極小未熟児の精神発達　：　第2報　1歳半と2歳半の発達比較と周産期要因

原

著

〔書客疑謹査31夢撃護4筆丑言〕

．極小未熟児の精神発達：第2報

1歳半と2歳半の発達比較と周産期要因

1）東京女子医科大学 小児科学教室（主任：福山幸夫教授）

2）同 母子総合医療センター（主任：武田佳彦教授）

3）国立精神・神経センター精．神保健研究所．精神薄弱部（部長：栗田 広） 4）日本女子大学 児童研究所（主任：森上史朗）       タカム．ラ   トモコ     ハラ   ．「ヒトシ    ナカイシ  ヤスエ

       篁  倫子1） ・原   仁2）3）・中石 康江4）

      ミツイシチサコ  ヤマグチキヨ「コ       ．三石知左子1）2）・山口規容子1）2）

（受付平成4年8月17日）

Second Report on Psycllomotor Development of Very Low Birthweight Infants：

     Comparison of Development at One・and・a・11alf．and Two」and・a・11alf

       Years of Age and Pe㎡natal Factors         Tomoko TAKAMUR盛1｝， Hitoshi HARA2）3）， Yasue NAKAISHI4｝，

      Chisako MITSUIS耳ID2y and Kiyoko YAMAGUCm1）21

  1｝Department． of Pediatrics（Director：Prof． Yukio FUKUYAMA）， Tokyo Women’s Medical College 2｝Maternal and Perinatal Center（Director：Prof． Yoshihiko TAKEDA）， Tokyo Women’s Medical College    3）Division of Developmental Disorders（Director：Dr． Hiroshi KURITA）， National InStitute of       Mental Health， National． Center of Neurology and Psychiatry         4｝Institute of Ch孟ld Study（Chief：Shiro MORIUE），Japan Women’s University    Psychomotor development of 39 very low birthweight（く1，500 g）童nfants wa3 compared longi− tudinally and studied in re董ation to perinatal factors． All subjects were free of any malor neurological impairments and could be evaluated at both 1絶and 2脆years of age． The mean developmental quotient （DQ）value for the Tsumori・inage Mental Development Inquiry for infants at the age of one 1％was 87．2，wh孟le that of corrected DQ． accounting for premature birth was 103．1， the normal average． The mean DQ at the age of 2施rose significantly to 102．5， even though the evaluation was based on the uncorrected age． Developmenta1．profiles showed t車at motor skills and蓋anguage abilities of 1施一year・old very low birthweight ipfants were behined their age level． However， motor skills caught up to the age level at 2施years of age， while ianguage abil孟ties did not． In predicting development during the second to third year of life， corrected DQ at 1絶year of age was found to be the mos．t variable． Seven perinatal factors were examined in this study：birth．welght， gestational age， Apgar score at 5 minutes after birth， duration of mechanical ventilation， intrauterine growth retardation， fetal distress and hypoglycemia． Ultimately， prematurity reflected by short gestation and low birthweight still had adverse effects on the mental development of infants unti1．2絶years of age， which confirms the importance of long term follow．一up study on the outcomes of very low birthweight infants．

