高次脳機能障害の理解と実践的介入
日常生活の背景としての高次脳機能障害
誠愛リハビリテーション病院 渕 雅子 誠愛リハビリテーション病院研修会 2011.8.6-7Introduction
１．高次脳機能障害に対する最近の動向 ・高次脳機能障害支援モデル事業（H13∼） ・起算日／早期リハビリテーション加算 ・算定日数制限／除外規定 高次脳機能障害支援普及事業（H18） ・医師が効果があると判断したら（H20） ・神経科学の発展 ２．高次脳機能障害とは ・学問的背景：神経心理学と認知心理学 ・社会体制との関連∼行政用語∼ ・高次脳機能の障害の本質を探る ・診断としての理解と介入のための解釈 ３．急性期／回復期／維持期（生活期） ４．日常生活活動を支える高次脳機能障害高次脳機能障害とは
支援モデル事業より １．脳の器質的病変の原因となる事故による受傷や疾 病発症の事実が確認されている。 ２．日常生活または社会生活に制約があり、その主た る原因が記憶障害、注意障害、遂行機能障害、社会 的行動障害などの認知障害である。 平成１３年度開始された高次脳機能障害支援モデル 事業における脳損傷者のデーター分析の結果、記憶 障害、注意障害、遂行機能障害、社会的行動障害な どの認知障害を主たる要因として、日常生活及び社会 生活への適応に困難を有する一群の存在 この一群が示す認知障害を「高次脳機能障害」、有 する人を「高次脳機能障害者」と呼ぶ「高次脳機能障害」とは
• 大脳皮質損傷に基づく巣症状−失行・失認・失語 • 認知障害 cognitive dysfunction • 認知障害−いわゆる感覚系を主体とした認知の障 害ばかりでなく、行動や社会的相互作用に至る能 動的な機能の障害までも含み、巣症状よりかなり 広いもの • 日常生活を送るために必要な記憶、見当識、注意、 言語、記憶、思考、判断 • 脳血管障害、外傷性脳損傷→気質性精神障害 中島八十一高次脳機能障害の概念
広い概念：
脳の比較的高位に位置する領域の損傷によって 生じる行動および認知機能の障害狭い概念：
最近わが国は特定の疾患、特定の症候群を示す 概念とし、定められた診断基準を満たす患者群 に使用される診断名 山鳥 山鳥基盤的認知能力の障害
＜意識の障害＞ 個体が外から入ってくる刺激や内部から上がってくる刺激に気づく能力 〔睡眠／覚醒〕 〔覚醒の明るさ／広がり／深さ〕 ＜注意の障害＞ 意識内容（気づきの対象）を鮮明にする働き 選択性／持続性／転導性／分配性／感受性 ＜記憶の障害＞登録／把持／再生 ①陳述記憶（イメージ化できる記憶） 概念の記憶（意味記憶）／出来事の記憶（エピソード記憶） ②手続き記憶（イメージ化できない記憶） ＜感情の障害＞ 日常生活 出来事記憶 意味記憶 手続き記憶個別的行動・認知能力の障害
＜知覚性認知能力の障害＞ 求心性神経の大脳へ伝え られる感覚情報の処理障害によって生じる 知覚性対象認知障害−視覚／聴覚／体性感覚 ＜空間性能力の障害＞ 空間認知能力／空間内行動能力 視覚：空間性注意／定位した対象に手を伸ばし到達する／視覚的注意を 空間的に変えていく／複数個の対象を同時に認知する／対象の立体視 視覚／聴覚／体性感覚 ＜行為能力の障害＞ 行動：環境に対する個体の全体的な動き 行為：特定目的遂行のための道 具あるいは身体部位の操作能力 運動：関節の屈伸など肢位の空間移動 ＜言語能力の障害＞ 理解／発話／復唱／想起（呼称／喚語）統合的認知能力の障害
＜左右半球の情報統合の障害＞ 大脳半球離断 左右手の能力解離／左右視野の能力解離 各半球の統合能力 左半球：言語機能などのシンボル処理−意識化される 右半球：空間的、枠組み的−意識化されにくい ＜前頭前野の統合的認知能力の障害＞ まとまりのある認知能力を生成する 情緒反応／人格／意思・判断／ 複雑な注意・記憶・認知・行動／遂行機能統合的
認知能力
