保険医療機関又は保険薬局に係る電子情報処理組織等
を用いた費用の請求に関する取扱要領
１ 電子情報処理組織による診療（調剤）報酬の請求の届出
保険医療機関又は保険薬局（以下「保険医療機関等」という。）は、療養の給付及び
公費負担医療に関する費用の請求に関する省令（以下「請求省令」という。）の定める
ところにより、診療（調剤）報酬の請求に当たって、電子情報処理組織を使用する場合、
又は使用しているプログラム等を変更する場合は、あらかじめその旨を審査支払機関に
届け出る（別添１参照）こと。
なお、保険医療機関等で電子情報処理組織の使用による費用の請求が厚生労働大臣
の定める方式に適合しているかどうかを事前に確認したい場合は、審査支払機関に依頼
（別添２参照）して確認試験を受けることができるものであること。
２ 電子情報処理組織による診療（調剤）報酬の請求に関する方法
(1) 保険医療機関等は、診療（調剤）報酬請求書情報及び診療（調剤）報酬明細書情
報について、厚生労働大臣の定める方式に従って入出力装置から入力して審査支払
機関の電子計算機に備えられたファイルに所定の期日までに記録すること。ただし、
電気通信回線に障害が生じたときその他の事情により、電子情報処理組織による請
求が特に困難と認められる場合には、後記４(2)または、診療（調剤）報酬請求書及
び診療（調剤）報酬明細書により請求すること。
(2) 返戻照会に係る再請求分がある場合は、保険医療機関等の選択により、電子情報
処理組織を使用する（医科は、
「オンラインによる一次請求返戻ファイル及び再審査
等返戻ファイル並びに再請求ファイルに係る記録条件仕様（医科用）」（別添Ａ）中
第１章及び第４章、ＤＰＣは、
「オンラインによる一次請求返戻ファイル及び再審査
等返戻ファイル並びに再請求ファイルに係る記録条件仕様（ＤＰＣ用）」（別添Ｂ）
中第１章及び第４章、歯科は、
「オンラインによる一次請求返戻ファイル及び再審査
等返戻ファイル並びに再請求ファイルに係る記録条件仕様（歯科用）」（別添Ｃ）中
第１章及び第４章、調剤は、
「オンラインによる一次請求返戻ファイル及び再審査等
返戻ファイル並びに再請求ファイルに係る記録条件仕様（調剤用）」（別添Ｄ）中第
１章及び第４章によること。なお、別添Ａ、Ｂ、Ｃ及びＤは、ＨＰ「診療報酬情報
提供サービス」http://www.iryohoken.go.jp にて掲載）か、または、当月請求の電
子情報処理組織の使用による費用の請求分と区分し、審査支払機関が返戻した現行
の紙レセプトに準じて出力した紙レセプト（以下「出力紙レセプト」という。）に請
求省令に定める診療（調剤）報酬請求書を添えて提出すること。
３ 保険医療機関等への連絡
(1) 入出力装置から入力して審査支払機関の電子計算機に備えられたファイルに記録
された診療（調剤）報酬請求書情報及び診療（調剤）報酬明細書情報等について、
読み取り不能が発生した場合は、受付処理結果リストにより連絡すること。
(2) 診療（調剤）報酬請求点数の算定誤り、審査による査定等、請求点数に異動が生
じた場合は、増減点連絡書により連絡すること。
(3) 記載事項の不備等事務的理由による返戻及び審査委員会の返戻照会並びに保険者
からの再審査請求による返戻は、入出力装置から入力して審査支払機関の電子計算
機に備えられたファイルに記録された請求情報に基づき作成した出力紙レセプト、
（別添）
及び電子情報処理組織の使用（医科は、
「オンラインによる一次請求返戻ファイル及
び再審査等返戻ファイル並びに再請求ファイルに係る記録条件仕様（医科用）」（別
添Ａ）中第１章、第２章及び第３章、ＤＰＣは、
「オンラインによる一次請求返戻ファ
イル及び再審査等返戻ファイル並びに再請求ファイルに係る記録条件仕様（ＤＰＣ
用）
」
（別添Ｂ）中第１章、第２章及び第３章、歯科は、
「オンラインによる一次請求
返戻ファイル及び再審査等返戻ファイル並びに再請求ファイルに係る記録条件仕様
（歯科用）」
（別添Ｃ）中第１章、第２章及び第３章、調剤は、