         緒  言

 新生児医療の目覚ましき進歩により，我が国の

新生児死亡率，殊に出生体重1，500g未満の極小未

熟児，更には1，000g未満の超未熟児の死亡率は

年々著しく低下している1）．そして，未熟児医療が

“障害なき救命，intact survival”を目指すように

なると同時に，追跡研究の視点は単なる救命率あ

るいは神経学的後障害の発生率に留まらず，未熟

児の精神発達，行動面に関する評価・調査研究へ

と移行してきた．新生児期の数々の難関を乗り越

えて救命された極小未熟児らは，果たして成熟児

と同等な発達水準に達していけるのか．学童期に

至っては必要な生活技術や学力を獲得していける

のであろうか．これらの問いに対して長期にわた

る追跡研究が様々な見解を示している．乳幼児期

には，身体発育や精神運動発達の面で成熟児に遅

れをとることはあっても，就学前にはほぼ正常な

発達を示すという報告2）3）がある．その一方で，た

とえ正常な乳幼児期を過ごしたとしても，極小未

熟児の場合，注意欠陥障害と診断される児や就学

後に学習面の困難を示す児が高率に見られるとい

う報告も少なくない4）∼8）．これらの先行研究が共

通して指摘することは，粗大な神経学的後障害の

ない極小未熟児に対しても就学前期，更には学童

期に至るまで継続的にfollow−upを行い，その発

達内容についても検討することの重要性である．

 我々は追跡研究の中で，精神運動発達について

の最初の心理学的評価を1歳半時に行った．その

結果，神経学的後障害のない極小未熟児の修正発

達指数一在胎虚数に基づいた修正月齢を用いて算

出された発達指数一は正常平均にあると認められ

た．しかし，同齢の正期産成熟児からなる対照群

と比較すると，それは有意に低かった9）．

 本研究では，神経学的後障害のない極小未熟児

の1歳半ならびに2歳半の精神運動発達を縦断的

に比較し，加えて周産期要因との関係について検

討することを目的とした．

        対象と方法

 1986年8月から1989年12月の間に出生し，東京

女子医科大学母子総合医療センターにて管理され

た出生体重1，500g未満の極小未熟児は158例で

あった．長期生存の139例（88％）に対し，退院後，

小児科発達外来において定期検診を行った．検診

は原則的に，生後1年までは1∼2ヵ月毎，2歳

までは3ヵ月毎，それ以降は半年毎の受診を指導

している．

 本研究の目的から，脳性まひ，てんかん，精神

運動発達遅滞，および視聴覚障害などの粗大な神

経学的後障害をもつ17例（12％）は対象から除外

した．なお，ここでいう精神運動発達遅滞とは，

修正された発達指数（Developmental Quotient：

DQ）が70未満の状態を意味する．そして，神経学

的後障害のない極小未熟児のうち，106例（87％）

が3歳までに少なくとも1回の発達検査を受け

た．つまり，海外・遠方転居，来院中断のために

追跡不可能となった児が16例いた．1歳（12ヵ月

以上24ヵ月未満）時の受検が103例，2歳（24ヵ月

以上36ヵ月未満）時の受検は63例であった．本研

究の対象は，この中から1歳半（15ヵ月以上21カ

月未満）および2歳半（27ヵ月以上33ヵ月未満）

の両時期に発達検査を受けた39例（男18，女21）

を抽出した（図1）．

 対象児の在胎忌数，出生体重，ならびに評価時

月齢の平均（M）と標準偏差（SD）とを表1に示

した．今回対象とならなかった82例の在胎二二な

らびに出生体重の平均と標準偏差はそれぞれ

29．5±3．0週，1，144．2±266．6gであり，対象児39

例の28，8±3．3週，1，067．±266．6gとの間に有意

な差は見られなかった．

 発達検査は津守稲毛式乳幼児精神発達質問紙’o）

（以下，津守式発達検査）を用い，2名の検査者が

個別に問診を行った．

 検討された周産期要因は7つである．出生体重

は1，000g未満とそれ以上，在胎品数が28週未満と

それ以上，出生5分後のApgar scoreは7点未満

と以上，人工換気療法期間は7日未満と以上，そ

して子宮内発育不全，胎児仮死，低血糖の要因は

その有無により，各要因毎に2群に分類した（表

2）．

 統計学的解析には，Wilcoxon順位和検定，同符

号付順位和検定，および重回帰分析を用いた．

1986．8∼1989．12 @出生管理例

@ Nユ158

長期生存例 @N＝139 発達検査 {行例 m二106 分析対象例

@N＝39

表2 7つの周産揮要因

N（％） 死亡 19例（12％） 神経学的後障害  ユ7fダlj（ユ2％） 追跡不可 16例 出生体重（g）

在毎週数

Apgar scores  （5分後） 人工換気療法  （日 数）

子宮内発育

  不全

胎児仮死

低 血 糖

く1，000 ≧1，000 ＜28 ≧28 〈7 ≧7 ≧7 ＜7 十 十 十 18（46） 21（54） 14（36） 25（64） 4（10） 35（90） 4（10） 35（90） 10（26） 29（74） 9（23） 30（77） 12（31） 27（69）