感覚情報の
知覚・認知
運動の
計画と実行
感情
注意
記憶
意識
身体の運動表出
Fuchi 2009失認症の分類
視空間失認−半側無視、地誌的失認 視空間における位置､空間関係の障害 視覚失認−物体失認､色彩失認、相貌失認 聴覚失認−聞いた音が何の音かわからない 触覚失認−触ったものが何であるかわからない 身体失認−身体図式の障害、左右失認、手指失認 同時失認−全体をまとまりとして理解する失認の神経機構
• 視空間失認
• 視覚失認
• 身体失認
• 触覚失認
• 聴覚失認
１．バリント症候群
２．半側視空間無視
３．地誌的障害
①街並失認 ②道順障害４．視覚性定位障害
①精神性注視麻痺 ②視覚失調 ③視覚性注意障害１．バリント症候群
①精神性注視麻痺
自由な条件下では眼球運動に 支障が無いのに、指示による命 令下では視線を移動できない②視覚失調
捉えた空間の視覚対象を的確 に把握することができない。③視覚性注意障害
同時に2つ以上の刺激を提示し ても同時に知覚できず1つのもの しか認識できない頭頂間溝の
小領域
視覚にみる頭頂葉機能領域
サルの頭頂間溝（IPS）領域は解剖学的、電気生理学的 研究から、いくつかの小領域に区分されている MT（V5）：運動視・オプティカルフロー：視覚 MST（V5A）：接近、離反、回転、縮小、拡散：視覚 V6/PO：空間位置（網膜上）：視覚 V6A：空間位置（絶対位置）：腕到達把握運動：視覚と体性感覚 CIP：奥行き知覚、立体視：視覚 LIP：注視、追跡：前頭前野と強い繊維連絡：視覚 AIP：操作運動の視覚的コントロール、手操作：視覚と運動 MIP：到達運動：体性感覚と運動 VIP：自己近接空間：視覚と体性感覚の統合神経生理学
神経細胞と神経線維 神経回路網 機能局在 階層性 情報処理過程 動物実験から脳の機能を解明する神経心理学
人の脳損傷による臨床症状の研究連合野の障害
頭頂連合野
側頭連合野
前頭連合野
・運動前野 ・前頭前野視覚の
2つの経路
情報処理過程
視覚関連領野
視覚の階層構造
体性感覚の階層構造
感覚
視覚 聴覚 体性感覚 味覚 嗅覚 状況の判断 何である かわかる認知
失認運動
動作
失行行動
行動の選択 と組み立て 遂行機能障害 注意 機構 記憶と の照合 Fuchi 2006.12 記憶と の照合 注意 機構 記憶と の照合 注意 機構高次脳機能障害に対する評価
情報収集 ・医学的情報 ・一般情報 障害の輪郭と背景 対象者 高次脳機能障害を 有しているで あろう人 障害の内面 当事者の主観的情報 ・対象者の自 己への 主観 ・家族等の障 害への 主観 ・対象者、家族の 希望や 要望 面接 検査 ・スクリーニングテ スト ・掘り下げテス ト（的を絞って） ・標準化テスト 障害の内面 客観的情報 観察 ・自然状況下 で ・日常生活／ 活動 ・環境との インタラ クション 障害の内面と輪郭 のすり合わせ 主観的・客観的情 報のすり合わせ評価の概要
Fuchi 2009 渕 雅子 医学書院 作業療法全書第3版作業療法評価とは
• 患者が何に困っているのかの把握
• 困難と困惑の原因を探るために
観察
検査手順を整え検査の実行
◎
トップダウン
×
ボアトムアップ
１．患者、介護者へのインタビュー ２．日常生活の観察 ３．検査：手順を考える。困難を理解できたら終了。失われ たものと残存しているものを見極める。 ４．評価の総括：解釈ー妥当性は介入によって決定される 鎌倉高次脳機能障害の評価の概要
１．基本情報や面談から患者の状況を把握する。 ２．一次検査（スクリーニングテスト）を行なう。 ・観察 自発的な行動や指示に対する反応を見 る ・簡易テスト ・ADL、APDL評価 どのように行なっているか ３．高次脳機能障害の有無、大枠をつかみ報告する。 ４．必要に応じて二次検査を行ない、問題点を明らか にする。評価図・マエストロ 渕 雅子 医歯薬出版 マエストロシリーズ③
