1 2 - CT TNF 日本標準商品分類番号シンポニー皮下注 50mg シリンジ適正使用ガイド

(1)

本剤投与により、結核、肺炎、敗血症を含む重篤な感染

症及び脱髄疾患の新たな発現若しくは悪化等が報告さ

れており、本剤との関連性は明らかではないが、悪性腫

瘍の発現も報告されている。本剤が疾病を完治させる

薬剤でないことも含め、これらの情報を患者に十分説

明し、患者が理解したことを確認した上で、治療上の有

益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与す

ること。

また、本剤の投与において、重篤な副作用により、致命

的な経過をたどることがあるので、緊急時の対応が十

分可能な医療施設において医師の管理指導のもとで

使用し、本剤投与後に副作用が発現した場合には、主

治医に連絡するよう患者に注意を与えること。

感染症

1）重篤な感染症

敗血症、肺炎、真菌感染症を含む日和見感染症等の

致死的な感染症が報告されているため、十分な観察

を行うなど感染症の発症に注意すること。

2）結核

播種性結核（粟粒結核）及び肺外結核（胸膜、リンパ

節等）を含む結核が発症し、致命的な例も報告され

ている。本剤投与に先立って結核に関する十分な

問診及び胸部レントゲン検査に加え、インターフェロ

ン-γ遊離試験又はツベルクリン反応検査を行い、適

宜胸部CT検査等を行うことにより、結核感染の有無

を確認すること。結核の既往歴を有する患者及び結

核の感染が疑われる患者には、結核等の感染症につ

いて診療経験を有する医師と連携の下、原則として

本剤の投与開始前に適切な抗結核薬を投与するこ

と。ツベルクリン反応等の検査が陰性の患者におい

て、投与後活動性結核が認められた例も報告されて

いる。

脱髄疾患（多発性硬化症等）の臨床症状・画像診断上の

新たな発現若しくは悪化が、本剤を含む抗TNF製剤で

みられたとの報告がある。脱髄疾患（多発性硬化症等）

及びその既往歴のある患者には投与しないこととし、脱

髄疾患を疑う患者に投与する場合には、適宜画像診断

等の検査を実施するなど、十分な観察を行うこと。

関節リウマチ患者では、本剤の治療を行う前に、少なく

とも1剤の抗リウマチ薬等の使用を十分勘案すること。

また、本剤についての十分な知識とリウマチ治療の経

験をもつ医師が使用すること。

1）重篤な感染症（敗血症等）の患者

2）活動性結核の患者

3）本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者

4）脱髄疾患（多発性硬化症等）及びその既往歴のある患者

5）うっ血性心不全の患者

【禁忌（次の患者には投与しないこと）】

3.

4. 【警告】

1.

2. シンポニー

®

皮下注50mgシリンジ

適正使用ガイド

(2)

投与後の確認事項

p.13

〜

15 参照

p.20

〜

21 参照

p.11

〜

12 参照

p.9

〜

10 参照

投与前の確認事項

対象患者の確認

　　効能・効果、

　　禁忌、慎重投与、

　　その他の注意すべき患者

患者へのインフォームド・コンセント

投与時の確認事項

シンポニー

®

による治療の流れ

問診・検査

　　

●

感染症（疑いを含む）

　　

●

合併症

　　

●

血液検査

（白血球数、リンパ球数、B型肝炎ウイルス、β-Dグルカン等を含む）

_等

結核スクリーニング検査

　　

●

結核の既感染者（疑いを含む）には、本剤投与前に

抗結核薬の投与を実施してください。

　　

●

活動性結核の患者には投与禁忌です。

シンポニー

®

_投与

p.6

〜

8 参照

p.16

参照

p.11

参照

患者への注意喚起

副作用のモニタリング

(3)

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前

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確

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だ

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Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

