救急・集中治療領域における薬剤師業務指針
平成２４年２月
目次
１ はじめに ··· １ (1) 救急・集中治療領域に関与する薬剤師を取り巻く環境 ··· １ (2) ＷＧにおける本指針の策定について ··· １ (3) 本指針の作成にあたっての基本的考え方 ··· １ ２ 救急医療・集中治療について ··· ２ (1) 救急医療 ··· ２ ア 一次救急医療 ··· ２ イ 二次救急医療 ··· ２ ウ 三次救急医療 ··· ２ (2) 集中治療 ··· ２ ３ 救急・集中治療領域における薬剤師業務 ··· ３ (1) 薬学的管理 ··· ３ ア 患者情報の収集 ··· ３ (ｱ) 初療室入室時の情報収集 ··· ３ (ｲ) カルテやカンファレンスからの情報収集 ··· ３ (ｳ) 多職種との連携による情報収集 ··· ３ イ 投与医薬品の確認と評価 ··· ４ (ｱ) 薬歴（持参薬を含む）のチェックと評価 ··· ４ (ｲ) 効果・副作用のモニタリング ··· ４ (ｳ) 相互作用・配合変化チェック ··· ４ ウ 投与設計への参画 ··· ４ エ 情報提供・説明 ··· ５ (ｱ) スタッフへの情報提供 ··· ５ (ｲ) 患者や家族への服薬指導 ··· ５ (2) 医薬品管理 ··· ６ (3) 多職種連携 ··· ６１ １ はじめに 本指針「救急・集中治療領域における薬剤師業務指針」は、県立病院薬剤部長会議に より設置された「業務標準化推進委員会・チーム医療ワーキンググループ」（以下、「Ｗ Ｇ」という。）において、救急・集中治療領域における薬剤師の関わり及び昨今の社会 的ニーズを背景とした今後の薬剤師のあり方について、以下の経緯から検討・作成した ものである。 (1) 救急・集中治療領域に関与する薬剤師を取り巻く環境 平成１９年に厚生労働省から通達された「集中治療室における安全管理について （報告書）」では、集中治療領域における職種横断的な連携の重要性と各職種の役割 が明記されており、なかでも薬剤師は、医薬品管理の責任者及び処方内容を含めた治 療計画への関与が示され、チーム医療の一員として積極的な関わりが期待されている。 また、平成２０年度の診療報酬改定においては、救命救急入院料等の算定患者への 薬剤管理指導が重点的に点数化され、この領域における薬学的管理の有用性が評価さ れるとともに、より積極的な薬剤師の関わりが求められている。 さらに、平成２１年度には日本臨床救急医学会が「救急認定薬剤師制度」を創設す るなど、この領域に関与する薬剤師がチーム医療の一翼を担う環境が整えられてきて いる。 (2) ＷＧにおける本指針の策定について 県立病院の中には、既に救急・集中治療領域で薬剤師が業務を実施している施設も あるが、その取組及び薬剤師の関わりには施設間で差がある。また、県立病院の診療 機能の高度化に伴い、この領域の充実が求められており、薬剤師の資質向上と業務の 標準化が必要と考える。そのため、今後、この領域で薬剤師がその専門性を発揮して 積極的に患者の治療に関わり、チーム医療の一員として必須となることを目的として、 救急・集中治療領域における薬剤師のあり方を示すとともに、業務標準化のための指 針を作成することとした。 (3) 本指針の作成にあたっての基本的考え方 救急・集中治療領域の薬剤師業務は一般病棟の薬剤師が実施する業務と基本的には 同様である。しかし、本領域における患者の特徴として、①病態が重篤であること、 ②多種類の注射薬を中心とした薬物療法が必要であること、③病態が刻々と変化する ため処方変更が頻繁であること、④臓器機能の低下・多種類の臓器サポート機器（透 析など）の使用などにより通常と異なる薬物動態を示す場合が多いことなどがあるた め、一般病棟以上に薬学的管理は重要となり、求められる薬剤師業務もこれらの患者 特性に応じたものでなければならない。 救急・集中治療領域の薬剤師の活動は各県立病院の救急医療提供体制により若干異 なるが、この領域における各病院共通の標準的な指針として「薬剤師が職能を発揮す べき救急領域の業務」について検討したものである。