半側空間無視とは
• 外的空間の左半側を無視する傾向を、「左半側 空間失認」とし、大きな右頭頂後頭葉病変で起こ る。 (Brain WR,1941) • 大脳半球病巣の反対側に提示された新しい、ま たは意味のある刺激を報告したり、反応したり､ またそちらを向くことができない症状で、感覚障 害や運動障害にはよらないものである。 (Heilman KM et al,1985 2003)作業療法士が行う評価
■観察
•姿勢（身体アライメント） •眼球運動 頭部の動き •リーチ動作■
机上検査
•抹消課題 ・模写課題 ・自発画課題 •線分二等分課題 ・読み書き ・ぬりえ •迷路課題 ・視覚始動性反応時間＊
標準化テスト−標準高次視知覚検査（VPTA） 行動性無視検査（BIT）■ADL・APDL（IADL）
渕 雅子 医学書院 作業療法全書第3版a
b
視覚運動の座位姿勢への影響 a：端座位では右手で支えやっと座っている状態で視線が右に引きつけられている b：車いす上では右側の視覚刺激積極的に探索し、体が大きく回転している半側空間無視ってどうして起こるの？
• 注意障害説：
注意覚醒障害，注意不均衡説
方向性注意と全般性注意の障害
• 感覚障害説：
体性感覚障害、視野障害
• 運動障害説：
一側空間方向性運動低下、
眼球運動障害
• 視覚性記憶障害説：
• 表象説：
イメージ（心像）上の空間
半側空間無視ということば
• Unilateral neglect または hemi- neglect
（一側性無視）
（片側無視）
• 半側：常に半分ではない
• 各種感覚系：視覚、聴覚、体性感覚、嗅覚、表
象
• 空間：◎左空間 右空間
自己中心空間（目、頭部、体幹）
物体中心空間
作業域中心空間
個人空間（身体空間）／周辺空間／外空間
無視症候群
• 無視症候群の構成要素
①片側不注意 ②片側空間（視覚性）無視 ③消去現象 ④片側無動（運動無視） ⑤感覚の体側逆転• 主要な関連症状
⑥病態失認 ⑦注視麻痺 ⑧視野欠損 鎌倉矩子：高次脳機能障害の作業療法 pp150半側空間無視とADL障害
空間性注意
空間認知
自己身体と外環境
感覚間連合：異なる感覚の統合
• 空間情報処理 空間的注意 空間における位置の認識 空間での操作 • 視覚 • 体性感覚 • 聴覚視覚の2つの経路
頭頂葉の機能
視覚の
階層構造
日常生活上の問題点
食べ残し 剃り残し更衣動作
初期時
１ヵ月後
マットや枕と正しい位置関 係が取れない 麻痺側下肢が十分通ってい ないのに立とうとしている半側空間無視の患者は．．．
• 眼球、頭部、体幹が右へ偏位している • 左側のものに気づかない • 左から近寄っても気づかない • 左からの声掛けに気づかない、右に振り向く • 左側の食事を食べ残したりひげをそり残す • 左側の文章を読めない • 左側のもの・人にぶつかる（車いす・歩行移動中） • 自分の左側の身体を忘れて動く • 左に曲がれない • 左側の人、ナースステーションを通り過ぎる生活障害を改善するために
• 治療的介入
（各種感覚情報の調整） 無視空間に注意を向ける、見ることの促し 探索能力を拡大する 無視空間に運動を起こすことの促し アウェアネスの促し（患者自身が気づく）• 生活障害への直接介入
動作を繰り返す（スムーズに行える、自信が持てるよう） 誤りを減らす動作手続きの工夫：動作工程の減少 環境の調整： 物的：妨害刺激を減らす（視覚・聴覚等） 動作が誘導される構造化 手がかり刺激 人的：声掛け→誘導／気づき • 患者自身の能力の拡大 課題の繰り返し 正しい動作の繰り返し トライ＆エラー／エラーレスラーニング 感覚刺激の導入：加重効果、代替感覚の利用 • 環境による調整 対象となる刺激量、刺激密度の段階づけ 手がかり刺激の活用 動作が誘導される構造化 （気づきやすくする） • 代償的、代替的方法の取得 誤りを減らす動作手続きの工夫：動作工程の減少、単純化 • 他者の援助 見守り、声掛け、代行生活障害を改善するために
