臨床症状 胸 痛 10（63％） 16（46％） NS 動 悸 2（13％） 12（34％） NS 息苦しさ 1（6％） 10（29％） NS 運動耐容量 運動持続時間（分） 7，9±1，1 6．6±1，6 p〈0．02 最大心拍数／分 153±13 145＝ヒ21 NS 総運動量（W） 525±140 379±186 P＜0．01

り，group Bはgroup Aに比べ有意に（p〈0．01） 運動耐容量の減少を認めた．心胸逆比はgroup A 51±5％，group B 52±6％で差はなかった．心エ コー

}所見では，ASH陽性例はgroup A 12例

（75％），group B 28例（80％）， SAM陽性例は group A 5例（31％）， group B 14例（40％）で 出現率に有意差は認められなかった．心電図所見 において巨大陰性T波（giant negative T；GNT） 陽性例はgroup A 9例（56％）， group B 5例 （14％）でgroup AにGNT陽性が有意に多くみ られた．ホルター心電図による不整脈についてみ ると，心房細動および一過性心房細動が出現した

6例全例がgroup Bであったが有意差は出な

かった．心室頻拍，＄hort runなどLown分類4b以 上の悪性心室性不整脈の出現はgroup AO例， group B 15例（43％）で有意差をもってgroup B に多く認められた（p＜0．01）（表3）．次に心臓カ

テーテル検査所見（表4）をみると，LVEDPは

group Aで16±5mmHg， group Bは16±9

表3 Group A， Bめ臨床検査所見の比較 Group A iN＝16） Group B iN＝35） 心胸廓比 51±5 52±6 NS 心電図 @巨大陰性T波 @ 心房細動 @ 心室頻拍 9（56％） O0 5（14％） U（17％） P5（43％） p〈0．01

@NS

吹モO．01 心エコー図 @ SAM @ ASH 12（75％） T（31％） 28（80％） P4（40％） NS mS SAM＝Systolic anterior motion（僧帽弁前脚の収縮期前 方運動），ASH：Asymmetric septal hypertrophy（非対称

性中隔肥厚）． 表4 Group A， Bの血行動態，冠状動脈造影，心筋 生検所見の比較 Group A Group B 血行動態 左室拡張終期圧 @ （mmHg） 16±5 16±9 NS 左室内圧較差 2／1！（18％） 8／30（27％） NS 冠状動脈造影 Squeezing 5／10（50％） 8／23（35％） NS 心筋生検 変 性 7／11（64％） 23／25（92％） NS

BMHD

6／11（55％） 16／25（64％） NS 線維化 8／11（73％） 25／25（100％） NS

BMHD：Bizzae myocardial hypertrophy with disor− ganization（錯綜配列を伴う奇妙な心筋肥大像）

mmHgと軽度上昇を認めるも両群に差は認めら

れなかった．圧較差はgroup Aでは2例， group Bでは8例に認められたが両者間に差はみられな かった．冠状動脈造影におけるsqueezingの有無 ではgroup A 5例（50％）， group B 8例（35％） にsqueezingを認め，有意差はみられなかった．心 筋生検所見は，変性がgroup A 7例（64％），group B23例（92％）にみられ，繊維化はgroup A 6例 （55％），group B 16例（64％）， BMHDはgroup A8例（73％）， group B 25例（100％）に認めら れた．しかし，すべて病理組織学的所見には両二 間に有意差はみられなかった．心筋イメージング による灌流異常の有無を観察した結果，灌流異常 のみられた症例はgroup A 3例（19％）， group B 表5 上：心筋イメージング（心筋断層像： SPECT）により認められた心筋灌流異常の症例 上下：心室頻拍症例における心筋灌流異常の有 無． Group A iN＝16） Group A iN＝35） 心筋灌流異常 3（19％） 23（66％） p〈0．005 心筋門流異常の有無 （＋） （一） 心室頻拍症例数 13（87％） 2（13％） （N＝15） 23例（66％）であり，group Bすなわち運動負荷 時駆出率異常反応群に有意に多く認められた （p＜0。005）．また，心室頻拍を認めた15症例中13 例（87％）に心筋灌流異常がみられた（表5）。安 静時左室駆出率は，group A 64±7％， group B 70±10％であり，両者間には差はみられなかった． 予後調査 検査施行後2年間にわたるカルテ調査によれぽ 1例に突然死がみられた．この症例はgroup Bに 属しホルター心電図にてVTをみとめている． 次に代表的な例を2例呈示する． 症例1 53歳，男性，非閉塞性肥大型心筋症例で，動悸 を主訴として来院した．家族歴では弟に閉塞性肥 大型心筋症を認めている．胸部X線像では心胸可