シンポニー

®

_{による治療の流れ}

_{… ……… 2}

本冊子について

……… 4

Ⅰ. はじめに

… ……… 5

●…

1.…シンポニー

®

とは… ……… 5

Ⅱ. 投与前にご確認いただくこと

……… 6

●…

1.…適応となる患者……… 6

●…

2.…適応とならない患者……… 6

●…

3.…慎重投与となる患者……… 7

●…

4.…その他の注意すべき患者……… 8

●…

5.…インフォームド・コンセントのポイント……… 9

●…

6.…投与前に行う検査……… 12

Ⅲ. 投与時にご確認いただくこと

… ……… 13

●…

1.…シンポニー

®

の用法・用量… ……… 13

●…

2.…シンポニー

®

の投与方法… ……… 13

●…

3.…シンポニー

®

の保存方法… ……… 15

Ⅳ. 投与後にご注意いただきたいこと

… ……… 16

●…

1.…起こりうる副作用とその対策… ……… 16

1）重大な副作用……… 17

2）その他の重要な副作用……… 24

3）頻度の高い副作用……… 27

4）副作用一覧……… 28

Drug Information

… ……… 32

①シンポニー®_{のプレフィルドシリンジは針刺し} 防止機能が付いております。針刺し防止機能の誤作動を防ぐために、操作中は「ニードルガード作動クリップ」に触れないようご注意ください。 ②針カバーの素材には乾燥天然ゴム（ラテックス類縁物質）が含まれておりますので、ラテックスに過敏な方はご使用の際、ご注意ください。 注意点！ ●前回と同じ位置への注射は避けてください。 ●皮膚に異常のある部位（傷、発疹、発赤等の部位）には注射しないでください。 注意点！ シンポニー®_{を注射する部位は、上腕部、腹部、大腿部のいずれかの箇所が適しています。} シンポニー®_{の注射部位} 上腕部腹部大腿部

2．シンポニー

®

_{の投与方法}

本剤は、患者による自己注射ではなく、医療従事者による投与が必要です。

下記の手順により投与してください。

(14)

❶ 投与前の準備

投与前に冷蔵庫から取り出し、常温に戻した後に投与してください。

なお、冷蔵庫から取り出した際に製剤が凍結していた場合は、使用しないでください。

また、製剤は決して振らないでください。

❷ 投　与

シリンジおよび薬液の確認

2 個装箱からの取り出し

1

●シリンジ内部の薬液は澄明またはわずかに混濁した液です。 ●薬液が濁っていたり、変色している、あるいは異物が混入している場合には使用を中止してください。 ●薬液中に気泡が見られることがありますが問題ありません。 注意点！ プレフィルドシリンジのニードルガード本体部分を、針カバーを上にした状態でしっかりと持ちます。その際、ニードルガード作動クリップ部分に触れないようにしてください。シリンジが壊れていたり、期限が過ぎていないかを確認します。また、薬液確認窓よりシリンジ内の色が無色もしくは淡黄色であることを確認します。 ●プランジャーヘッド部分を持って取り出すと、針刺し防止機能が作動しなくなるおそれがあります。 注意点！ 個装箱の中にあるプラスチックケースからシンポニー®_本体を取り出します。この際、シンポニー®_{のシリンジ中央部分のニー} ドルガード本体を必ず持ってください。

シリンジを持つ

2 針カバーの取り外し

1 針を皮膚から抜く

4 シンポニー

®

_{の投与（皮下のみに注入）}

3

●プランジャーヘッドには圧力をかけないようにしてください。 ●どのような場合でもプランジャーを後ろへ引かないようにしてください。 注意点！ ●プランジャーヘッドがニードルガードウイング部分に完全に挟まる状態まで、プランジャーを押し込み、薬液をすべて投与し切るようにします。 ●プランジャーヘッドを最後まできっちり押し込まないと、針刺し防止機能は作動しません。 注意点！ 片方の手で、人差し指と中指で挟むようにしてニードルガード本体を持ち、親指をプランジャーヘッドに添えます。 ●針カバーを取り外す際、針もしくはプランジャーやプランジャーヘッドに触れないよう注意してください。 ●針カバーを取り外したら、速やかに薬液を注入してください。 ●針の先端に液体の滴が見られることがありますが問題ありません。 注意点！ 投与の準備が整う（投与直前）まで、針カバーは取り外さないでください。投与の準備が整ったら、片手でニードルガード本体部分を持ち、もう片方の手でまっすぐ針カバーを取り外します。プレフィルドシリンジを持っていない方の手で、あらかじめ消毒した投与部位をやさしくつまみます。針先の断面を上に向け、つまんだ皮膚の中央に10∼30度の角度で針を素早く挿入し、プランジャーヘッドが押し切れるまでゆっくり皮下に注入を続けます。薬液をすべて投与し切ったら、プランジャーヘッドを押し続けたまま、針を皮膚から抜きます。

(15)

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Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

投与後は患者の状態にご注意ください。特に重篤なアレルギー症状（p.23参照）、注射部位反応（p.27参照）

の発現等に注意し、必要に応じて適切な処置を行ってください。

3．シンポニー

®

_{の保存方法}

シンポニー

®

_{は遮光し、凍結を避けて2 〜 8℃で保存してください。}

使用期限は製造後2年です。使用前に、ラベル、外箱に表示されている最終使用年月を必ず確認してご使用

ください。

●ニードルガードが作動しない場合には、針の取り扱いに十分ご注意ください。 注意点！ 完全に皮膚から針が離れたら、プランジャーヘッドからゆっくり親指の圧力を緩めます。針全体がすっぽりとかくれるように、ニードルガード部分がスライドします。使用後のプレフィルドシリンジは、分解したりせずに、そのまま耐貫通性廃棄容器に適切に廃棄してください。

