人生の最終段階に寄り添い・支える人材育成研究会

全文

(1)公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団２０１６年度（前期）指定公募「地域包括ケアを目的とした在宅医療推進のための多職種研修会への助成」完了報告書. 「人生の最終段階に寄り添い・支える人材育成研修会」. 申請者：渡部敬俊所属機関：一般社団法人尾北医師会提出年月日：２０１７年９月２７日.

(2) 目. 次. １．研修会の概要（１）第１回研修会日時：平成 29 年 2 月 10 日(金)１４:００～１６:００テーマ：「人生の最終段階に向けた意思表明支援」～自分らしく生ききることを支えるために地域でアドバンス・ケア・プランニングを推奨する意義～（２）第２回研修会日時：平成 29 年 4 月 19 日(水)１４:００～１６:００テーマ：「利用者の死と向き合うために」～人生の最終段階における自然経過と患者・家族の心の揺れへの関わり方を学ぶ～. （３）第３回研修会日時：平成 29 年 6 月 22 日(木)１４:００～１６:００テーマ：「在宅看取りを支える訪問看護」. （４）第４回研修会日時：平成 29 年 8 月 30 日(水)１３:３０～１５:３０テーマ：「医療ソーシャルワーカーとケアマネジャーの垣根をとろう！」. （５）ファシリテーター養成研修会基礎編日時：平成 29 年 5 月 10 日（水） 14:00～16:00 実践編日時：平成 29 年 7 月 12 日（水） 14:00～16:00 ２．研修終了後の成果. ３．研修の感想.

(3) 第 1 回研修会テーマ：「人生の最終段階に向けた意思表明支援～自分らしく生ききることを支えるために地域でアドバンス・ケア・プランニングを推奨する意義～」. 講師：西川満則先生（国立長寿医療研究センター. 地域医療連携室長緩和ケア診療部. エンドオブライフケアチーム医師）. １．開催概要 ①参加者数 90 人 ②職種別参加者数介護支援専門員 61 人. 医師 2 人. 医療ソーシャルワーカー4 人介護福祉士 1 人. 看護師 12 人. 保健師 2 人. 管理者 3 人. 事務 2 人. 生活相談員 1 人不明 1 人. ※複数回答者 2 名は国家資格、管理業務に含める. ③開催風景. ④講義の要点・自分の大切にしてきたこと、自分の意思を家族に伝える大切さを動画（事例１：ある乳がん者さんの思いとご主人の戸惑い）から学んだ。・天皇陛下が生前退位について思いを国民に対して話された動画（事例２）から ACP とは何かを学んだ。・ご遺族の気持ちにふられる動画（事例３）から ACP の必要性を学んだ。ACP を行うとき 1.

(4) に出る話題や、行うタイミング、尋ね方、家族に対するコミュニケーションについて学んだ。・動画（事例４）から認知機能障害をかかえ、本人の気持ちを知ることができなくなった時に、本人の気持ちを酌む方法を学んだ。・肺がんと認知症をかかえた患者が、抗がん剤の治療を家族とともに選ぶ動画（事例５）から本人の意思とは何か、話し合う過程が大切であることを学んだ。・ケアマネジャーが関わった事例６から日常生活にある ACP について学んだ。・ACP を広める方法として、知多半島の取り組みや ACP を学ぶプログラムを紹介していただいた。・ロールプレイ体験で代理決定者を選出しコミュニケーションを学んだ。・動画から、本人の思いを地域でどう連携しつないでいくか学んだ。. ⑤研修会の効果アンケートの結果から「ACP という言葉を知っていましたか」との問いに、アンケートに回答した約７割の参加者が「知らなかった」と答え、ACP の研修を初めて受ける参加者が多かった。研修会では、ACP の取り組みを事例を用いて説明して頂き、アンケートに回答した約９割の参加者が「大変満足している」「まあまま満足している」と回答しており、その理由として「本人の意思を尊重することの大切さが分かった」や「今まで行ってきた業務の確認ができてよかった」と挙げ、業務の中で「利用者の ACP を確認したい」「利用者の大切にしていることをつなげられるようにしたい」と意見をいただいた。「ACP の取り組み方について詳しく知りたいと思いますか」との問いに６割以上の方が「思う」「関心はある」と答え、地域で高齢者を支える専門職に ACP の取り組みを認識してもらう機会となった。. ⑥感想 ACP の取り組みは、地域で暮らす高齢者に最後まで豊かな生活を過ごしてもらうために地域ケアにおいても取り組んで行きたいと感じる。研修会に参加しアンケートに回答した約 9 割の方が ACP は必要だと答えており、尾北地域においても取り組んでいけるとよいと思った。しかし、専門職が利用者の意思決定支援を実際に取り入れるためには、誰がどのようなタイミングで本人の意思を確認するか、周りの人が本人の思いをどのように共有するかなどの課題がある。尾北地域で ACP をどのように取り組んで行けるか、医師会や医療現場で先行して行われている ACP の取り組みを参考にして検討していきたい。. 2.

(5) ２．資料 ①案内. 3.

(6) ②会次第公益財団法人在宅医療勇美記念財団. 2016 年度在宅医療助成事業. 主催：尾北医師会. 第1回. 人生の最終段階に寄り添い・支える人材育成研修会日時：平成 29 年 2 月 10 日（金）14:00～16:00 場所：尾北医師会館. 3 階講堂. 次第１３：３０. 開場. １４：００. １．あいさつ２．研修会. 「. 人生の最終段階に向けた意思表明支援. ～自分らしく生ききることを支えるために地域でアドバンス・ケア・プランニングを推奨する意義～. 」. 講師西川満則先生国立長寿医療研究センター緩和ケア診療部. 地域医療連携室長. EOL ケアチーム医師. ３．質疑応答１６：００. 終了. 配布資料・式次第・講義資料・アンケート用紙. 計３点. 第 2 回研修会のご案内日時平成 29 年 4 月 19 日（水）. ※開催のご案内は、後日事業所にお送りいたします 14:00～16:00. テーマ「利用者の死と向き合うために～人生の最終段階における自然経過を学ぶ～」講. 師祖父江正代氏（江南厚生病院がん看護専門看護師）. 会. 場大口町健康文化センター４階ほほえみホール. 4.