聴55％，心電図上洞調律で1，II， III， aVf， V4∼6

においてST低下，陰性T波を認めた．心エコー 図では，ASH， SAMが認められた．ホルター心 電図にて6連発以上のVTを認めた（図1）．ま た，既往にもsusteined VT発作がみられている． 運動負荷により左室駆出率は49％から40％に低下 した．冠状動脈造影所見は有意狭窄なく，squeez− ingも認められなかったが， SPECT像（図2）で は前壁の恒久性灌流欠損がみられ，中隔下部に ASHを認めた． 症例2 55歳，男性，非閉塞性肥大型心筋症例で胸部圧 迫感を主訴として来院した．同胞2名が心筋症の 診断をうけている．心胸廓比53％，心電図上II， III， aVf， V3∼6にてST低下，陰性T波を認めた． 心電図では心室性期外収縮が時に単発で認められ 1445一

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肥大型心筋症例1 52歳男性の胸部X・線像，心電図，心エコー図，ホルター心電図所見（詳細は本文参照）． IVS：心室中隔， MV：僧帽弁 ．Ω 錘 藷

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（TIK．52y． M） 図2 症例1の心筋イメージング（心筋断層：SPECT）所見 左：運動負荷直後の初期像，右：再分布像，10ng axis：長軸縁， vertical：矢状面， horizontal：水平面， short axis：短軸像，矢印は灌流異常部位を示す．

ただけであったが，ホルター心電図にて3連発の 意狭窄なくsqueezingも認められなかったが， 心室性期外収縮がみられた．心エコー図では SPECT像（図4）では前壁に恒久性灌流欠損がみ ASH， SAMを認めた（図3）．運動時駆出率は られ総嫁に一過性潜流欠損が，さらに中隔ではタ 69％から66％に低下した．冠状動脈造影所見は有 リウム洗い出し率の減少がみられた．

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離 図3 肥大型心筋症例2 55歳男性の胸部X・線像，心電図，心エコー図，ボルター心電図所見（詳細は本文参照）． IVS：心室中隔， MV：僧帽弁 ．i2 話

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（Y．K．55yM） 図4 症例2の心筋イメージング（心筋断層：SPECT）所見 左：運動負荷直後の初期像．右：再分布像，10ng axis：長軸像， vertica1：矢状面， horizonta1：水平面， short axis：短軸像，矢印は灌流異常部位を示す．

考察

ているように，安静時では正常者と比較し高値を 運動負荷時左室駆出率の反応について 示すが運動負荷時左室駆出率は軽度増加または減 CMの左室駆出率についてはすでに報告され 少を示す症例がみられる．負荷時駆出率の減少例 一1447一

については，1978年Borerら18＞が最初に報告して いる．その後1983年にManyariら17）が19名の HCMを左室流出路における圧較差の有無により 3群にわけ比較検討をし，圧較差がある群では負 荷時駆出率の軽度増加，あるいは減少を示すこと を報告している．しかし，負荷時駆出率減少の機 序についての考察はなされていない．その後も HCMの運動時血行動態に関する報告16）20）はいく つかなされているが，運動聖慮出率の低下の原因 についての追求が不充分であった．広江ら14）によ ると正常者における運動時左室駆出率の増加は安 静時左室駆出率の5％以上であることが報告され ている．そこで著者らはこれにもとづき，HCMの 運動時左室駆出率を5％以上の正常反応群と， 5％未満，または減少の異常反応熱の2群にわけ， 両者における臨床像の違いを検討した． 2．運動熱容量について 運動耐容量の面から正常反応群と異常反応群を 評価すると，最大心拍数では両群に差はみられな かったが，運動持続時間はgroup Bにおいてp＜ 0．02の有意差をもって短縮しており，総運動量も p＜0．01の有意差でgroup Bに減少を認めた．こ の結果により，心予備能の減少している症例での 運動耐容量の低下が証明された． 3．不整脈について HCMにおける突然死は自覚症状の殆どない症 例にもみられ，その原因については以前より検討 がなされていた．1970年Glancyら4）は心房細動の 出現により心拍出量の低下がおきることを報告し ており，予後不良の徴候とされてきた．その他， 副伝導路を通したrapid ventricular responseをこ

より心室頻拍が引き起こされるためという説3）も みられたが，ホルター心電図の開発によって心室 性不整脈，特に心室頻拍などの悪性不整脈と深く 関連していることがわかってきた．1979年Sav− ageら5）は100名のHCM患者にホルター心電図を 行ったところ，Lown分類4b以上を認めた症例は 19名（19％）であったと報告している．その19命 中2名が，2ヵ月以内に突然の心停止をおこし， 内1名は心室細動の状態であったと報告してい る．1980年Mckennaら6）も30名のHCMに48時間 持続記録心電図をおこな：っているが，8名（26％） に心室頻拍を認め，内2名が3ヵ月以内に死亡し たと述べている．さらに1981年Maronら7）の報告 では24時間持続記録心電図において99名中19名 （19％）に心室頻拍を認めている．その後3年中追 跡調査を行ったところ，6名に突然死がみられ内 4名がLown分類4bであった．著者らの結果では 51例中15例（29％）に4b以上の心室性不整脈がみ られたが，観察期間中（6ヵ月∼2年）に突然死