(16)

Ⅳ．

投与後にご注意いただきたいこと

1．起こりうる副作用とその対策

シンポニー

®

_{は、細胞性免疫反応を調節するTNFα（腫瘍壊死因子α）に特異的に結合し、その生理活性を抑}

制するモノクローナル抗体であり、過剰に産生されているTNFαを介したシグナル伝達経路を阻害すること

で効果を発揮します。しかしながら、TNFαの有する正常な生理機能を阻害することによる副作用が発現する

可能性があります。本剤を含む免疫系に影響を及ぼす薬剤は、感染症及び悪性腫瘍に対する宿主の防御機構

やワクチン接種に対する応答に影響を及ぼす可能性があります。

本剤の投与により発現する可能性のある注意すべき副作用は、以下のとおりです。承認時までの国内外の臨

床試験の結果から、本剤投与により発現する副作用はいずれも抗TNF製剤の類薬で認められているものと同

様であり、本剤のみに特有の有害事象は認められていません。

本剤による治療開始前に必ず熟読いただき、適正使用をお願いいたします。

また、本剤の国内における使用経験は限られているため、本適正使用ガイドに記載されている副作用以外に

も最新の製品添付文書を熟読の上、十分に注意してください。

なお、事前に必ず患者又は家族への説明を行ってください。

(17)

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Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

1）重大な副作用

＊ _{＊：添付文書における重大な副作用}

本剤を含む抗TNF製剤において、敗血症、肺炎、真菌感染症を含む日和見感染症等の致命的な感染症が報

告されており、重篤な感染症の多くは免疫抑制療法を併用している患者において認められています。

本剤の国内臨床試験（承認時）

※1

_{では敗血症の発現は認められませんでしたが、肺炎（0.7%）等の重篤な感}

染症が認められており、感染症による死亡例1例が報告されています。海外臨床試験

※2

_{における重篤な感染}

症の発現割合は、ゴリムマブ50mg群1.5%、ゴリムマブ100mg群2.2%でした。

※1：国内4試験統合における副作用 ※2：海外3試験統合における副作用（16週まで）

悪寒、発熱、咳、痰、鼻水、倦怠感等

重篤な感染症（敗血症等）の患者には、シンポニー

®

_{は投与禁忌となっています。}

感染症の再発を繰り返す患者、易感染性の状態にある患者、あるいは慢性、潜在性の感染又は局所感染が

ある患者に対しては、慎重に投与してください。

また、本剤は抗TNF製剤であり、アバタセプト（遺伝子組換え）の併用により重篤な感染症の発現の可能性が

あるため、本剤とアバタセプト（遺伝子組換え）の併用は行わないでください。プラセボを対照とした海外臨床

試験において、抗TNF製剤とアバタセプト（遺伝子組換え）の併用により、効果の増強は示されず、抗TNF

製剤のみによる治療を受けた患者と比べて感染症及び重篤な感染症が多く発現したとの報告

1,2）

_{があります。}

1)…Weinblatt,…M.,…et…al.:…Arthritis…Rheum.,…54:…2807,…2006 2)…Weinblatt,…M.,…et…al.:…Ann.…Rheum.…Dis.,…66:…228,…2007

本剤による治療中は十分な観察を行い、感染症の発現や増悪に注意してください。重篤な感染症の初期症状

や感染症を疑う所見を認める場合は、本剤による治療は一時中断し、次ページのフローチャートを参考に適切

な処置を行ってください。感染症が完治するまで本剤の投与を再開せず、感染症治療を優先してください。

敗血症が発現すると頻脈、頻呼吸、低血圧、乏尿、錯乱等の他、肺、腎臓、肝臓を含む多くの臓器が機能

不全に陥ることもあります。その場合には、本剤の中止、原因菌の同定、抗菌薬の投与、輸液負荷、昇圧薬

や強心薬の投与、輸血（赤血球、血小板）、血糖コントロール、副腎皮質ステロイドの投与、人工呼吸管理、

血液透析等の適切な処置を行ってください。

患者に対しては、感染源への接触を避けるように説明し、感染症の症状がみられる場合には自己判断せず、

速やかに担当医に連絡するように指導してください。

主な初期症状

投与前の注意

投与中の注意

重篤な感染症

(18)