「オンラインによる一
次請求返戻ファイル及び再審査等返戻ファイル並びに再請求ファイルに係る記録条
件仕様（調剤用）」（別添Ｄ）中第１章、第２章及び第３章によること。なお、別添
Ａ、Ｂ、Ｃ及びＤは、ＨＰ「診療報酬情報提供サービス」http://www.iryohoken.go.jp
にて掲載）により行うこと。
４ 光ディスク等による診療（調剤）報酬の請求の届出
(1) 請求に関する届出
保険医療機関等は、請求省令の定めるところにより、診療（調剤）報酬の請求に
当たって厚生労働大臣の定める方式に従って記録した厚生労働大臣の定める規格に
適合するフレキシブルディスク又は光ディスク（以下「光ディスク等」という。）
を使用する場合、又は使用しているプログラム等を変更する場合は、あらかじめそ
の旨を審査支払機関に届け出る（別添３参照）こと。
なお、保険医療機関等で作成する光ディスク等が、厚生労働大臣の定めた記録条
件仕様等に適合しているかどうかを保険医療機関等が事前に確認したい場合は、審
査支払機関に依頼（別添４参照）して確認試験を受けることができるものであるこ
と。
(2) 請求に関する方法
① 保険医療機関等は、診療（調剤）報酬請求書情報及び診療（調剤）報酬明細書
情報を記録した光ディスク等を正・副２枚作成し、正本に所要の事項を記載した
ラベル（別添５参照）を貼付し、光ディスク等送付書（別添６参照）を添付のう
え、保険医療機関等が所在する都道府県の審査支払機関に所定の期日までに提出
すること。
② 光ディスク等の提出に当たっては、破損等を防止するため、保護ケースを使用
すること。
③ 光ディスク等の副本は、保険医療機関等で保管すること。
なお、審査支払機関に提出した正本が傷等の理由から読み取りができない場合、正
本に代えて提出するものであること。
④ 返戻照会に係る再請求分がある場合は、当月請求の光ディスク等の請求分と区
分し、審査支払機関が返戻した出力紙レセプトに診療（調剤）報酬請求書を添え
て提出すること。
(3) 保険医療機関等への連絡
① 提出された光ディスク等について、読み取り不能が発生した場合は、受付エラー
連絡票により連絡すること。
② 診療（調剤）報酬請求点数の算定誤り、審査による査定等、請求点数に異動が
生じた場合は、増減点連絡書により連絡すること。
③ 記載事項の不備等事務的理由による返戻及び審査委員会の返戻照会は、光ディ
スク等に記録された請求情報に基づき作成した出力紙レセプトにより行うこと。
５ 療養の給付費等の請求の代行
保険医療機関等は、医師、歯科医師又は薬剤師を主たる構成員とする団体（その団
体を主たる構成員とする団体を含む。）で、医療保険の運営及び審査支払機関の業務運
営に密接な関連を有し、かつ、十分な社会的信用を有するものであって療養の給付及び
公費負担医療に関する費用の請求の代行を行うもの（以下「事務代行者」という。）を
介した電子情報処理組織の使用による請求を始めようとするとき、事務代行者を介した
電子情報処理組織の使用による請求をやめようとするとき、又は使用するプログラムを
事務代行者が変更しようするときは、あらかじめその旨を審査支払機関に届け出る（別
添７）こと。
６ 保険者への請求
保険者への請求は、平成２３年３月３１日までの間は、保険者の選択により以下のい
ずれかの方法で行うこと。
(1) 診療（調剤）報酬明細書情報を、電子情報処理組織を使用して行うこと。
(2) 診療（調剤）報酬明細書情報を記録した光ディスクにより行うこと。
(3) 出力紙レセプトを提出する。
ただし、平成２３年４月１日以降の保険者への請求は、(1)の方法で行うこと。
７ 再審査の申出及び請求の取下げ申出
再審査の申出及び請求の取下げ申出は、以下の方法で行うこと。
(1) 電子情報処理組織を使用して行うこと。
(2) 出力紙レセプトにより行うこと。
別 添 １
電 子 情 報 処 理 組 織 の 使 用 に よ る 費 用 の 請 求 に 関 す る 届 出
