プ ロ グ ラ ム 第 21 回 藤 田 学 園 市 民 公 開 講 座 テーマ くらしと 健 康 ここまで 進 んだアレルギーの 治 療 法 本 会 の 案 内 (13:25-13:30) 堤 寬 ( 医 学 部 教 授 / 実 行 委 員 長 ) 開 会 の 挨 拶 黒 澤 良 和 ( 藤 田

藤田学園第

21 回市民公開講座テキスト

＊講座名＊

「くらしと健康」

“ここまで進んだアレルギーの治療法”

＊講 師＊

『治るアレルギー治療 花粉症と食物アレルギー』

■犬尾 千聡

（藤田保健衛生大学医学部小児科助教授）

『食物アレルギーの除去食療法について』

■平野 好

（藤田保健衛生大学食養部管理栄養士）

『アトピー性皮膚炎の治療最前線』

■矢上 晶子

（藤田保健衛生大学医学部皮膚科学准教授）

『気管支喘息の最新の治療』

■磯谷 澄都

（藤田保健衛生大学医学部呼吸器内科・ アレルギー科講師）

＊日 時＊

平成 23 年５月 21 日（土） 13：25～16：30

＊場 所＊

藤田保健衛生大学フジタホール 2000

学校法人藤田学園・藤田学園医学会

第 21 回藤田学園市民公開講座

テーマ くらしと健康「ここまで進んだアレルギーの治療法」

本会の案内（13：25－13：30） 堤 寬（医学部教授/実行委員長） 開会の挨拶 黒澤 良和（藤田保健衛生大学学長） セクション 1（13：30－14：30） 座 長：柘植 郁哉（医学部小児科学教授） 演題－１ 治るアレルギー治療 花粉症と食物アレルギー 藤田保健衛生大学医学部小児科助教授 犬尾 千聡 （13：30－14：00） 演題－２ 食物アレルギーの除去食療法について 藤田保健衛生大学食養部管理栄養士 平野 好 （14：00－14：30） 休憩（14：30－14：40） セクション２（14：40－15：40） 座 長：庄田 基（医学部脳神経外科学教授） 演題－３ アトピー性皮膚炎の治療最前線 藤田保健衛生大学医学部皮膚科学准教授 矢上 晶子 （14：40－15：10） 演題－４ 気管支喘息の最新の治療 藤田保健衛生大学医学部呼吸器内科・アレルギー科講師 磯谷 澄都 （15：10－15：40） 休憩（15：40－15：50） 総合討論（15：50－16：30） 座 長：柘植 郁哉（医学部小児学教授） 庄 田 基（医学部脳神経外科学教授） 次回の案内と閉会の挨拶 丸田 一皓（医療科学部教授/副実行委員長）

プ ロ グ ラ ム

≪治るアレルギー治療 花粉症と食物アレルギー≫

藤田保健衛生大学 小児科 藤田保健衛生大学坂文種報徳會病院 小児科 犬尾千聡 学校に通う子どもたちの9.2%はアレルギー性鼻炎、2.6%は食物アレルギーで す。 まず、アレルギー性鼻炎があると、夜、熟睡ができない、成績が落ちる、将 来、気管支喘息になりやすくなる、果物アレルギーになることがあるといった 合併症があること、また、食物アレルギーがあると、他の子どもたちと同じも のを食べることができないストレスなどがあることをご理解いただければと思 います。 これまで行われてきた対応の中心は、原因となるアレルゲンを避ける、出た 症状を抑えるといったものでした。しかし、これでは、症状を出なくすること はできますが、治すことはできません。 原因アレルゲンを身体の中に少しずつ投与していく抗原特異的免疫療法（減 感作療法）が唯一治癒を目指すことができる治療として非常に注目を浴びてい ます。花粉症では標準的な治療の一つですし、免疫療法を行うことで将来気管 支喘息になる危険性を減少させることができるという報告もあります。また、 食物アレルギーに対しても、近年免疫療法が治療として試みられており、その うちの成果をお示しさせていただきます。 “アレルギーはつきあっていくもの“そう思われている方々に、”アレルギー を治せる免疫療法“という治療を知っていただければ幸いです。 キーワード：花粉症 食物アレルギー 抗原特異的免疫療法 【講師プロフォール】 1991 年慶應義塾大学文学部卒業、インターネット・サービス会社 nifty-serve （現＠nifty）と web サービスを共同運営後、2000 年群馬大学医学部を卒業。 国立岡山医療センター小児科で小児科研修を開始し、都立病院、埼玉県立小児 医療センターへて、2006 年より神奈川県立こども医療センター アレルギー科 に勤務してから、アレルギーを治す免疫療法を中心に取り組むようになる。2010 年4 月から藤田保健衛生大学小児科助教として勤務、現在に至る。

2013/3/22 1 治るアレルギー治療 花粉症と食物アレルギー 藤田保健衛生大学 小児科 藤田保健衛生大学坂文種報徳會病院 小児科 犬尾千聡 5.7 5.5 9.2 2.6 0 5 10 15 気管支喘息 アトピー性皮膚炎 アレルギー性鼻炎 食物アレルギー ％ 学童のアレルギー有病率 クラスに数人はアレルギーを持っている子供がいま す。

食物アレルギー

症状 原因食物 食物アレルギーの症状 • 特定の食物を摂取して生じるアレルギー反応 – 皮膚症状（じんま疹、掻痒感、口唇腫脹） – 消化器症状（腹痛、下痢） – 呼吸症状（咳、喘鳴） – 循環症状（血圧低下） – 呼吸困難や意識消失などを起こしてしまう アナフィラキシー症状という重篤な症状が 誘発されることもある 食物アレルギーの原因 ０歳 １歳 ２-３歳 ４-６歳 ７-１９歳 ２０歳以上 １位 鶏卵 _62% 鶏卵 _45% 鶏卵 _30% 鶏卵 _23% 甲殻類 _16% 甲殻類 _18% ２位 乳製品 20% 乳製品 16% 乳製品 20% 乳製品 19% 鶏卵 15% 小麦 15% ３位 小麦 7% 小麦 7% そば 8% 甲殻類 9% そば 11% 果物類 13% ４位 魚卵 7% 小麦 8% 果物類 9% 小麦 10% 魚類 11% ５位 魚類 5% 魚卵 5% 落花生 6% 果物類 9% そば ７％ 小計 89% 80% 71% 66% 61% 64% 食物摂食後60分以内に何らかの症状が出現し、かつ医療機関を受診した患者 症例 Case 1 １歳６ヶ月の男の子 初めて、プリッツを食べて、３０分後に顔面が腫れ上がった。 血液検査を行い、小麦と卵に対して反応があった。 Case ２ ５ヶ月の男の子 朝食に初めてバナナの入ったミルクパンがゆを食べて、30 分後より顔面から全身に広がる蕁麻疹が出現した。受診時、 活気なく、顔色は色白で手足は冷たく、唇の色も血色がない。

