日臨技九州支部血液卒後セミナー
症例３ 解説
NHO 長崎医療センター 統括診療部 臨床検査科
松浦 あゆみ
症例３
患 者
17歳女性
既往歴
特記事項なし
主 訴
発熱，頭痛，倦怠感
現病歴
発熱と咳嗽があり近医受診．気管支炎の診断
で抗生剤と解熱薬，鎮咳薬で経過観察されて
いたが発熱が持続した為，別の近医を受診．
血液検査にて白血球増加・貧血および血小板
減少を認めた為，当院血液内科紹介となった.
入院時検査所見
WBC RBC Hb Hct MCV MCH MCHC RDW PLT PCT PDW Ret 436.5 1.86 5.1 18.0 96.8 27.4 28.3 24.2 42 0.040 16.5 8.1 ×103/μL ×106/μL g/dL % fL Pg % % ×103/μL % % % 生化学検査 TP ALB IP Ca AMY T-Bil GLU UN CRE UA CRP Na K Cl g/dL g/dL mg/dL mg/dL IU/L mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mEq/dL mEq/dL mEq/dL TC AST ALT ALP CHE LD CK TG Fe UIBC ﾌｪﾘﾁﾝ IgG IgA IgM 148 41 28 246 199 2103 35 153 45 211 135 1912 148 201 mg/dL IU/L IU/L IU/L IU/L IU/L IU/L mg/dL μg/dL μg/dL ng/dL mg/dL mg/dL mg/dL 7.7 3.9 3.6 9.4 43 1.0 89 7.1 0.88 10.0 3.22 138 3.4 101 血算検査 PT(%) PT(INR) APTT Fbg FDP Dﾀﾞｲﾏｰ 62.7 1.27 38.1 435.0 3.7 1.2 % sec mg/dL μg/dL μg/dL 凝固検査PB MG×200
末梢血液像
PB MG×1000 PB MG拡大 PB MG拡大 PB MG拡大《好中球系》 低顆粒，偽ペルゲル核異常
《赤血球系》 大小不同，多染性赤血球，NRBCの出現
《血小板系》 巨大血小板，アズール顆粒の乏しい血小板
《そ の 他》 芽球様細胞の出現
Blast Stab 3.0% Eosino 2.0% Promye Seg 5.0% Baso
Myelo Lymph other 90.0% Meta Mono NRBC 15/100WBC
白血球著増 著明な正球性貧血 LDの単独増加(2103 IU/L) Blast 90% WBC 436,500/μL 異形成 (標本中に少数確認) Ｇ系；偽ﾍﾟﾙｹﾞﾙ核異常・低顆粒 Ｅ系；NRBC+（巨赤芽球様）・2核 Ｍ系；巨大血小板・顆粒の乏しいもの 急性白血病 （AML?ALL?） 既往歴のない若い女性⇒MDSからの移行や t-MN否定？ 鑑別検査として，骨髄穿刺・細胞表面マーカー解析・染色体や遺伝子分析へ MG（拡大） MG（拡大） MG（拡大） MG（拡大） PB MG×200 芽球様細胞 偽ペルゲル 核異常 有核赤血球 形態と芽球著増 →未分化AML 異形成確認 →t（8;21）AML 形態と異形成確認→AML/MRC 芽球が90％出現 →その他の急性白血病 （ALLなど） 巨大血小板 MG（拡大）
骨髄像
偽ペルゲル核異常 巨赤芽球様変化 奇形核 2核赤芽球 分離多核状巨核球 芽球様細胞 MG 拡大 MG 拡大 MG 拡大 低顆粒
骨髄像
MG 拡大 MG 拡大 MG 拡大 MG 拡大PO×1000 Fe×1000 PAS×1000 Est二重×1000
NCC 1,196,000/μ
MgK 7/μL
M/E比 7.19
75.2%
4.2%
1.6%
0.6%
0.6%
1.2%
%
%
%
%
%
1.4%
1.6%
M-blast
Pro
Myelo
Meta
Stab
Seg
Eo-My
Eo-Meta
Eo-stab
Eo-seg
Baso
Mono
Lymph
0.2%
%
11.4%
%
0.8%
%
0.8%
0.4%
Pro-erythro
E-baso
E-poly
E-orth
MФ
Mast
Plasma
Mitosis
骨髄像カウント
(1)cellularity (2)脂肪滴 (3)骨髄巨核球分布密度 (4)血小板産生像 (5)血小板分布密度 (6)血小板凝集像 (7)骨髄巨核球と血小板の形態異常 小型巨核球 幼若巨核球 分離多核巨核球 巨大血小板 その他 (8)M/E比 (9)顆粒球系 1.分布密度 2.芽球増減 3.形態異常 中毒顆粒 デーレ小体 過分様好中球 偽ペルゲル核異常 低(脱)顆粒 その他 (10)赤芽球系 1.分布密度 2.芽球増減 3.形態異常 巨赤芽球 多核細胞 細胞質の狭小化 奇形 その他 (11)異常細胞の出現 【形態的特徴】 直径 N/C比 核小体 核の変形 Auer小体 その他 低形成・正形成・過形成 減少・正・増加 減少・正・増加 減少・正・増加 減少・正・増加 減少・正・凝集有 無・有 無・有 無・有 無・有 無・有 顆粒の乏しい血小板 7.19 減少・正・増加 減少・正・増加 無・有 無・有 無・有 無・有 無・有 無・有 大小不同 減少・正・増加 減少・正・増加 無・有 無・有 無・有 無・有 無・有 無・有 低・正・高 無・有 無・有 無・有
骨髄診断プロセスシート