(7) ３．参加者アンケート結果平成29年2月10日（金）勇美記念財団 2016年度在宅医療助成人生の最終段階に寄り添い・支える人材育成研修会第1回「人生の最終段階に向けた意思表明支援」アンケート参加者93名回答数90名（回収率96.8％）性別. 参加者：性別. 男性. 11. 12.2%. 女性. 66. 73.3%. 未回答. 12. 13.3%. 計. 90. 100.0%. 13.3% 12.2%. 男性女性未回答. 73.3%. 年齢 20代 30代. 3 10. 1.1%. 11.1%. 40代. 34. 37.8%. 50代. 34. 37.8%. 60代以上. 8. 8.9%. 未回答. 1. 1.1%. 90. 100.0%. 計. 参加者：年齢. 3.3%. 8.9%. 50代 37.8%. 60代以上未回答. 10 5. 10.8% 3.2%. 5.4%. 58. 62.4%. 訪問看護ステーション. 8. 8.6%. 行政機関. 3. 3.2%. その他 ※. 8. 8.6%. 未回答. 1. 1.1%. 93. 100.0%. 計（複数回答あり）. 40代. 所属先の事業所種別. 地域包括支援センター居宅介護支援事業所. 30代. 11.1%. 37.8%. 所属先の事業所種別医療機関（診療所・病院）. 20代. 3.3%. 8.6%. 1.1%. 10.8% 5.4%. 8.6%. 62.4% 医療機関（診療所・病院）. ※通所施設1名入所施設2名看護学校1名小規模多機能1名. 居宅介護支援事業所. 訪問看護ステーション. 行政機関. その他 ※. 未回答. 5. 地域包括支援センター.

(8) 現在の職種 2. 2.2%. 保健師・（准）看護師. 19. 20.4%. （主任）介護支援専門員. 58. 62.4%. ソーシャルワーカー. 3. 3.2%. サービス提供責任者. 1. 1.1%. ヘルパー・介護職員. 1. 1.1%. 管理者. 6. 6.5%. 相談員. 2. 2.2%. 事務. 1. 1.1%. 93. 100.0%. 医師. 計（複数回答あり）. 1%. 現在の職種 3%. 2%. 1%. 2%. 1%. 7% 21%. 62%. 医師（主任）介護支援専門員サービス提供責任者管理者事務. 保健師・（准）看護師ソーシャルワーカーヘルパー・介護職員相談員. 職歴をとおしての経験年数 1年未満. 2. 2.2%. 2～5年. 15. 16.7%. 6～10年. 17. 18.9%. 11～20年. 41. 45.6%. 21年以上. 14. 15.6%. 1. 1.1%. 90. 100.0%. 未回答計. 職歴をとおしての経験年数 1.1% 2.2%. 16.7%. 2～5年 6～10年 11～20年. 18.9%. 21年以上. 45.6%. 介護支援専門員の資格所持者. 未回答. 介護支援専門員の資格保持者. はい. 70. 77.8%. いいえ. 17. 18.9%. 未回答. 3. 3.3%. 90. 100.0%. 計. 1年未満. 15.6%. 3.3% はい 18.9%. いいえ 77.8%. 未回答. 介護支援専門員の基礎資格保健師・看護師・准看護師. 21. 24.7%. 社会福祉士・精神保健福祉士. 5. 5.9%. 介護福祉士. 40. 47.1%. ヘルパー. 11. 12.9%. 柔道整復師・鍼灸師. 1. 1.2%. その他 ※. 5. 5.9%. 未回答. 2. 2.4%. 85. 100.0%. 計（複数回答あり）. 介護支援専門員の基礎資格 1.2%. 5.9%. 12.9%. 社会福祉士・精神保健福祉士介護福祉士. 24.7%. ヘルパー. 5.9% 47.1%. ※ 理学療法士1名社会福祉主事1名相談業務従事1名. 6. 保健師・看護師・准看護師. 2.4%. 柔道整復師・鍼灸師その他 ※ 未回答.

(9) 本日の研修内容について大変満足している. 42. 46.7%. まあまあ満足している. 39. 43.3%. どちらともいえない. 1. 1.1%. あまり満足していない. 0. 0.0%. 不満. 0. 0.0%. 未回答計. 8. 8.9%. 90. 100.0%. 研修内容について大変満足している 1.1%. まあまあ満足している. 8.9%. どちらともいえない 46.7% あまり満足していない 43.3% 不満未回答. 現在介護支援専門員として勤務されている方の経験年数. 1年未満. 4. 6.3%. 2～3年未満. 9. 14.1%. 3～5年未満. 10. 15.6%. 5～7年未満. 11. 17.2%. 7年以上. 28. 43.8%. 未回答. 2. 3.1%. 64. 100.0%. 計. 介護支援専門員として勤務されている方の経験年数 1年未満. 3.1% 6.3%. 2～3年未満 14.1% 43.8%. 15.6%. 3～5年未満 5～7年未満 7年以上. 17.2%. 未回答. 理由＜大変満足している＞・こういう活動があることを初めて知った。これからこのような活動は必要であると思った。・. 現在患者さんで看取りを考える段階の方がいたため、医療の提供と本人の意思・家族の思いをどう扱っていくかの参考になりました。. ・コミュニケーションについて考えることができました。初めてACPというワードを知り、それに対し本人を中心に周りの方が考える大切さを知りました。実際ロールプレイ・を行い、どのように本人の代理決定者を決めていくのか、それについてどういった視点をもつと良いのかも気付くことができました。・今まで無意識に行っていましたが、具体的に聞けてよかった。・. 利用者の方が最期の時まで大切な人生をどのように生きるのか、その為の連携にはACPはとても大切であると深く感じました。. ・ ICTの活用や、どう意志表示し最期に繋げていくのか少しですが理解できた気がします。. 7.