2013/3/22

アレルギー性鼻炎

症状

4つの合併症

花粉の飛散量 （東海・甲信南部） 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2011年は数年に1回繰 り返される大量飛散年 アレルギー性鼻炎の症状 • くしゃみ、鼻水 • 鼻づまり • 目のかゆみ – 4つの合併症 • 睡眠障害 • 学習障害 • 大人になってからの気管支喘息を発症しやすい • 果物アレルギー（口腔アレルギー症候群） 睡眠障害 アレルギー性鼻炎 患者に対する問診 表では、睡眠の障 害を訴える割合が 多い 64 75 78 0 50 100 夜間覚醒 入眠障害 睡眠不足 ％ 学習障害 0 5 10 15 20 25 30 35 コントロール群 鼻炎群 得点 季節性アレルギー性 鼻炎患者に、花粉飛散 時期に学習テストを 行ったところ、花粉症が ない子どもたちに比べ て得点が低いことがア メリカで報告されていま す。 アレルギー性鼻炎は成人喘息発症の最大のリスクファクター 0 1 2 3 4 5 鼻炎なし 軽症 中等症 重症 発 症 危 険 率

Guerra, S.，D.L. Sherrill，F.D. Martinezet al.：Rhinitis as an independent risk factor for adult-onset asthma， J Allergy Clin Immunol 109：. 419-25，2002 アレルギー性鼻炎は大人になってから喘息になる因子としては 最も危険率が高い因子である。重症であればある程、発症の 危険率が高くなる。

2013/3/22 3 口腔アレルギー症候群 • 花粉症の患者がアレルゲンが類似している 果物を摂取すると口腔内違和感、口唇腫脹 を起こすようになる – スギ花粉 • トマト、キウイ、メロン – シラカンバ花粉 • リンゴ

治療・予後

免疫療法 一般的に行われている治療 • 食物アレルギー – アレルゲンを避ける • 除去食療法 – 原因アレルゲンが入っているものを一切食べない • アレルギー性鼻炎 – アレルゲンを避ける • 外出を控える、マスクする – 抗ヒスタミン薬の内服 – ステロイドの点鼻薬 アレルギー患者の割合(%) 10.6 11.7 10.1 0 5 10 15 小学生 中学生 高校生 2.8 _2.6 1.9 0 1 2 3 4 5 小学生 中学生 高校生 アレルギー性鼻炎 食物アレルギー 症状がずっと続いている子どもが多いことが類推されます 抗原特異的免疫療法(減感作療法) （スギ花粉） • 対象：5歳以上 • 方法： – 原因と思われるアレルゲンを検査にて確認する • 血液検査、皮膚検査 – アレルゲンを少量より漸増しながら皮下注射を行う – 維持量に達したら月に１回程度の間隔で注射をする – ３年から５年は続ける アレルゲンの増やし方 • 従来の方法 – 週１，２回注射し、 半年間くらいかけて維持量へ – 外来のみで治療 • 急速法(rush or cluster) – １日に2－6回注射し、 10日くらいで維持量へ – 増量中は入院で（夜は外泊） – 維持量は外来で行う 維持量 数ヶ月 維持量 10日

2013/3/22 当院小児科の方法（スギ花粉症の免疫療法）  導入期 （以下の３つの方法から選んでいただきます） – 外来治療のみ • 週1－2回通院 約3ヶ月 – 短期入院治療-外来治療 • 2日間入院 －＞ 週1－2回通院 約1ヶ月 – 入院治療のみ • 約10日間入院  維持治療 – 月に1回 中学生以下の場合、多くのケースで 医療費は市町村が全額補助してもらえ ます 入院治療中も、治療は日中だけなの で、夜は自宅で過ごせます。 昨年度の治療効果 • 対象 飛散量が少なかった 2010年も鼻、眼症状 があった11名 • 年齢 6歳－17歳 無症状 著明に 改善 改善 ２０１１年度 スギの花粉シーズンの症状 (２０１０年と比較) 小児期に耳鼻科で治療終了後、 15年以上経過した通年性鼻炎症例の予後 不変・悪化 不変悪化 消失 改善以上 改善以上 免疫療法で治療後 15年経過 薬を投与し 15年経過 免疫療法を行ったこどもは、3/4が症状が改善しているが、 薬だけで治療をしていたこどもで改善しているのは1/4 千葉大学耳鼻咽喉科のデータ 気管支喘息発症予防 • Preventative Allergy Treatment (PAT) study

花粉に対する免疫療法を行うことで、喘息の発症予防になるかどうかを検討 免疫療法群 薬物治療群 ３年間：免疫療法 ３年間：薬物治療 ７年間：薬物治療 ７年間：薬物治療 ■喘息発症 □喘息未発症 重度の花粉症の子供は、３年間薬の治療を続けると、半分の子供が喘息 症状を起こすが、免疫療法を行うとその危険率が半分近くに減る。しかも、 免疫療法中止後も、７年間はその効果は持続する 経口免疫療法 • 近年、少しずつ報告されるようになっている治療 • 原因となる食物を少しずつ、毎日取ることで、食べ ることが出来る量を増やしていく。 • 一般的に行われている治療ではないが、有効性 が高いと思われる治療である。 免疫療法の適応 • アレルギー性鼻炎(スギ) – 薬物を使用しても、症状が出る – 受験勉強が花粉症で妨げられるのが不安 – 花粉症で夜間覚醒がある – 結膜炎のコントロールが難しい – 気管支喘息発症のリスクを減らしたい • 食物アレルギー – 小学校になっても摂取できない – 呼吸症状など皮膚症状以外の症状が誘発される