半側無視改善のアプローチによる比較
アプローチ方法： Ⅰ）患側からの視覚と体性感覚の入力と連合 Ⅱ）健側強化訓練 Ⅲ）認知課題の施行 方法：各アプローチを1日40分1週間ずつ Ⅰ−Ⅱ−Ⅲ−Ⅰ の順に行う。 効果判定： ・机上テスト（キャンセレーションテスト、迷路課題）、 視覚始動性反応時間 ・各アプローチ期間の前後と、1回のアプローチの 前後で比較 作業療法 第10巻第3号 1991 視覚運動の立位バランスへの影響 a：視線、顔は右を向き、立位姿勢も右に傾斜して支えないと立位が保てない。 b：右についたてを設置すると視線や頭部は、左側を向き、立位姿勢も正中位となり、 結果支えなしで立位保持が可能となるa
b
バスタオルたたみ／正中空間から手の操作の繰り返 しにより、より右空間へと偏倚していく図６
a
b
バスタオルをたたむ活動 a：体の中心ではタオルを正しく把握し構成できない。 b：右側空間ではタオルを広げてたたもうとしている。言語指示による
半側視空間無視の変化
a
b
c
a：「何個ありますか？」に対し３つ目まで数え「３個」と答える b：「もうないですか？」に対し「５個」と答える b：「８個ありますよ」というと左端まで視覚探索し指さしができた空間記憶による左側への探索の誘導
a
b
c
a：体の中心にあるお盆内では左のご飯茶わんに全く気付かず食べ残している。 b：お盆を一度右側に移動させお盆全体を認識させる。 c：その後お盆を最初の位置（体の中心位置）に戻しても、ご飯茶わんが左側にあると いう記憶から、左へスプーンを運ぶ動作が見られた身体失認
１．両側性 ・身体部位失認 ・手指失認 ・左右障害 ・ゲルストマン ２．一側性 ・半側身体失認 ・半身幻覚および半身妄想マ ットや枕と正しい 位置関係が取れない 着衣の問題 着衣の問題 麻痺側下肢が十分通って いな いのに立とうとしている
半側身体失認
の臨床像
脳内の３つの身体再現
１．ボディーシェーマ 前頭ー頭頂連合野連関 様々な感覚入力を利用して脳内に体部位の 動的な再現がなされている。運動系との関連 が大きい ２．体部位構造記述 左側頭葉 主として視覚刺激による体部位の脳内再現、 身体部位を言えない身体部位失認 ３．ボディーイメージ 左側頭葉 体部位の名前、機能などの語彙、意味の脳 内再現 日本大学 泰羅雅登先生 評価が難しい自己意識−意識の対象が自己である。
意識するとき五感のすべてが関わる物理的な存在としての自分、
自分の身体を意識すること
身体図式、身体像の成立
姿勢、関節位置の認知(筋紡錘が主役）姿勢の原モデルー
姿勢の変化が無意識に計算 身体の空間的位置関係と自己を中心とした空間の認識自己認識と身体像
体性感覚刺激による人物画の変化（１） 体性感覚刺激による人物画の変化（２）頭頂葉の機能
中心後回（一次体性感覚野）
上頭頂小葉
下頭頂小葉
領域３ａ深部､筋鈁錘受容器 ３ｂ皮膚受容器 領域１皮膚の速順応性 ２深部､圧受容器 →受容野大 領域５ 体性感覚連合野 領域７ 体性感覚と視覚､聴覚､前庭覚の連合野 空間認知 領域４０（縁上回） 頭頂連合野 領域３９（角回） 頭頂連合野失 行 症
失行とは、学習された意図的行
為を遂行する能力の障害であり、
中枢神経系の損傷によって生じ
る
。 (Rothi LJG.Heilman:Apraxia:1997)基本的には右利き者では左半球
損傷で起こり、程度の差はある
ものの左右の上肢に症状が出現
する。
石合純夫: 高次脳神経障害,2007• 失行症とは熟練した目的運動
の障害で、無力、akinesia、
筋緊張・姿勢の異常、失調症、
dyskinesiaのような運動障害、
