緒 言 ミューラー管遺残組織の化生により発生する とされる後腹膜の深部子宮内膜症は，直腸，腟， 膀胱・尿管といった周囲の後腹膜臓器に浸潤す ることが知られている．今回われわれは後腹膜 に発生した子宮内膜症が腹腔内へN胞状に進展 したと思われる１例を経験したので，若干の文 献的考察を加えて報告する． 症 例 患 者：４２歳，０回経妊，０回経産． 主 訴：月経困難・頻尿． 家族歴：特記すべき事項なし． 既往歴：特記すべき事項なし． 月経歴：初経１３歳，周期２８日． 現病歴：検診にて骨盤内腫瘤を指摘され，当院 紹介となった． 現 症：身長１５５．０cm，体重５３．２kg（BMI２２．１）． 体温３６．５℃，血圧１２２／７２mmHg，脈拍数７６bpm． 腹部は平坦かつ軟で腫瘤を触れず．表在リンパ 節の腫大なし． 内診所見：腟分泌物は白色少量．子宮腟部にび らんなし．子宮は腫瘤にて触れず，内診指にて 腟部は可動性良好で，挙上痛を認めなかった． 付属器は小児頭大・軟・可動性のある腫瘤を触 知した（左右不明），ダグラス窩に圧痛・硬結 等の所見なし． 血液検査所見：血算・肝機能・腎機能に明らか な異常所見は認めず，腫瘍マーカーにおいては CA１９―９ ４７．３U／ml，CA１２５ ２９９．８U／ml と高値 を示していた． 超音波断層検査所見（図１）：骨盤内に多房性腫 瘍を認め，一部に充実成分を認めた． 骨 盤 MRI 所 見（図２）：約１２cm×１２cm×１５cm の多房性N胞性病変を認め，N胞内は T１／T２WI で多様な信号強度であり，漿液性から粘液性の 成分を反映していると考えられた．一部，造影 効果を伴う不整な充実部分（５０×３８mm）を含 み，悪性が疑われた．病変は左卵巣と接してお 米山 剛一１），明楽 重夫１），川本 雅司２），竹下 俊行１） 表１ 血液検査所見 WBC RBC Hb Hct ６８００ ４６１ １４．１ ４１．３ ／µl ×１０４／µl g／dl ％ Plt GOT GPT LDH ２７．２ １６ ８ １５２ ×１０４／µl IU／l IU／l IU／l T-Bil Na Cl K ０．５ １４０ １０８ ４．３ mg／dl mEq／l mEq／l mEq／l BUN CRE TP Alb １２．３ ０．６１ ７．６ ４．６ mg／dl mg／dl g／dl g／dl CRP CEA CA１９―９ CA１２５ ＜０．１ ０．６ ４７．３ ２９９．８ mg／dl ng／ml U／ml U／ml 図１ 超音波断層検査
uterus ovary Posterior broad ligament of the uterus Solid tumor cyst rectum り，卵巣由来の悪性腫瘍と思われた．対側の卵 巣および子宮は正常大であり，病的な腹水貯留 やリンパ節腫大は認めなかった． 術前細胞診：子宮腟部・頸部細胞診 NILM， 子宮内膜細胞診：Class¿． 上部・下部消化管内視鏡：異常なし 臨床経過：上記所見から，卵巣癌疑いにて，開 腹手術を行った． 手術所見（図３）：術中所見では，子宮および 両側卵巣は正常大で，腫瘍との連続性は認めな かった．腫瘍は単房性N胞が多数連なるように 存在し，その基部は子宮左側後腹膜，左基靭帯 の外側より発生し，子宮広間膜後葉を貫き腹腔 内へ進展していた．N胞の解剖学的関係を（図 ４）に示す．腫瘍の摘出を行い，術中迅速病理 組織検査にて子宮内膜症性N胞の診断であっ た．悪性所見は認めなかったため，術式は腫瘍 摘出術のみに留めた．また，腹腔内は腫瘤を覆 うように炎症性のきわめて軽度の癒着を認める のみで，ダグラス窩の閉鎖や blue berry spot 等 明 ら か な 子 宮 内 膜 症 性 病 変 は 認 め ず，r― ASRM スコアは０点とした． 摘出標本（図５）：矢印 A で示す充実部分が， 図５ 摘出標本 矢印 A：充実性部分（後腹膜埋没部），点線 B： N胞部分（腹腔内部分） 図４ N胞の解剖学的関係 図２ 骨盤 MRI T２ 強調画像 左：水平断，右：矢状断 図３ 開腹所見