表3 1歳半と2歳半の津守式発達検査

M±SD

γ

T値

有意水準   DQ 1歳半

@  2歳半

C正DQ 1歳半

@  2歳半

1諺：翻：1］

P器ll：1］

0，681 O，742 4，467 R，366 p＜．0001 垂ｭ，001

図1 対象と抽出経過

表1 対象児の概要

性比（男／女） 在一週数

M±SD

 （範囲） 出生体重（g） 評価性月齢 1歳半 2歳半 18／21  28．8±3．3  （24−38） 1，067．4±266．6  （613−1，478） 17．8±2．6 （15−20．5） 29．7±2．7 （27−32．5）

         結  果

 1．1歳半時発達と2歳半時発達との比較

 1歳半時，2歳半時における津守式発達検査の

結果を表3に示した．1歳半時のDQの平均は

87．2±10．7と，標準平均100よりもやや低い値で

あった．DQの分布図（図2）から明らかなように，

DQ80∼100の間に全体の66％が位置しており，

DQ70未満が3葺いた．しかし，修正月齢を用いて

算出した修正DQの平均は103．0±11．7と，標準平

均に近似していた．2歳半のDQならびに修正

DQの平均と標準偏差はそれぞれ，102．5±20．6，

112．8±22，4となり，その分布も1歳半の正規分布

型と異なり，2峯性分布に変化した．次に，1歳

半時と2歳半時の津守式発達検査の結果を比較す

ると（表3），2歳半DQは1歳半DQより有意に

高い値であり（p＜．0001），修正DQの上でも同様

の有意差（p＜．001）が認められた．

 図3は発達各領域の粗点平均から作成した津守

式発達プロファイルである．1歳半時は運動並び

に言語の領域での発達が15ヵ月相当と月齢に対し

て遅れをとっている．しかし，2歳半時には，運

動，探索・操作，社会，および生活の4領域は月

齢相応の発達を示し，言語発達のみが2歳水準に

ある，右下がりのプロファイルとなった．

 次に，1歳半のDQ，修正DQ，発達5領域の得

点の計7つを説明変数とし，2歳半時DQとの関

係を，ステップワイズ法の重回帰分析により検討

した（表4）．その結果，2歳半DQを予測する変

数として1歳半修正DQ，言語の得点の順で選択

％ 40 30 20 10

1歳半DQ

@      13  工3 6 3 3 1 60  70  80  90  100  110  1201Q ％ 30 20 10 2歳半DQ 1 7 6 4 2 7 11 1 60． 70  80  90  100  110  120  130  14QIQ ％ 40 30 20 10 1歳半修正DQ 6 8 13 9 2 ユ ％ 40 30 20 10 2歳半修正DQ 2 8 4 2 5 3 12 ユ 70  80  90  ユ00  110  120  130  ユ401Q        70  80  90  100  110  ユ20  130  140  1501Q

      図2 津守式発達検査DQの分布

月齢1 1 2歳半 1 30 1 1 1 1 24 1 1 1 1 21 1 1 1

1

_1歳半 18  1 1 1 1 15 1 1 運動 探索・ 操作 社会 排泄・   言語食事・   理解・ 生活習慣 図3 津守式発達検査プロファイル

され，2歳半修正DQの予測には1歳半修正DQ，

1歳半DQ，並びに言語の得点が選ばれた．

 2．周産期要因との関連

 7つの周産期要因毎にそれぞれ2群聞でDQ平

表4 2歳半発達の予測変数

調整海重相 ﾖ係数（R2） F 値 有意水準 2歳半DQ Step 1 _{1歳半修正DQ} 0，733 13，395 p〈．001 Step 2 理解・言語 0，778 7，392 P〈．02 2歳半修正DQ Step 1 1歳半修正DQ 0，733 17，921 P＜．001 Step 2 _1歳半DQ 0，772 4，164 P＜．05 Step 3 理解・言語 0，778 7，329 P＜．02