(10) ・ ACPの研修を受ける機会がなかったので分かりやすい内容で良かったです。医療的な事を確認するだけでなく、普段の思い、ぼんやりとした事でも聞いておくことが大事だと改めて感じまし・た。少しでも本人の思いをくみとれるケアマネになりたいと思いますが、本人の思いを受け止めたくても、現実的には家族がそれをかなえてあげられない現状（介護力がともなわない等）もあり悩ましく思うこともあります。・ ACPの大切さがわかった。・患者本人の思いを今のみでなく、今後関わる人にも繋げていく事が大切であると気づくことが出来た。・. とても大切なことだと思う。だが他者には伝わりにくいことだとは思っている。意思の伝達は大切だととても感じた。よい案があればよいと思う。. ・. 「ACP」ははじめて用語として知りました。医療面での判断だけでなく、生活の中での判断も含まれていること、今まで行ってきたケアマネジメントの中にも含まれることが分かりました。. ・ご本人と家族の思いの違いを共通化するツールとしてつかえると思えたから。・ ACPについて理解できた。・ウチはバイク乗りなのでいつトブかわからないので良く話は出るが、紙にしっかり残しておこうと思った。 ACPについて初めて話が聞けて良かったし、ためになった。どうしても本人よりもfamilyの判断がメインになってし・まっている事が多い。今後は本人の意思をもってfamilyやその人を取り巻く人達に伝えていく事が大切だと思った。. ・. 病院に連れて行く。病院は治療するところなので、状態が悪くなると治そうとするが家族は心配で入院させたい。そうすると治療するしかない。医師に意見を言うのはこわくて出来ない。医師もACPを理解してほしいです。. ・. ぼんやり本人が大切にしていること、具体的に選択してある事が上手に整理できると、当の本人も少しすっきりすると思い大変参考になりました。. ・. ケアマネの関わった事例がよかったです。本人と家族、医療とのすれ違いの中でジレンマ、本人の思いを考える時間。. ・ ACPの意味、三本柱の重要さ。・担当者にターミナル期の利用者が多いのでよく必要性を感じていた。・ ACPについて深く理解ができた。勉強したいと思った。・ ACPという言葉を初めて知った。内容について知ることが出来たり、実際に経験できて良かった（ロールプレイ）。・. ACPというものを初めて知りました。世間でもエンディングノートというものが認知されていますが、それを本人と支援者が共に作り上げるという理解でよろしかったでしょうか。. ・. ACPをつなげられれば、本人がその人らしくもしもの時を過ごせると同時に、遺族の心の傷も小さくできることを学べた。 8.

(11) ・意思表明の大切さについてよくわかりました。・. その人の最後まで本人の望む思いや希望をくんで伝え・つなげることに共感したし、自分もやりたいと強く思いました。. ・難しさを感じる事が出来た。・地域連携について学習はしているが、思いをつなぐという視点はなくはなかったが、改めて大切だと思った。. ＜まあまあ満足している＞・常時意識しているところを具現化している講義を聞くことができたこと。・実際に行っていることの確認ができた。医師の教育はとても大事だと思います。人生の最終段階の治療について決定する時、レスピや胃ろうなど積極的治療を望む人はどれくらいいるのでしょうか。治療については地域市民にもっと啓発活動をするべきではないかといつも思います。医療者だけで思いを繋ぐ・のは限界があると思います。代理人指定は指定された人のケアも大切なのではないのでしょうか。（本人の思いを繋ぐことはとても大切なことだとは思っています。）・. 意思決定という難しい問題に必要な言葉がけが理解できました。その人の思いを言葉にする働きかけが大切ですね。. ・今まで行ってきた業務の確認が出来て良かったと思いました。・. 現在、在宅で過ごされている方の訪問をしていますが、その人がその人らしく最期が迎えられる様、常に考えています。講義を聞かせていただいて、日々の看護に活かしていきたいと思いました。. がん末期患者の在宅生活を支援しているとACPは必須だと思います。延命を希望しなくても救急車を呼ぶ＝治療することを理解していないと延命されてしまうこともあり、繋ぐ必要性も感じています。質疑応答で医師へのお願い・がありましたがケアマネからは訪看同様、医療の場では発言しにくいと感じられるようです。患者さんの思いを代弁するため、ひるんでいる場合ではないのでしょうが、医師の理解も深める働きかけも大切とだ思います。. ・. ACPについて初めての研修でした。本人の意思決定をいかすために、専門職が引き出す支援や繋げる支援を意識的に行うことが求められていると理解できました。. ・ ACPという取り組みがあるという事が分かった。漠然としか理解できなかった。・. 個人の話だと思っていたが「地域」という大きな取り組みだったのでびっくりした。延命治療について細かい事柄のチェックシートが一般的になるといいなと思った。. ・意思表明についての支援は知らなかったので、ご本人や家族の意思を尊重した支援は大切だと思う。・本人の意志が家族につないでいけるような支援を心がけていきたい。・再度本人の気持ちが一番大事であると確認できた。・今後必要になってくる取り組みだと思います。ただケアマネがどこまで立ち入ることができるか難しいところです。. 9.

(12) 母が倒れて3週間になるが延命をするかどうか迫られている。専門職にありながら「どうしよう」と迷う日々が続い・ている。遺言書とともに作成、意見交換が必要であることが幅広く知識が広がるといい。母の希望が聞けないのがつらい。兄弟で想像するしかない。・. ケアマネのアセスメントシートや基本情報シートと似ています。それによってご本人の望む生活を見いだしてケアプランを作ります。今はケアプランも医師や入院先と共有できるといいなと言ってます。. ぜひスキルを身につけ日々の業務に役立てたいと思いました。私自身、父が末期がんで入院中に初め心臓マッ・サージを希望していた父に対して、父の意向をきかず娘の私にそれを外すように話をされとてもショックでした。それを外すことが必要だったとしても違う進め方があったのではと感じました。・もしもの話、担当ケースの利用者様と話し合っていけたらと思いました。・「地域」で支えるとは…。連携という意味でとればいいのでしょうか。・. ACPとう言う言葉は知らなかったが、CM業の中で行っていることだなと感じました。在宅での看取りも増えているので、今後はもっと必要になってくると思います。. ・. 治療説明する医療分野の医師、看護師（病院の）に一般の人に理解できる説明を行い、入院・治療をすすめてほしい。特に病気に対して本人が治療を希望するのかの時に思う。（医師がACPを受け止める人が少ない）。. ・家族や他の機関で対応する内容や言葉も変わってくると思う。日々、家族の思いを聞く体制が必要だと思います。. ＜未回答＞長寿医療研究センターでこの研修会に参加させていただいて（H26年）、人とのコミュニケーションを考える時に、と・ても私の仕事に良かったです。「最後」の場面ではないですが、やんわりと思いを聞きながら支援ができている事を感じる事ができています。本日の研修の中で、今後の業務に取り入れたいこと・. 生活を営む中で対象者が一番大事にしている部分をどう引き出し、共有するかということ、既にあるならばそれを見つけ出す努力をすること。. ・. 在宅での看取りを行っているので、本人の希望がかなえられ大事にしていることを、本人・家族と共有してその人らしさを大切に人生の最終段階を共にしていきたい。. 延命や医療に関わることのみではなく、地域生活を送るうえでACPの視点活用がとても大切であると思った。入院をしてから考えるのではなく、地域で生活をする中で身近に支援している人がACPを用いた支援を行うことで、本・人、家族がそれぞれの人生を考えるきっかけにもなると思いました。退院支援などでも、退院ができればよいということではなく、この先どのように生きていきたいか、生活で大切にしているものを考えた上での退院調整が必要だと思っていましたが、それにも通じると感じました。. ・. 病院ではあたり前のようにある場面を例にとりあげて頂いたため、カンファの中や本人・家族との面談場面など様々な所で活用ができると思いました。話題のきり出し方には注意が必要だと感じました。. 10.