発熱、咳、呼吸困難（PaO

2

、SpO

2

の低下）

胸部X線、CT、身体所見、臨床検査

生物学的製剤、

トファシチニブ一旦中止

実質性陰影

間質性陰影

呼吸器内科医、放射線専門医の読影

喀痰培養、血液培養

抗酸菌染色・培養

血中β-Dグルカン（β-DG）測定

可能なら誘発喀痰ないしBALで

菌体染色・PCR、インフルエンザ、

マイコプラズマ、クラミジア、レジオネラの検査

すべて陰性

抗菌薬治療が無効ないし

悪化で病原体不明

いずれかで

陽性

β-DG、PCR

および他の病原体

すべて陰性

β-DGまたは

PCR陽性

β-DG、PCRとも陰性

他の病原体検査で陰性

細菌性肺炎

または結核

薬剤性肺炎、

リウマチ肺など

ニューモシスチス

肺炎（PCP）

PCP以外の

非定型肺炎

生物学的製剤、トファシチニブ投与中における発熱、咳、呼吸困難に対するフローチャート

日本リウマチ学会：関節リウマチ（RA）に対するTNF阻害薬使用ガイドライン（2014年6月改訂版） http://www.ryumachi-jp.com/info/guideline_TNF.html 詳細は日本リウマチ学会ホームページをご参照ください。

(19)

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Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

本剤投与により、肺線維症を含む間質性肺炎が現れる可能性があります。国内において、本剤との因果関係

を否定できない「間質性肺炎」が報告されています。また、海外臨床試験においては重篤な間質性肺疾患が

1例、その他3例4件に肺臓炎が報告されています。

痰を伴わない咳嗽（乾性咳嗽）、息切れ、発熱等

呼吸困難が高度の場合、頻呼吸、聴診による捻髪音（fine…crackles）

本剤投与中は呼吸器症状に十分注意してください。間質性肺炎の既往歴のある患者、間質性肺炎の疑われる

患者に対しては、定期的に問診を行うなど経過観察を慎重に行ってください。

異常が認められた場合には、速やかに胸部X線検査、胸部CT検査及び血液ガス検査等を実施し、本剤の投

与を中止するとともにニューモシスティス肺炎と鑑別診断（β-Dグルカン、KL-6の測定等）を考慮に入れ、適

切な処置を行ってください。

患者に対しては、肺疾患の副作用が疑われる症状がみられる場合には、速やかに担当医に連絡するように指

導してください。

主な初期症状

投与中の注意

間質性肺炎

(20)

一般に、結核菌に対する生体防御機構として腫瘍壊死因子（TNF）が主な役割を果たすことが報告されていま

す。シンポニー

®

_{投与によりTNFαを介する免疫機能が低下し、播種性結核（粟粒結核）及び肺外結核（胸膜、}

リンパ節等）を含む結核に感染する可能性があります。また、TNFαは肉芽腫形成にも関与しているため既感

染患者の結核を活動化させるおそれがあり、結核の再燃を来たす可能性があります。

本剤の国内臨床試験（承認時）では活動性結核の発現は認められていませんが、海外臨床試験では13例に

活動性結核の発現が報告されています。これらは1例を除き、いずれも治療により事象は消失しました。

持続する咳、体重減少、発熱等

主な初期症状

本剤の投与に先立ち、すべての患者に十分な問診及び胸部 X 線検査に加え、インターフェロン -γ遊離試験

又はツベルクリン反応検査による結核スクリーニング検査を必須とし、必要に応じて胸部 CT 撮影などを行い、

潜在性結核感染の有無を確認してください。

特に、重篤な疾患もしくは易感染状態の患者においては、ツベルクリン反応等の検査で偽陰性となる可能性

があるので注意してください。結核の既往歴を有する患者及び結核感染が疑われる患者には、複数の検査に

より適切に感染の有無を確認し、必要に応じて結核の診療経験がある医師に相談してください。

● 活動性結核感染の場合

活動性結核感染の患者には、シンポニー

®

_{は投与禁忌となっています。投与を考慮する場合は、活動性結}

核に対する治療（化学療法）を行った後に再度、結核スクリーニングを行ってください。

● 結核の既感染患者の場合

結核の既往歴を有する場合及び結核感染が疑われる場合には、結核の診療経験がある医師に相談してください。

（1）胸部画像検査で陳旧性結核に合致するか推定される陰影を有する患者、

（2）結核の治療歴（肺外結核を含む）を有する患者、

（3）…インターフェロン-γ遊離試験やツベルクリン反応検査等の検査により、既感染が強く疑われる患者、

（4）…結核患者との濃厚接触歴を有する患者、

のいずれかの患者には、結核等の感染症について診療経験を有する医師と連携の下、原則として本剤の投

与開始前に適切な抗結核薬を投与してください。

投与前の注意

本剤投与中は、定期的に問診及び胸部X線検査等を行い、結核症状の発現に十分注意してください。本剤

投与前にツベルクリン反応等の検査が陰性の患者においても、投与後活動性結核が現れることがあるため注

意してください。

患者に対しては、結核が疑われる症状（持続する咳、発熱等）がみられる場合には、速やかに担当医に連絡す

るように指導してください。

投与中の注意

結核

(21)