食物アレルギーの除去食療法について

藤田保健衛生大学病院食養部 管理栄養士 平野 好 卵、乳製品、小麦など特定の食物を食べたときに、体を守る免疫システムが 過剰に働き、じんましん、呼吸困難、腹痛などのアレルギー症状が起こること を食物アレルギーといいます。この10 年から 20 年の間に食物アレルギーの患 者さんは、我が国も含めた先進国を中心に増加しており、社会問題となってい ます。 食物アレルギーの治療の原則は、除去食療法であり、「正しい診断に基づいた 必要最小限の原因食物の除去」が基本とされています。必要最小限の除去であ っても、毎日の食事に制限がかかることは、本人だけではなく家族にも大きな 負担が生じます。特に、乳幼児期に発症する食物アレルギーの原因食物として 多い、卵・乳製品・小麦は、様々な食品や料理に使用されており、除去するこ とは容易なことではありません。また、栄養価も高いことから、単に除去する のではなく、他の食品で栄養を補う必要もあります。そのため、当院では、生 活の質の低下や栄養不足を招かないよう、小児アレルギー外来に通院している 食物アレルギーの患者さんとそのご家族に対して、食事指導を行っています。 本講演では、献立例なども紹介しながら、除去食療法についてお話したいと思 います。 【講師プロフィール】 2007 年 岐阜女子大学家政学部家政学科管理栄養士専攻卒業、同年藤田保健衛 生大学病院食養部配属。管理栄養士免許取得。2009 年より小児アレルギー外来 食事指導を担当。現在に至る。

藤田保健衛生大学病院 食養部 管理栄養士 平野 好 第２１回 市民公開講座 食物アレルギーの 除去食療法について 小児アレルギー外来 食事指導 • 毎週月曜日 午後 • 対象 食物アレルギーと診断、又はその疑いがあるとされ、医師 が食事指導を必要と判断した患児と、その保護者。 • 指導内容 ・食物アレルギーとは ・除去食療法 ・献立提供 など 食物アレルギーとは？ 皮膚 蕁麻疹、発赤、湿疹 眼 かゆみ、充血 口腔 違和感、腫脹 消化器 腹痛、嘔吐、下痢 呼吸器 咳、鼻汁、呼吸困難 全身 ｱﾅﾌｨﾗｷｼｰｼｮｯｸ 牛乳 大豆 小麦 そば たまご えび アレルゲン 年齢別 主な原因食物 ０歳 (n=1270) １歳 (n=699) ２-３歳 (n=594) ４-６歳 (n=454) ７-19歳 (n=499) 20歳以上 (n=366) 1位 鶏卵 62% 鶏卵 45% 鶏卵 30% 鶏卵 23% 甲殻類 16% 甲殻類 18% ２位 乳製品 20% 乳製品 16% 乳製品 20% 乳製品 19% 鶏卵 15% 小麦 15% ３位 小麦 7% 小麦 7% 小麦 8% 甲殻類 9% そば 11% 果物類 13% 小計 89% 68% 58% 51% 42% 46% 海老澤元宏、厚生労働科学研究班による食物アレルギーの診療の手引き2008より 食物アレルギーの治療 原則 正しい診断に基づいた 必要最小限の原因食物の除去 ○薬物療法 補助的治療の位置づけ 除去食療法 ○経口免疫療法（経口減感作療法） 新しい治療法 除去食療法の基本 正しい診断に基づいた 必要最小限の原因食物の除去 症状を起こさずに 「食べる」こと を目指します。

2 必要以上の除去は悪影響 • 症状の改善につながらない • 発育や健康に悪影響 • 生活の質の低下 「必要最小限の除去」は個々で異なる • アレルギーを起こす食品はそれぞれ異なる • 除去の程度もそれぞれ異なる 加工食品も食べられない 加工食品なら食べられる 食物除去は時期をみて解除 乳児期に起こるアレルギーは 消化機能や腸管のバリアが未熟なた めに起こる。 成 長 消化機能や腸管のバリアが発達し、 食べられるようになる。 卵アレルギー 卵白が アレルギーの原 因となることが多 い。 加熱によりアレル ギーが起こりにく くなる。 生卵 茶碗蒸し 茹で卵 ｸｯｷｰ 質の良いたんぱく質源 となる。 M玉1個 たんぱく質6.2g 強 弱 優れた調理特性を持ち 様々な加工食品に使用。 ・マヨネーズ ・ケーキ・クッキー ・練り製品 ・ハム・ウインナー など 卵を使わない調理方法 ハンバーグ つなぎに卵を入れず、良くこねることでも肉はま とまる。 （具が多い場合は、つなぎに片栗粉、米粉を使 用する。） 揚げ物 衣に使用する卵の代わりに、水溶き片栗粉や 米粉を使用する。 卵を使わない調理方法 オムライス かぼちゃと片栗粉で薄焼き卵に見立てる。 （一人分） かぼちゃ 30g 片栗粉 15g 豆乳 40ml 砂糖 小さじ１/2 塩 少々 ●かぼちゃを茹でてつぶし、他の材料と混ぜて 油をひいたフライパンで薄く焼く。 マヨネーズ 豆腐を使ってﾏﾖﾈｰｽﾞ風のﾄﾞﾚｯｼﾝｸﾞを作る。 水きりした絹ごし豆腐 ６０g 酢 小さじ３ 油 小さじ３ 白味噌 小さじ１ 砂糖 小さじ１/２ 塩 少々 ●材料をなめらかになるまで混ぜ合わせる。