(13) ・ ACPをとりいれた訪問看護を行いたいともっと学びたいと思いました。・まずは生活の中にあるACPを把握していける看護師になりたいと思いました。・小さい地域の集まりの中でACPについて説明したい。・. 今後の在宅医療の啓発を考えるうえでの参考にしたいと思います。もし話やもし伝は終末や治療だけの問題でなく、生活すべてに必要だと感じているので、今後こういった活動が広がるとよいと思います。. 経験の中でACPが活用できていたら、もっと違う形（本人の望みに近い形）だったなと思うケースがたくさんありま・す。本日の研修をうけて、まずは職場に復命して、本人の意思が明確なうちに意向確認するとともに、家族や関係者にもきちんと繋げていくよう努めていきたいと思いました。・. 最後どうありたいかが明確になる事で、元気な時の生活がその時に向けた生活に変わるのでとても良いと思いました。. ・担当利用者さんのACPを確認したい。これまで利用者さんとの会話の中で、冗談交じりでは終末期の事に対し話すことはありますが、そこにご家族も含めもう少し真剣に考えて頂けるような話しかけが出来ればと思います。癌末期の死期が近づいている事が分かっ・ておられる方でも、死に対する思いや考えを問いかけるのは非常に難しさを感じます。中には自宅で最後までと言われた方でも救急車の要請を希望された方もあり、意志確認の意味を考えてしまうケースもありました。. ・. 医療従事者の前では尻込みしてしまうことがありますが、普段の本人さんの思いや生活を少しでも伝えていきたいと思います。. ・ ACPと気づかずにやっていることがあるので、今後は意識しながら対応していきたいと思います。・. 家族の思いに寄り添いがちなので、また本人の家族への遠慮から本音が聞き出せないことにACPを確かめるのに消極的な部分を改めたいと思う。. ・. 日々の訪問の中で本人の思いや、ふいにきた気持ちを大切にしている事（こだわり）を最後に繋げられるようにしていきたい。他者（事業所）との共有していきたい。. ・日々の訪問の中でACPを取り入れていきたいと思いました。・ ACPは必要だと思います。本人の希望にそった生活が送られるとよいと思います。・. 相談支援の中で家族との話の中でACPについて話題になることがあります。今後はよく話し合っていきたい。医療の方だけでなく、介護で関わるものもその人の思いが伝わるよう支援したい。. ・終末期の過ごし方は早い段階で確認できるとサービス事業所とも連携がとりやすいかと思いました。・けっこう早々に話はしている。・家族、本人ならよく「もしも…」の話を聞くことはある。繋げる努力をしたいと思った。・. 医療現場に介護現場の人間が足を踏み入れるのはハードルが高いというイメージがある。現実訪問先で最期について話題を提案するのは難しい。. 11.

(14) ・ ICTの導入が必須。・. うまく言えないですが、ACPの考え方を本人はもちろん、familyにも伝えていけたらと思う。自分がイニシアティブを取るつもりはないですが、本人とfamilyの橋渡し役に少しでもなれれば良いのかなと思った。. 代理決定が介護保険ではなかなか認められませんが、必要なことだと思う。看取り期からではなく若い時や初老・期、元気な頃からずっと繋がっている「シート」があると支援者や医療従事者もより良いケアができると思いました。みんな最終的にはACPが要ります。・独居の身寄りのない方、高齢者世帯（身寄りのない）の方々に使えたらなと思いました。・利用者様との会話の中で本人の意思確認もしていけたら良いことだと思います。・もしもの時の話をしていきたいと思った。入院時の情報提供、サービス利用時に周りにも伝えていけたらと思う。・今まで以上に本人、家族との関りを深め、本人・家族の思いを受け止め実現させていける支援をしていきたい。. ・. ACPは2～3年前から講義を受けたわけではありませんが・・・行っているように思います。しかしながら正しい方法とは言えません。機会があれば研修を受けてみたいと思います。. ・. ケアマネは、病院で最後をむかえようと決めた人とはそこでお別れだが、在宅を希望される人にとっては大切な事を学べたと思う。. ・日常の業務の中でもしもの時に備えての支援を考えていきたいです。・. 本人の思いを聞くことはあっても、代理決定者を選択することまではしたことがありません。今後は代理決定者を決めておきたいと思いました。. ・. たわいもない利用者の会話のから人生の希望、望みを受け止めるチャックはある事、それを受け止め実施したいと考えた。. ・日頃の関りの中でACPを意識した会話のやりとりをする。現在、ターミナル期の担当者を受け持っているので、本人のACPについて家族の気持ちもくんで確認をしてみたい・と思います（治療が最優先されており、結果、本人がしたいことはできず、意欲低下につながっているように思うので）。・ ACPトレーニングについて全員で勉強していきたい。・実際に今後の生活について考えていく時にACPのことを頭にいれて関わっていきたいと思った。. ・. 介護の現場でもKPの決定は非常に重要で代理決定者を選定するプロセスから単に連絡を取りやすい人ではなく、本人の希望を一番理解している人がKPとなるべきだと再認識しました。. ・. ACPの考え方をかみくだいて利用者さんに伝えられるようにしたい。そうすると、もっとその人らしい終末期となるよう感じた。. 12.

