【症例】内頸動脈の血行再建が眼虚血症候群に有効であった 2 症例

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(1)日血外会誌 15：395–399，2006. ■ 症例. 内頸動脈の血行再建が眼虚血症候群に有効であった 2 症例中村浩志1 井上芳徳1 広川雅之1 菅野範英1 岩井武尚1 清澤源弘2. 要旨：視力低下と眼底出血から眼虚血症候群と診断され，それを契機に内頸動脈狭窄と診断された 2 症例を経験した．眼虚血症候群とは，何らかの要因によって網膜の循環が不良となり慢性化した状態で，網膜色調の左右差や蛍光眼底染色法における腕眼循環時間で判定されるが，頭蓋外頸動脈病変との関係も報告されている．内頸動脈の有意狭窄に起因した眼虚血症候群を呈した 2 症例に対して，症例 1 では頸動脈内膜切除術（carotid endarterectomy; CEA）を，症例 2 ではバイパス術による血行再建を施行したところ，両症例とも視力が回復した．全身併存症が耐術の場合には外科的治療が有効であるが，術後脳出血や眼圧上昇などの合併症に対し血圧と眼圧の管理が非常に重要であった．眼虚血症候群症例に対して血行再建術を行い，良好な経過を辿った 2 例を経験した．CEAや血行再建術は本症候群に対して有効な治療法であるといえる．（日血外会誌 15：395–399，2006）索引用語：眼虚血症候群，頸動脈狭窄症，頸動脈内膜切除術，頸動脈血行再建術. あまり益がない，75歳以下で発作後 6 カ月以内の手術. はじめに. は有益など，さまざまな検討が行われている7∼9）．しか眼虚血症候群とは，何らかの要因によって網膜の循. し，CEAの適応に関しては，脳虚血発作とそれに準じ. 環が不良となり慢性化した状態で，網膜色調の左右差. た眼前暗黒感といった症状の有無のみであり，手術の. や蛍光眼底染色法における腕眼循環時間で判定される．. 時期に関してもさまざまな議論がある11∼13）．今回，視. 血管新生緑内障と眼虚血症候群に関して，頭蓋外の頸. 力低下と眼底出血を契機に発見された内頸動脈狭窄に. 1∼3）. ．また，頸動脈. 対して，内頸動脈の血行再建術を施行し，視力が回復. 内膜切除術（carotid endarterectomy; CEA）に関してはさ. した 2 症例を経験したので，文献的考察を加えて報告. まざまな過去の無作為研究によって，症候性と無症候. する．. 動脈病変との関係が報告されている. 性における適応が，North American Symptomatic Carotid. 症例. Endarterectomy Trial （NASCET），European Carotid Surgery. 症例 1：75歳，男性. Trial（ECST），Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study （ACAS）において，70％以上の狭窄で症候性，60％以上. 主訴：視力低下（右眼）既往歴：虫垂炎（21歳：手術），高尿酸血症（30歳），. の狭窄で無症候性であれば手術が有益であると報告されており. 4∼6）. ，その後も，症候性でも50∼69％狭窄では. 高血圧（63歳），心筋梗塞（65歳：経皮経管的冠状動脈形成術），右頬粘膜下腫瘍（67歳：右頸部廓清術，放射線治療施行；31Gy），2 型糖尿病（67歳：グリベンクラミ. 1 東京医科歯科大学外科・血管外科（Tel: 03-5803-5255）〒113-8519 東京都文京区湯島 1-5-45 2 同眼科受付：2005年 4 月11日受理：2006年 1 月19日. ドにて治療中）家族歴：父：肝硬変，兄：虚血性心疾患（冠動脈バイパス術）生活歴：飲酒：機会飲酒，喫煙：15本 / 日 × 30年 31.

