熊本大学薬学部附属育薬フロンティアセンター・ 臨床薬理分野 平田純生
腎臓は何をやっている？
何を測定すれば腎臓の機能を正確に評価できる？
不要な老廃物・過剰なミネラルを濃縮して
排泄することによって生体の恒常性を保って
いる。
血清中で濾過できるものはすべて濾過し
必要なものはすべて再吸収する。
不要な物質は尿細管で分泌もされる。
腎不全になれば不要な老廃物・ミネラルの血中濃度が
上昇する。
尿素・尿酸・クレアチニン、インドキシル硫酸、カリウム、リン・・・・・腎臓の機能
腎血流
1.0L/min
（循環血の20%） 尿量 1.5L/日 原尿産生速度 100mL/min （GFR） 99%の水が尿 細管で再吸収心拍出量
5L/min
①血液を無選択にすべて濾過
②必要なものを
すべて再吸収
③不要なもの
をすべて排泄
＝生体の恒常性維持
これが腎機能！血漿中の主な物質の排泄量、再吸収率、クリアランス
イヌリンクリアランス（Cin）はgold standard
イヌリン
体内で代謝されない：CLtotal=腎CL 蛋白と結合しない 個人内では産生速度が一定 体内で代謝されない：CLtotal=腎CL 蛋白と結合しないため100%糸球体濾過され 生理活性がない 生体内物質 糸球体で 100％濾過 尿細管で再 吸収されない 尿細管で 分泌されない Cin正常値 100mL/minクレアチニン
糸球体で 100％濾過 尿細管で再 吸収されない 尿細管でわずか に分泌される CCｒ正常値 120~130 mL/min ヘンレの ループ 集合管 糸球体 輸入細動脈 輸出細動脈 ボーマン嚢GFR（糸球体濾過量）とは？
GFR =
尿中inulin×尿量/日
血漿inulin濃度
GFRは時間あたりに濾過される原尿の産生速度 （限外濾過された濾液量）であるため 腎機能正常者のGFRはGFR = 150L/日≒6L/時間＝100mL/min
血漿inulin濃度×GFR ＝尿中inulin濃度×尿量/日
静注投与されたイヌリンは全く蛋白結合せず、糸球体で 100%濾過され、尿細管で再吸収も分泌もされずにその まま尿中に排泄される。そのため 濾過されたイヌリン量＝尿中に排泄されたイヌリン量 になるため腎機能とは？
糸球体濾過量（GFR） BUN 腎機能が低下すると上昇しますが、ごちそうを 食べても上がる、脱水になっても消化管出血 でも上がるので正確に腎機能を評価できない。 血清クレアチニン 男性の正常値は0.6～1.2mg/dL 。女性の正常値は 0.4～1.0mg/dL。筋肉量の影響を受けるが腎機能 が低下すると確実に上昇する。 腎臓の最も重要な機能である単位時間当たりの血液を濾過 する量で規定した腎機能評価の指標。腎臓は糸球体という場 所でごみを濾過している。100mL/minが正常値のため、 60mL/min未満はCKD。成績で60点未満は不可と考えると覚 えやすいし、評価しやすい。BUN/Crは10が正常。20以上は脱水を疑う
正常 腎機能 軽度 腎障害 中等度 腎障害 重度 腎障害 末期 腎障害 血 中 濃 度 100 60-90 30-60 10-30
GFR
10＞腎機能と腎排泄型薬物の血中濃度の関係
尿中排泄率80～88％の場合 尿中排泄率50～56％の場合 尿中排泄率80～90％と高い薬物では軽度～中等度腎障害でも1/2～1/3に減量する必要があ るが、尿中排泄率50～60％の薬物では中等度～軽度腎障害でも厳密な減量は必要ない。 0 1 2 3 4 5腎機能低下症例です。
処方介入しますか？
腎機能別薬剤投与方法一覧
直近4号分（1,450薬）を1冊にした特別号を2016年1月に発刊 2018年1月には1,500以上の薬剤の情報を載せて発刊予定370ページ
腎機能別至適投与量, 透析性, 腎障害で禁忌の有無, 薬剤性腎障害の有無, CL, Vd, fe, BA, PBR, t1/2β, 代謝・CYP・トランスポータ, 特記事項を掲載eGFR20mL/minの症例の処方
処方介入しますか？
セフカペン錠100mg 3錠 1日3回毎食後 トラネキサム酸錠500mg ３錠 1日3回毎食後 250～500mg/日に 200mg/日に△
〇
eGFR20mL/minの症例の処方
処方介入しますか？