乳製品アレルギー 加熱してもアレル ギーを起こす強さ は変わらない。 乳製品を含む加工食品 ・パン ・バター ・アイスクリーム ・チョコ など カルシウムの不足に注意。 牛乳100ml ｶﾙｼｳﾑ113mg 他の食品で摂るには・・・ ・木綿豆腐 １／４丁 ・桜えび ５ｇ ・小松菜 ６０ｇ ・ししゃも ２尾 ・ひじき（干） 大さじ１ ・アレルギー用ミルク 180ml 乳製品を使わない調理方法 グラタン _{豆乳と米粉で作ったホワイトソースを使用。} （ホワイトソース一人分） 豆乳100ml 米粉小さじ２ 塩少々 ●材料を混ぜ合わせ、とろみがつくまで加熱する。 シチュー _{牛乳の変わりに豆乳を使用。} （一人分） ●お好みの材料を炒めて、水100mlを加えて煮る。材料が柔 らかくなったら豆乳100mlを加え、塩、こしょうで味をととのえ、 水溶き片栗粉（又は米粉）でとろみをつける。 小麦アレルギー 醤油・味噌、 他の麦類（大麦、ライ麦 など）は食べられるこ とが多い。 高温で加熱しても アレルギーを起こ す強さは変わらな い。 小麦を含む加工食品 ・パン ・うどん ・スパゲティ、マカロニ ・クッキー、ケーキ ・市販のルウ など 小麦を使わない調理方法 パン 米粉で代用する。 （６．５ｃｍ×１７．５ｃｍ×高さ５ｃｍのパウンド型１台分） 米粉 90g コーンスターチ60g ドライイースト 5g 塩 少々 砂糖 10g 油 10g ぬるま湯 160ml ●材料をボールに入れて混ぜ、ラップをして常温で２倍弱の大 きさになるまで発酵させる。発酵したら、軽く混ぜて油を敷いた 型に流しいれ、５分程度休ませる。２２０℃に温めたオーブンで １５分間焼く。 小麦を使わない調理方法 天ぷら 米粉を水で溶いたもので代用。 ●米粉をまぶす→水溶き米粉をつけて揚げる （米粉５０g、水９０～１１０ｃｃ） コロッケ コーンフレークを砕いたもので代用。 ●米粉をまぶす→水溶き米粉をつける →砕いたコーンフレークをつけて揚げる 食品表示の決まりごと 必ず表示しなければ いけないもの（義務） _{そば、落花生、えび、かに} 卵、乳製品、小麦、 表示が推奨されてい るもの あわび、いか、いくら、オレンジ、キウイ、牛肉、 くるみ、鮭、鯖、ゼラチン、大豆、鶏肉、バナ ナ、豚肉、まつたけ、もも、山芋、りんご 表示しなくても良いため、表示がなくても製品に含まれている可能性がある。 そのため製造会社に個々に確認する必要がある。

4 • 含まれるアレルゲンの量が少ないもの （食品１ｇに対して、数μg未満の場合） • 対面販売の惣菜 • レストランやファストフード店の料理 • 小さく表示が困難なもの （包装面積が30cm２_{以下の場合）} 表示がされないもの 分かりにくい食品表示 食品表示 解説 注意点 乳化剤 水と油のように混ざりにくい２つ以上の液体を乳液状 又はクリーム状にするための添加物。卵黄、大豆レ シチンなどから作られる。 乳製品には関係 ない。 乳糖 牛乳や母乳に含まれる二糖類。加工食品に使用さ れる乳糖は、牛乳を原材料として作られているため、 微量の牛乳たんぱく質が残っている。 牛乳の成分が 残っている。 乳酸ｶﾙｼｳﾑ 化学物質 乳製品には関係 ない。 卵殻ｶﾙｼｳﾑ 焼成カルシウムと未焼成カルシウムがある。焼成カ ルシウムには卵のたんぱく質は残留していない。未 焼成カルシウムは確認が不十分であるが、アレルゲ ン性は低いとされている。 ほとんどアレル ゲン性はない。 食事内容のチェック 食事内容 症状 ☆原因となった食べ物は何か？ ☆食事のバランスは良いか？ などをチェックできる。 食物アレルギー日記 食事量が足りているかチェック 成長曲線 身長・体重を記録 成長曲線に沿って成 長しているかチェック 体重 身長 月齢（ヶ月） 体 重 （ ㎏ ） 身 長 （ ㎝ ） 幼児食（除去なし） 和風おろしハン バーグ ×卵 ×牛乳 ×パン粉（小麦） にんじんグラッセ ×マーガリン （乳製品） かぼちゃサラダ ×マヨネーズ（卵） ×ハム（卵・小麦） 春雨ｽｰﾌﾟ ×チキンコンソメ （乳製品） 除去食（卵、乳製品、小麦アレルギー） 和風おろしハン バーグ 卵・牛乳・パン 粉なし にんじんの 甘煮 マーガリンなし かぼちゃサラダ ﾏﾖﾈｰｽﾞ→ ﾄﾞﾚｯｼﾝｸﾞ ハム→コーン 春雨ｽｰﾌﾟ ﾁｷﾝｺﾝｿﾒ→ かつおだし

＜＜アトピー性皮膚炎の治療最前線＞＞

藤田保健衛生大学医学部皮膚科学准教授 矢上晶子 アトピー性皮膚炎はとても頻度が高く、日常診療で遭遇する機会が高い疾患 です。アトピー性皮膚炎の病態は未だ完全には明らかにされておりませんが、 医学の進歩とともに新しい知見が次々と明らかにされ、治療ガイドラインが作 成されるとともに標準的な治療が広く普及してきました。それぞれの患者様の 症状に応じて、適切な治療やスキンケアを行っていけば、徐々に症状をコント ロールし快適な生活を送れるようになります。 アトピー性皮膚炎の治療法としては、ステロイド外用薬、タクロリムス軟膏、 保湿剤などの外用薬の他に、ステロイド内服薬、抗ヒスタミン薬などがありま す。この他、難治性の患者様には免疫抑制剤、紫外線療法や精神的なケアなど も適用となりますが、これらの治療を信頼できる医師の指導のもとで受けてい けば「湿疹を悪化させない状況」を作っていくことができるようになりますし、 それがアトピー性皮膚炎の治療の「最終的な目標」です。 今回の講演では、時間の許す限り、それぞれの治療法の最新情報を紹介し、 アトピー性皮膚炎で苦慮されている患者様やご家族の皆さまの今後の治療のお 役に立てれば幸いです。 略歴 1996 年 3 月 藤田保健衛生大学医学部卒業、藤田保健衛生大学医学部皮膚科 学教室 入局（研修医）、1998 年 4 月 藤田保健衛生大学大学院医学研究科 入 学（皮膚科学専攻）、2002 年 3 月 藤田保健衛生大学大学院医学研究科 修了、 2002 年 4 月 藤田保健衛生大医学部 助手 (皮膚科学)、2004 年 4 月 藤田保 健衛生大医学部 講師（皮膚科学)、2007 年７月 国立成育医療センター研究所 免疫アレルギー研究部へ国内留学。2009 年７月 藤田保健衛生大学医学部皮膚 科学 講師、2011 年 4 月 藤田保健衛生大学医学部皮膚科学 准教授。 日本皮膚科学会専門医、日本アレルギー学会専門医、日本医師会認定産業医。