２ ２ 救急医療・集中治療について (1) 救急医療 「救急医療」とは、人間を突然に襲う外傷や感染症などの疾病、すなわち「急性病 態」を扱う医療である。日本における救急医療体制は、都道府県が作成する医療計画 に基づいており、重症度に応じて以下の三段階で対応することとされている。救急指 定病院もこれらの段階のうちどの段階まで対応するか想定した上で患者受け入れ体制 をとっている。また、こうした重症度に応じた体制ではなく、一次～三次救急と独歩 来院を包括して診療する北米型のＥＲ型システムを採用する病院も出てきている。 ア 一次救急医療 一次救急患者は、軽度外傷、かぜ、小児の軽症熱発患者など 入院の必要がなく 自力で受診可能な比較的軽症患者である。その患者を診察するとともに、手術や入 院治療を要する重症救急患者を、二次あるいは三次救急医療施設へ診療依頼する役 割を担う救急医療施設を初期救急医療機関（一次救急医療機関）といい、在宅当番 医、休日・夜間急患センターなどを指す。 イ 二次救急医療 二次救急患者は、肺炎や脳炎、消化管穿孔など、手術や入院を要するがすぐに生 命には別状ない、ある程度の重症患者である。二次救急医療機関とは、都道府県が 定めた医療圏域ごとに整備され、２４時間体制の救急医療機関や病院群輪番制医療 機関、共同利用型医療機関などを指す。 ウ 三次救急医療 三次救急患者とは、心肺停止、全身熱傷、脳卒中など、何よりもまず「生命の危 険に瀕している状況」の患者で、専門的な治療よりも重篤な身体状況の管理が最優 先される患者である。三次救急医療機関は、二次救急体制では対応できない重症お よび複数の診療科領域にわたるすべての重篤な救急患者（頭部損傷、心筋梗塞、脳 卒中など）を２４時間体制で対応可能な高度な診療機能をもつ医療機関をいい、初 期・二次救急医療機関からの紹介など、直接救急搬送される、より重症度の高い患 者の診療にあたる。救命救急センター、高度救命救急センターを指す。 (2) 集中治療 「集中治療」とは、内科系、外科系を問わず、呼吸・循環・代謝などの重要臓器の 急性臓器不全に対し、総合的・集中的に治療・看護を行うことである。各臓器の急性 機能不全状態のみならず、大きな侵襲を伴う手術の術後管理にも集中治療を行う。集 中治療は、この治療を行う特別の部門で実施されることが多く、集中治療室（ＩＣ Ｕ）や新生児集中治療室（ＮＩＣＵ）、冠動脈疾患集中治療室（ＣＣＵ）、母体・胎児 集中治療室（ＭＦＩＣＵ）などがある。
３ ３ 救急・集中治療領域における薬剤師業務 (1) 薬学的管理 本領域に限らず、医療のあらゆる分野の薬物療法において、ファーマシューティ カルケアの基本は生理・生化学、薬物動態学および薬力学などの薬学的知識にある。 薬剤師は、本領域の特性を理解したうえで、薬学的知識を活用して薬物療法にかか わる有用な情報提供、評価を行いベッドサイド等で医師と共に協議を行うことが重 要である。 ア 患者情報の収集 患者の適切な薬学的管理は有用な情報収集から始まる。情報収集の基本は、「患 者を診る」「モニタを見る」「カルテを見る」ことにある。本領域の患者は重症であ り、刻々と変化する病態に伴い、治療方針も変更される。適切な薬学的管理を行う には、カンファレンスへの参加や日々のベッドサイド等における医薬品投与状況の 確認などにより、治療方針を共有し、その協議に参加することが不可欠である。 (ｱ) 初療室入室時の情報収集 救急医療においては、救急傷病が発生した“とき・ところ”から始まり、転院 に際しては前医の診療を引き継ぐところから始まる。患者は常に第一の情報提 供者であるが、意識障害や鎮静により患者から直接話を聞くことは不可能であ る場合が多い。救急隊からの現場および搬入までの情報や前医からの診療経過 に関する情報、患者家族からの情報は、診断および治療方針決定の重要な因子 となる。急激な病態変化のなかで時間的余裕が少ない場合は、情報収集と処置 が並行して行われ、薬剤師も、医師や他の医療スタッフと協働で情報を把握し、 搬入前の薬歴など共に評価を行う必要がある。 (ｲ) カルテやカンファレンスからの情報収集 カンファレンスでは、入室までの経過や治療方針のプレゼンテーションが行わ れる。また、カルテには治療経過や最新の治療方針の他、多くの情報が記録され ている。これらのカンファレンスやカルテによる情報収集は、患者背景を理解す るうえで必要である。また、本領域の患者は臓器機能の変動が大きいので、必ず 毎日臨床検査値のチェックを行わなければならない。特に、薬物療法に大きな影 響を与える、肝・腎・心機能、体液変動のチェックは重要である。また、細菌培 養結果、バイタルサインの他、看護記録、看護師観察項目の詳細（便や痰の性状、 腋下温など）など、様々な情報を得る必要がある。 (ｳ) 多職種との連携による情報収集 患者の病態変化は著しく、その情報は膨大であるため、カンファレンスやカ ルテだけではリアルタイムで情報を得ることはできない。そのため、多職種とベ ッドサイドでコミュニケーションをとり、患者に最適な薬物療法の設計・提案を 行うことが必須である。例えば、医師からは患者の病態と今後の治療方針、投与
４ 医薬品の変更予定などを、患者を近くで観察している看護師からは、薬疹発現有 無や投与医薬品変更後の患者の反応などを、また、臨床工学技士からは血液浄化 療法実施のスケジュールやその種類などの情報が得られる。 イ 投与医薬品の確認と評価 本領域の患者への投与医薬品は、著しい病態変化に伴って、頻繁に変更される。 また多くの患者は、生体機能が低下しており、治療による侵襲も大きく、多種多様 の医薬品を高用量使用しなければならないことがある。そのため、薬剤師はきめ細 かな効果・副作用のモニタリング、相互作用や配合変化のチェックなどを行わなけ ればならない。 (ｱ) 薬歴（持参薬を含む）のチェックと評価 急性腎不全や肝不全、心不全、ショックなどの内因性疾患を引きおこすもの として、医薬品の有害事象は重要なもののひとつであり、救急部門や集中治療室 に入院となる主な原因のひとつであることが報告されている。外因性疾患におい ても、その発端が意識障害などの内因性疾患に起因する場合もある。また、既往 歴は、入室の要因となった病態の解明や入室後の全身管理に大きく影響を及ぼす。 患者の入室前の詳細な薬歴情報を入手し、評価を行うことは極めて重要である。 (ｲ) 効果・副作用のモニタリング 効果のモニタリングは、患者の生体機能に関する評価なしに行うことはでき ないため、医師との協議の中で共に評価を行う必要がある。また、本領域の患者 は多種多様かつ高用量の医薬品投与により、肝機能障害や腎機能障害などをはじ めとした医薬品による副作用を生じやすい状態にあることを理解したうえで、副 作用モニタリングを行う必要がある。患者背景を把握したうえで、薬物療法にお けるリスクとベネフィットについて医師と協議し、医薬品選択や治療方針の決定 に参画することが重要である。 (ｳ) 相互作用・配合変化チェック 数多くの医薬品が経静脈的に同時に投与されるが、限られた投与部位、薬物 間の配合変化、輸液量の制限など、様々な要因を考慮する必要があり、しばしば 投与方法、投与ルートの決定に苦慮する。特に注射薬の配合変化によるルート閉 塞、相互作用・配合変化に伴う効果減弱などは治療の妨げになるため、薬剤師に よる投与方法の確認や投与ルートの選択は極めて重要である。 ウ 投与設計への参画 本領域の患者は基礎疾患として、腎・肝疾患を有することが多く、さらに著しい 病態の変化に伴い腎・肝機能が急激に低下することもある。したがって、本領域の 患者の薬物動態は、翌日にはまったく別人のような挙動を示すこともまれではない。 また、腎・肝機能以外にも、心機能の低下や侵襲による体液移動、血液浄化療法の