エナラプリル錠10mg 1錠 1日1回朝食後 ST合剤 4錠 1日2回朝夕毎食後 スピロノラクトン錠50mg 1回1錠 朝食後 新規処方 ワルファリン錠1mg 3錠 1日1回朝食後 高カリウム血症 ワルファリンの血中濃度上昇 腎機能の読み違え 腎機能悪化 ロルノキシカム錠4mg 3錠 1日3回毎食後△
△
◎
○
○
2～4錠/日に 低用量から開始eGFR20mL/minの症例の処方
処方介入しますか？
アロプリノール錠100mg 1錠 1日1回朝食後 コルヒチン錠0.5mg 1回1錠 発作予感時 1日8回まで 200～400mg/日 50mg/日 ロキソプロフェン錠60mg 1回1/2錠 痛い時 1日3回まで シンバスタチン錠20mg 1錠 1日1回朝食後 肝代謝薬物で減量したら効かない シンバスタチン・コルヒチン・ジゴキシンの血中濃度上昇 クラリスロマイシン錠200mg 2錠 1日2回朝夕毎食後 新規処方 ジゴキシン錠0.125mg 1錠 1日1回朝食後◎
◎
△
◎
○
○
理想体重も体表面積も計算可能
血清
Crによる
腎機能の判断は
もう終わりにしよう
腎機能に何が使われているか?
2012年仙台市内の開業医向けアンケートでは、23名の回答者のうち、腎機能の 評価に何を使うかとの問いに対し、血清
Crが59%
、
eGFR36%が、CCrは5%（腎専門医）
処方監査に利用している腎機能評価方法については，
血清
Cr，CG式CCr，eGFRの順に多い
（和泉智, 他: 日病薬誌 第46巻8号（989–1008）2010年）ではこの患者の腎機能は正常ですか?
20歳男性180cm、70kg、血清Cr値1.2mg/dL
80歳女性155cm、50kg、血清Cr値1.2mg/dL
0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6
同じ血清Cr値1.2mg/dLでも実際の腎機能は違う
（Cockcroft & Gault法による）
血清Cr値 20 40 60 80 100 120 ク レ ア チ ニ ン ク リ ア ラ ン ス （mL/min） 140 補正必要 20歳男性70kgでは
97
mL/min 80歳女性50kgでは29
mL/min年齢別のCKD頻度
頻 度 年齢 男性（n=240.594） GFR(ｍｌ/分/1.73㎡) ■50～59 ■40～49 ■＜40 女性（n=333.430） GFR(ｍｌ/分/1.73㎡) ■50～59 ■40～49 ■＜40 0 10 20 30 40 50 20~ 29 30~ 39 40~ 49 50~ 59 60~ 69 70~ 79 80~ （歳） （％） 日本腎臓学会編: CKD診療ガイド2012を改変 高齢者を見たら腎機能低下を疑え！ 腎機能が不明のまま腎排泄性 ハイリスク薬を投与してはならない！146cm 43.5kgの女性を想像してみてください
村上茉愛19歳 体操五輪代表選手 85歳 毎日元気で農作業 85歳 長期臥床、経管栄養 で43.5kgを保っている eGFRcys 49.1mL/min eGFRcreat 65.4mL/min CG式CCr 56.5mL/min eGFRcys 26.5 mL/min eGFRcreat 233.0 mL/min CG式CCr 141.2 mL/min eGFRcys 105mL/min eGFRcreat 60.2mL/min CG式CCr 77.67mL/min 血清Cr値0.8
mg/dL 血清cysC 0.9 mg/L 血清Cr値0.5
mg/dL 血清cysC 1.2 mg/L 血清Cr値0.2
mg/dL 血清cysC 1.6mg/L 血清Cr値が0.8mg/dLだったら eGFRcreat 39.1mL/min eGFRcys 15mL/min CG式CCｒ 35.3mL/min血清クレアチニン値が4mg/dL だから
透析導入はたいてい血清クレアチニン値
が8mg/dL 以上になってから
私の血清クレアチニン値は4mgだから
透析になる患者さんの半分の腎機能が
残っている・・・・・・・。