電 子 計 算 機 を 使 用 し て 厚 生 労 働 大 臣 の 定 め る 方 式 に 従 っ て 電 子 情 報 処 理 組 織 の 使 用 に よ る 費 用 の 請
求 を （ 開 始 ・ 変 更 ） す る こ と に 関 し 、「 療 養 の 給 付 及 び 公 費 負 担 医 療 に 関 す る 費 用 の 請 求 に 関
す る 省 令 」 の 規 定 に 基 づ き 届 け 出 ま す 。
な お 、 審 査 支 払 機 関 の オ ン ラ イ ン 請 求 シ ス テ ム 利 用 規 約 に 同 意 し ま す 。
平 成 年 月 日
住 所
（ 審 査 支 払 機 関 名 ） 御 中 開 設 者
氏 名 ○
印医 療 機 関 （ 薬 局 ） コ ー ド
点
数
表
区
分
医 科 ・ Ｄ Ｐ Ｃ ・ 調 剤
保 険 医 療 機 関 （ 薬 局 ） 名
電
話
番
号
保 険 医 療 機 関 （ 薬 局 ） 所 在 地
郵
便
番
号
―
レ セ コ ン の プ ロ グ ラ ム 名 称
請 求 開 始 ・ 変 更 年 月
平 成 年 月 請 求 分 か ら
レ セ コ ン の
ソ フ ト メ ー カ ー 名
（ プ ロ グ ラ ム の 作 成 者 の 氏 名 ）
パ ソ コ ン の 基 本 ソ フ ト （ Ｏ Ｓ ）
・ ブ ラ ウ ザ
オ ン ラ イ ン 請 求 シ ス テ ム に 係 る 安 全 対 策 の 規 程 （ セ キ ュ リ テ ィ ・ ポ リ シ ー ）有 ・ 無
電
気
通
信
回
線
Ｉ Ｐ ‐ Ｖ Ｐ Ｎ 接 続
Ｉ Ｓ Ｄ Ｎ ダ イ ヤ ル ア ッ プ 接 続（
− − ）
イ ン タ ー ネ ッ ト 接 続
Ｉ Ｐ ｓ ｅ ｃ ＋ Ｉ Ｋ Ｅ 提 供 事 業 者 名（ ）
確
認 試 験 の 実 施
有
・ 無
備
考
※
受
付
印
作 成 要 領 １ こ の 様 式 は 、 保 険 医 療 機 関 等 が 電 子 情 報 処 理 組 織 の 使 用 に よ る 費 用 の 請 求 を 開 始 又 は 使 用 し て い る プ ロ グ ラ ム 等 を 変 更 す る 場 合 、 審 査 支 払 機 関 に 医 科 、 Ｄ Ｐ Ｃ 及 び 調 剤 別 に 作 成 し 提 出 す る 。 ２ 電 子 情 報 処 理 組 織 の 使 用 に よ る 費 用 の 請 求 を 開 始 又 は 変 更 し よ う と す る と き 、 そ の 別 を ○ で 囲 む 。 ３ 「 点 数 表 区 分 」 欄 に は 、 医 科 、 Ｄ Ｐ Ｃ 及 び 調 剤 の 別 を ○ で 囲 む 。 ４ 「 医 療 機 関 （ 薬 局 ） コ ー ド 」 、 「 保 険 医 療 機 関 （ 薬 局 ） 名 」 、 「 電 話 番 号 」 、 「 保 険 医 療 機 関 （ 薬 局 ） 所 在 地 」 及 び 「 郵 便 番 号 」 欄 に は 、 保 険 医 療 機 関 届 で 届 け 出 た 記 載 内 容 を 記 入 す る 。 ５ 「 レ セ コ ン の プ ロ グ ラ ム 名 称 」 欄 に は 、 レ セ コ ン の ソ フ ト の 名 称 及 び シ リ ー ズ 名 を 記 入 す る 。 ６ 「 レ セ コ ン の ソ フ ト メ ー カ ー 名 」 欄 に は 、 レ セ コ ン の ソ フ ト メ ー カ ー 名 又 は プ ロ グ ラ ム の 作 成 者 の 氏 名 を 記 入 す る 。 ７ 「 請 求 開 始 ・ 変 更 年 月 」 欄 に は 、 電 子 情 報 処 理 組 織 の 使 用 に よ る 費 用 の 請 求 を 開 始 又 は 変 更 し よ う と す る と き に 、 当 該 診 療 （ 調 剤 ） 報 酬 の 請 求 年 月 を 記 入 す る 。 ８ 「 パ ソ コ ン の 基 本 ソ フ ト （ Ｏ Ｓ ）・ ブ ラ ウ ザ 」 欄 に は 、 オ ン ラ イ ン 請 求 シ ス テ ム の 送 信 機 器 の 基 本 ソ フ ト 名 及 び ブ ラ ウ ザ 名 を 記 入 す る 。 ≪ 記 載 例 ≫ Ｏ Ｓ ： ウ ィ ン ド ウ ズ Vista ブ ラ ウ ザ ： イ ン タ ー ネ ッ ト エ ク ス プ ロ ー ラ ７ ９ 「 オ ン ラ イ ン 請 求 シ ス テ ム に 係 る 安 全 対 策 の 規 程 （ セ キ ュ リ テ ィ ・ ポ リ シ ー ） 」 欄 の 有 ・ 無 を ○ で 囲 む 。 1 0 「 電 気 通 信 回 線 」欄 に は 、電 気 通 信 回 線 へ の 接 続 方 法 が Ｉ Ｐ ‐ Ｖ Ｐ Ｎ 接 続 、ダ イ ヤ ル ア ッ プ 接 続 ま た は 、イ ン タ ー ネ ッ ト 接 続（ I Ｐ s e c + I K E ）（ I P s e c （ I E T F ( I n t e r n e t E n g i n e e r i n g T a s k F o r c e ) に お い て 標 準 と さ れ た 、 I P ( I n t e r n e t P r o t o c o l ) レ ベ ル の 暗 号 化 機 能 。 認 証 や 暗 号 の プ ロ ト コ ル 、 鍵 交 換 の プ ロ ト コ ル 、 ヘ ッ ダ ー 構 造 な ど 複 数 の プ ロ ト コ ル の 総 称 ） と I K E （ I n t e r n e t K e y E x c h a n g e ； I P s e c で 用 い る イ ン タ ー ネ ッ ト 標 準 の 鍵 交 換 プ ロ ト コ ル ） を 組 み 合 わ せ た 接 続 ） の 別 を ○ で 囲 む 。 な お 、 ダ イ ヤ ル ア ッ プ 接 続 （ Ｉ Ｓ Ｄ Ｎ ） の 場 合 は 、 専 用 電 話 番 号 、 イ ン タ ー ネ ッ ト 接 続 （ I P s e c と I K E を 組 み 合 わ せ た 接 続 に 限 る 。） の 場 合 は 、 提 供 事 業 者 名 を 記 入 す る 。 11 「 確 認 試 験 の 実 施 」 欄 の 有 ・ 無 を ○ で 囲 む 。
別添 ２
平 成 年 月 日 （ 審 査 支 払 機 関 名 ）御 中 住 所 開 設 者 氏 名 電子情報処理組織の使用による費用の請求に係る確認試験依頼書 電 子 情 報 処 理 組 織 の 使 用 に よ る 費 用 の 請 求 を 開 始 す る に あ た り 、 確 認 試 験 を 受 け た い の で 次 の と お り 依 頼 し ま す 。 な お 、 審 査 支 払 機 関 の オ ン ラ イ ン 請 求 シ ス テ ム 利 用 規 約 に 同 意 し ま す 。 点 数 表 区 分 医 科 ・ Ｄ Ｐ Ｃ ・ 調 剤 医 療 機 関 （ 薬 局 ） コ ー ド 電 話 番 号 保 険 医 療 機 関 （ 薬 局 ） 名 保 険 医 療 機 関 （ 薬 局 ） 所 在 地 〒 レ セ コ ン の プ ロ グ ラ ム 名 称 レ セ コ ン の ソ フ ト メ ー カ ー 名 （ プ ロ グ ラ ム の 作 成 者 の 氏 名 ） パ ソ コ ン の 基 本 ソ フ ト （ Ｏ Ｓ ） ・ ブ ラ ウ ザ オ ン ラ イ ン 請 求 シ ス テ ム に 係 る 安 全 対 策 の 規 程 有 ・ 無 電 気 通 信 回 線 Ｉ Ｐ-ＶＰＮ 接続 ISDN ﾀﾞｲﾔﾙｱｯﾌﾟ接続 （ − − ） イ ン タ ー ネ ッ ト 接 続 (IPsec+IKE) IPsec＋ IKE 提 供 事 業 者 名 備 考 《 作 成 要 領 》 １ 本 依 頼 書 は 、 保 険 医 療 機 関 （ 薬 局 ） で 電 子 情 報 処 理 組 織 の 使 用 に よ る 費 用 の 請 求 が 厚 生 労 働 大 臣 の 定 め る 方 式 に 適 合 し て い る か ど う か 事 前 に 確 認 し た い 場 合 、保 険 医 療 機 関（ 薬 局 ）の 所 在 す る 審 査 支 払 機 関 に 医 科 及 び 調 剤 別 に 作 成 し 提 出 す る 。 ２ 本 依 頼 書 の 提 出 期 日 は 確 認 試 験 を 実 施 す る 月 の 前 月 ２ ０ 日 ま で と す る 。 ３ 「 点 数 表 区 分 」 欄 に は 、 医 科 、 Ｄ Ｐ Ｃ 及 び 調 剤 の 別 を ○ で 囲 む 。 ４ 「 医 療 機 関 （ 薬 局 ） コ ー ド 」 、 「 電 話 番 号 」 、 「 保 険 医 療 機 関 （ 薬 局 ） 名 」 及 び 「 保 険 医 療 機 関 （ 薬 局 ） 所 在 地 （ 郵 便 番 号 を 含 む 。 ） 」 欄 に は 、 保 険 医 療 機 関 届 で 届 け 出 た 記 載 内 容 を 記 入 す る 。 ５ 「 レ セ コ ン の プ ロ グ ラ ム 名 称 」 欄 に は 、 ソ フ ト の 名 称 及 び シ リ ー ズ 名 を 記 入 す る 。 ６ 「 レ セ コ ン の ソ フ ト メ ー カ ー 名 」 欄 に は 、 ソ フ ト メ ー カ ー 名 又 は プ ロ グ ラ ム の 作 成 者 の 氏 名 を 記 入 す る 。 ７ 「 パ ソ コ ン の 基 本 ソ フ ト （ Ｏ Ｓ ） ・ ブ ラ ウ ザ 」 欄 に は 、 オ ン ラ イ ン 請 求 シ ス テ ム の 送 信 機 器 の 基 本 ソ フ ト 名 及 び ブ ラ ウ ザ 名 を 記 入 す る 。 ≪ 記 載 例 ≫ Ｏ Ｓ ： ウ ィ ン ド ウ ズ Vista ブ ラウザ：イン ターネットエ クスプローラ ７ ８ 「 オ ン ラ イ ン 請 求 シ ス テ ム に 係 る 安 全 対 策 の 規 程 」 欄 の 有 ・ 無 を ○ で 囲 む 。 ９ 「 電 気 通 信 回 線 」欄 に は 、電 気 通 信 回 線 へ の 接 続 方 法 が Ｉ Ｐ ‐ Ｖ Ｐ Ｎ 接 続 、ダ イ ヤ ル ア ッ プ 接 続 及 び イ ン タ ー ネ ッ ト 接 続 (IPsec+IKE)（ IPsec（ IETF(Internet Engineering Task Force)に お い て 標 準 と さ れ た 、 IP(Internet Protocol)レ ベ ル の 暗 号 化 機 能 。 認 証 や 暗 号 の プ ロ ト コ ル 、 鍵 交 換 の プ ロ ト コ ル 、 ヘ ッ ダ ー 構 造 な ど 複 数 の プ ロ ト コ ル の 総 称 ） と IKE（ Internet Key Exchange； IPsec で 用 い る イ ン タ ー ネ ッ ト 標 準 の 鍵 交 換 プ ロ ト コ ル ） を 組 み 合 わ せ た 接 続 に 限 る 。） の 別 を ○ で 囲 む 。な お 、ダ イ ヤ ル ア ッ プ 接 続（ Ｉ Ｓ Ｄ Ｎ ）の 場 合 は 、専 用 電 話 番 号 を 、イ ン タ ー ネ ッ ト 接 続（ IPsec と IKE を 組 み 合 わ せ た 接 続 に 限 る 。） の 場 合 は 、 提 供 事 業 者 名 を 記 入 す る 。
別添３
光 デ ィ ス ク 等 を 用 い た 費 用 の 請 求 に 関 す る 届 出
厚生労働大臣の定める方式に従って記録した厚生労働大臣の定める規格に適合する光ディスク等を用いた
費用の請求を することに関し、「療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令」の
開始
変更
規定に基づき届け出ます。
平 成 年 月 日
住 所
（ 審 査 支 払 機 関 名 ） 御 中 開 設 者
印氏 名
医 療 機 関（薬 局 ） コード
点 数 表 区分
医 科 ・ Ｄ Ｐ Ｃ ・ 歯 科 ・ 調 剤
保 険 医 療機関 （ 薬 局）名
電 話 番 号
保 険 医 療機関 （ 薬 局）所 在 地
郵 便 番 号
―
プ ロ グ ラ ム 名 称
ソ フ ト メ ー カ ー 名