が1例（7％）に認められた．Lown分類4b以上

の15例はすべてgroup Bすなわち：負荷時駆出率 異常反応群であったことは注目に値する．心房細 動についてはGlancyらにより予後不良といわれ てきたが，Mckennaら6）は上室性期外収縮，一過 性心房細動，および心房細動の患者における重篤 な心室性不整脈を認めず，臨床的意義を見出すこ とは出来なかったと述べている．本研究の51例の 中で一過性ないし，持続性心房細動を示した患者 は6例（17％）であり，全例がgroup Bであった ことから，心房細動は何らかの病態の進行を示す ものではないかと考えている． 4．心筋島流について HCMの心筋イメージは，はじめ形態学的な検 討に用いられていたが，冠状動脈疾患において灌 流欠損の判定に有用であるとの報告9＞がなされて から，HCMの狭心症状の原因を追求するという 目的で潮流異常が検討されはじめた。しかし，ま だ報告は少なく1979年Rubinら10）は胸痛があり 正常な冠状動脈造影所見を呈した大動脈弁下狭窄 症10例に運動時心筋タリウムイメージを行い，1 名に運動時渓流異常がみられたと報告している． 1980年Pitcherら11）は23名のHCMに運動時心筋 タリウムイメージを行い，18名（78％）に心筋憩

流異常を認めている．3例はASHに一致した異

常分布であったが，15例は心筋肥大部位とは関連 のない部分の灌流欠損であり，胸痛の出現とも相 関はなかったと報告している．著者は，心筋読流 異常として，1）恒久性灌流欠損，2）一過性灌流 欠損，3）肥厚部位のタリウム心筋洗い出し率の減

少を示すものを陽性とした結果，51例中26例

（51％）に心筋灌流異常を観察した，特に負荷時駆

出率低下群に有意に多くみられたことが特徴的で あった．さらにLown分類4b以上の心室性悪性不 整脈をみとめた15天中13・例（87％）が心筋灌流異 常を呈した．右室心筋生検では著しい差はみられ なかったが，灌流異常の成因として一般論では肥 厚部位の心筋病変，間質の繊維化，細動脈内膜肥

厚を含めたmicrocirculationの異常などが報

告12）13）されている．そこで本研究で得られた結果 について考察をしてみると，やはり心筋灌流異常 は上記の病理学的変化の現れとして出てぎたもの と考えたい． 以上の結果から，今までHCMにおいて重症度 を示すと考えられていた心室性悪性不整脈，心筋 灌流異常，そして心予備能の低下などは，すべて 心筋病変がより進行したために生じるものである ことが，本研究によって示された． 結 語 肥大型心筋症は比較的予後のよい疾患といわれ ているが，時に突然死をきたす症例がみられる． 著者らは心プールイメージングを用いて肥大型心 筋症における運動時左室機能を測定し，運動負荷 時の左室駆出率の増加が安静時の5％以上のもの をgroup B（N＝16），5％未満または減少のもの をgroup A（N＝35）と2群に分け，臨床像およ び心エコー図，心電図，心臓カテーテル検査所見， さらに心筋イメージング（single photon emission computed tomography：SPECT）による心筋墨 流異常などとの関連を検討したところ重症度判定 に有用な結果を得たので報告する．対象は肥大型 心筋症51例（閉塞型10例，非閉塞型41例），男性39 名，女性12名，年齢15∼60歳（平均44歳）であっ た．運動負荷法として臥位型エルゴメーターによ る多段階漸増法を採用し，symptom・limitedにて おこなった．各種不整脈はホルター心電図ならび に不整脈モニターにて評価した．結果：1）group BにおいてgroupAに比較して運動持続時間の短 縮と総運動量の減少がみられ，運動耐容量の低下 が証明された．2）心室頻拍（Lown分類4b以上の 心室性悪性不整脈）の出現は51例中15例（29％） に認められたが，これは全て，group Bに属して いた．3）SPECTにおいて心筋灌流異常を示した 症例が26例（51％）にみられ，group Bでは23例 （66％）でgroup A 3例（19％）に比較して有意に 多く認められた（p＜0．005）．以上の結果から，1） 心予備能の低下を示す肥大型心筋症例の多くに心 筋灌流異常が認められ，心室性悪性不整脈の出現 も有意に高かった．2）肥大型心筋症における心筋 病変の検出，心室性悪性不整脈の予知に心臓核医 学検査が有用であると思われた． 本研究にあたり，御指導および御校閲をたまわった 広沢弘七郎教授，ならびに関口守衛教授，直接御指導 をいただいた広江道昭放射線科講師，ならびにホル ター心電図など資料の検索に御協力いただいた笠貫 宏先生ら医局員，検査技師各位に深く感謝いたしま す． 本研究の内容は，1985年10月第25回日本核医学会総 会，1986年4月第83回日本内科学会，1986年9月ワシ

ントンで開かれた第10回World Congress of Car− diology（No．391）において逐次発表された．

文 献

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