1 アトピー性皮膚炎 （母）「全身に繰り返し湿疹が でます。毎晩落ち着かない様子 で掻き続けています（涙）。」 ⇒本当に治るのでしょうか。 「アトピー性皮膚炎」の子供はどのくらいいるのですか？ 小児においてはおおむね10％とする報告が多い。 10 12.8 9.8 13.8 11.8 10.6 8.2 厚生労働科学研究「アトピー性皮膚炎治療ガイドライン2005」 ４カ月 1歳6カ月 3歳 小学1年生 小学6年生 大学生 （％） 患者さんは、湿疹の治療を行いながら、保育園や学校に通い、 友達を作り、勉強し、いずれは社会的な自立を目指さなければなりません。 アトピー性皮膚炎の診断基準 1）瘙痒 2）特徴的皮疹と分布 3）慢性・反復性経過 の3 基本項目を満たすものを，症状の軽重を問わず アトピー性皮膚炎と診断する。 疑診例では急性あるいは慢性の湿疹とし， 年齢や経過を参考にして診断する。 日本皮膚科学会アトピー性皮膚炎診療ガイドライン 日皮会誌：118（3），325―342，2008（平20） アトピー性皮膚炎という疾患 アトピー性皮膚炎の病因や病態については次々と新しい 知見が得られているがいまだ統一的な病因論の完成はみていません。 ↓ アレルギー反応にとらわれすぎることなく 「遺伝的背景を有する慢性に経過する湿疹・皮膚炎群の一疾患」 と捉えるべきであると言われています。 なんだかよくわかりませんね ～遺伝的背景を有する慢性に経過する湿疹・皮膚炎群の一疾患～ アトピー性皮膚炎の病態 ○ アレルギー素因＝免疫機能（細菌と戦う仕組み）異常 ○ ドライスキン素因＝皮膚のバリア機能異常 アトピー性皮膚炎治療の目標 治療の目標は、患者を次のような状態に到達させる ことにある。 （1）症状はない，あるいはあっても軽微であり， 日常生活に支障がなく，薬物療法もあまり必要 としない。 （2）軽微ないし軽度の症状は持続するも， 急性に悪化することはまれで悪化しても遷延する ことはない。 日本皮膚科学会アトピー性皮膚炎診療ガイドライン 日皮会誌：118（3），325―342，2008（平20）

⇒治療期間 治療のゴールは、個々の患者さんで異なります。 ご自分の重症度を理解して、それぞれのゴールを 目指しましょう。 治療ゴール 中等症 軽症 日常生活に支障なく、周囲のヒトと同じような 生活を送る。 病院への通院、薬を塗っている時以外は、 アトピー性皮膚炎であることをあまり意識しない程度にする。 周囲のヒトからアトピー性皮膚炎であることが分からず、 患者さん自身をも意見を気にしないようになる。 診 断 重症度の評価 発症・悪化因子の 検索と対策 スキンケア （異常な皮膚機能の補正） 薬物療法 日本皮膚科学会 アトピー性皮膚炎治療ガイドライン2008 アトピー性皮膚炎の治療 外用薬 ステロイド軟膏 タクロリムス軟膏 内服薬 抗ヒスタミン薬 免疫抑制剤 ステロイド外用薬 10 ・ ステロイド外用薬を適切に使用すれば全身的副作用は起こることはありません。 ・ 局所的副作用のうち、ステロイド痤瘡、ステロイド潮紅、皮膚委縮、多毛、細菌・真菌・ ウイルスによる皮膚感染症も時に生じるが中止、あるいは適切な治療により回復します。 Ⅰ：ストロンゲスト 最も強い Ⅱ：ベリーストロング Ⅲ：ストロング Ⅳ：マイルド Ⅴ：ウイーク 最も弱い 現在でも、「ステロイドは怖い薬だ」と思っていらっしゃる患者様は少なく ありませんが、医師と相談し、適切な強さのステロイド外用薬を 使用していけば副作用を回避し、安全に使用することができます。 ステロイド外用薬はその強さ によってⅠ~Ⅴ群に分類されます。 年齢や部位により様々に使い分 けができます。 ・ 急性増悪の場合は１日２回（朝と夜：入浴後）を原則とする。 ・ ステロイド外用薬のランクを下げる、あるいはステロイドを含まない外用薬 に切り替える際には、皮疹の再燃のないことを確認しながら１日１回 あるいは隔日投与などの間欠投与を行います。 ・ ストロングクラス以上のステロイド外用薬では、 1日2回と1回の外用では3週間後以降の治療効果については 有意差がないが、ミディアムクラスの外用薬の場合は、 １日２回外用の方が１日１回外用より有用であると報告されています。 ステロイド外用薬の適切な外用回数 まとめますと。。。「通常は、朝と夜の入浴後に塗ってくださいね。 強い薬をだらだら使う場合は１日１回でもいいですよ。 でも、だんだんと外用薬の回数は減らしていってくださいね。」 ②プロトピック軟膏 タクロリムス（プロトピック軟膏）は免疫抑制剤として臓器移植等に使用さ れていました。１９９９年１１月より成人アトピー性皮膚炎治療薬として 日本で発売されました。 12 ステロイド薬は様々な細胞 に働きかけてしまうため 正しい使い方をしないと 皮膚への副作用が心配さ れますがプロトピック軟膏 は炎症を抑えるリンパ球 のみに働くため、皮膚への 副作用がありません。 13 ・ バリア機能の破壊された病変部では吸収されるが 正常の角層は透過しないという特徴があります。 ・ また、タクロリムス軟膏の効力は、 成人用軟膏はストロングクラスのステロイド外用薬と ほぼ同等、小児用軟膏はそれよりやや劣るとされ、 ステロイド外用薬のような長期間の外用による 皮膚委縮や毛細血管拡張などの副作用が生じないと いう特徴があります。 プロトピック軟膏の特徴 ステロイドのような副作用がなく、炎症を抑える力があるお薬です。