(15) ・. ある程度高齢の方にはACPは導入しやすいと思いますが、若年者の神経難病者で難しさを感じることがあります。そのような場合の支援方法をチームで考えたいです。. ・元気なうちから自分で考え、自分の最後をどうしたいのか地道に周知する。・在宅医療・介護連携事業の中でACPの研修会をしてみたい。・人の思いを聞き取りながら支援を行う事（聞き方を考える）。. ・. 自立されている高齢者の方が生活している施設のため、元気な時に本人の気持ち（次の行き先、介護の有無について）の確認をする時に取り入れたいと思いました。. ・認知症の方に対してでもACPを取り入れると知ったので、グループホーム利用者さんの対応に活かしたい。・学生に伝えたい。. アドバンス・ケア・プランニングという言葉を知っていましたか。知っていた. 6. 6.7%. 聞いたことはあるが、詳しく知らなかった. 20. 22.2%. 知らなかった. 62. 68.9%. 2. 2.2%. 90. 100.0%. 未回答計. ACPという言葉を知っていたか 2.2%. 6.7%. 知っていた聞いたことはあるが、詳しく知らなかった. 22.2%. 知らなかった 68.9% 未回答. 研修会に参加しようと思った理由利用者の意思表明に関心があった. 65. 62.5%. 業務の中で、アドバンス・ケア・プランニングの必要性を感じた. 19. 18.3%. 職場から参加するように指示があったその他 ※ 未回答計（複数回答あり）. 11. 10.6%. 5. 4.8%. 4. 3.8%. 104. 100.0%. 研修会の参加理由利用者の意思表明に関心があった. 10.6%. 3.8%. 業務の中で、アドバンス・ケア・プランニングの必要性を感じた. 4.8%. 18.3%. 62.5%. 職場から参加するように指示があったその他 ※. 未回答. 13.

(16) ※ その他・個人的興味から・近場で西川さんの講義が聞けるため・タイトルに興味があった。・. 歳をとった為か段々と自分の最後のこと、自分の両親の最後のことが以前よりも考えるようになったため、自分以外にもそう感じる人たちの為にも少しでも力になれればと思った。単純に興味があった。. ・人生の最終段階に関わる職種なので研修テーマから興味があった。. アドバンス・ケア・プランニングが必要だと思われますか. はい. 86. 95.6%. いいえ. 0. 0.0%. 未回答. 4. 4.4%. 90. 100.0%. 計. ACPが必要だと思うかはい. 4.4%. いいえ未回答 95.6%. アドバンス・ケア・プランニングが必要だと思うのは、どのような時か。治療方針を選択するとき. 53. 15.2%. 自宅でADLが変化したときに備えた療養先の選択. 48. 13.8%. 入院加療後の療養先の選択. 39. 11.2%. 看取りの場の選択. 65. 18.6%. 身寄りのない人の財産整理. 30. 8.6%. 本人の意思確認が困難になった. 55. 15.8%. 本人と家族の考え方が異なるとき. 55. 15.8%. その他 ※. 3. 0.9%. 未回答. 1. 0.3%. 349. 100.0%. 計（複数回答あり）. ※ その他・本人の本当の意向を知るため。・単身高齢世帯で今までは何とかやれていたが、支援が必要になったとき。・在宅生活を強く希望し、家族が近くにいない方。・終末期が近いと感じた時。. 14.

(17) アドバンス・ケア・プランニングを支援に取り入れるために希望することアドバンス・ケア・プランニングに関する研修があるとよい. 44. 24.0%. 説明の仕方などの手引きがあるとよい. 32. 17.5%. 利用者・家族にアドバンス・ケア・プランニングの知識があるとよい. 47. 25.7%. 医療・介護専門職がアドバンス・ケア・プランニングの知識があるとよい. 52. 28.4%. その他 ※. 2. 1.1%. 未回答. 6. 3.3%. 183. 100.0%. 計（複数回答あり）. ※ その他・市民講演で終活ブームにのって知識が広がると良い。・住民啓発。. 15.

(18) アドバンス・ケア・プランニングの取り組み方について詳しく知りたいと思いますか思う. 33. 35.9%. 関心はある. 26. 28.3%. 思わない. 0. 0.0%. その他 ※. 1. 1.1%. 未回答. 32. 34.8%. 計（複数回答あり）. 92. 100.0%. ACPの取り組み方について詳しく知りたいと思うか思う関心はある 34.8%. 35.9% 思わない. 1.1%. 28.3%. その他 ※ 未回答. ※ その他・. 人生の最終段階に入られた方の家族関係や年齢等によって関わり方も変わるのだろうと感じた。一人でも多くの方に悔いのない安らかな気持ちで最後をむかえられる支援がしていきたいとも思った（本人、家族に）。. アンケート欄外のコメント・ビデオはわかりやすかった。・. 本人の意志・家族の意思をくみとり、終末医療に取り組んでくれるような医療機関を知らない。研修の内容のような動きが広まると嬉しい。. ・施設でのACPはどう進めればいいのでしょうか。・. 事例6；もっとわかりやすく説明できるといいと思います。不安が大きくなるような声掛け（病状について、今後考えられること）はかえって聞く耳をもってもらえないかもしれないです。. ・. ACPの中に積極的抗生剤の使用など治療について一般の人が知らない事が伝わらず本人の希望とならないと考えます。もう少し延命だけでない医療について一般の人が知る必要がある。. ・救命処置が必要な状態で本人の意思を確認する余裕があるのか疑問です。ケアマネの力量によりACPの支援をとり違えることがあり危険な部分もあると感じました。ACPを選択する上で選択・を選んだ結果をすべて理解したうえで選択できているか、疑問を感じることがあります。その選択肢の先にどんな結果になるのかをDrにも協力してもらい支援していく必要があると思います。. 16.