(2) 396. 日血外会誌 15巻 3 号. 現病歴：1995年より糖尿病のため当院にて経過観察中であった．2003年 1 月 7 日に右眼の視力低下，眼圧上昇，眼底出血を認め，当院眼科にて右眼虚血症候群. SMA. による続発性緑内障と診断され，光凝固療法が施行された．1 月15日に血管外科を受診し，3 月24日血管撮影にて，内頸動脈の有意狭窄（NASCETにて83％狭窄）を認めたため，5 月26日手術目的にて入院となった．入院時現症：右頸部で血管雑音を聴取し，右頬部・下腹部に手術痕を認めたが，他には異常所見を認めなかった． Intraarterial digial subtraction angiography （IA-DSA）：右内頸動脈にNASCET 83％の狭窄を認め（Fig. 1），眼底 Fig. 1. は血流低下により色調不良に陥っており，乳頭辺縁は毛細血管新生により不明瞭化していた．眼動脈は起始部のみ造影されていた．. Intraarterial digital subtraction angiography (IA-DSA) exhibited a significant stenosis at the right internal carotid artery. Internal carotid artery: 83% occlusion, external carotid artery: 87% occlusion.. 頭部magnetic resonance imaging （MRI）：右側に穿通枝梗塞巣を数個認めた．脳血流シンチグラム：テクネシウム99-ECDによるダ. られず，眼底検査にて後極に網膜浮腫を認めた．フル. イアモックス負荷による定量検査を行ったところ，術. オレセイン蛍光眼底造影検査による腕眼循環時間が90. 前には明らかな左右差や巣状の血流低下を認めなかっ. 秒と，網膜の循環障害を認め，7 月15日に当院眼科を受. たが，右中大脳動脈領域で予備能が低下していた．. 診し，7 月23日に頸動脈の狭窄疑いにて当科を受診し. 手術所見：全身麻酔下に脳波と近赤外線分光値をモ. た．頸動脈エコーにて右内頸動脈閉塞と左総頸動脈閉. ニタリングしながら，右内頸動脈狭窄に対してCEAを. 塞を認めたため，10月 8 日手術目的にて入院した．. 施行した．内頸動脈断端圧平均25mmHgであったため，. 入院時現症：左反回神経麻痺に伴う嗄声と右上下肢. 一時的シャントチューブを留置した．. の軽い麻痺を認めた．. 術後経過：術後は循環作動薬を用いて収縮期血圧を. IA-DSA：右鎖骨下動脈は総頸動脈分岐部で閉塞して. 110∼140mmHgにコントロールした．また，静脈うっ滞. おり，右内頸動脈も閉塞していた．左総頸動脈は起始. により眼圧が33mmHgまで上昇したが，塩酸トルゾラミ. 部から閉塞しており，血流は上行頸動脈から上下甲状. ド，塩酸ジピベフリン点眼にて正常化した．新生血管. 腺動脈へ流入し，そこから伸びる側副血行路を介して. も徐々に消退し，術後 1 カ月ではフルオレセイン蛍光. 外頸動脈より内頸動脈に至っていた（Fig. 3）．. 眼底造影検査でも毛細血管の新生はごくわずかとな. 頭部MRI：右前頭葉皮質下，左中大脳動脈領域に陳. り，通常の眼底写真では新生血管は認識できなかった. 旧性梗塞巣を認めていた．. （Fig. 2）．視力は0.4から0.7へと改善し，腕眼循環時間も. 手術所見：外頸動脈を介した側副血行路を遮断しないように左総頸動脈の遠位で単純遮断し，大伏在静脈. 72秒から31秒へと正常化した．. グラフトを用いて左鎖骨下動脈−左総頸動脈バイパス症例 2：70歳，男性. 術を施行したが，内膜切除は行わず，総頸動脈の盲端. 主訴：視力低下. に吻合可能であった．. 既往歴：脳梗塞（63歳），高脂血症，痛風，右肩骨折. 術後経過：左側の視力は0.3から0.9にまで改善した. （56歳）. が，右は0.1のまま変化しなかった．. 生活歴：喫煙：なし，飲酒：1 合 / 日. 考察. 現病歴：2003年 4 月 2 日に上記主訴にて近医を受診. 眼虚血症候群とは，内頸動脈閉塞や狭窄によって起. したが，左0.3，右0.1と白内障手術後に視力改善が認め. 32.

(3) 2006年 4 月. 397. 中村ほか：眼虚血症候群と内頸動脈血行再建. 2002.12.17. 2003.3.11. 2003.6.13 (10 POD). 2003.7.1. Fig. 2. Many hemorrhage points were recognized in the retina before operation, and almost neovascularization disappeared in an early postoperative period gradually. After a month, neovascularization couldn’t be recognized with fluorescein fundus angiography. POD: post operative day.. Left external carotid artery. Left internal carotid artery. Collaterals Left common carotid artery. Left vertebral artery Occluded right subclavian artery Fig. 3. Bilateral subclavian arteries and left common carotid artery were occluded, and the left internal carotid artery was visualized via collaterals of the external carotid artery.. こる網膜虚血が原因の眼症状をいう3）．本症は，眼底検. による腕眼循環時間の遅延によって診断される．正常. 査では虚血による網膜色調の蒼白化と軟性白斑，動脈. での腕眼循環時間は，25秒前後で脈絡膜，26秒で網膜. 狭窄を認め，また，フルオレセイン蛍光眼底造影検査. 血管が見えるが，30秒を過ぎても何も映らない場合に. 33.