3 14 ・ 本剤はしばしば塗布部位に一過性の灼熱感、ほてり感など の刺激症状が現れることがあるが、皮疹の改善に伴い 消失することが多いので予めそのことを患者に説明してお く。 ・ 強力な薬効を必要とする重症な皮疹には、まずベリーストロ ング以上のステロイド外用薬により皮疹の改善を図った のちにタクロリムス軟膏に移行するとよい。 経皮吸収のよい顔面や頸部にはきわめて有用である。 タクロリムス軟膏を うまく使用していくには まず、ステロイド外用薬で皮膚をできるだけよい状態にした後に プロトピック軟膏の使用を開始します。 現在は、ステロイド外用薬⇒プロトピック軟膏へ移行していく 外用治療が主流となっています。 Q： プロトピック®軟膏を塗っているとリンパ腫という癌や皮膚癌が起こると いう記事が新聞に出ていました。プロトピック®軟膏を使っていると癌になる というのは本当でしょうか？ A： マウスの実験では、高い血中濃度が長時間続くとリンパ腫が起こりや すくなることが分かっています。しかし、マウスと人間では皮膚の構造に違 いがあり、人間で正しく使用している場合には、高い血中濃度が続く可能 性はほとんど考えられません。 また、外国でプロトピック®軟膏を使用中の患者さんにリンパ腫、皮膚癌 が見られたとの報告があります。しかし、プロトピック®軟膏を塗ったことが 原因かどうか分かりませんし、何もしなくても自然に起こる確率と比べて高 いわけではありませんので、プロトピック®軟膏を使うことによってリンパ腫 や皮膚癌が増えることはないと考えられます。 なお、これらの点に関する日本皮膚科学会の見解がホームページ （http://web.kanazawa-u.ac.jp/~med24/atopy/tacrolimus.html）に 詳しく出ておりますので、そちらも参考にしてください。 アトピー性皮膚炎の発症因子 としての表皮角層バリア障害 ・ 表皮バリア関連タンパクのひとつで、顆粒層のケラトヒアリン 顆粒の主成分であるフィラグリンの遺伝子変異がアトピー性 皮膚炎の重要な発症因子であることが示され、 フィラグリン遺伝子変異による皮膚バリア機能異常が アトピー性皮膚炎発症に深く関係していることが認知されました。

Palmer CAN, et al: Nat Genet 38: 441, 2006

・ フィラグリン遺伝子変異により角層の バリア機能が不完全な皮膚では、 バリア機能が正常の皮膚と比べて 多量の外来のアレルゲンが進入し、 表皮内、さらには真皮に到達すると 予想される。 ・ その結果、皮膚に存在する抗原提示細胞を介する感作が成立し、 過剰な免疫反応を惹起し、アトピー性皮膚炎などの

アトピー性疾患の病因となると考えられている。Hudson TJ: Nat Genet 38:399, 2006

アレルギーが進む 17 ・ アトピー性皮膚炎患者の皮膚では、一見正常に見える皮膚でも 乾燥した皮膚がみられます。 ・ 乾燥皮膚では痒みを伝達する知覚神経のC線維神経端末が表皮内を 角層直下まで伸び、痒みが過敏状態になっていることが示されています。 ・ そのため、乾燥およびバリア機能の低下を補い、炎症の再燃を予防する 目的で、保湿剤・保護剤を用いて継続的にスキンケアを行うことが 推奨されています。 ⑤保湿剤 スキンケア 「皮膚炎を予防しよう！」 という気持ちで保湿剤の外用を継続しましょう！ 「皮膚がよくなったら外用するのをやめています。」という 患者さまが少なくありません。 ・ ステロイド外用薬には角層の非薄化や角層間脂質減少によるバリア機能低下が知られている ため、保湿性外用薬の併用によりステロイド外用薬の使用量の減少が期待できる。 ・ 保湿性外用薬は、1日1回より2回外用する方が高い効果が望める。 その際には、朝と(より保湿効果の高い)入浴後に塗布するように指導する。 皮疹の性状、季節によりクリーム、ローションなど適切な剤型を選択する。 ・ まず保湿剤を広い範囲に外用して、その上から湿疹のある部分にステロイド外用薬を 塗るとよい。 保湿剤の適切な使い方 寛解維持療法(Proactive treatment) ステロイド薬 保湿剤 湿疹 寛解導入療法 最近、寛解維持のためには、保湿外用薬のみでなく、週に２～３回タクロリムス軟膏を外用する ことで症状の再燃を抑えるProactive療法が提唱されています。 プロトピック軟膏 19 ・ シクロスポリンは、カルシニューリンの活性化阻害を 作用機序とする免疫抑制薬である。 ・ シクロスポリンは、強い炎症を伴う皮疹や広範囲な皮疹が速やかに 抑制されることが特徴です。2008年より投与可能となりました。 ・ シクロスポリンの使用指針をまとめたワーキンググループによれば、 適応患者は、既存治療で十分な効果が得られない患者もしくは最重症の 患者に対して使用する。 適応年齢は18歳以上とし、学童期の小児には投与しない。 18歳以上でも未成年の場合は保護者の同意を得ておくべきであり、 妊婦や妊娠の可能性のある女性には禁忌となっている。 免疫抑制薬 シクロスポリン療法 ⇒難治性・重症の患者様には免疫抑制薬の使用を考えます。