(19) 第２回研修会テーマ：「利用者の死と向き合うために～人生の最終段階における自然経過と患者・家族の心の揺れへの関わり方を学ぶ～」講師：祖父江正代氏（江南厚生病院がん看護専門看護師）. １．開催概要 ①参加者数. 70 人. ②職種別参加者数介護支援専門員 43 人看護師 17 人. 介護職員 1 人. 訪問介護 3 人. 医療ソーシャルワーカー3 人保健師 1 人. 理学療法士 1 人. 生活相談員 1 人. ③開催風景. ④講義の要点・残りの時間を推測して環境を調整したりケアを行うために、人が亡くなる数か月前から亡くなるなるまでの経過において、身体や日常生活にどのような変化が現れるかを学んだ。・患者の心の揺れに寄り添うために、全身的な苦しみの仕組みを学んだ。・基本的欲求だけでなく、幸福感を感じられるケアを提供するために患者のスピリチュアルペインについて学んだ。・３人１組でそれぞれに役割を決め、患者の心の叫びに対する声のかけを体験的に学んだ。・患者家族の心の揺れと対応方法を学んだ。. 17.

(20) ⑤研修会の効果アンケート結果から研修会に参加した方のうち 68.1%が「今までに在宅看取りを支援した経験がある」と回答している。また在宅看取りの支援をするうえで必要だと思うことでは「家族の在宅看取りに対する不安の経験」、「自分自身の看取りに関する知識・技術の習得」がそれぞれ 29.0％、25.6%と回答が多かった。研修会ではがん末期患者の身体と日常生活の変化について、亡くなる数か月前から数時間前まで経過をたどって講師に説明して頂いた。またスピリチュアルペインのようそと、心は身体が結びついている事を学んだ。利用者の心の叫びに対する声かけはロールプレイを用いて体験的に学ぶことができた。参加者の９割以上が研修会の内容に「大変満足している」「まあまあ満足している」と答えており、その理由として多くの方がコミュニケーションスキルを学べたことを挙げている。専門職が在宅看取りの支援をする上で、本人や家族の不安を軽減するための知識や技術を習得する機会になった。. ⑥感想地域の生活を支える専門職が在宅看取りのための知識や技術を持つことで、利用者が在宅での最期を希望した際に、利用者に適した支援や先を見越した支援を提供できると感じた。今回の研修会で学んだ知識や技術があれば、家族に状況を理論的に説明したり、より本人や家族の気持ちに寄り添える。利用者や家族の負担・不安の軽減のためにも、信頼関係を構築をするためにも大切なことを学べたと思った。アンケートで「在宅看取りを支援した経験のある」と答えた参加者のうち 7 割近くの方が「在宅看取りの支援をする上で困ったことがある」と答えていることからも、今後在宅看取りに関する専門職をサポートするような取り組みが大切だと思った。. 18.

(21) ２．資料. 19.

(22) ②会次第公益財団法人在宅医療勇美記念財団. 2016 年度在宅医療助成事業. 主催：尾北医師会. 第2回. 人生の最終段階に寄り添い・支える人材育成研修会日時：平成 29 年 4 月 19 日（水）14:00～16:00 場所：大口町健康文化センター4 階「ほほえみホール」. 次第１３：３０. 開場. １４：００. １．研修会. 「. 利用者の死と向き合うために～人生の最終段階における自然経過と患者・家族の心の揺れへの関わり方を学ぶ～. 」. 講師祖父江正代さん JA 愛知厚生連. 江南厚生病院. がん看護専門看護師. ２．質疑応答１６：００. 終了. 配布資料・式次第・講義資料・アンケート用紙. 計３点. 第 3 回研修会のご案内. ※開催のご案内は、後日事業所にお送りいたします. 日時平成 29 年 6 月 22 日（木）. 14:00～16:00. テーマ「在宅看取りを支える訪問看護」講. 師伊藤裕基子さん. （江南厚生病院訪問看護認定看護師）. 会. 場大口町健康文化センター４階ほほえみホール. 20.

(23) ３．参加者アンケート結果平成29年4月19日（水）勇美記念財団 2016年度在宅医療助成人生の最終段階に寄り添い・支える人材育成研修会第2回「利用者の死と向き合うために」アンケート参加者72名回答数72名（回収率100％）. 性別男性. 6. 8.3%. 女性. 64. 88.9%. 未回答計. 2. 2.8%. 72. 100.0%. 性別 8.3% 2.8%. 88.9%. 男性. 女性. 未回答. 年齢 20代. 2. 2.8%. 30代. 12. 16.7%. 40代. 25. 34.7%. 50代. 30. 41.7%. 60代以上. 3. 4.2%. 未回答. 0. 0.0%. 72. 100.0%. 計. 年齢. 2.8% 4.2% 16.7% 41.7% 34.7%. 20代. 30代. 40代. 50代. 60代以上. 所属先の事業所種別医療機関（診療所・病院）. 10. 13.7%. 地域包括支援センター. 5. 6.8%. 居宅介護支援事業所. 39. 53.4%. 訪問看護ステーション. 11. 15.1%. 行政機関. 1. 1.4%. その他 ※. 7. 9.6%. 未回答. 0. 0.0%. 73. 100.0%. 計（複数回答あり） ※通所施設1名入所施設4名. 21. 所属先の事業所種別 1.4%. 9.6% 13.7%. 6.8%. 15.1%. 53.4%. 医療機関（診療所・病院）. 地域包括支援センター. 居宅介護支援事業所. 訪問看護ステーション. 行政機関. その他 ※.

(24) 現在の職種医師. 0. 0.0%. 保健師・（准）看護師. 20. 26.0%. （主任）介護支援専門員. 43. 55.8%. ソーシャルワーカー. 3. 3.9%. 1.3%. サービス提供責任者. 1. 1.3%. 3.9%. ヘルパー・介護職員. 4. 5.2%. 管理者. 3. 3.9%. 相談員. 2. 2.6%. 事務. 0. 0.0%. その他 ※. 1. 1.3%. 未回答. 0. 0.0%. 77. 100.0%. 計（複数回答あり）. 現在の職種 2.6% 5.2%. 3.9%. 1.3%. 26.0%. 55.8%. 保健師・（准）看護師. （主任）介護支援専門員. ソーシャルワーカー. サービス提供責任者. ヘルパー・介護職員. 管理者. 相談員. その他 ※. ※理学療法士1名. 職歴をとおしての経験年数 1年未満. 6. 8.3%. 2～5年. 16. 22.2%. 6～10年. 8. 11.1%. 11～20年. 34. 47.2%. 21年以上. 8. 11.1%. 未回答. 0. 0.0%. 72. 100.0%. 計. 職歴をとおしての経験年数 11.1% 8.3% 22.2% 47.2%. 1年未満. 介護支援専門員の資格所持者はい. 56. 77.8%. いいえ. 15. 20.8%. 未回答. 1. 1.4%. 72. 100.0%. 計. 2～5年. 11.1%. 6～10年. 11～20年. 21年以上. 介護支援専門員の資格所持者 1.4% 20.8%. 77.8%. はい. 22. いいえ. 未回答.