後腹膜に埋没していた腫瘍の基部であり，同部 位に連続して点線 B で示すN胞部分が腹腔内 へ進展していた．N胞の内溶液はチョコレート 様であった． 術後経過 術後経過良好にて，術後１０日目に退院となっ た． 術後の病理診断においても子宮内膜症性 N胞の診断であった．現在外来にてフォローア ップ中であり，術前に上昇を認めた CA１９―９お よび CA１２５も正常範囲内となり，子宮内膜症 の再発兆候も認めず，順調に経過している． 病理診断 HE 染色では，線維結合織の壁を有する腺構 造を認め，内面は子宮内膜腺に類似する立方上 皮に被覆されており，出血やヘモジデリンの沈 着を認め，子宮内膜症性N胞と診断された（図 ５）．さらに各種免疫染色を追加したところ， CD１０染色では腺管周囲の間質は CD１０で染ま り，子宮内膜腺間質様であった（図６）．また， CK―７／CK―２０染色においては腺管上皮ではCK―７ で陽性，CK‐２０で陰性であり，子宮内膜症の 像として矛盾しなかった（図７）．特筆すべき は，腫瘍の充実性部分の SMA 染色においては， 子宮内膜腺周囲に SMA で染まる領域を認め， このことから本症例は平滑筋組織を伴った子宮 内膜症性N胞と証明された（図８）．一方，N 胞性部分成分においては，N胞壁は菲薄化し， 拡張した血管内の血液鬱滞と広範な変性を伴 い，明らかな平滑筋組織は認めなかった． 考 察 今回われわれの経験した症例は後腹膜側に小 さな充実成分を有し，腹腔内部分は多数の単房 性N胞から成る巨大なN胞性病変であった．N 胞成分は周囲の腹膜との癒着は乏しく，後腹膜 の実質成分と唯一連続性が認められたため，手 術所見では後腹膜発生の腫瘤と考えた．後腹膜 に発生する深部子宮内膜症についてはすでに多 くの報告があり，ダグラス窩および仙骨子宮靭 帯からの発生が最も多い〔１―３〕．Koninckx ら が 提 唱 す る RVE（rectovaginal endometrio-sis）の概念によると，直腸腟中隔壁に発生す る子宮内膜症は RVE―TypeÁに分類される（図 ９）〔４〕．RVE―TypeÁは腹腔内の子宮内膜症 病変に乏しいことを特徴とし，ミュラー管の遺 残が化生し発症すると考えられている〔４，５〕． 今回の症例は，発生部位や r―ASRAM スコアが ０点であったことより，RVE―TypeÁに相当す るものとして矛盾せず，その腫瘤が広間膜後葉 図５ 病理組織像 HE 染色 左：４×，右：６０× 図６ 病理組織像 CD１０染色：４×
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U:uterus, D:pouch of Douglas V:vagina, R:rectum
を貫き腹腔内へと進展し，N胞性病変の形態を 呈していたものと思われる． 一般的に卵巣をはじめとする腹腔内発生の子 宮内膜症の大部分はN胞性を呈する一方で，後 腹膜に発生する深部子宮内膜症の多くは比較的 小さな結節性病変の形態をとる．その理由とし て，周囲を線維筋組織に囲まれる後腹膜内にお いては内膜腺および間質細胞が周囲の線維筋組 織に浸潤し，平滑筋の増殖を誘発するためと考 えられている 〔６，７〕．今回の症例でも術後の 病理所見において，後腹膜成分には内膜腺およ び間質の周囲に平滑筋細胞を含む線維筋組織が 豊富に認められた．腹腔内成分については典型 的な卵巣チョコレートN胞のように，N胞性の 発育をしたものと考えられた．すなわち本症例 において腹腔内成分に周囲の腹膜と癒着が認め られないこと，後腹膜に埋没する充実性成分周 囲に豊富な平滑筋の増生が認められたことは， ミュラー管の化生により後腹膜に発生した深部 子宮内膜症が腹腔側へ進展した可能性を示すも のと考える．後腹膜および腹腔内の子宮内膜症 の進展様式を示唆する興味深い症例であると思 われた． 結 語 ミュラー管の化生により後腹膜に発生した子 宮内膜症性腫瘤が，広間膜を越えて腹腔内へN 胞状に進展したと思われる稀な症例を経験し た．卵巣腫瘍の鑑別疾患の１つとして念頭に置 く必要があると考えられた． 文 献
〔１〕Kinkel K et al. Magnetic resonance imaging characteristics of deep endometriosis. Hum Re-prod １９９９；１４：１０８０−１０８６
〔２〕Redwine DB. The distribution of endometriosis in the pelvis by age groups and fertility. Fertil U : uterus, D : pouch of DouglasV : vagina, R : rectum
図９ RVE の分類（Koninckx らより改変）〔４〕 図７ 病理組織像 左：CK７染色 ６０×，右：CK２０染色６０×