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Ⅰ

Ⅱ

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Ⅳ

※

_{抗TNFα製剤投与に先立つ3週間、}

抗結核薬（INH等）の投与を行い、以後も

計6∼9ヵ月間並行して投与

十分な問診、胸部X線検査、胸部CT検査、インターフェロン-γ遊離試験*、ツベルクリン反応検査***

結核に関する総合的評価

抗TNFα製剤投与開始

評価可能

疑わしいもしくは不明

診断結果

結核既感染（疑いを含む）

結核の既往歴は認められない

活動性結核に

対する治療開始

抗結核薬

※

予防投与開始

活動性結核

呼吸器/放射線専門医の評価

（*は必須項目、**は適宜、***はどちらか一方を必須とする）渡辺彰：リウマチ科,…37：356,…2007より引用改変

生物学的製剤投与時の結核予防対策

(22)

本剤を含む抗TNF製剤において、中枢神経系の新たな脱髄疾患（多発性硬化症等）の発現もしくは悪化が報告

されています。本剤の国内臨床試験（承認時）では脱髄疾患の発現は認められていませんが、海外臨床試験に

おいて新たな脱髄疾患が1例、既存の脱髄の悪化とみられる非重篤な脱髄疾患が1例に認められています。

海外において認められた副作用であり頻度は不明ですが、まれに汎血球減少症、白血球減少症、好中球減少

症、血小板減少症等の重篤な血液障害が発現したとの報告があります。また、重篤な血液障害の既往を有す

る患者では、症状が悪化するおそれがあります。

…腕、下肢、体幹、顔にしびれ、刺すような痛み、焼けつくような感覚異常、疲労感、手脚の動作の鈍化、複

視や眼のかすみ等の視力障害、気分の変動や抑うつ等の精神性障害等

発熱持続、皮下出血、出血、蒼白等

脱髄疾患（多発性硬化症等）及びその既往歴のある患者には、シンポニー

®

_{は投与禁忌となっています。}

脱髄疾患が疑われる徴候を有する患者及び家族歴のある患者に対しては、神経学的評価や画像診断等の検査

を行い、危険性と有益性を慎重に評価した上で、本剤適用の妥当性を検討してください。

異常が認められた場合には本剤の投与を中止し、適切な処置を行ってください。

本剤投与後は十分に観察を行い、異常が認められた場合には本剤の投与を中止するなどの適切な処置を行っ

てください。

主な初期症状

投与前の注意

投与中の注意

脱髄疾患

重篤な血液障害

(23)

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Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

シンポニー

®

_{はうっ血性心不全に対し、投与禁忌となっています。うっ血性心不全の発症リスクのある患者に}

対しては、本剤投与中は十分な観察を行い、異常が認められた場合には本剤の投与を中止するなどの適切な

処置を行ってください。

投与中の注意

本剤はうっ血性心不全患者を対象とした臨床試験を実施していませんが、他の抗TNF製剤におけるうっ血

性心不全を対象とした臨床試験では、心不全症状の悪化、死亡率の上昇が報告されており、本剤を含む抗

TNF製剤によりうっ血性心不全の症状を悪化させるおそれがあります。

本剤の国内臨床試験（承認時）ではうっ血性心不全の発現報告はありませんでした。海外臨床試験では24週ま

でに2例にうっ血性心不全の発現が認められましたが、本剤との因果関係なし、可能性小と判定されました。

うっ血性心不全

ショック・アナフィラキシー様症状：呼吸困難、血圧低下、チアノーゼ、吐き気等

主な初期症状

● 投与前の注意

本剤投与前に十分な問診を行い、アレルギー歴、家族歴等を確認してください。

● 投与中の注意

観察を十分に行い、異常が認められた場合には本剤の投与を中止し、速やかに適切な処置を行ってください。

対処方法

本剤の国内臨床試験（承認時）では報告されていませんが、海外臨床試験においてアナフィラキシー様症状等

の重篤なアレルギー反応が発現したとの報告があり、本剤初回投与後に発現した症例も報告されています。

また、他の抗TNF製剤で、遅発性にアレルギー反応（筋肉痛、関節痛、発熱、発疹等）が起こることが報告さ

れています

1）

_。

1）Lees…CW.,…et…al.：…Ailment…Pharmacol…Ther.,…29:…286,…2009

重篤なアレルギー反応

発熱、全身倦怠感、体重減少、多関節痛（炎）、顔面蝶型紅斑、紅斑様発疹、漿膜炎、貧血、血小板減少、

腎症状、神経症状、心膜炎、胸膜炎、肺実質病変等

主な初期症状

本剤投与後に抗核抗体陽性のループス様症候群が発現した場合は、本剤の投与を中止してください。遷延

化する場合は抗炎症剤あるいは副腎皮質ホルモン剤の投与等適切な処置を行い、症状が回復するまで患者

投与中の注意

本剤の国内臨床試験（承認時）ではループス様症候群の発現は認められていませんが、海外臨床試験におい

て、新たな自己免疫疾患として軽度の全身性エリテマトーデスの発現が1例報告されています。発現頻度

は不明ですが、本剤投与によりループス様症候群等の自己免疫疾患が発現する可能性があります。

ループス様症候群

(24)