(4) 398. 日血外会誌 15巻 3 号. は，上肢から眼動脈までのいずれかの部位での閉塞性. のの，いずれの症例も点眼薬にて眼圧管理が可能で. 病変が疑われる．症状は視力低下（急性型17.5％），嘔. あった．また，症例 2 において右の視力が改善しなかっ. 気，頭痛で，代表的な所見は虹彩ルベオーシス，血管. たが，術前の血管撮影でも左右の交通性に乏しく，右側. 新生緑内障であり，両眼性が約20％に認められる．主. の血流の改善がみられなかったためと考えられ，この点. な全身併存疾患は高血圧（60％），糖尿病（40％），冠状動. からも視力に血流が関与していることが示唆される．. 脈疾患（20％），内頸動脈狭窄（同側の有意狭窄が75％に. 慢性の眼虚血症候群に対しては，頭蓋外での血行再. 3）. 合併），脳卒中（30％），血液透析（10％）があげられる．. 建によって95％の症例で視力回復が得られたと報告さ. 当科では，眼虚血症候群が疑われた際にはまず頸動. れており19），本経験からも内頸動脈狭窄がもたらす眼. 脈エコーを行い，有意狭窄を認めた場合には血管撮影. 虚血症候群に対しては血行再建術が良い治療法となる. やMRA （magnetic resonance angiography）を施行する．脳. と考えられる．. 梗塞の有無をMRIかCT（computed tomography)で確認. われわれの行ってきたCEAまたはバイパス術は過去. し，脳血流シンチグラフィーにて脳血流の低下の有無. 20年間に41例で，脳虚血症状に対する予防と治療の目. と予備能を評価している．また，塞栓の危険性が高い. 的から施行してきた．慢性の眼虚血症候群の手術適応. soft plaqueを認めた際には，患側の内頸動脈もしくは中. は，全身的に耐術であること，原因として頸動脈に有. 大脳動脈で塞栓子検出ドプラ装置を用いてその有無を. 意な病変を有していて，その他に眼虚血の原因が明ら. 評価している．. かでない症例とした．慢性眼虚血に焦点を当てて眼科. 手術適応はECST，NASCET，ACAS分類に依拠して. とともに検討した症例は少なく，今回 2 症例について. いるが，全身併存症が多いことより，当科ではさらに. 詳細を報告した．. 呼吸機能，ペルサンチン負荷の心筋シンチグラムと，. 結語. 心エコーによる心機能と心筋虚血の確認を評価している．耐術と判断した場合に，狭窄の部位や長さに応じ. 眼虚血症候群を契機に発見された内頸動脈の有意狭. てCEAもしくはバイパス術を選択している．また，術. 窄症例を 2 例経験した．眼虚血症候群症例に対して血. 中では脳波と近赤外線分光法による脳組織酸素需給率. 行再建術を行い，良好な経過を得た 2 例を経験したの. をモニタリングしながら血流遮断試験を行っている. で報告した．. が，内頸動脈断端圧（平均血圧）が30mmHg以下の場合に文献. は，一時的な内シャント下に手術を施行している．. 1） Wagner, W. H., Weaver, F. A., Brinkley, J. R., et al.:. 眼科的な局所治療と眼球への血流増大を目的とした. Chronic ocular ischemia and neovascular glaucoma: a. 治療が有効と考えられ，眼虚血症候群症例に対して血. result of extracranial carotid artery disease. J. Vasc. Surg.,. 行再建術を施行したところ，良好な経過を得たとの報. 8: 551-557, 1988.. 告も散見される14∼16）．また，血管内治療に関しても経. 2） Coleman, K., Fitzgerald, D., Eustance, P., et al.: Electrore-. 皮的な拡張術やステント留置術の報告があり17, 18），内頸. tinography, retinal ischemia and carotid artery disease. Eur.. 動脈の血流改善は眼虚血症候群症例に有効である．. J. Vasc. Surg., 4: 569-573, 1990.. しかし，血流増加によって視野や視力が改善する反. 3） Chen, K. J., Chen, S. N., Kao, L. Y., et al.: Ocular ischemic. 面，過血流による脳出血や，血流遮断や血栓形成によ. syndrome. Chang Gung Med. J., 24: 483-491, 2001.. る脳梗塞，また，毛細血管の消退までの期間には眼底. 4） North American Symptomatic Carotid Endarterectomy. 出血や眼圧上昇などの合併症の危険もある17）．前者に. Trial Collaborators: Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade stenosis.. は患者の意識レベルや，瞳孔径や反射を注意深く観察. N. Engl. J. Med., 325: 445-453, 1991.. することが，後者に対しては眼科医と提携して患者を. 5） European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group:. 診察してゆくと同時に血圧管理が重要である．当科で. MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for. は術後の収縮期血圧を100∼140mmHgで管理し，第 2 病. symptomatic patients with severe (70–99%) or mild (0–. 日には眼科を受診し，眼圧や眼底所見を確認してい. 29%) carotid stenosis. Lancet, 337: 1235-1243, 1991.. る．今回の症例では術後早期から眼圧上昇があったも. 6） Toole, J. F. and the Executive Committee for the Asymp-. 34.