2.0 4.0 6.0 10.0 8.0 40ヶ月 推算 CCr （mL/ min ） 0 20 40 60 80 血清 Cr 値（ mg/ dL ） 0 10 20 30 40 60 時間推移（月） 20ヶ月 170cm、体重63kg、発症当時50歳の男性を想定しCG法によって推算CCrを算出した。 推算CCr 10ヶ月 血 清 値 以 上 （ 透 析 導 入 ラ イ ン ） Cr 8mg/dL 70 50 血清Cr値
血清Cr値が急に上昇した？
血清
Cr値を基に
した腎機能推算式
80歳代女性で、ワルファリンカリウムから切り替えを行い、１日 220mg/日を投与。投与開始から12日目で血痰、鼻出血を認め、 15日目（投与中止日）に血痰、呼吸困難を認め、救急外来に搬 送され、翌日に死亡している。発症した副作用は、肺胞出血、 呼吸不全、鼻出血、喀血、貧血、血尿、タール便。臨床検査値 は、血清Crが投与開始50日前に2.21mg/dL、投与中止日は 4.2mg/dL、BUNは投与中止日に53.8mg/dL。
ダビガトランによる中毒性副作用症例
ダビガトランの尿中排泄率は85％と高く、70歳以上の患者で は1回110mgを1日2回を考慮する。本症例は38.9kgの体重だ が85歳と仮定すると、血清Cr2.21mg/dLであればCCrは 11.4mL/minなので明らかに投与禁忌の症例。Cockcroft & Gault 法
推算CCr（mL/min）= （140−年齢）×体重（kg）×0.85（女性） 72×血清Cr（mg/dL）
尿中排泄率: 85%
常用量は1回150mgを1日2回。ただし中等度の腎障害患者 （ CCr30-50 ）、70歳以上の患者では1回110mgを1日2回を考慮 する。過量投与により出血死を起こすハイリスク薬！ 透析患者を含む高度の腎障害（CCr＜30）では腎排泄性 であり、出血の危険性が増大するため禁忌。Cockcroft & Gault 法による推算CCrを用いて腎機能を評価する
推算CCr（mL/min）= （140−年齢）×体重（kg）×0.85（女性） 72×血清Cr（mg/dL）
体 重（kg）
体重とCCr、GFRの関係
85歳女性血清Cr値1.0mg/dL、身長150cmの場合 eCCr （mL/min） 30 40 50 60 70 80 30 40 50 30 40 50 ダビガトラン 禁忌領域 eGFR （mL/min/1.73m2） eGFR （mL/min） 本症例の体重が30～40kgであればCG式によるCCrではダビガトランは禁忌 のはずだが、50kg以上であれば投与可能になるが、出血のリスクも増大する。患者個々の腎機能を正確に予測するには？
標準化eGFR推算式：
eGFR （mL/min/1.73m2） =194×Cr-1.094×Age-0.287×0.739
(女性)
Cockcroft & Gault 法
推算CCr（mL/min）= （140−年齢）×体重（kg）×0.85（女性） 72×血清Cr（mg/dL）
ただし
体表面積（m2）= 体重（kg）0.425 × 身長（cm）0.725 ×0.007184
Du Bois D, Du Bois EF; Nutrition, 5(5), 303-313, 1989
Cr 年齢 性別
Cr 年齢 性別 体重
未補正GFR推算式 （mL/min） Cr 年齢 性別 体重 身長
標準化eGFRはCKDの診断指標であり薬物投与設計には使えない。 推算CCrは肥満患者で過大評価し、高齢者で過小評価する。
血清クレアチニンの高い人・低い人
SCｒ7mg/dL
SCｒ1.2mg/dL
SCｒ0.7mg/dL
eGFRの弱点は痩せ
た高齢者の腎機能を
過大評価すること
小柄な高齢者にはeGFRは要注意
有料老人ホームに長期入居の男性、年齢90歳、体重37.7kg、身長 150cm、血清Cr 0.34mg/dL、BUN 15.1mg/dL、血清アルブミン 1.7g/dL のMRSA敗血症患者に対し、バンコマイシンの投与設計を行った場合、
①日本人向けGFR推算式によると