（ プ ロ グ ラ ム の 作 成 者 の 氏 名 ）請 求 開 始 ・ 変 更 年 月
平 成 年 月 請 求 分 か ら
※ 受 付 印
電 子 媒 体
Ｆ Ｄ
Ｍ Ｏ
Ｃ Ｄ − Ｒ
記 録 形 式
Ｍ Ｓ - Ｄ Ｏ Ｓ / Ｃ Ｓ Ｖ 形 式
備 考
作成要領
１ この様式は、光デ ィ ス ク 等を用いた費用の請求を開始又は変更しようとするとき、保険医療機関（薬局）の所在する審
査支払機関に医科、ＤＰＣ、歯科及び調剤別に作成し提出する。
２ 光デ ィ ス ク 等を用いた費用の請求を開始又は変更しようとするとき、その別を○で囲む。
３ 「点数表区分」欄には、医科、ＤＰＣ、歯科及び調剤の別を○で囲む。
４ 「医療機関（薬局）コード」、「保険医療機関（薬局）名」、「電話番号」、「保険医療機関（薬局）所在地」及び「郵
便番号」欄には、保険医療機関届で届け出た記載内容を記入する。
５ 「プログラム名称」欄には、ソフトの名称及びシリーズ名を記入する。
６ 「ソフトメーカー名」欄には、ソフトメーカー名又はプログラムの作成者の氏名を記入する。
７ 「請求開始・変更年月」欄には、光デ ィ ス ク 等を用いた費用の請求を開始又は変更しようとするときに、当該診療（調
剤）報酬の請求年月を記入する。
８ 「電子媒体」欄には、記録する電子媒体を○で囲む。
別添 ４
平 成 年 月 日 （ 審 査 支 払 機 関 名 ） 御 中 住 所 開 設 者 氏 名 光ディスク等を用いた費用の請求に係る確認試験依頼書 光 デ ィ ス ク 等 を 用 い た 費 用 の 請 求 を 開 始 す る に あ た り 、 確 認 試 験 を 受 け た い の で 次 の と お り 依 頼 し ま す 。 点 数 表 区 分 医 科 ・ Ｄ Ｐ Ｃ ・ 歯 科 ・ 調 剤 依 頼 回 数 新 規 ・ 回 目 医 療 機 関 （ 薬 局 ） コ ー ド 電 話 番 号 保 険 医 療 機 関 （ 薬 局 ） 名 保 険 医 療 機 関 （ 薬 局 ） 所 在 地 〒 プ ロ グ ラ ム 名 称 ソ フ ト メ ー カ ー 名 （ プ ロ グ ラ ム の 作 成 者 の 氏 名 ） 電 子 媒 体 Ｆ Ｄ Ｍ Ｏ Ｃ Ｄ-Ｒ 見 込 件 数 入 院 ・ 入 院 外 ・ 備 考 《 作 成 要 領 》 １ 本 依 頼 書 は 、 保 険 医 療 機 関 （ 薬 局 ） で 作 成 す る 光 デ ィ ス ク 等 が 厚 生 労 働 大 臣 の 定 め た 記 録 条 件 仕 様 等 に 適 合 し て い る か 事 前 に 確 認 し た い 場 合 、 保 険 医 療 機 関 （ 薬 局 ） の 所 在 す る 審 査 支 払 機 関 に 医 科 、 Ｄ Ｐ Ｃ 、 歯 科 及 び 調 剤 別 に 作 成 し 提 出 す る 。 ２ 本 依 頼 書 の 提 出 期 日 は 確 認 試 験 を 実 施 す る 月 の 前 月 ２ ０ 日 ま で と す る 。 ３ 「 点 数 表 区 分 」 欄 に は 、 医 科 、 Ｄ Ｐ Ｃ 、 歯 科 及 び 調 剤 の 別 を ○ で 囲 む 。 ４ 「 依 頼 回 数 」 欄 に は 、 新 規 又 は 何 回 目 の 確 認 試 験 依 頼 か 記 入 す る 。 ５ 「 医 療 機 関 （ 薬 局 ） コ ー ド 」 、 「 電 話 番 号 」 、 「 保 険 医 療 機 関 （ 薬 局 ） 名 」 及 び 「 保 険 医 療 機 関 （ 薬 局 ） 所 在 地 （ 郵 便 番 号 を 含 む 。 ） 」 欄 に は 、 保 険 医 療 機 関 届 で 届 け 出 た 記 載 内 容 を 記 入 す る 。 ６ 「 プ ロ グ ラ ム 名 称 」 欄 に は 、 ソ フ ト の 名 称 及 び シ リ ー ズ 名 を 記 入 す る 。 ７ 「 ソ フ ト メ ー カ ー 名 」 欄 に は 、 ソ フ ト メ ー カ ー 名 又 は プ ロ グ ラ ム の 作 成 者 の 氏 名 を 記 入 す る 。８ 「 電 子 媒 体 」 欄 に は 、 記 録 す る 電 子 媒 体 を ○ で 囲 む 。
