蠢．緒 言 子宮内膜症は生殖期の女性に好発し，子宮内 膜あるいはその類似組織が子宮腔外に存在する 疾患である．この疾患は，月経困難症や慢性骨 盤痛などの身体的症状を呈するのみならず不妊 症の原因にもなり，女性の QOL を著しく損な う．また，婦人科臓器に限らず他臓器にも発症 し，７∼３７％に腸管子宮内膜症が存在するとの 報告もある〔１，２〕． 腸管子宮内膜症のなかでも直腸子宮内膜症 は，便秘や下血を主訴として内科や外科などへ の受診となる場合もある．漿膜側のみに存在す る直腸病変では，無治療で経過しているものも 少なくないが，筋層への浸潤を認める症例では， 強度の月経痛や慢性骨盤痛をきたす．また，直 腸の狭窄が生じると便秘や排便痛も伴い，患者 の QOL は著しく損なわれる．そのような症状 の改善のため，最近では低用量ピルなどによる 管理が可能な症例もあるが，挙児希望のある症 例や直腸狭窄のある症例に対しては根治療法に はなり得ない．そのような背景から，難治性の 直腸子宮内膜症に対して，当科では外科との連 携と強調のもと，積極的な腹腔鏡下子宮内膜症 病巣切除および直腸低位前方切除術を施行して いる．今回は，その手術手技と成績を示す． 蠡．対象と診断と手術手技 対象：当科では，２００６年４月から２００８年１月末 までに３２５症例の子宮内膜症患者に対して腹腔 鏡下手術を施行した．手術を行った子宮内膜症 症例のうち，９症例に直腸子宮内膜症を認め， 保存的治療と外科的治療に関する慎重なインフ ォームドチョイスの結果，同意の得られた７症 例に対して腹腔鏡下直腸低位前方切除術を施行 した．また，残る２症例に対しては腹腔鏡下に 骨盤内癒着剥離術および卵巣嚢腫摘出術を施行 し，その後は低用量ピルを用いて経過観察中で， うち１症例は本手術を含めた今後の治療方針を 検討している．また，現時点で直腸子宮内膜症 の診断が得られて低用量ピルによる経過観察中 の症例が３症例あり，うち１症例は手術を前提 に経過を観察している．なお，他にも治療前に 自然妊娠例を認めた１症例もある． 診断：当院では子宮内膜症患者の初診時には VAS―Score（図１）を用いて，患者の症状の把 握の補助としている．問診と内診，超音波検査 で深部子宮内膜症が疑われる症例に対しては， 超音波用ゼリーを用いた MRI 所見〔３〕から， その病態の把握を行っている．この MRI ゼリ ー法で腸管子宮内膜症が疑われる症例に対して は，経肛門的内視鏡による補助診断も行ってい る．その直腸子宮内膜症症例の MRI ゼリー画 像を図２に示す．この症例では，直腸の Ra か ら Rb にかけて MRI 画像に欠損を認める直腸 内膜症が疑われたので，その後，経肛門的内視 鏡も行った．その内視鏡検査では直腸の壁外性 の圧迫による狭窄を認めたが，同部位の生検検 査では炎症細胞の浸潤を認めるのみで，子宮内 膜症細胞の同定はできなかった．この症例にお いて，手術の手技と手法について説明する． 手術手順と手技：腹腔鏡下での骨盤内所見では， ダグラス窩の強固な癒着による完全閉塞のた め，両側の卵巣も確認できなかった（図３―１）．
直腸子宮内膜症に対する腹腔鏡下直腸低位前方切除術の検討
―外科との連携で行った７症例より―
健保連大阪中央病院婦人科 奥 久人，松本 貴，佐伯 愛，久野 敦，棚瀬 康仁，伊熊健一郎【子宮内膜症 痛みの程度問診表】
年
月
日
お名前
痛みの部位を記入してださい。
VAS 耐えられない最強の痛みを10点，痛みなしを0点とした場合の相対的なスコアを各項 目につき選んでください。 鎮痛剤等使用しない場合 →→ （ ） 使用にて ①月経痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 → ②月経時 以外の痛み → ③排便痛 →→ ④性交痛 →→ ⑤排尿痛 →→ ⑥排卵期の 痛み → 現在使用している 鎮痛剤の種類 市販薬：イブ，バファリン，ナロンエース，その他 （ ） 処方薬：ロキソニン，ボルタレン，ポンタール，その他 （ ） 坐薬：ボルタレン，インダシン，その他（ ） 鎮 痛剤の 服用 量 個／周期（前回の月経周期） 図１ 当院初診時に用いる VAS―Score 表子宮内膜症では，反復する月経による炎症性変 化によって引き起こされる線維性の癒着によ り，解剖学的構築は生理的な状態から著しくか け離れた状態となる．このような癒着は，子宮 内膜症のほとんどの症例にみられ，剥離操作が もっとも重要な操作となる．このような癒着剥 離の手技に関しては，松本らの報告した手技に 基づいた手法で対処している〔４〕．その方法は， 針状電極で，繊細に切開し開放していくもので， 切開 剥 離 操 作 に は pure cut ６０―７０W で，シ ャ ープに微細な切開を試みている（図３―２）．剥 離を進めていく際には，尿管の走行を含め，骨 盤 内 の 解 剖 の 把 握 が 極 め て 重 要 で，step by step で骨盤内の解剖学的な構築を再現しなが ら子宮内膜症病変の切除を行う方法を取ってい る．図３―３に右仙骨子宮靭帯の切除状態を示 す． 子宮内膜症病巣の切除が終われば，直腸を露 出し，３―０ PDS で肛門側の直腸子宮内膜症 の切離部位をマーキング（図３―４）した後， 消化器外科医師による手術へのバトンタッチと なる．