均の差の検討を行った（表5）．その結果，在胎週

数28週未満群の平均DQは28週以上群のそれより

一十であり，その差は1歳半DQ，2歳半のDQと

修正DQにおいて有意であった（p＜．001，

p＜．01，p〈．05）．また，出生体重の2三間比較で

は，1歳半DQで1，000g未満群が1，000g以上群

よりも有意に低値を示した（p＜．005）．その他，

人工換気療法期間，胎児仮死などの要因で2群問

に10前後の平均指数差が見られたが，いずれも統

計学的有意差には至らなかった．

表5 周産期要因別津守式発達検査の比較 1 歳 半 2 _歳 半

DQ

_修正DQ

DQ

_修正DQ

（M±SD） （M±SD） （M±SD） （M±SD） 出生体重（g） 〈1，000 @       ≧1，000

雛1：1］・

100．8±10．0 P05．0±12．8 98．4±21，0 P06．8±20．1 110．6土22．7 P14，7±22．5

在胎呼数  く28

@       ≧28 ；1：1圭1：幻・ 98，1±10．7 P05．8±1L4

雛ll：1］・

器翻：豹・

Apgar scores 〈7 90．5±11．8 107．5±11．4 97．5±29．2 108．0±30．1 （5分後）      ≧7 86，8±10．7 102．5±11．7 103．1±19．9 113．3±21．8 人工換気療法 ≧7 78，3±9．2 96．3±1L2 92．0±26．0 104．8±30．9 （日 数）      〈7 88．2±10．5 103．8±11．2 103．7±20．0’ 113．3±21．8

子宮内発育 ＋

89．1±4．7 101．6±82 99．8±18．5 106．8±21．9 不 全     一 86．5±12．1 103．9±12．7 103．4±21．5 114，9±22．5

胎児仮死  ＋

92．9±8，4 107．8±11．5 112．8±13．8 122．4±15．3 一 85．4±10．8 101．5±11．5 99．4±21．4 109，9±23．5

低 血 糖 ＋

87．4±8．3 ｝99．3±9．3 96．2±20．9 103．8±24．2 一 87．0±11．8 104．7±12．4 105．3±20．2 116．8±20．7 a：T＝3．061，pく．005 b：T＝3．504， pく．001 c：T＝2．593，p＜．01 d：T＝2．022， p＜．05