９ 「 見 込 件 数 」 欄 に は 、 確 認 試 験 を 受 け る 際 の 見 込 件 数 を 記 入 す る 。
別添５
電 子 媒 体 へ の 表 記
電 子 媒 体 へ の 表 記 に つ い て は 、記 録 形 式 、点 数 表 区 分 、医 療 機 関（ 薬 局 ）コ ー ド 、
保 険 医 療 機 関 （ 薬 局 ） 名 称 、 診 療 （ 調 剤 ） 月 分 、 提 出 年 月 日 及 び 媒 体 枚 数 （ 請 求 枚
数 及 び 当 該 媒 体 の 順 ） 並 び に 支 払 基 金 又 は 国 保 連 の 別 を 記 載 す る 。
な お 、 確 認 試 験 で 提 出 す る 電 子 媒 体 へ は 、 貼 付 ラ ベ ル の 余 白 に 「 試 験 用 」 と 朱 記
す る 。
１ Ｆ Ｄ ・ Ｍ Ｏ へ の 貼 付 ラ ベ ル
Ｍ Ｓ − Ｄ Ｏ Ｓ ／ Ｃ Ｓ Ｖ 形 式 （ Ｆ Ｄ ・ Ｍ Ｏ 用 ）
Ｆ Ｄ 及 び Ｍ Ｏ へ の ラ ベ ル の 貼 付 箇 所
Ｆ Ｄ Ｍ Ｏ
貼 付 箇 所
Ｍ Ｓ − Ｄ Ｏ Ｓ ／ Ｃ Ｓ Ｖ （ 医 科 ・ Ｄ Ｐ Ｃ ・ 歯 科 ・ 調 剤 ）
医 療 機 関 （ 薬 局 ） コ ー ド
保 険 医 療 機 関 （ 薬 局 ） 名 称
診 療 （ 調 剤 ） 月 分 年 月 分
提 出 年 月 日 年 月 日
媒 体 枚 数 枚 中 枚 目
支 払 基 金
・
国 保 連
別添５
２ Ｃ Ｄ − Ｒ へ の 表 記
レ ー ベ ル 面 に シ ー ル 等 を 貼 付 せ ず に 、 フ ェ ル ト ペ ン 等 に よ り 記 入 す る こ と 。
レーベル面
医 療 機 関 （ 薬 局 ） コ ー ド
保 険 医 療 機 関 （ 薬 局 ） 名 称
点 数 表 区 分 医 科・Ｄ Ｐ Ｃ・歯 科・調 剤
診 療 （ 調 剤 ） 月 分 年 月 分
提 出 年 月 日 年 月 日
媒 体 枚 数 枚 中 枚 目
支 払 基 金 ・ 国 保 連
別添６
（ 審 査 支 払 機 関 名 ） 御 中
住 所
開 設 者
印氏 名
光 デ ィ ス ク 等 送 付 書
医 療 機 関（ 薬 局 ）コ ー ド
医 療 機 関 （ 薬 局 ） 名 称
点
数
表
区
分
医 科 ・ Ｄ Ｐ Ｃ ・ 歯 科 ・ 調 剤
診 療 （ 調 剤 ） 月 分
平 成 年 月 診 療 （ 調 剤 ） 分
提
出
年
月
日
平 成 年 月 日
媒
体
種
類
Ｆ Ｄ
Ｍ Ｏ
Ｃ Ｄ − Ｒ
媒
体
枚
数
枚
備
考
※ １ 本 送 付 書 は 、 点 数 表 区 分 別 に 作 成 す る こ と 。
※ ２ 点 数 表 区 分 及 び 媒 体 種 類 に つ い て は 、 該 当 に ○ を 付 す こ と 。
別 添 ７
事 務 代 行 者 を 介 し た 電 子 情 報 処 理 組 織 の 使 用 に よ る 費 用 の 請 求 に 関 す る 届 出
事 務 代 行 者 を 介 し て 行 う 厚 生 労 働 大 臣 の 定 め る 方 式 に 従 っ て 電 子 情 報 処 理 組 織 の 使 用 に よ る 費 用 の 請 求 を （ 開 始 ・
変 更 ・ 中 止 ）す る こ と に 関 し 、「 療 養 の 給 付 及 び 公 費 負 担 医 療 に 関 す る 費 用 の 請 求 に 関 す る 省 令 」の 規 定 に 基 づ き 届
け 出 ま す 。
平 成 年 月 日
住 所
（ 審 査 支 払 機 関 名 ） 御 中 開 設 者
氏 名
○
印事 務 代 行 者 コ ー ド
事 務 代 行 者 名
事 務 代 行 者 所 在 地
事 務 代 行 者 電 話 番 号
事 務 代 行 者 郵 便 番 号
−
保 険 医 療 機 関（ 薬 局 ）コ ー ド
点
数
表
区
分
医 科
・ Ｄ Ｐ Ｃ ・歯 科・ 調 剤
保 険 医 療 機 関 （ 薬 局 ） 名
