(交通事故・その 1)
健康保険 第三者行為による傷病届
被 保 険 者 被 保 険 者 証 記号 番号 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏名 住 所 〒 - Tel （ ） 【自宅・携帯・その他（ ）】 勤 務 先 所 在 地 〒 - Tel （ ） 被扶養者が受けた 事 故 で あ る と き ﾌﾘｶﾞﾅ 生年月日 S H 年 月 日 続 柄 氏名 事 故 相 手 加 害 者 ﾌﾘｶﾞﾅ 生年月日 S H 年 月 日 氏名 住 所 〒 － Tel （ ） 【自宅・携帯・その他（ ）】 勤 務 先 所 在 地 〒 － Tel （ ） 加 害 者 の 住 所 氏名が不明な場合 理由 事 故 内 容 傷 病 名 事 故 発 生 日 及 び 場 所 事 故 日 平成 年 月 日（ ） 時 分頃 場 所 事 故 発 生 時 の 状 況 被保険者・被扶養者 自動車・バイク・自転車・歩行者・その他( ) 加 害 者 ( 事 故 相 手 ) 自動車・バイク・自転車・歩行者・その他( ) 所 轄 警 察 署 届 出 済 ・ 届 出 な し ・ 不 明 届 出 書 警察署 過 失 度 合 ( 約 ％ ) 自分 0 , 1 0 , 2 0 , 3 0 , 4 0 , 5 0 , 6 0 , 7 0 , 8 0 , 9 0 , 1 0 0 相手 0 , 1 0 , 2 0 , 3 0 , 4 0 , 5 0 , 6 0 , 7 0 , 8 0 , 9 0 , 1 0 0 【この傷病届と一緒に下記書類も併せてご提出ください。】 1. 交通事故証明書 2. 事故発生状況報告書 3. 念書(被保険者用) 4. 念書(加害者用) 5. 既に加害者と示談が成立している場合は｢示談書(写)｣ 6. 診断書(写) 組 合 受 付 印(交通事故・その 2) 加 害 者 の 加 入 自 動 車 保 険 自 賠 責 保 険 保 険 会 社 名 取 扱 店 所 在 地 TEL ( ) 保 険 契 約 者 名 ( 名 義 人 ) 住 所 ( 所 在 地 ) 自 動 車 種 別 府県名 登録番号 車台番号 証 明 書 番 号 保 険 契 約 期 間 年 月 日 ～ 年 月 日 車 両 保 有 者 氏 名 加害者との関係 ( ) 住 所 ( 所 在 地) 任 意 保 険 保 険 会 社 名 取 扱 店 所 在 地 担当者 TEL ( ) 保 険 契 約 者 名 住 所 ( 所 在 地 ) 契 約 証 書 番 号 保 険 契 約 期 間 年 月 日 ～ 年 月 日 任意保険一括対応について 有 ・ 無(自賠責保険単独対応) 示 談 状 況 1.平成 年 月 日付で示談成立。 (成立していない又は放棄の理由) 2.平成 年 月 日現在、交渉中。 3.平成 年 月 日現在、示談は成立していない。 4.平成 年 月 日付で請求権放棄。 損 害 賠 償 加 害 者 に 対 す る 損 害 賠 償 の 請 求 状 況 既に請求済 ・ 現在のところ未請求 加 害 者 か ら の 損 害 賠 償 金 等 の 受 領 状 況 受領済 ・ 受領していない 賠 償 金 の 内 訳 治 療 費 円 慰 謝 料 円 休 業 補 償 費 月 日～ 月 日の 日間…① ①×日額 円＝ 円 葬 祭 費 円 そ の 他 円 見 舞 金 円 合 計 円 受 領 方 法 全 額 平成 年 月 日受領 分 割 ( 回 払い ) 1 回目 円・平成 年 月 日受領 2 回目 円・平成 年 月 日受領 3 回目 円・平成 年 月 日受領 治 療 状 況 この事故が原因で医師の治療を受けましたか。 