eGFR （mL/min/1.73m2）＝194×Cr-1.094×Age-0.287 ＝173.6mL/min/1.73m2 のような高値が算出されるが、上記eGFRの値の単位は mL/min/1.73m2であり、体表面積補正されているため Du Boisの式を用いて体表面積補正を外すと BSA（m2）= 体重（kg）0.425 × 身長（cm）0.725 ×0.007184＝1.27m2 となり、173.6mL/min/1.73m2を1.27m2で割ると127.4mL/min となり、バンコマイシンの目標トラフ濃度を15μg/mLに設定して も、実測血清バンコマイシンのトラフ濃度は28μg/mLと高値に なり、バンコマイシンによる腎障害により、血清Cr値が 7.6mg/dLに上昇し透析導入が必要となった。
バンコマイシン腎症の悪循環
介入可能
最低濃度を10μg/mL未満を目標に
MRSA低感受性株の増加
最低濃度を10～20μg/mLを目標に
ﾊﾞﾝｺﾏｲｼﾝの投与量増加
腎障害が増加？
腎機能の低下
VCM濃度がさらに上昇
腎機能の過大評価
高齢者
長期臥床・フレイル
血清
Cr低下・免疫能低下
院内感染
小柄な高齢者は eGFRが高く推算 されることがある MRSA感染症に罹患 しやすい症例は長期臥床 の筋肉量が少ない高齢者 が多い。バンコマイシン の投与設計ではこのよう な症例では過量投与に なる危険性がある
eGFRおよびCCr推算式の問題点
血清クレアチニン値0.6mg/dL未満の高齢者ではeGFR または推算CCrが大きな値になりがちである。 もともとeGFRまたは推算CCrともに高齢者や小児には 適応しにくい式であり、腎機能がよくて血清Cr値が低いのか？
栄養状態が悪くて血清Cr値が低いのか？
上記の見極めは数値のみでは困難であり、症例ごとに対応して いくしかない。血清Cr値が0.6mg/dL未満であり、明らかに筋肉量 の減少した症例では血清Cr値 0.6を代入して補正するとほとんど の場合、予測精度が向上するが、可能な限り実測CCr値×0.715 またはシスタチンCによりeGFRを算出して投与設計する。投与前 完全排尿 採尿① 採血① 採血② 1％イヌリン投与開始 100mL/hr 30分 45分 60分 75分 90分 105分 120分 飲水500mL 飲水180mL 300mL/hr 1)投与前に飲水500mL 2)希釈したイヌリンを静脈内注入する。輸液ポンプを用いて、開始30分は300mL/hr、その後 は100mL/hrで90分間投与する。 3)60分蓄尿を目安に尿意があった時点で採尿。採尿時に採血。 4)蓄尿時間を正確に記録。
イヌリンクリアランス測定プロトコール
CG式作成に用いられた249名の年齢、腎機能と血清Cr値
Cockcroft DW, Gault MH: Nephron 16: 31-41, 1976より引用
年齢の範囲 平均年齢
ｎ
平均血清Cr濃度 （mg/dL） 平均実測CCｒ （mL/min） 平均Cr排泄量 （mg/kg/24hr±SD） 18-29 24.6 22 0.99 114.9 23.6±5.0 30-39 34.6 21 1.08 98.6 20.4±5.1 40-49 46.2 28 1.17 95.4 19.2±5.8 50-59 54.4 66 1.49 77.9 16.9±4.6 60-69 64.6 53 1.39 57.6 15.2±4.0 70-79 74.4 42 1.78 38.6 12.6±3.5 80-92 85.1 17 1.39 37.4 12.1±4.1 推算CCr（mL/min）= （140−年齢）×体重（kg）×0.85（女性） 72×血清Cr（mg/dL） SCｒは上がらずCCrは低下サルコペニアの診断基準
1.筋肉量の低下
2.筋力の低下
3.身体能力の低下
最重要 その他の基準 その他の基準 サルコペニアは身体的な障害と健康障害の状態につながる．つまり，運動障害， 転倒・骨折の危険性の増大，日常生活の活動能力（ADL）の低下，身体障害，自立 性の喪失，および死亡する危険性の増大である。 Fried らは，身体的な特徴に基づいて，簡便に特定できる虚弱の表現型を定義した． すなわち，意図しない体重の減少，疲労，衰弱，歩行速度の低下，および身体活動 の減少などの特徴のうち3つ以上を有することで虚弱を定義した．虚弱（Frailty）
Fried LP, et al: Frailty in olderadults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56: M146-156.