         考  察

 粗大な神経学的後障害のない極小未熟児の精神

運動発達を評価したところ，1歳半の平均DQは

87．2と標準平均より低い値を示した‘しかし，早

産を考慮して修正月齢を用いれば，その修正DQ

は102．7と標準平均に達していた．また，同対象の

2歳半の平均DQは103．1と有意に上昇しており，

経時的変化が認められた．

 1歳半時と2歳半時のDQの間にはr＝

0．681（p＜。0001），修正DQの上でもr＝

0．741（p〈．0001）と，共に高い相関を示したが（表

3），本検査の標準化時には半年から1年の間隔を

おいて実施した結果には有意な相関は得られな

かったとしているlo）．今回の結果における1歳半

時と2歳半時との相関関係は，津守式発達検査の

検査法としての信頼性を示していると考えられ

る．但し，1歳半時の分布が正規型に近く，標準

偏差も10であるのに対し，2歳半時の分布は2峯

性であり，その偏差も20と広がっている点は，津

守式発達検査の年長児適用の妥当性の問題を示唆

するものか，あるいは極小未熟児の特徴を反映す

るものであるかは検討を要する．

 次に，津守式発達検査のプロファイルを検討し

た場合，1歳半時には運動ならびに言語の領域が

月齢に比してやや遅れている，“山型”のプロファ

イルであり，修正月齢1歳半の極小未熟児と成熟

児との比較研究で得た，応報の結果と同様であっ

た9）．そして，2歳半になると運動領域ではcatch−

upが見られる一方，言語領域ではなおも，月齢水

準に達していないことが判る．極小未熟児の言語

能力が年長時に至っても成熟児に比べて劣るとい

う点は度々指摘されてきた’1）’2）．その一方で，成熟

児との言語，認知能力の差は就学前にはなくなる

という報告もある2）3）．話ことぽをより自由に，よ

り整った形で扱えるようになる3歳以降に，極小

未熟児の言語能力がどの程度に発達していくの

か，今後の評価・分析が必要である．原ら13）は5歳

の極小未熟児の運動能力を測定し，成熟児と同等

の発達はしていないと述べている．本研究の津守

式発達検査の上では月齢相応の発達を示していた

が，より詳細な運動能力の評価，ならびに成熟児

との比較がこの先必要とされる．

 2歳半の発達を予測するという視点において，

1歳半で得られたいずれの情報が有効であるかに

ついて分析を行った．そして，1歳半時の修正DQ

が2歳半時のDQ並びに修正DQを最も予測し得

ることが示された．すなわち，その後の発達を予

測するという点では，1歳半時には未修正のDQ

よりも修正DQの方がより信頼性が高いと考えら

れる．また，言語の得点も予測変数としては意味

を持つわけであり，特に言語得点が低いケースに

ついてはその後の発達に注意が換気される．

McDonaldら14）も2歳のDQや遊びの水準は5歳

の知能を最も正確に予測すると報告している．

 ここで，未熟児の発達評価をする際に修正月齢

を用いるか否か，あるいは重囲まで用いるべきか

が問題となるが，これについての意見は統一され

ていない．Sugitaら15＞は，超未熟児の発達評価を

経時的に3歳まで行い，未修正DQは直線的に上

昇するのに対し，修正DQは比較的安定している

と述べている．しかし，その後の知能の予測とい

う観点からは，2歳以降は未修正の方が望ましい

と加えている．また，修正と未修正の指数差がそ

のテストの標準誤差範囲内になるまでは修正月齢

を用いることも適当だとする意見16）もある．他方，

1歳以降は修正しない方が妥当とする主張5）も見

られる．本研究の結果からは，少なくとも1歳半

時には修正DQで評価することの妥当性が示され

た．2歳半時のその是非については更に年長時の

知能指数（IQ）との関連を検討した上で判断する

必要がある．

 ：最後に，周産期要因の中では在胎週直ならびに

出生体重という，いおゆる未熟性そのものが1歳

半，2歳半の発達に影響を与えていることが示唆

された．すなわち，早産でより低出生体重の児は

より低いDQ値を示すと言える．その他の周産期

要因においては区間に統計的有意差は認められな

かったが，これには，カテゴリーに属する対象例

が少なかったことが影響していると考えられる．

また，これらの周産期要因は単独にではなく，相

互作用的に発達予後に影響している可能性がある

ため，解析方法に工夫が必要である．欧米におけ・

る学童期に至る長期追跡研究では，極小未熟児の

知能あるいは学力に関係する因子として，社会経

済的要因が重視されている11）17）18）．特に幼児期以

降の精神発達については，周産期要因のみならず，

親の学歴，職業などの社会的要因を分析に加えて

検討することが必要であろう．

         結  語

 1）極小未熟児の1歳半の平均DQは87．2で

あったが，修正月齢を用いた修正DQでは103．1と

標準平均に位置した．また，2歳半時には未修正

の平均が102．5と，DQの上昇が見られた．

 2）発達プロファイルにおいて1歳半時には運

動ならびに言語の発達が月齢より遅れている傾向

がみられ，2歳半時には運動領域は月齢相応にな

る一方，言語発達は他の領域よりも遅れている傾

向にあった．

 3）2歳半DQを最も予測するのは1歳半時の

修正DQであり，続いて言語の得点ならびにDQ

（未修正）が予測変数として選ばれた．

 4）在胎歯数ならびに出生体重の未熟性要因は

1歳半，2歳半の発達に負の影響を与えているこ

とが示された．

 5）神経学的後障害のない極小未熟児の言語・認

知能力は幼児期，学童期に至って十分に発達して

いくのか，今後の追跡研究が重要である．

 稿を終えるにあたり，ご校閲を賜りました福山幸夫

教授に深謝すると共に，発達検査にご協力いただきま

した渋谷区教育センターの島津智加代氏に感謝いた

します．本論文を福山幸夫教授開講25周年記念論文と

して捧げます．

         文  献