受 け た ・ 受 け な い 治 療 を 受 け た と き 医 療 機 関 名 所 在 地 都・道 府・県 区・市 町・村 期 間 入院 自：平成 年 月 日 至：平成 年 月 日 外来 自：平成 年 月 日 至：平成 年 月 日 平 成 年 月 現 在 、入 院 中 ・ 通 院 加 療 中 ・ 治 癒 ・ 中 止 支 払 方 法 健 康 保 険 ・ 加 害 者 負 担 ・ 自 費 ・ そ の 他 ( ) 医 療 機 関 名 所 在 地 都・道 府・県 区・市 町・村 期 間 入院 自：平成 年 月 日 至：平成 年 月 日 外来 自：平成 年 月 日 至：平成 年 月 日 平 成 年 月 現 在 、入 院 中 ・ 通 院 加 療 中 ・ 治 癒 ・ 中 止 支 払 方 法 健 康 保 険 ・ 加 害 者 負 担 ・ 自 費 ・ そ の 他 ( )
事故発生状況報告書
当 事 者 甲(加害者) 氏名 自動車運転、二輪車(原付自転車含む)運転、 自転車運転、その他( ) 乙(被害者) 氏名 自動車運転・同乗、二輪車運転・同乗、自転車、 歩行、その他( ) 天候 晴・曇・雨・雪・霧 交通状況 渋滞・普通・閑散 明暗 明け方・昼間・夕方・夜間 道路 ほぼ直線・カーブ・十字路・Ｔ字路・その他( )、歩道(あり・なし)、積雪・凍結 標識 信号機(あり・なし)、一時停止標識(あり・なし)、駐車・停車禁止(されている・されていない) 速度 甲車両 km/h(制限速度 km/h)、乙車両 km/h(制限速度 km/h) 事 故 現 場 の 状 況 を 略 図 で 記 載 し て く だ さ い 。 事故発生状況略図(道路幅を m で記入してください) 自 車 相 手 車 進行方向 信 号 一時停止 人 間 バイク・ 自 転 車 上 記 略 図 の 説 明 別紙交通事故証明書に補足して上記のとおり報告申し上げます。 平成 年 月 日 報告者 甲との関係( ) 氏名 ㊞ 乙との関係( )(交通事故・被保険者用)
念 書
平成 年 月 日、(事故発生場所) において
(相手方氏名) の不法行為により、(被害者氏名) の
被った傷病について、健康保険法による保険給付を受けた場合は、私が加害者に対して有
する損害賠償請求権を健康保険法第 57 条の規程によって、東京都土木建築健康保険組合が
給付の価額の限度において取得行使し、かつ、賠償金を受領することに異議のないことを
ここに書面をもって申し立てます。
また、東京都土木建築健康保険組合が請求権を行使するために診療報酬明細書等の写し
を保険会社等へ提出することに同意いたします。
なお、併せて次の事項を遵守することを誓約いたします。
1.
加害者側と示談を行う場合は、必ず事前に東京都土木建築健康保険組合にその内容を
申し出ること。
2.
加害者に白紙委任状を渡さないこと
3.
加害者から金品を受けたときは、受領年月日・金額の内訳を速やかに東京都土木建築
健康保険組合に申し出ること。
平成 年 月 日
被 保 険 者 住 所 被保険者氏名・捺印㊞
※捺印はシャチハタの類不可東京都土木建築健康保険組合理事長 様
(交通事故・加害者用)
念 書
平成 年 月 日、(事故発生場所) において
発生した交通事故により、被害者 様が受けた傷病の治療につき、貴組
合が負担した医療費の請求を受けた場合は、加害当事者である私の過失割合に応じて、責
任をもってお支払することを誓約いたします。
平成 年 月 日
※下記の該当する箇所に署名・捺印をしてください。1. 加害当事者
住 所
氏 名
㊞
捺印はシャチハタの類不可2. 加害当事者が未成年の場合は親権者等(加害当事者との関係： )
住 所
氏 名
㊞
捺印はシャチハタの類不可3. 交通事故場合の任意一括払損害保険会社(ゴム印可)
所在地
名 称
担当者
東京都土木建築健康保険組合理事長 様
人身事故証明書入手不能理由書