保 険 医 療 機 関（ 薬 局 ）電 話 番 号
保 険 医 療 機 関（ 薬 局 ）所 在 地
保 険 医 療 機 関（ 薬 局 ）郵 便 番 号
―
事 務 代 行 者 に お け る レ セ コ
ン の プ ロ グ ラ ム 名 称
請 求 開 始 ・ 変 更 ・ 中 止 年 月
平 成 年 月 請 求 分 か ら
※ 受 付 印
事 務 代 行 者 に お け る レ セ コ ン の ソ フ ト メ ー カ ー 名 （ プ ロ グ ラ ム の 作 成 者 の 氏 名 ）備 考
作 成 要 領 １ こ の 様 式 は 、 保 険 医 療 機 関 等 が 事 務 代 行 者 を 介 し て 行 う 、 電 子 情 報 処 理 組 織 の 使 用 に よ る 費 用 の 請 求 を 開 始 す る 場 合 、 中 止 す る 場 合 又 は 事 務 代 行 者 が 使 用 し て い る プ ロ グ ラ ム を 変 更 す る 場 合 、 審 査 支 払 機 関 に 医 科 、 Ｄ Ｐ Ｃ 、 歯 科 及 び 調 剤 別 に 作 成 し 提 出 す る 。 ２ 事 務 代 行 者 を 介 し た 電 子 情 報 処 理 組 織 の 使 用 に よ る 費 用 の 請 求 を 開 始 、 変 更 又 は 中 止 し よ う と す る と き 、 そ の 別 を ○ で 囲 む 。 ３ 「 点 数 表 区 分 」 欄 に は 、 医 科 、 Ｄ Ｐ Ｃ 、 歯 科 及 び 調 剤 の 別 を ○ で 囲 む 。 ４ 「 事 務 代 行 者 コ ー ド 」 は 、 社 会 保 険 診 療 報 酬 支 払 基 金 よ り 交 付 さ れ た 事 務 代 行 請 求 者 コ ー ド を 記 入 す る 。 ５ 「 保 険 医 療 機 関 （ 薬 局 ） コ ー ド 」 、 「 保 険 医 療 機 関 （ 薬 局 ） 名 」 、 「 保 険 医 療 機 関 電 話 番 号 」 、 「 保 険 医 療 機 関 （ 薬 局 ） 所 在 地 」 及 び 「 保 険 医 療 機 関 （ 薬 局 ） 郵 便 番 号 」 欄 に は 、 保 険 医 療 機 関 届 で 届 け 出 た 記 載 内 容 を 記 入 す る 。 ６ 「 事 務 代 行 者 に お け る レ セ コ ン の プ ロ グ ラ ム 名 称 」 欄 に は 、 レ セ プ ト を 作 成 し た レ セ コ ン の ソ フ ト の 名 称 及 び シ リ ー ズ 名 を 記 入 す る 。 た だ し 、 各 保 険 医 療 機 関 （ 薬 局 ） で 電 子 レ セ プ ト を 作 成 し た 場 合 は 、 電 子 レ セ プ ト を 作 成 し た レ セ コ ン の ソ フ ト の 名 称 及 び シ リ ー ズ 名 を 記 入 す る 。 ７ 「 事 務 代 行 者 に お け る レ セ コ ン の ソ フ ト メ ー カ ー 名 （ プ ロ グ ラ ム の 作 成 者 の 氏 名 ） 」 欄 に は 、 レ セ プ ト を 作 成 し た レ セ コ ン の ソ フ ト メ ー カ ー 名 又 は プ ロ グ ラ ム の 作 成 者 の 氏 名 を 記 入 す る 。 た だ し 、 各 保 険 医 療 機 関 （ 薬 局 ） で 電 子 レ セ プ ト を 作 成 し た 場 合 は 、 電 子 レ セ プ ト を 作 成 し た レ セ コ ン の ソ フ ト メ ー カ ー 名 又 は プ ロ グ ラ ム の 作 成 者 の 氏 名 を 記 入 す る 。 ８ 「 請 求 開 始 ・ 変 更 ・ 中 止 年 月 」 欄 に は 、 事 務 代 行 者 を 介 し て 行 う 、 電 子 情 報 処 理 組 織 の 使 用 に よ る 費 用 の 請 求 を 開 始 、 変 更 又 は 中 止 し よ う と す る と き に 、 当 該 診 療 （ 調 剤 ） 報 酬 の 請 求 年 月 を 記 入 す る 。