本剤を含む抗TNF製剤を投与されたB型肝炎ウイルスキャリア患者又は既往感染者（HBs抗原陰性、かつ

HBc抗体又はHBs抗体陽性）において、B型肝炎ウイルスの再活性化が認められています。報告された症

例の多くは、免疫抑制作用を持つ薬剤を併用していた症例です。

B型肝炎ウイルスキャリア患者又は既往感染者に対して本剤を投与する場合は、本剤の投与開始前、投与

中、及び投与中止後数ヵ月間は肝機能検査値や肝炎ウイルスマーカーのモニタリングを行うなど、次ページ

の「B型肝炎対策ガイドライン」を参考に、B型肝炎ウイルスの再活性化の徴候や症状発現の評価及び経過観

察を慎重に行ってください。

投与中の注意

2）その他の重要な副作用

B型肝炎ウイルスの再活性化

(25)

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Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

スクリーニング（全例） HBs抗原注1） HBs抗原（＋）注2）核酸アナログ投与

2.1 log copies/mL以上 2.1 log copies/mL未満

2.1 log copies/mL以上 2.1 log copies/mL未満注2）, 8）, 9）, 10）注6）注6）注7） HBV DNA定量注4） _{通常の対応} HBe抗原、HBe抗体、 HBV DNA定量 HBs抗原（−） HBc抗体、HBs抗体 HBc抗体（＋）またはHBs抗体（＋）注5） a, b, c モニタリング HBV DNA定量 1回/1∼3か月 AST/ALT 1回/1∼3か月（治療内容を考慮して間隔・期間を検討する） HBc抗体（−）かつHBs抗体（−）注3）