御 中 ■人身事故扱いの交通事故証明書が入手できなかった理由をお教えください。 (人身事故扱いの交通事故証明書が添付されていても、被害者の方のお名前がない場合は記入してください。) 理由 □ 受傷が軽微で、検査通院のみ(予定を含む)であったため □ 受傷が軽微で、短期間で治療を終了した(もしくは終了予定の)ため □ 公道以外の場所(駐車場、私有地など)で発生した事故のため □ 事故当事者の事情(理由を具体的に記載してください。) □ その他(理由を具体的に記載してください。) ◆警察へ、事故発生の届出を行っている場合には、以下に記載してください。 届出警察 警察 (判明している場合) 担当官 届出年月日 年 月 日 裏面へ⇒ ■人身事故の事実を確認するため、関係者の記名・押印をお願いします。 ◆ 上記理由により人身事故証明書は取得していませんが、人身事故の事実に相違ありません。 □ 当事者 住所 〒 － 記入日 年 月 日 □ 目撃者 □ その他( ) 氏名 ㊞ ※該当する項目にチェックを入れてください。 電話 ( ) ※当欄は、賠償を求める側が、直接自賠責保険に請求(法第 16 条請求)する場合には、保険契約者 側(契約者、運転者等)の方、または目撃者の方がご記入ください。賠償をした側が請求(法第 15 条 請求)する場合には、賠償を受けた側の方、または目撃者の方がご記入ください。 (保険会社使用欄) 該当する□の全てにチェックする。 □ 人身事故としての警察への届出の必要性について、説明しました。 □ 請求関係の書類の確認により、または以下の調査・確認により人身事故の着実に 相違ないことを確認しました。 責任者 担当者 ◆確認日 ◆確認先 ◆確認方法 年 月 日 年 月 日 年 月 日 □病院 □目撃者 □運転者 □被害者 □修理工場 □その他( ) □病院 □目撃者 □運転者 □被害者 □修理工場 □その他( ) □病院 □目撃者 □運転者 □被害者 □修理工場 □その他( ) □電話 □文書 □面談 □電話 □文書 □面談 □電話 □文書 □面談 ◆その他・特記事項 【 事案情報 被害者名： 事故日：平成 年 月 日】 【理由】 【理由】 ※ 該 当 す る 項 目 す べ て に チ ェ ッ ク を 入 れ て く ださい。 交通事故証明書が発行されていない場合、または発行されている交通事故証明書にお名前が ない場合に限り、裏面の事故当事者、発生日時、発生場所等を記入してください。（物件事故扱いの交通事故証明書にお名前が記載されている場合、以下の項目は記載不要です。） 発生年月日時 年 月 日 午前 時 分頃 天候 午後 発生場所 当 事 者 甲 住 所 TEL ( ) 氏 名 生 年 月 日 年 月 日( 歳) 自賠責保険 契 約 先 自 賠 責 保 険 証 明 書 番 号 第 号 登 録 番 号 事 故 時 の 状 況 運転・同乗(甲・乙)・歩行・その他 乙 住 所 TEL ( ) 氏 名 生 年 月 日 年 月 日( 歳) 自賠責保険 契 約 先 自 賠 責 保 険 証 明 書 番 号 第 号 登 録 番 号 事 故 時 の 状 況 運転・同乗(甲・乙)・歩行・その他 丙 住 所 TEL ( ) 氏 名 生 年 月 日 年 月 日( 歳) 自賠責保険 契 約 先 自 賠 責 保 険 証 明 書 番 号 第 号 登 録 番 号 事 故 時 の 状 況 運転・同乗(甲・乙)・歩行・その他 丁 住 所 TEL ( ) 氏 名 生 年 月 日 年 月 日( 歳) 自賠責保険 契 約 先 自 賠 責 保 険 証 明 書 番 号 第 号 登 録 番 号 事 故 時 の 状 況 運転・同乗(甲・乙)・歩行・その他 戌 住 所 TEL ( ) 氏 名 生 年 月 日 年 月 日( 歳) 自賠責保険 契 約 先 自 賠 責 保 険 証 明 書 番 号 第 号 登 録 番 号 事 故 時 の 状 況 運転・同乗(甲・乙)・歩行・その他 ※上記に事故当時者が記入できない場合には、別紙に必要事項を記載してください。