用法 初期用量は3.0mg/kg/日で開始し、1日量を2回に分けて経口投与する。症状の 改善、有害事象、臨床検査値、血圧および血中薬剤濃度などをモニタリングしなが ら5.0mg/kg/日以下で用量を調整する。 投与期間 できるだけ短期間にとどめ、１回治療期間は12週以内を目安とする。 再投与する場合、2週間以上の休薬期間を設ける。 安全性に関する検査 定期的に腎機能検査、血圧、シクロスポリン血中濃度測定（トラフ値―次回投与前 の最低血中濃度であり、副作用の発現を予測するための指標として有用であり、ト ラフ値が200ng/ml以下となるよう本薬剤の用量を調整する）などを行う。 免疫抑制薬の使用において注意すること シクロスポリンは、アトピー性皮膚炎に おいて活躍するＴリンパ球の活性化を抑 制する作用を持っています。 具体的には、Ｔ細胞の活性化に 必要な細胞内シグナル伝達分子 のカルシニューリンを阻害します。 カルシニューリンを阻害することにより 様々なサイトカインを抑制します。 ⇒アトピー性皮膚炎の炎症を抑制しま す。 http://neoral.jp/medical/medical_031.htmlより 細菌やウイルスに 反応する。 カビやダニに反応する。 Th1 感染防御 Th2 アレルギーに関与 ヘルパーＴリンパ球 ⇒生体防御機構を統率 シクロスポリンの作用機序 最重症（30〜39％） IgE 53100 TARC 15380 治療前 ネオーラル150ｍｇ内服1週後 IgE 52500 TARC 1606 治療後 著明改善例 31歳 男性 33歳 男性 全身にアトピー性皮膚炎の湿疹病変を認める。 内服前 _{ネオーラル150ｍｇ内服1か月後} 著明改善 紫外線療法 アトピー性皮膚炎のその他の治療法 24 悪化因子の除去 アトピー性皮膚炎 セルフケア教育入院 光線治療室 T細胞のアポトーシス誘 導, サイトカインを抑制します。 ・ 発汗 ・ ダニ ダニの駆除は大切です が、適度な範囲でいい んです。 ・ 精神的ストレス 重症患者ほど適応 障害の割合が高く、 アトピー性皮膚炎 自体がストレス因子 になっています。 ⇒ 「精神的なストレスへのケア」 が必要な患者様もいらっしゃい ますので周囲の理解が大切で す。 「アトピー性皮膚炎は治るのでしょうか」 アトピー性皮膚炎の病態を理解して、適切な治療、悪化因子の除去ができれば、 よい状態をキープすることは可能です。 いつも新しい情報を取り入れて、自分に合う治療を選択していくことが大切です。 できることなら、自分と気の合うアレルギー専門医と出会って長期的に治療を 受けていくとよいでしょう。 ＝Answer＝ 継続的に皮膚をメインテナンスしていけば、 「普通の治療で普通の生活ができること」 ＝「よい状態を保つ」＝「治る」ことは可能です。 児童に対しては、保護者、学校が共通の知識、意識を持って アトピー性皮膚炎の子供たちが将来、自立して社会で 活躍できるように支援していくことがとても大切だと思います。 おわりに

気管支喘息の最新の治療

藤田保健衛生大学医学部 呼吸器内科・アレルギー科講師 磯谷 澄都 気管支喘息の症状としては息苦しく「ゼーゼー」、「ヒューヒュー」と音が出たり、 夜咳などで目が覚めたり、長引く咳であったり、その重症度は様々です。原因とし ては、気管支が炎症を起こして、赤く腫れ、狭くなり、ちょっとした刺激にも敏感 になった状態であるためです。特にアレルギー体質の方はダニやほこり、ペットの 毛、花粉などに反応して発作が起こりますので、日常生活ではこまめに掃除をする など、対策が必要です。アレルギー体質でない方でもたばこの煙やストレス、過労 などによっても発作が起こりますので、なるべく避けるよう心がけることも必要で す。また、喘息の方の中には風邪薬や特定の食品によっても発作が起きることがあ りますので、普段いつ息苦しくなるかなどかかりつけの主治医に相談することも重 要です。 喘息は基本的には治りにくい病気ですので、お薬による治療が必要です。治療法と しては、炎症を抑えるお薬が必要で、吸入ステロイドは最も効果が高く、基本のお 薬となります。そして調子がよいと感じても炎症が治まっていないことが多いため、 主治医の指示の元、毎日きちんと吸入ステロイドを続けることが、気管支喘息を悪 化させないためのポイントです。 また、近年新しい作用のお薬も登場してきておりますので、今回は気管支喘息にお ける日常生活の注意点やお薬をはじめ、最新の治療薬についてもお話していきたい と思います。 プロフィール 1994 年東海大学医学部卒業。1997 年藤田保健衛生大学 呼吸器内科・アレルギー科 入局。2001 年藤田保健衛生大学大学院にて医学博士取得。2001 年助手、2005 年講 師。この間 常滑市民病院内科、福友病院内科勤務歴あり。アレルギー学会専門医、 呼吸器学会専門医。

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第

21

回 藤田保健衛生大学

市民公開講座

2011.5.21 気管支喘息の最新の治療 藤田保健衛生大学 医学部 呼吸器内科・アレルギー科 磯谷 澄都 １、喘息ってどんな病気？ ２、誘因・病態 ３、治療 ４、最新の治療 気管支喘息ってどんな病気？ 咳き込む 痰がからむ 呼吸時にゼーゼー ヒューヒューと音が出る （喘鳴；ぜんめい） 咳などの症状で 目が覚める 上気道 下気道 気道とは・・・ 鼻から肺胞までの器管 気管支喘息→気道（気管支）の構造 鼻腔 口腔 咽頭 喉頭 気管 気管支 喘息は「気道の炎症→気道狭窄」 健康な人の気道 喘息患者さんの気道 喘息発作の時の気道 気道上皮 気道粘膜 粘液 平滑筋 気管支 気道の慢性炎症、可逆性のある気道狭窄と気道 過敏性の亢進、 そして、 臨床的には繰り返し起こる咳、喘鳴、呼吸困難を 特徴とする閉塞性呼吸器疾患である。 喘息予防・管理ガイドライン2009 成人喘息の定義