５ 有無、相互作用など薬物動態に影響を及ぼす因子が数多く存在する。一方で、重症 感染症治療における抗菌薬投与など、早期に最大限の治療効果を得る必要がある。 そのため、有効かつ安全な薬物治療を遂行するためには、刻々と変化する患者の病 態を把握し、腎・肝・心機能、体液変動などについてきめ細かにモニタリングし、 医 薬 品 投 与 量 ・ 投 与 方 法 の 調 節 を 適 宜 医 師 に 提 案 す る 必 要 が あ り 、 Ｔ Ｄ Ｍ （Therapeutic drug monitoring）可能な医薬品は、これによる最適な投与設計が 求められる。薬剤師は、薬物動態や現治療における治療効果の有無について経時的 な変化を含め、十分な考察をした後、治療効果を高めるために専門的な立場から医 療スタッフに対して議論を提起することや、血中濃度測定の採血時間やタイミング を指示することが必要である。 参考）投与設計への参画例 ・肝、腎、心機能低下時の投与設計 ・急性血液浄化療法導入時の投与設計 ・体液変動を考慮した投与設計 ・薬物間相互作用、配合変化を考慮したルート管理・投与設計 ・抗ＭＲＳＡ薬、抗てんかん薬、抗不整脈薬などのＴＤＭ ・急性薬物中毒患者における解毒・拮抗薬の投与プロトコール提示 エ 情報提供・説明 (ｱ) スタッフへの情報提供 薬剤師は、上記で述べた業務を行いながら、適宜医療スタッフに情報提供を行 わなければならない。また、その時点の患者の状態から今後起こりうる事態を想 定し、必要となる情報をあらかじめ準備しておくことが、迅速な情報提供のため の重要なポイントである。 参考１）医師への情報提供例 ・患者の臓器機能低下や血液浄化療法導入時の投与量・投与方法 ・細菌培養検査結果に基づく抗菌薬の選択 ・治療難渋時の投与医薬品の選択 ・持参薬の代替薬の提案 ・急性薬物中毒患者搬入時の被疑薬の鑑別、解毒薬・拮抗薬の投与方法 ・適切な経腸栄養、静脈栄養の選択 参考２）看護師、臨床工学技士など医療スタッフへの情報提供例 ・配合変化情報 ・投与時の注意事項や注意すべき副作用 ・投与医薬品の作用、投与理由 ・血液浄化療法施行時の抗凝固薬 (ｲ) 患者や家族への服薬指導 意識障害・鎮静などにより意思疎通が困難な患者が多いが、可能な患者に対し ては、一般病棟の服薬指導と同様に実施する。
６ (2) 医薬品管理 本領域で使用される医薬品は患者の全身状態が不安定であることから注射薬が中 心であり、一般薬のほかに劇薬、毒薬、向精神薬、麻薬、特定生物由来製品など特別 な管理を要する医薬品が多い。また、迅速な処置が要求されるため、必要な医薬品を すぐに使用できる体制を整えておかなければならない。さらに、中毒解毒薬・拮抗薬 など本領域に特有の医薬品があり、搬送患者に合わせて医薬品在庫量の調整を行うな どの配慮が必要である。現場では、薬剤師は他の医療スタッフと協力して限られたマ ンパワーで効率的な医薬品管理を実現していく必要がある。 参考）医薬品管理例 ・急性薬物中毒患者搬入時の解毒薬・拮抗薬管理 必要総投与量を計算し、発注・在庫数確保をしておく必要がある。 ・配置薬管理における看護師との連携 管理医薬品の管理簿作成や管理方法のアドバイスを行う。 ・コスト漏れ防止に向けた取り組み 使用医薬品が多いうえに、処置や患者管理の業務量が多いため、コスト漏れが発 生しやすい。コスト漏れを防止するためには、薬剤師だけでなく、医師・看護師など 多職種が連携・協力する必要があり、薬剤師はその中心的存在として他の医療スタッ フに呼びかける、対策の提案などを行うべきである。 (3) 多職種連携 本領域に関与する医療スタッフは、医師、薬剤師、看護師、診療放射線技師、臨床 検査技師、臨床工学技士、管理栄養士、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、医療 ソーシャルワーカーなど多職種からなっている。重症度や緊急度の高い患者に対して、 迅速かつ高度な医療の提供が要求される救急医療においては、特に多職種スタッフの 関与による多方面からの知識や技術の集結が必要とされる。各職種と治療や症状につ いて交換した情報を共有し、よりよい患者治療を実現していかなければならない。多 職種連携を実践するには、お互いの職種についてよく理解し良好なコミュニケーショ ンを保つ工夫と努力が大切である。
改 訂 の 記 録
年月日 改 訂 内 容 備 考 H24.2.17 制定