骨髄 過形成(M/E 7.19) Blast 75.2% PO陽性率>3% 異形成 E系:巨赤芽球様変化・奇形核・多核 G系:偽ﾍﾟﾙｹﾞﾙ核異常・低顆粒 M系:分離多核・顆粒の乏しい血小板 過形成骨髄 NCC 1,196×103/μL Mgk 7/μL MG×100 AML/MRC 治療関連AML 年齢や既往歴・出現細胞(数)を考慮
×
未分化AML，ALL等×
MG×1000 ・芽球様細胞 ・明瞭な核小体複数個 ・芽球様細胞散見 ・低顆粒 ・偽ペルゲル核異常 MG×1000 AML:t(8;21)(q22;q22)の鑑別 分化傾向を認めるAML 著明な核小体 偽ペルゲル核異常×
Auer小体(-) 芽球の形態 (核不整;軽など)WHO分類
急性骨髄性白血病および関連前駆細胞性腫瘍
1．特定の遺伝子異常を有するAML
Acute myeloid leukemia with recurrent genetic abnormalities 2．骨髄異形成に関連した変化を有するAML
Acute myeloid leukemia with myelodysplasia-related chages(AML/MRC) 3．治療関連骨髄性腫瘍
Therapy-related myeloid neoplasmas(t-MN) 4．分類不能の急性骨髄性白血病
Acute myeloid leukemia,not otherwise specified(AML NOS) 5．骨髄肉腫
Myeloid sarcoma
6．Down症に伴う骨髄増殖症
Myeloid proliferations related to Down syndrome 7．芽球形質細胞様樹状細胞腫瘍
1．特定の遺伝子異常を有するAML
Acute myeloid leukemia with recurrent genetic abnormalities a)AML:t(8;21)(q22;q22);RUNX1-RUNX1T1 b)AML:inv(16)(p13q22)または t(16;16)(p13;q22);CBFβ/MYH11 c)APL:t(15;17)(q22;q12);PML/RARα d)AML:t(9;11)(p22;q23);MLLT3-MLL e)AML:t(6;9)(q23;q34);DEK-NUP214 f)AML:inv(3)(q21;q26.2)または t(3;3)(q21;q26.2);RPN1-EVI1 g)AML:t(1;22)(p13;q13);RBM15-MKL1
h)AML with mutated genes;AMLにおける遺伝子異常 ・NPM1遺伝子変異を伴うAML
・CEBPA遺伝子変異を伴うAML
WHO分類
8;21転座AML12例の主な特徴
1 ）
FAB分類のM2に多い
2 ）
芽球は核形不整，著明な核小体を有する
3 ）長・短，松葉状のアウエル小体を呈する
4 ）
成熟好中球に核の形態異常や低顆粒を認める
5 ）骨髄球～好中球の細胞質に好塩基性の縁取りを認める
6 ）好酸球の増加を伴う事がある
7 ）
MPO活性が強い
8 ）NAP低値
9 ）CD13，34，HLA-DRの発現をほとんどで認め，CD33の発現
が比較的弱く，CD19やCD56を発現することがある
10）寛解率は高く，予後も比較的良好だが，早期に再発しやすい
1．特定の遺伝子異常を有するAML
Acute myeloid leukemia with recurrent genetic abnormalities 2．骨髄異形成に関連した変化を有するAML
Acute myeloid leukemia with myelodysplasia-related chages(AML/MRC) 3．治療関連骨髄性腫瘍
Therapy-related myeloid neoplasmas(t-MN) 4．分類不能の急性骨髄性白血病
Acute myeloid leukemia,not otherwise specified(AML NOS) 5．骨髄肉腫
Myeloid sarcoma
6．Down症に伴う骨髄増殖症
Myeloid proliferations related to Down syndrome 7．芽球形質細胞様樹状細胞腫瘍
Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasmas(BPDCN)
WHO分類
分化型AML(FAB分類 M2)
形態学 ときに大小不同を伴うN/C比大の芽球が認められる．核は楕円形の ものが多く，クロマチン構造は繊細網状，過半数に核小体を認める． 細胞質は灰青色で，アズール顆粒やアウエル小体を認める事がある． 芽球は20%以上90%未満で、前骨髄球から好中球までの各段階の 顆粒球の和が10%以上かつ単球系の細胞が20%未満である． PO染色においては強い陽性を示し，陽性率が低い程予後不良． 細胞表面マーカー CD13，33やCD34，HLA-DRなどの骨髄系マーカーの発現． 染色体 AML M2症例において，約20～40%の症例に染色体異常 ｔ(8;21)(q22;q22)が認められる．50歳以上では頻度が低いが， このｔ(8;21)(q22;q22)を有するAMLは予後良好として知られて いる． 疫学 AMLの約30%はこの疾患といわれており，比較的頻度の高い疾患で ある．このうち，約20%の症例は25歳以下で認められる．良好 不良 年齢 PO陽性率 診断時白血球数 染色体異常 良好群 中間群 不良群 ・t（8；21） ・正常核型 ・7q- ・-5 ・t（15；17） ・+8 ・9q- ・-7 ・inv（16） ・+21 ・11q23 ・5q-・+22 （MLL遺伝子) ・3q異常 異常 ・複雑核型 50歳 50% 2万/μＬ 若 老 100% 0% 少 多