2013/3/22 2 ダニ・ホコリ ペットの毛 花粉 食物 汚れた空気 冷気 タバコの煙 過度のストレス 香水などのにおい かぜ、感染症 アレルゲンが特定できる アトピー型喘息 アレルゲンが特定できない 非アトピー型喘息 喘息はアトピー型と非アトピー型に分類できる ２、誘因・病態 １ ９ ９ ５ 年 か ら の 変 化 率 -60.0 -40.0 -20.0 0 20.0 40.0 1995 2000 2005 悪性新生物 心疾患 脳血管疾患 肺炎 腎不全 肝疾患 糖尿病 慢性閉塞性疾患 高血圧性疾患 胃潰瘍および 十二指腸潰瘍 喘息 （%） （年） 日本における疾患別死亡率の推移 喘息の疫学 日本の喘息死亡数と吸入ステロイド薬の販売量 （人数） 2,000 4,000 6,000 8,000 喘 息 死 亡 数 0 吸 入 ス テ ロ イ ド 薬 の 販 売 量 100 150 200 350 0 250 300 1995 2000 吸入ステロイド薬の販売量 喘息死亡数 2005 5,855 7,253 5,995 5,661 5,148 5,401 4,473 4,014 3,771 3,701 3,280 2,778 3,196 （年） 病態 気道上皮 気道粘膜 平滑筋 気道 (炎症性物質) 粘液 重要 ：Immunoglobulin E 喘息発作を引き起こす誘因 ＜主な誘因＞ たばこの煙 薬（解熱剤や鎮痛剤） 風邪、感染症 天気や気圧の変化 汚れた空気 （排気ガスなど） 過労・ストレス ２．食品・医薬品添加物 ○防腐剤(パラベン） ○ベンジルアルコール（香料） ○医薬品 コハク酸エステル型副腎皮質ステロイド剤 ソル・コーテフ サクシゾン 水溶性プレドニン ソル・メドロール ○環境内のさまざまな化学物質？ 香水・化粧品 ○食物；自然界のサリチル酸化合物？ イチゴ、トマト、キュウリ、柑橘類、ブドウなど アスピリン喘息（解熱鎮痛剤喘息）の発作誘発物質 １．抗炎症剤・解熱鎮痛剤 ○発作誘発作用の強力なもの：非ステロイド抗炎症剤(NSAIDs) アスピリン インドメサシン ロキソプロフェン イブプロフェン など ○発作誘発作用の弱いもの アセトアミノフェン 喘息発作時に点滴で使用

2013/3/22 治療目標は 「現在のコントロール」と「将来のリスクを減らす」こと 気道 ＜発作が起こった時の治療＞ 気管支を拡げて、楽にする。 使うお薬：気管支を広げる薬剤。 ＜発作を予防する治療＞ 腫れた気道を正常に戻す。 使うお薬：炎症を抑える薬剤。 ３、治療 メプチン サルタノール ベロテック 吸入β ２刺激薬 ＜発作が起こった時の治療＞ 発作を止める“発作治療薬” 点滴薬 キュバール フルタイド・エアー パルミコート ｐＭＤＩ （加圧式定量噴霧吸入器） オルベスコ フルタイド ロタディスク ＤＰＩ （ドライパウダー吸入器） アドエア アズマネックス シムビコート フルタイド ディスカス <発作が生じないようにする（予防）治療> 吸入ステロイド薬が中心 治療ステップ 1 治療ステップ 2 治療ステップ 3 治療ステップ 4 長期管理薬 基 本 治 療 吸入ステロイド薬 （低用量） 吸入ステロイド薬 （低～中用量） 吸入ステロイド薬 （中～高用量） 吸入ステロイド薬 （高用量） 上記が使用できない以下の いずれかを用いる LTRA テオフィリン徐放製剤 （症状が稀であれば必要な し） 上記で不十分な場 合は、下記のいずれか一剤 を併用 LABA （配合剤の使用可） LTRA テオフィリン徐放製剤 上記に下記のいずれか一 剤、あるいは複数を併用 LABA （配合剤の使用可） LTRA テオフィリン徐放製剤 上記に下記の複数を 併 用 LABA （配合剤の使用可） LTRA テオフィリン徐放製剤 上記のすべてでも管理不 良の場合は、下記のいづ れかあるいは両方を追加 抗IgE抗体２） 経口ステロイド薬３） 追加 治療 LTRA以外の 抗アレルギー薬1） LTRA以外の 抗アレルギー薬1） LTRA以外の 抗アレルギー薬1） LTRA以外の 抗アレルギー薬1）

発作治療４） 吸入SABA 吸入SABA 吸入SABA 吸入SABA

喘息予防・管理ガイドライン2009 喘息治療ステップ テオフィリン徐放製剤 （抗炎症薬／気管支拡張薬） （スロービッド） （テオドール） ロイコトリエン受容体拮抗剤 （抗炎症薬／抗アレルギー薬） （オノン） （シングレア） ヒスタミンH1拮抗薬 （ザジテン） Th2サイトカイン阻害薬 （アイピーディ） メディエーター遊離抑制薬（インタール） トロンボキサン阻害薬 （ドメナン） その他の抗アレルギー薬 ＜発作が生じないようにする(予防)治療＞ 吸入ステロイド以外 新しい機序の薬剤 ４、最新の治療 抗IgE抗体

2013/3/22 4 朝のピークフローメーター _{喘息増悪の回数} 喘息増悪回数（％） 重症の患者さんでも著効する可能性があります ０．９１ ０．６８ ０．４８ ０．２４ ｐ=0.042 ｐ=0.002 ２６％ ５０％ 増 悪 頻 度 （回） ゾレア プラセボ 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 喘息増悪 重篤な増悪 ただし、ゾレアの治療には問題点もあります □重症喘息→喘息症状が毎日あり、吸入ステロイドに加え複数の喘息薬 を使用していること □血中IgE濃度が30～700 IU/mlの範囲にある □アレルギー要素があること→ダニ・花粉などの抗原検査が陽性 □体重が30～150kgの範囲にある □金額が高額 □頻回な通院が必要 まとめ ２、治療の主体は吸入ステロイドである ３、吸入ステロイドも含め、種々の治療に 難治性の方にはゾレア(抗IgE抗体)を 考える必要がある １、原因・誘因の除去 本当に喘息なのか？ 咳が続く 喘息あるいは他疾患を疑い、検査へ！ 喘息の疑い・・・・

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ご清聴ありがとう ございました