全周性に授動し遊離した直腸壁を露出し た後，４５mm の自動縫合切断器２発で直腸の切 断（図３―５）．引き続き，下腹部正中のトロッ カー創を３cm に延長し，その腹壁創に開窓用 ３M steri-dreapeTMを装着させて，遊離・切断 した直腸を引き出し，病巣部の直腸を切離（図 ３―６）．ついで，口側断端部にアンビルヘッド を挿入し，そのアンビル軸に口側腸管断端を縫 合結紮で固定し腹腔内に還納する．腹腔内で， このアンビルヘッドとサーキュラーステープラ による腸管の端々吻合を行う（図３―７）．この 後，リークテストをして吻合状態を確認し，ド レーンを挿入して手術を終了する（図３―８）． 蠱．結 果 これまでに行った７症例の内訳を表１に示 す．手術時間は３０６．３±７２．８分で，出血量は１１４．３ ±５０．６ml であった．術後の食事開始は５．０±０．８ 日目，退院は術後１５．４±１．３日目であった．術 中にも術後に腸管穿孔や縫合不全などの合併症 は認めなかった．しかし，１症例に術後短期間 の排尿障害を認めたが６日後には自然軽快し た．他に，１症例に創部感染を認めたが，保存 的に対処ができた．これら７症例において全例， 術後には排便痛や下血などの症状は消失し，現 在のところ再発兆候は認めていない 蠶．考 察 子宮内膜症は，生殖年齢の女性に好発する． とくに，近年の晩婚および少子化も一因となり その発症頻度は増加傾向にあり，直腸子宮内膜 症を含む重症子宮内膜症も今後増加するものと 考えられる．しかし，直腸子宮内膜症では慢性 的な排便痛や月経時の下血などが主たる症状の ため，必ずしも婦人科の受診にはならない．多 くの場合が，消化器内科や消化器外科に受診し ているものと考えられる．そのため，他科であ っても女性の診察にあたっては常に，月経周期 を念頭においた診察が重要になってくる．また， １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ３１０ １８８ ３３３ ３７２ ４０４ ２８３ ２５４ ２００ １００ ５０ １００ １３０ １５０ ７０ ４ ６ ６ ５ ５ ４ ５ １４ １５ １６ １８ １４ １６ １５ 排尿障害 創部感染 平均 SD ３０６．３ ７２．８ １１４．３ ４６．９ ５ ０．８ １５．４ １．３ 図４ 当院で直腸子宮内膜症に対して直腸低位前方切 除術を施行した症例の内訳 図２ 直腸子宮内膜症症例の MRI ゼリー法によ る画像所見
図３ 腹腔鏡での手術手順と内容 １．ダグラス窩の閉鎖した所見 ２．針状電極による切離 ３．右仙骨子宮靭帯の子宮内膜症病変切除 ４．直腸切断部の肛門側断端をマーキング ５．自動縫合切断器による直腸の切断 ６．体外での直腸病変の切断 ７．腸管の端々吻合 ８．術後の吻合状態の確認 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８
背景を考慮したオーダーメードの治療が必要と なるため，複数の関連科の連携による治療が必 要となることもある．多くの症例は，低用量ピ ルなどで症状のコントロールがなされていると 思われるが，挙児希望のある症例や狭窄症状を 認める症例に対する根治療法としては，本手術 のような外科的治療が必要になると考える． しかし，一方では腸管の手術では縫合不全と いった致命的な合併症の対策も求められる．外 科領域では一般的な直腸低位前方切除手術にお ける縫合不全の頻度は，約１０％との報告もある 〔５〕．直腸子宮内膜症に対するこの手術の適応 となる症例は，漓年齢が生殖年齢と若く栄養状 態が良い，滷腸管の切除範囲が短く縫合部のテ ンションは比較的軽い，澆癌とは異なりリンパ 節郭清は行わないため血流障害が少ない，など 手術条件は比較的良いと考えられる．しかし， 腹腔鏡下手術は低侵襲である反面，熟練した高 度な手技や積み重ねた経験も必要となる．とく 術や術後の管理に努めることが大切である．ま た，腹腔鏡下手術では開腹手術に比べ，前述の 腸管縫合不全などのリスクも伴うことは否めな い．そのため，直腸低位前方切除術の適応とし て，術前の十分なインフォームドチョイスの提 供も大切なことであると考える． 文 献
〔１〕Jubanvic KJ et al. Extrapelvic endometriosis. Ob-stet Gynecol Clin North Am １９９７；２４：４１１−４４０ 〔２〕武内裕之ほか．子宮内膜症におけるダグラス窩閉 塞の病態と腹腔鏡下手術を用いた治療ストラテジ ーに対する検討．日産婦誌 ２００３；５５：９０３−９１４ 〔３〕Takeuchi H et al. A novel technique using
mag-netic resonance imaging jelly for evaluation of rectovaginal endometriosis. Fertil Strril ２００５； ８３：４４２−４４７ 〔４〕松本 貴ほか．子宮内膜症症例に対する腹腔鏡下 手術のコツとその実際．産科と婦人科 ２００８；７５： ６２−７１ 〔５〕藤原 有史ほか．直腸癌に対する腹腔鏡下手術． 癌の臨床 ２００７；５３：１１９−１２３