理解や協力の欠如によっては
説明されないものを言う。
(Maher, Rothi,2001) 種村純・種村留美： 失行症 よくわかる失語症と高次脳機能障害より失行に含まない行為の障害
• 動作を行う筋群の麻痺,失調,不随意運動な
どの運動障害
• 失語による理解障害
• 視覚失認や触覚失認による対象の認知障
害,重度の半側空間無視やバリント症候群
のような視空間性障害
• 認知症,全般的注意障害
• 動作を正しく遂行するための感覚フィー
ドバックの障害
行為能力の障害
行動：環境に対する個体の全体的な動き
行為：特定目的遂行のための道具
あるいは身体部位の操作能力
失行／前頭葉性行為障害
運動：関節の屈伸など肢位の空間移動
山鳥 重 医歯薬出版 マエストロシリーズ①失行症の分類
肢節運動失行
観念運動失行
観念失行
口腔顔面失行
構成失行
着衣失行
歩行失行
脳粱性失行
・肢節運動失行と巧緻性 ・観念運動失行における 言語-運動,視覚-運動 ・観念失行と物品の使用 単一物品と複数物品 系列動作と順序性 道具と対象 手続き記憶■標準高次動作性検査
失行分類
• 肢節運動失行
運動障害では説明できない、拙劣さを中核とし た行為障害で、習熟した運動がぎこちなくなる。• 観念運動失行
動作の時間的、空間的体制化に関する困難である。 （Maher,Rothi,2001) 道具や対象なしでのパントマイムや模倣での目的動作が できなくなる• 観念失行
使用すべき道具の認知は保たれており、運動遂行能力に も問題がないのに道具の操作に失敗する状態。使用のま ずさ（拙劣さ）によるものではない。使用失行（山鳥）肢節運動失行・・・
拙劣さ
視覚制御
・・・シェイピング、プレシェイピング体性感覚制御
・・・触覚認知
触覚記憶･イメージの想起
・・・ シェイピング、feedback高次運動野
・・・リズム､交互性触覚記憶第１次運動野
・・・スピード、力のコントロール 頭頂間溝の小領域と失行との関連 Bimodal ニ ューロンBimodal ニューロン
身体イメージ（身体像）のコード化大脳基底核の多種感覚ニューロン
到達範囲 リーチをコード化する 運動の身体図式・道具の身体図式 入来篤史 神経研修の進歩2004拡張する身体
• 入来先生：道具を使うサルー頭頂葉Pea野
道具を使っているとその道具は身体の一
部になる
• 身につけた洋服や帽子ーしばらくすると身
体に一体化する
自己身体のイメージは決して固定化しておら
ずダイナミックに変化する
前頭葉性行為障害
• 強制把握
• 運動保続
• 模倣行為
• 鏡像動作
• 他人の手徴候
• 道具の強迫的使用
• 拮抗失行
• 動作の開始と維持困難
高次運動野の障害
遂行機能障害
executive function
Lezak
（1982,1985） 目的をもった一連の活 動を有効に成し遂げる ために必要な機能 ①目標の設定 ②プランニング ③計画の実行 ④効果的な行動前頭連合野の機能
日々の活動に不可欠な働き 計画、判断、意思決定、予期、予測 外界のモニターリング 必要な情報へ注意を向ける 必要な情報の入力 関連する情報の長期記憶からの取り込み 情報の操作や統合 必要な情報の出力 不必要な出力の抑制 高次認知機能 実行機能（executive functions） ある特定の目的を柔軟に達成するために、 さまざまな過程を協調してはたらかせる仕組み感覚
視覚 聴覚 体性感覚 味覚 嗅覚 状況の判断 何である かわかる認知
失認運動
動作
失行行動
行動の選択 と組み立て 遂行機能障害 注意 機構 記憶と の照合 Fuchi 2006.12 記憶と の照合 注意 機構 記憶と の照合 注意 機構機能障害への介入
仮説証明① 左半側無視患者に対する神経発達的治療（ボバース法）の試み 作業療法10巻3号1991年 診断名:脳梗塞（左片麻痺）症例紹介