フレイル（Frailty）は介入により再び健常な状態に戻る
という可逆性が含まれる（老年医学会のステートメント）
Aging （加齢） 疾患・ストレス 健康寿命 生物学的寿命 出典：長寿医療研究センター病院レター 第49号 虚弱（フレイル）の評価を診療の中に http://www.ncgg.go.jp/hospital/pdf/news/Hospitalletter49.pdf 予備能力 要支援・要介護状態 要支援・要介護の 危険が高い状態 No Frailty （健康） Frailty （虚弱） Disability （身体機能障害） フレイル サルコペニア 看取りフレイルサイクル
Fried L.P et al: J Gerontology 56: M146-157, 2001を改変
慢性的な 低栄養
サルコペニア
筋力 低下 身体機能 低下 活動量 低下 エネルギー 消費量低下 食事量 低下 加齢に伴う 食欲不振 加齢に伴う 筋肉量低下 疾患 歯の 喪失年齢とサルコペニアの割合
割 合 （ ％ ） 年齢（歳） ■男性 ■女性 0 10 20 30 40 50 60 以 下Baumgartner RN, et al. Am J Epidemiol 147 : 755-763, 1998
70歳以下の高齢者の13－24％ 70~ 74 75~ 80 80 70 以 上
血清Cr値を基に
した腎機能推算式
体 重（kg）
体重とCCr、GFRの関係
85歳女性血清Cr値1.0mg/dL、身長150cmの場合 eCCr （mL/min） 30 40 50 60 70 80 30 40 50 30 40 50 ダビガトラン 禁忌領域 eGFR （mL/min/1.73m2） eGFR （mL/min） 標準化eGFRはCKDの診断指標であり薬物投与設計には使えない。 推算CCrは肥満患者で過大評価する。年 齢 年齢とeCCr、eGFRの関係 体重40kgの女性血清Cr値1.0mg/dL、身長150cmの場合 30 40 50 60 70 80 30 40 50 30 40 50 eGFR （mL/min/1.73m2） eGFR （mL/min） CG式による eCCr （mL/min） 20 ティーエスワン ダビガトラン 禁忌領域 eGFRはやせた高齢者の腎機能を過大評価する
クレアチン
主に骨格筋に貯蔵 平均約100g/bodyだが 筋肉量に比例する 約1％合成クレアチニン
1日約1gが尿中に排泄Crは骨格筋由来で尿中に排泄されなかった最終代謝産物
（老廃物）の血清Cr値として測定腎機能評価に用いている
筋肉クレアチンとクレアチニンの関係
血清シスタチンC値 のブラインド領域 血清Cr値の ブラインド領域
血清シスタチンCと
血清クレアチニン値の反応性
血清クレアチニン値 （mg/dL） 血清シスタチンC濃度 （mg/L） 0 5 10 15 0 GFR (mL/分/1.73㎡) 血 清 濃 度 30 60 90 120 (mg/dL､mg/L） 血清シスタチンCはクレアチニン よりも早期に上昇するシスタチンCの利点
シスタチンCは分子量13,000Daの低分子蛋白で全身の有核細胞 から常に同じ速度で産生される。血中のシスタチンCは腎糸球体 から100％濾過され、近位尿細管で99％以上が再吸収されて アミノ酸に異化され、シスタチンCとして血中には戻らないため 血漿濃度はGFRと相関する。 クレアチニンのように筋肉量や性差はなく年齢、食事、運動に よる影響も小さい。血清濃度は0.5-1.0mg/Lで約10倍で血清Cr 値に近似し、GFRのマーカーになり、尿中濃度は尿細管再吸収 障害のマーカーになる。男性で1mg/L、女性で0.85mg/L以上 では異常 クレアチニンに比し腎機能低下の初期から上昇するため早期 腎機能障害が診断できる。24時間蓄尿も不要で血清0.3mLで 測定可能血清クレアチニン値およびシスタチンC濃度の加齢に伴う変化
Tanaka A, et al: J Pharmacol Sci 2007; 105: 1-5より引用
＊：p＜0.01（Tukey’s test） 0 0.5 ＜65 （n=50） 年齢 1.0 1.5 2.0 2.5 （mg/dL） 65～80 （n=55） 80＜ （n=50） 血 清 ク レ ア チ ニ ン 値 0 0.5 ＜65 （n=50） 年齢 1.0 1.5 2.0 2.5 （mg/L） 65～80 （n=55） 80＜ （n=50） 血 清 シ ス タ チ ン Ｃ 値 ＊ ＊