(25) 介護支援専門員の基礎資格保健師・看護師・准看護師社会福祉士・精神保健福祉士介護福祉士ヘルパー. 12. 16.9%. 6. 8.5%. 36. 50.7%. 10. 柔道整復師・鍼灸師. 1.4%. 0. 0.0%. その他 ※. 3. 4.2%. 未回答. 3. 4.2%. 71. 100.0%. 保健師・看護師・准看護師. 16.9%. 1.4%. 栄養士. 4.2%. 4.2%. 14.1%. 1. 計（複数回答あり）. 介護支援専門員の基礎資格. 14.1%. 社会福祉士・精神保健福祉士. 8.5%. 介護福祉士ヘルパー. 50.7%. 柔道整復師・鍼灸師その他 ※. ※社会福祉主事1名歯科衛生士1名. 未回答. 現在介護支援専門員として勤務されている方の経験年数 1年未満. 5. 10.9%. 2～3年未満. 9. 19.6%. 3～5年未満. 7. 15.2%. 5～7年未満. 5. 10.9%. 7年以上. 19. 41.3%. 未回答. 1. 2.2%. 46. 100.0%. 計. 介護支援専門員として勤務されている方の経験年数 2.2% 10.9% 19.6%. 41.3%. 15.2% 10.9%. 1年未満. 2～3年未満. 3～5年未満. 5～7年未満. 7年以上. 未回答. 研修会に参加しようと思った理由研修テーマに関心があった. 61. 64.2%. 看取りを支援する機会が増えてきた. 22. 23.2%. 職場から参加するように指示があった. 8. 8.4%. その他 ※. 4. 4.2%. 未回答. 0. 0.0%. 95. 100.0%. 計（複数回答あり）. 研修会に参加しようと思った理由 8.4%. 4.2%. 23.2% 64.2%. ※ その他の理由今後看取り支援の際に役立つものだと思った。研修テーマに関心があった. 看取りケアを深め近隣の情報が欲しかった。このシリーズの研修をすべて受講しようと思いました。同僚の誘いがあったから。. 看取りを支援する機会が増えてきた職場から参加するように指示があったその他 ※. 23.

(26) 研修内容について大変満足している. 58. 80.6%. まあまあ満足している. 13. 18.1%. どちらともいえない. 0. 0.0%. あまり満足していない. 0. 0.0%. 不満. 0. 0.0%. 未回答. 1. 1.4%. 72. 100.0%. 計. 研修の満足度 1.4% 18.1%. 80.6%. 大変満足している. まあまあ満足している. 未回答. 理由＜大変満足している＞・わかりやすく、実際の業務に活かせる内容の講義で大変参考になりました。（同意見：5件）・事例に基づいて患者（利用者）側と家族側の両方の気持ち、考えを知ることができました。・自身の身におきかえて手紙を書く演習などを通じて、心の揺れ、不安を感じ取ることができました。・自分たちの対応（コミュニケーション）について具体的に示して下さったため。・. 自分自身のこととして考えることができた。今後ターミナルの方を担当させていただく時の声掛け方法を学ぶことができた。. ・. 私たちの仕事上最も大切にしている、相手の立場になって支援するというところが同じなので、とても良かったです。ケアマネの経験は長いですが、自分に足りないことも多々あり、気付きの多い研修になりました。. ・現場を離れ長いので、今回の研修で現場の状況、Ptやその家族の場面を思い出し、考えるきっかけとなりました。・声かけで励ましていた自分があり、直していきたいと思います。・いつもやっていることを評価（再認識）できた。以外に曖昧に返答していたこともあり、考えさせられた。・いつもの声かけが大きくはずれていないと確認ができた。・. こころの叫びに対して励ましたり、不安を軽減させたいと思ってしまいがちです。そう思わないように受け止めるところで留めるようにすることが大切と分かりました。. ・気持ちや感情を振り返ってPtの心のさけびにこたえることが分かった。・心の叫びへの関わりについて、しっかりと講義してもらえたこと。（同意見：3件）・こころの叫びにどのように対応していいか具体的な対応方法を知ることができた。（同意見：1件）・こころの叫びの対応が一番難しいため参考になった。. 24.

(27) ・. 患者（利用者）、医療者のこころの叫びを体験したことはとても勉強になり、参考になりました。死への対応のポイントを学ぶことができました。. ・こころの叫びに寄り添うポイントが体験的に理解できた。看取り以外の場面でも大切なことだと思う。（同意見：1件）・コミュニケーションスキルを学ぶことができました。・面接場面での具体的なやりとりのグループワークで分かりやすかった。・患者の心のさけびで話し合った。問いかけに対する声かけに考えさせられた。・. 看取りの利用者の方からの会話に詰まることがあったので良かった。看取りとは別に、コミュニケーションスキルにもつながる感じた。. ・. 患者に死にたいと言われたことがあります。どのように返事をしてよいか言葉につまってしまい、研修で今回学べ良かったです。. ・利用者らしい最期を迎えらえれるような支援の方法、声のかけ方など勉強になりました。・死を迎える患者、家族に対して、寄り添う姿勢、言葉かけを学ぶことができて良かったです。・死の経過について具体的に教えていただいて、とても勉強になりました。（同意見：1件）・患者さんの感情を共有する。励まさなくて良いというポイントが分かりやすく教えてもらえたので。・患者の今の気持ちを察知し、寄り添うこと（同調）がよい事と知った。・利用者の気持ちの辛さを受け止めること等・. 家族にどのタイミングで伝えるか、どう伝えるか。本人からの言葉にどう答えるか、感情を受け止めるということがよく分かった。. ・. 利用者様の言葉から感情を読み取り、共有していく方法（身体のつらさ、心の苦しみ）。利用者様の安心感につなげていく。. ・. 患者さんの症状、変化をきちんと理解すること。どんな気持ち、感情でいるのか、心の動きをしっかり理解して声かけすることが勉強になりました。. ・選んだ言葉かけの大切さを痛切に思えました。・患者さんに対する関わりの大切さを感じました。・利用者様への関わり方を考える良い機会になった。・利用者さん、ご家族さんへの声のかけ方ひとつで今後の関わり方が大きく変わってくると感じた。・利用者家族への声かけ方法等、心得ることができました。（同意見：2件）・言葉かけが重要なので共感する。・とても分かりやすい進行だった。現場の声であるがゆえ話に深みがあって、本当に勉強になりました。・資料も見やすく、分かりやすかった。祖父江Nsの話し方が聞きやすく分かりやすかった。. 25.