免疫抑制・化学療法により発症するB型肝炎対策ガイドライン（改訂版）

補足

血液悪性疾患に対する強力な化学療法中あるいは終了後に、HBs抗原陽性あるいはHBs抗原陰性例の一部にHBV再活性化によりB型肝炎が発症し、その中には劇症化する症例があり、注意が必要である。また、血液悪性疾患または固形癌に対する通常の化学療法およびリウマチ性疾患・膠原病などの自己免疫疾患に対する免疫抑制療法においてもHBV再活性化のリスクを考慮して対応する必要がある。通常の化学療法および免疫抑制療法においては、HBV再活性化、肝炎の発症、劇症化の頻度は明らかでなく、ガイドラインに関するエビデンスは十分ではない。また、核酸アナログ投与による劇症化予防効果を完全に保証するものではない。注1）… 免疫抑制・化学療法前に、HBVキャリアおよび既往感染者をスクリーニングする。まずHBs抗原を測定して、HBVキャリアかどうか確認する。 HBs抗原陰性の場合には、HBc抗体およびHBs抗体を測定して、既往感染者かどうか確認する。HBs抗原・HBc抗体およびHBs抗体の測定は、高感度の測定法を用いて検査することが望ましい。また、HBs抗体単独陽性（HBs抗原陰性かつHBc抗体陰性）例においても、HBV再活性化は報告されており、ワクチン接種歴が明らかである場合を除き、ガイドラインに従った対応が望ましい。注2）… HBs抗原陽性例は肝臓専門医にコンサルトすること。全ての症例で核酸アナログ投与にあたっては肝臓専門医にコンサルトするのが望ましい。注3）… 初回化学療法開始時にHBc抗体、HBs抗体未測定の再治療例および既に免疫抑制療法が開始されている例では、抗体価が低下している場合があり、HBV…DNA定量検査などによる精査が望ましい。注4）… 既往感染者の場合は、リアルタイムPCR…法によりHBV…DNAをスクリーニングする。注5）… a.………リツキシマブ・ステロイド、フルダラビンを用いる化学療法および造血幹細胞移植例は、既往感染者からのHBV再活性化の高リスクであり、注意が必要である。治療中および治療終了後少なくとも12か月の間、HBV…DNAを月1回モニタリングする。造血幹細胞移植例は、移植後長期間のモニタリングが必要である。 … b.………通常の化学療法および免疫作用を有する分子標的薬を併用する場合においても頻度は少ないながら、HBV再活性化のリスクがある。HBV… DNA量のモニタリングは1〜3か月ごとを目安とし、治療内容を考慮して間隔および期間を検討する。血液悪性疾患においては慎重な対応が望ましい。 … c.………副腎皮質ステロイド、免疫抑制薬、免疫抑制作用あるいは免疫修飾作用を有する分子標的治療薬による免疫抑制療法においても、HBV再活性化のリスクがある。免疫抑制療法では、治療開始後および治療内容の変更後少なくとも6か月間は、月1回のHBV…DNA量のモニタリングが望ましい。6か月後以降は、治療内容を考慮して間隔および期間を検討する。注6）… 免疫抑制・化学療法を開始する前、できるだけ早期に投与を開始するのが望ましい。ただし、ウイルス量が多いHBs抗原陽性例においては、核酸アナログ予防投与中であっても劇症肝炎による死亡例が報告されており、免疫抑制・化学療法を開始する前にウイルス量を低下させておくことが望ましい。注7）… 免疫抑制・化学療法中あるいは治療終了後に、HBV-DNAが2.1…log…copies/mL以上になった時点で直ちに投与を開始する。免疫抑制・化学療法中の場合、免疫抑制薬や免疫抑制作用のある抗腫瘍薬は直ちに投与を中止せず、対応を肝臓専門医と相談するのが望ましい。注8）… 核酸アナログはエンテカビルの使用を推奨する。注9）… 下記の条件を満たす場合には核酸アナログ投与の終了を検討してよい。スクリーニング時にHBs抗原陽性例ではB型慢性肝炎における核酸アナログ投与終了基準を満たす場合。スクリーニング時にHBc抗体陽性またはHBs抗体陽性例では、（1）免疫抑制・化学療法終了後、少なくとも12か月間は投与を継続すること。（2）この継続期間中にALT（GPT）が正常化していること。（但しHBV以外にALT異常の原因がある場合は除く）（3）この継続期間中にHBV…DNAが持続陰性化していること。注10）…核酸アナログ投与終了後少なくとも12か月間は、HBV… DNAモニタリングを含めて厳重に経過観察する。経過観察方法は各核酸アナログの使用上の注意に基づく。経過観察中にHBV…DNAが2.1…log…copies/mL以上になった時点で直ちに投与を再開する。日本肝臓学会肝炎診療ガイドライン作成委員会：B型肝炎治療ガイドライン（第2版）,…2014年6月

(26)

本剤を含む抗TNF製剤で、悪性リンパ腫等の悪性腫瘍の発現が報告されています。抗TNF製剤との因果関

係は明確ではありませんが、本剤投与により悪性腫瘍が発現することが報告されています。

関節リウマチ及びその他の慢性炎症性疾患の患者では、免疫抑制剤の長期間投与によりリンパ腫の発現リス

クが高いこと

1）

_{、疾患活動性が高い患者集団ではリンパ腫の発現リスクがさらに高くなること}

1,2）

_{、他の免疫}

抑制剤による悪性リンパ腫の発現リスクへの影響の可能性があること

3,4,5）

_{が報告されています。}

また、本剤を含む抗TNF製剤でメラノーマの発現

6）

_{、他の抗TNF製剤でメルケル細胞癌の発現}

7,8）

_が報告

されています。

1）Baecklund…E.,…et…al.：…Arthritis.…Rheum.,…54：…692,…2006 2）Wolfe,…F.,…et…al.：…Arthritis.…Rheum.,…50：…1740,…2004 3）Taillan,…B.,…et…al.：…Clin.…Rheumatol.,12：…93,…1993 4）Mariette,…X.,…et…al.：…Blood.,…99：…3909,…2002 5）Jones,…M.,…et…al.：…Br.…J.…Rheumatol.,…35：…738,…1996 6）Raaschou…P.,…et…al.:…BMJ,…346:…f1939,…2013 7）De…Giorgi…V.,…et…al.：…Acta…Derm…Venereol.,…91：…354,…2011 8）Linn-Rasker…SP.,…et…al.：…Ned…Tijdschr…Geneeskd.,…156：…A4464,…2012

本剤投与中は、患者の状態を十分に観察してください。

投与中の注意

悪性腫瘍

本剤のシリンジ注射針部分のカバーには乾燥天然ゴム（ラテックス類縁物質）が含有されているため、ラテック

スに過敏症の既往歴あるいは可能性のある場合は、かゆみ、発赤、蕁麻疹、むくみ、発熱、呼吸困難、喘

息様症状、血圧低下、ショック等のアレルギー性症状を起こすことがあるので注意してください。

ラテックスアレルギー

(27)