 1）石塚祐吾，竹峰久雄，橋本武夫ほか：わが国の

  NICUの現状と超未熟児の死亡率一1981年1月

  全国調査成績．日小児会誌 93：2335−2341，1989  2）斉藤久子，水山進吾：低出生体重児（1500g以下）   のfollow−up．小児の精と神 3：158−167，1972  3）Portony S， Camins M， Wolka D：Five−year   follow−up study of extremely low−bith−weight   infants． Dev Med Child Neurol 30：590−598，

  1988

 4）Hunt JB， Tooley WH， Harvin D：Learning   disabilities in children with birth weight≦   1500g， Semin Perinato16：28G−287，1982  5）Sel重EJ， Gaines JA， Gluckman C et al： Early   identi丘cation of learning problems in neonatal   lntensive care graduates． Am J Dis Child 139：   460−463， 1985  6）Atsbury J， Orgill A， Bajuk B et a1： Relation−   ship be亡ween two・year behavior and neur   odevelopmental outcome at five years of very

   1．ow−birthweight survivors． Dev Med Child    Neurol 29：370−379，19串7 7）Klein NK， Hack M， Breslau N et a藍：Chil．    dren who． were very low blrth weight：Develop・    ment and academic achievement at g years of．    age． J Dev Behav Pediatrユ0：32−27，1989 8）McCoem量ck MC， Gortmaker SL， Sobol AM et    al：Very low b三rth weight cllildren；BehaviQr    problems． and school di伍culty．in a national    sample． J Pediatr 17：687−693， 1990 9）篁 倫子，原1 仁，山田康江ほか：極小未熟児    の精神発達：第1報．粗大な神経学的障害のない     1歳児の発達評価．日新生児会誌 28：印刷中，    1992 10）津守 真，稲毛教子：乳幼児精神発達診断法．第    22版，大日本図書出版，東京（1961） 11）Vohr BR， Coll CG， Oh W． et a且：Language    and neUrodevelopmental ouco血e at low birth    weight infants．at 3 years． Dev Med Child    Neurol 31：582−590，1989 12）Kenswor出OT， Bess FH， Stahlman MT et a1．：    Hearing， speeOh and language out−come in．    infants with extreme immaturity． Am J Otolo    8：419−425， 1987 13）原  仁，三石知左子，山ロ規容子ほか：極小未    熟児の身体発育と運動機能発達：第1報．5歳検    診での正期．産成熟児との比較．第36回未熟児新生    児学会口演集，217，199！ 14）McDo皿ald MA， S．igman M， Ung．erer J：    Intelligence and behavior proble卑s in 5 year−    olds in relation to representative abilities in the    second year of life． Dev Behav Pediatr 10：．    86−91， 1989       、 15）Sigita K， Iai M， Inoue T et al：No㎜ative    data and the effects of correction for prematur−    ity．on test scores in the psychomotor develoP−    ment of extremely low birthwgight infants．    Brain Dev 12：334−338，1990

16）Wi互son WM：Age adjustment in

   pshychological assessment of children born    prematurity． J・Pediatr Psychol 12：445−450，    1．987 17）Largo RH， Pfister D， Molinari L gt al：    Significance of prenatal， perinatal， and post・    natal factors in the development age prete㎞    infants at 5 to 7 years． Dev Med Child Neurol    31 ：440−456， 1989 18） Resnick MB， Stralka K， Carter RL et a藍：    Effects of birth weight and sociodemographic    variables on mental development of neonatal    intensive care unit survivors． Am J Obstet    Gynecol 162：374−378，1990