血清クレアチニン値およびシスタチンCによる
実測バンコマイシン濃度と予測バンコマイシン濃度の相関性
血清
Cr値を基に
した腎機能推算式
薬物投与設計時に使う腎機能検査は？
①イヌリン投与による実測
GFR（Cin）
②
1日蓄尿による実測CCr
③
CG式による推算CCr
④
eGFR（mL/min/1.73m
2）
⑤
eGFR（mL/min）
⑥血清
Cr値
⑧血清シスタチン
C値
⑦血清
Cr値+0.2から算出した推算CCr
薬物投与設計時に使う腎機能検査は？
手技が煩雑なため 実際的でない 正確な蓄尿ができて いれば非常に有用 体重・年齢の影響を受けることに配慮 痩せた患者や院内感染時には有用？ CKDの診断指標に用いる 薬物投与設計では用いない 痩せた患者では過大評価する弱点が あるが推算式としては最も優れている eGFR30~40まで上昇しにくい CKDステージ4～5では有用①イヌリン投与による実測
GFR（Cin）
②
1日蓄尿による実測CCr
③
CG式による推算CCr
④
eGFR（mL/min/1.73m
2）
⑤
eGFR（mL/min）
⑥血清
Cr値
⑧血清シスタチン
C値
⑦血清
Cr値+0.2から算出した推算CCr
欧米の添付文書の読み替えには適してる? CKDステージ2～3の軽度から有用 筋肉量の影響を受けないが、 ステージ5では血清Cr値で十分薬物投与設計時に使う腎機能検査は？
手技が煩雑なため 実際的でない 正確な蓄尿ができて いれば非常に有用 体重・年齢の影響を受けることに配慮 痩せた患者や院内感染時には有用？ CKDの診断指標に用いる 薬物投与設計では用いない 痩せた患者では過大評価する弱点が あるが推算式としては最も優れている eGFR30~40まで上昇しにくい CKDステージ4～5では有用①イヌリン投与による実測
GFR（Cin）
②
1日蓄尿による実測CCr
③
CG式による推算CCr
④
eGFR（mL/min/1.73m
2）
⑤
eGFR（mL/min）
⑥血清
Cr値
⑧血清シスタチン
C値
⑦血清
Cr値+0.2から算出した推算CCr
欧米の添付文書の読み替えには適してる? CKDステージ2～3の軽度から有用 筋肉量の影響を受けないが、 ステージ5では血清Cr値で十分薬物投与設計時の腎機能の見方の鉄則：
薬物投与設計時に
eGFRは体表面積未補正値（mL/min）
を用いる。ただし抗菌薬・抗がん薬のように腎機能別投与
量が
mg/kg、mg/m
2に設定されている場合には体表面積
未補正
eGFR（mL/min/1.73m
2）を用いる。
痩せた患者、腎機能の変動しやすい症例では血清
Cr値を
用いた推算式では正確に予測できないので実測
CCr×
0.715かシスタチンCによるeGFR算出が有効。
熊本
PK-PD研究会
© Year, Legal owner 57 平均 SD 最大 最小 266.7 42.7 366.8 192.1
透析導入患者数(人口100万対)
;1-9
位
;10-19
位
;20-29
位
;30-39
位
;40-47
位
低 - 高
JSDT, 2001熊本市は透析導入率が最も高い
熊本日々新聞 7月3日, 2009
2007年でも2,963人/10万人
熊本市の年間新規透析導入患者数の推移 2010都道府県別で熊本の割合が全国１位。熊本市は09年度からCKD対策を開始。市内の医療、 保健、福祉関係団体や市民グループ、企業など約80団体で「CKD対策推進会議」を発足させた。 2008年に富合町、2010年に城南町、植木町が編入されたがこれらの地域には透析施設はない。 CKD対策推進会議の発足 28,940 30,200 31,460 32,720 33,980 35,240 36,500 37,760 39,020 230 240 250 260 270 280 290 300 310 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 全国の導入患者数 熊本市の新規導入患者数
熊本（人）