投

与

前

に

ご

確

認

い

た

だ

く

こ

と

投

与

時

に

ご

確

認

い

た

だ

く

こ

と

投

与

後

に

ご

注

意

い

た

だ

き

た

い

こ

と

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

国内臨床試験（承認時）において、本剤投与による注射部位反応（硬結、そう痒感、蕁麻疹等）が5.5％、注

射部位紅斑が9.3％に認められました。本剤に対する抗体陽性例は少ないことから、注射部位反応と抗体の

存在との関連性は不明です。

国内臨床試験（承認時）における感染症及び寄生虫症の副作用発現率は、138例（31.9％）214件で、主な

感染症及び寄生虫症は、鼻咽頭炎17.3％、咽頭炎3.5％、胃腸炎2.5％、上気道感染1.6％、気管支炎

1.4％、帯状疱疹1.4％でした。海外臨床試験における感染症及び寄生虫症の副作用発現率は、ゴリムマブ

50mg投与群で11.0％、100mg投与群で10.7％でした。

注射部位に発現する紅斑、発赤、疼痛、腫脹、そう痒、硬結、出血、血腫等

注射部位反応の多くは数日で自然に消失しますが、皮膚の状態によりステロイド剤、抗アレルギー剤、抗ヒス

タミン剤による処置を行ってください。

症状発現に注意し、必要に応じて適切な処置を行ってください。

1 2 - CT TNF 日本標準商品分類番号 シンポニー 皮下注 50mg シリンジ適正使用ガイド

本剤投与により、結核、肺炎、敗血症を含む重篤な感染

症及び脱髄疾患の新たな発現若しくは悪化等が報告さ

れており、本剤との関連性は明らかではないが、悪性腫

瘍の発現も報告されている。本剤が疾病を完治させる

薬剤でないことも含め、これらの情報を患者に十分説

明し、患者が理解したことを確認した上で、治療上の有

益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与す

ること。

また、本剤の投与において、重篤な副作用により、致命

的な経過をたどることがあるので、緊急時の対応が十

分可能な医療施設において医師の管理指導のもとで

使用し、本剤投与後に副作用が発現した場合には、主

治医に連絡するよう患者に注意を与えること。

感染症

1）重篤な感染症

敗血症、肺炎、真菌感染症を含む日和見感染症等の

致死的な感染症が報告されているため、十分な観察

を行うなど感染症の発症に注意すること。

2）結核

播種性結核（粟粒結核）及び肺外結核（胸膜、リンパ

節等）を含む結核が発症し、致命的な例も報告され

ている。本剤投与に先立って結核に関する十分な

問診及び胸部レントゲン検査に加え、インターフェロ

ン-γ遊離試験又はツベルクリン反応検査を行い、適

宜胸部CT検査等を行うことにより、結核感染の有無

を確認すること。結核の既往歴を有する患者及び結

核の感染が疑われる患者には、結核等の感染症につ

いて診療経験を有する医師と連携の下、原則として

本剤の投与開始前に適切な抗結核薬を投与するこ

と。ツベルクリン反応等の検査が陰性の患者におい

て、投与後活動性結核が認められた例も報告されて

いる。

脱髄疾患（多発性硬化症等）の臨床症状・画像診断上の

新たな発現若しくは悪化が、本剤を含む抗TNF製剤で

みられたとの報告がある。脱髄疾患（多発性硬化症等）

及びその既往歴のある患者には投与しないこととし、脱

髄疾患を疑う患者に投与する場合には、適宜画像診断

等の検査を実施するなど、十分な観察を行うこと。

関節リウマチ患者では、本剤の治療を行う前に、少なく

とも1剤の抗リウマチ薬等の使用を十分勘案すること。

また、本剤についての十分な知識とリウマチ治療の経

験をもつ医師が使用すること。

1） 重篤な感染症（敗血症等）の患者

2） 活動性結核の患者

3） 本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者

4） 脱髄疾患（多発性硬化症等）及びその既往歴のある患者

5） うっ血性心不全の患者

【禁忌（次の患者には投与しないこと）】

3.

4.

【警告】

1.

2.

シンポニー

®

皮下注50mgシリンジ

適正使用ガイド

投与後の確認事項

p.13

〜

15

参照

p.20

〜

21

参照

p.11

〜

12

参照

p.9

〜

10

参照

投与前の確認事項

対象患者の確認

効能・効果、

禁忌、慎重投与、

その他の注意すべき患者

1 2 - CT TNF 日本標準商品分類番号シンポニー皮下注 50mg シリンジ適正使用ガイド

1）重篤な感染症（敗血症等）の患者

2）活動性結核の患者

3）本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者

4）脱髄疾患（多発性硬化症等）及びその既往歴のある患者

5）うっ血性心不全の患者

　　効能・効果、

　　禁忌、慎重投与、

　　その他の注意すべき患者

_等

_投与