S.H. 63歳 女性
発症日 :1988年10月25日 OT開始:1988年11月14日 OT評価：Br.Stage上肢、下肢Ⅱ 感覚は重度鈍麻 高次脳機能障害 −左半側視空間無視 構成障害、注意障害 診断名：脳梗塞（左片麻痺）反応時間測定
2.21 0.99 0.90 4.03 1.02 1.54 1.00 2.34 1.23 1.94 2.07 2.01 1.40 6.78 2.11 初期反応時間結果 刺激画面半側無視改善のアプローチによる比較
アプローチ方法：
Ⅰ）患側からの視覚と体性感覚の入力と連合 Ⅱ）健側強化訓練 Ⅲ）認知課題の施行方 法：
各アプローチを1日40分1週間ずつⅠ−Ⅱ−Ⅲ−Ⅰ の順に行う。効果判定：
・机上テスト（キャンセレーションテスト、迷路課題） 反応時間 ・各アプローチ期間の前後と、1回のアプローチの 前後で比較 a：背臥 位で 左側 の視 覚刺 激に対する 非 麻痺側 上肢 で のリーチ 動 作を 左側 への 重心移 動を と共に 促す 。 図3 麻痺側への重心移動により左側への視覚誘導を行う。 b：端座 位 で左 側の 視覚 刺激に 対応 し た 麻痺側 上肢 のリ ーチ と加 重によ り左側 へ の視覚 リーチ を 誘導する 。 c：端座 位で 左側 の視 覚刺 激に対する 非 麻痺側 上肢 で のリーチ 動 作を 麻痺 側上 肢か ら誘 導する 。★ 左２列平均反応時間 ☆ 右２列平均反応時間 図４ 介入１→２ →３ →１における反応時間の推移 一回の介入１前後の比較 前 後 一回の介入２前後の比較 図６ １回のアプローチ１の前後での立位バランスの比較 介入前 介入後
ADLへの介入
仮説証明② 半側空間無視を呈した脳卒中患者に対するアプローチ 日本作業療法士協会 作業療法事例集 1996年6月 図８ 図９ 視覚探索のための準備と重心移動による 左側への視覚探索 a：頭部と肩周囲との分離を促す b：肩甲骨と上肢の 分離を促す c：左側への重 心移動 と 立ち直り反 応の促 通 により左 側への 視覚 探索が出 現a：体感からの誘導に よる左空間対象物 へのリーチ b：積み木の色分類活動に おける左側へのリーチと視 覚の連合 c：テーブル拭き動作による左 側へのリーチと視覚の連合 図１０ 左側空間への非麻痺側、麻痺側リーチの誘導と視覚の連合 図１１ 介入前後による視覚操作戦略の変化 a：介入前、マグネットを均等に貼る活動線分 の右端から貼り始め、右に偏って終了する b：介入後、マグネットを線分の中心から 貼り始め、それぞれ左右空間の中心に 配置する戦略へと変化した。 a：洗体動作を通して麻 痺側上肢に気づく b,c：模擬的な袖を通す動作の中で自己身体への空間操作を覚える 図１２ 模擬的活動における麻痺側上肢への操作の誘導 洋 服の左 手の通る軌 跡 を右手 でで確認 肩ま で十分 通すように誘導 左 肩に注意 を配分 しな がら右 手を通す か ぶり動 作中 に左 手の連 合反の を調 整する 図１３ 実際の更衣場面での誘導 a：介入前肢位模倣、麻痺側外転 に対し屈曲位に誤って模倣 b：介入後肢位模倣、麻痺側外転 に対し正しく外転位に模倣 図１４ 自己身体の認識をもとにした肢位模倣の介入前後での改善 図１５ 最終的に更衣が可能となる
運動制御のレベルと脳の構造
汎用性運動 ジェネレータ アクション ジェネレータ 監視 判断予測 随意的選択 パターン ジェネレータ 脊髄 脳幹 中脳 橋 大脳運動野 大脳連合野 小脳 大脳 基底核 評価 感覚入力 運動出力 辺縁系 脳と運動 丹治正しい認知を実現する
正しい行為を実現する
トーンの調整 感覚情報の調整 姿勢運動の調整 Perceptionの調整 運動の計画・プログラム の調整 動機付け・発動の調整ハンドリング
Key Points of Control