(5) 2006年 4 月. 中村ほか：眼虚血症候群と内頸動脈血行再建. tomatic Carotid Atherosclerosis study: Endarterectomy. 399. Stroke, 28: 2563-2567, 1997.. for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA, 273: 1421-. 13） Ricco, J. B., Illuminati, G., Bouin-Pineau, M. H., et al.:. 1428, 1995.. Early carotid endarterectomy after a non-disabling stroke:. 7） Barnett, H. J. M., Taylor, D. W., Eliasziw, M., et al. for the. a prospective study. Ann. Vasc. Surg., 14: 89-94, 2000.. NASCET trial collaborators: Benefit of carotid endarter-. 14） Geroulakos, G., Botchway, L. T., Pai, V., et al.: Effect of. ectomy in patients with symptomatic moderate or severe. carotid endarterectomy on the ocular circulation and on. stenosis. N. Engl. J. Med., 339: 1415-1425, 1998.. ocular symptoms unrelated to emboli. Eur. J. Vasc.. 8） European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group:. Endovasc. Surg., 11: 359-363, 1996.. Randomised trial of endarterectomy for recently symp-. 15） Ishikawa, K., Kimura, I., Shinoda, K., et al.: In situ confir-. tomatic carotid stenosis: final results of the MRC European. mation of retinal blood flow improvement after carotid. Carotid Surgery Trial. Lancet, 351: 1379-1387, 1998.. endarterectomy in a patient with ocular ischemic syndrome.. 9） Naylor, A. R., Rothwell, P. M. and Bell, P. R. F.: Overview. Am. J. Ophthalmol., 134: 295-297, 2002.. of the principal results and secondary analysis from the. 16） Kawaguchi, S., Sakaki, T., Uranishi, R., et al.: Effect of. European and North American randomised trials of endar-. carotid endarterectomy on the ophthalmic artery. Acta. terectomy for symptomatic carotid stenosis. Eur. J. Vasc.. Neurochir., 144: 427-432, 2002. 17）岸茂，森貴久，澤田章宏，他：経皮的脳血管形. Endovasc. Surg., 26: 115-129, 2003.. 成術が有効であった眼虚血症候群の 2 症例．眼紀，. 10） Ballotta, E., Da Giau, G., Baracchini, C., et al.: Early versus delayed carotid endarterectomy after nondisabling ischemic. 49：404-409，1998． 18）鬼塚正成，松尾直樹，宮崎久弥：頸動脈ステント留置. stroke: a prospective randomized study. Surgery, 131: 287-. 術後に改善をみた眼虚血症候群の 1 例．脳神経，53：. 293, 2002. 11） Paty, P. S. K., Daring, C. III, Woratyla, S., et al.: Timing of. 679-682，2001． 19） Clouse, W. D., Hagino, R. T., Chiou, A., et al.: Extracra-. carotid endarterectomy in patients with recent stroke.. nial cerebrovascular revascularization for chronic ocular. Surgery, 122: 850-855, 1997. 12） Pritz, M. B.: Timing of carotid endarterectomy after stroke.. ischemia. Ann. Vasc. Surg., 16: 1-5, 2002.. Two Operative Patients with Ocular Ischemic Syndrome Due to Extracranial Carotid Artery Disease Hiroshi Nakamura1, Yoshinori Inoue1, Masayuki Hirokawa1, Norihide Sugano1, Takehisa Iwai1 and Motohiro Kiyosawa2 1 Department of Vascular and Applied Surgery, Tokyo Medical and Dental University Graduate School 2 Department of Ophthalmology, Tokyo Medical and Dental University Graduate School Key words: Ocular ischemic syndrome, Carotid stenosis, Carotid endarterectomy, Carotid artery reconstruction. Two patients complaining of visual loss and hemorrhage were given a diagnosis of ocular ischemic syndrome (OIS) due to extracranial carotid artery disease by visual loss and hemorrhage of the fundus. OIS is defined as a disease with chronic ocular ischemic change, which can be diagnosed based on retinal tone and fluorescein fundus angiography. One patient underwent carotid endarterectomy (CEA) and the other underwent subclavian artery-common carotid artery bypass using the greater saphenous vein graft. Both patients recovered their eyesight in the early postoperative period. Patients with OIS also have general comorbid diseases; however, surgical treatment was thought to be effective unless a patient was at high risk. Because postoperative brain hemorrhage and high eye pressure could be critical, they should be monitored and controlled in consultation with ophthalmologists. The two patients with OIS achieved sufficient blood flow restoration to the ocular region, resulting in a good outcome. CEA or carotid artery reconstruction was effective for these two patients with OIS due to extracranial carotid artery disease. （Jpn. J. Vasc. Surg., 15: 395-399, 2006） 35.

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