全国（人）熊本市の年間新規透析導入患者数の推移 2010都道府県別で熊本の割合が全国１位。熊本市は09年度からCKD対策を開始。市内の医療、 保健、福祉関係団体や市民グループ、企業など約80団体で「CKD対策推進会議」を発足させた。 2008年に富合町、2010年に城南町、植木町が編入されたがこれらの地域には透析施設はない。 CKD対策推進会議の発足 28,940 30,200 31,460 32,720 33,980 35,240 36,500 37,760 39,020 230 240 250 260 270 280 290 300 310 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 全国の導入患者数 熊本市の新規導入患者数
熊本（人）
全国（人）熊本PK-PD研究会
（この処方せんは、どの保険薬局でも有効です） 処 方 せ ん 公費負担者番号 保険者番号 1 2 3 4 5 6 7 8 公費負担医療の 受給者番号 被保険者証・被 保険者手帳の 記号・番号 0123-456 患 者 氏 名 肥 後 花 子 保険医療機関の 所在地及び名称 熊本市大江本町 5-1 熊薬内科 生 年 月 日 昭和 29 年 7 月 8 日 女 電 話 番 号 区 分 被保険者 被扶養者 保険医氏名 熊 薬 太 郎 * 交付年月日 平成 21 年 10 月 9 日 処方せんの 使用期限 平成 年 月 日 ( 交付の日を含めて 4 日以内に 特に記載のある場合を除き、 保険薬局に提出すること。 ) 処 方 １）ジゴシン 0.25mg 1 錠 1 日 1 回 朝食後 30 日分 ２）ワソラン錠 40mg 6 錠 1 日 3 回 毎食後 30 日分 ３）サンリズムカプセル 50mg 3 カプセル 1 日 3 回 毎食後 30 日分 以下余白 備 考 後発医薬品（ジェネリック医薬品）への変更が 全て不可の場合、以下に署名又は記名・押印 保険医署名 調剤済年月日 平成 21 年 10 月 9 日 公費負担者番号 保険薬局の所在地 及び名称 保険薬剤師氏名 〒 862-09273 熊 本 市 大 江 本 町 5-1 熊大薬局 大江 花子 公費負担医療の 受給者番号 096-371-4856 熊 薬 eGFR 30mL/min/1.73m2平田の腎機能
2015：eGFR 67.6mL/min/1.73m
2
2016：eGFR
59.6
mL/min/1.73m
2
①eGFR、 CCrでmL/min/1.73m
2
はCKD重症度分類のために使う。
薬物投与設計にはmL/minを使う
。
ただし抗菌薬・抗がん薬などで投与量がmg/kgやmg/m2となっている 場合にはmL/min/1.73m2を使う。eGFR（mL/min/1.73m
2）は
CKDの重症度分類の指標
②
添付文書記載の腎機能
として記載
されている
CCrはGFRと判断
すべき。
ハイリスク薬では
CCrを使わない。
添付文書記載の腎機能として記載されているCCrはほとんどJaffe法 による血清Cr値測定による。CCrJaffeはGFRと近似するため、薬物投与 設計時の患者の腎機能は酵素法によるCCrは用いずeGFR（mL/min） を使うか、CG式の血清Crに患者の（血清Cr+0.2）を代入して求めた CG式CCrを使う。Jaffe法では血清Cr値が20～30％高値に測定される
CCrはGFRよりも20～30％高値
添付文書の
CCr≒GFR
③
肥満患者のＣＧ式
CCr
算出のための
体重は
補正体重または理想体重を用いる
私ってCG式CCr が300mL/min。 アミカシンは3g/日 使ってね。eGFRcysでもよい
理想体重（男性）=50+｛2.3×（身長−152.4）｝/2.54 理想体重（女性）=45.5+｛2.3×（身長−152.4）｝/2.54 補正体重（kg）＝ 理想体重＋［0.4×（実測体重－理想体重）］⑤血清
Cr値によるCG式CCr,
eGFRは
やせた患者では過大評価
してしまう。
特に
eGFRで顕著である。
そのため後期高齢者や院内感染・がん末期などの
フレイル
症例には
eGFRよりも
CG式CCrが適していることがある
。
この症例のeGFRは180mL/min?
⑥
血清
Cr値が0.6mg/dL未満
の高齢フレイル
症例の腎機能推算式には血清
Cr値として
0.6mg/dLを代入すると予測性が高くなる
こと
が多い。ただし、医療者自身の目で
症例の
体格と活動性を確認
すること。
85歳 毎日元気で農作業 85歳 長期臥床、経管栄養 で43.5kgを保っている①1999 関西 ⑤2006 中部 ④2006 広島 ⑦2006 熊本 ③2005 北海道 ⑧2006 香川 ⑨2007 徳島 ⑩2009 長崎 ⑪2010 愛媛 ⑫2011 宮城 ⑬2011 福岡 ②2002 北部九州 ⑥2006 東京