(28) 患者さん、ご家族への対応を具体的に聞けた。すぐ役立てる内容だった。対応のための「患者・家族のこころの揺・れ」を知ることができたことも良かった。←在宅スタッフはがんでない方の（老衰など）看取りも多く、がんでない方の看取りはどうなのかと思う部分もあります。・人のこころと身体の関係。. ＜まあまあ満足している＞グループホームの場合、認知症により痛みや、自分の不安を訴えられない方がほとんどである。わからなくても、で・きるだけ声をかけ、表情やうなずき、反応で判断するしかなく、ケアする側もこれでいいのかと不安が多い。認知症の方の看取りにも、少し触れていただきたかった。内容は丁寧で分かりやすく、看取り期の方への声掛けの具体的な内容を教えていただき、今後の自分の業務に活かすことができる。2時間ぶっ通しの内容の濃いものだったので、重複するところははしょって下さってもいいかと思え・ました。. ・. 患者・家族の感情、経過について細かく説明があり分かりやすかった。死はいずれ起きることなので、死に向き合うことは今を生きることにもう少しつながると良かった。. ・介護の現場の立場と医療の立場の違いがある。・ Ptや家族とのコミュニケーションの参考になりました。ぜひ実践していきたい。・今後の看護につなげられるポイントを知ることができたので・声のかけ方、寄り添うための言葉を勉強できた。（同意見：1件）・患者・利用者の方への声かけの仕方によって、気持ちがすごく変わるということが分かり、今後に役立つと思った。・患者や家族の気持ちを知ることができた。 ○研修のなかで、今後の業務に取り入れたいと思ったこと＜言葉かけ＞・利用者（患者）・家族への関わり、具体的な声かけ。（同意見：6件）・ Ptから質問されたことに対して困ったことは、感情を振り返っていこうと思いました。・利用者さんの問いかけに参考にさせていただきます。・. 終末期の方に対する言葉のかけ方について。質問に答えることをせず、感情を受け止めることを大切にしてコミュニケーションをとれるようにしていきたい。. ・自分の間違った対応に気が付け、もっとよい声かけで支援していきたい。・声のかけ方。こころの叫びに耳を傾けていきたい。もう一度看取りについて考えていきたい。・本人からの訴えに対して、感情を受け止め、励まさないこと、家族への説明について実践していきたい。. 26.

(29) ＜寄り添うこと＞・患者さんのこころの叫びについて。寄り添って相談させていただきます。（同意見：1件）・「死にたい」という方が多くいます。その方の感情を受け止めて声掛けをすることが寄り添うということ。・利用者や家族の気持ち、こころの叫びに共感する、寄り添う支援を心がけていく。（同意見：2件）・安易な励ましでなく、寄り添うことが大事だとわかり、これからのコミュニケーションに活かしたいと思いました。. ＜その他＞・. こころの叫びへの関わり→患者さんを楽にしたいという思いが働くことが多かったように思います。実際の関わりのポイントや、こちらの心持ちについて業務（面談）の中で活かせると思いました。. ・ケアマネとして看取りに進める利用者・家族に対するQAのようなものを作りたいと考えた。・本日の内容全体をスタッフ間で再確認します。・看取りの場面以外においても、患者・家族の叫びに寄り添う支援は共通している。・在宅で看取りの方がおられたら、是非参考にしたいと思いました。・コミュニケーションスキルとして、今日から業務に取り入れていきたいと思いました。（同意見：3件）・家族にも伝えていくということ・患者（利用者）の状態、段階に合わせたケア。家族、患者（利用者）の心の揺れに対する対応方法。. ＜本人の感情を汲み取ること＞・. こころの叫びはあらゆる場面で利用者様が発していると思われるので、言葉の裏にかくされた真意をつかめるようにしていきたいと思います。. ・利用者様の感情を汲み取れるように、常日頃から利用者様の状態を把握しておく。・心の叫びの投げかけに察知しフィードバックするスキル。（同意見：2件) ・. 感情に寄り添うことの身体的な言葉がけを知ることができた。何が本人の心配事かを気づけるようになりたい（引き出せるように）。. ・患者さんの会話の中でどういう感情を伝えたいのか見極めていきたいです。（同意見：3件）. ＜サービス調整について＞・訪問看護の導入のタイミングの見極め・. 病状経過を把握した上で、医療面へのアプローチのため、必要な情報提供を行い、サービス調整をしていきたいと思う。. 27.

(30) ＜その他＞・. こころの叫びへの関わり→患者さんを楽にしたいという思いが働くことが多かったように思います。実際の関わりのポイントや、こちらの心持ちについて業務（面談）の中で活かせると思いました。. ・ケアマネとして看取りに進める利用者・家族に対するQAのようなものを作りたいと考えた。・本日の内容全体をスタッフ間で再確認します。・看取りの場面以外においても、患者・家族の叫びに寄り添う支援は共通している。・在宅で看取りの方がおられたら、是非参考にしたいと思いました。・コミュニケーションスキルとして、今日から業務に取り入れていきたいと思いました。（同意見：3件）・家族にも伝えていくということ・患者（利用者）の状態、段階に合わせたケア。家族、患者（利用者）の心の揺れに対する対応方法。. 今までに在宅看取りを支援した経験がありますかはい. 49. 68.1%. いいえ. 20. 27.8%. 未回答. 3. 4.2%. 72. 100.0%. 計. 在宅看取りを支援した経験の有無 4.2%. 27.8% 68.1%. はい. いいえ. 未回答. 過去1年間（平成28年4月～本日）で在宅での看取りを支援する機会はありましたか 0件. 24. 33.3%. 1～3件. 31. 43.1%. 4～6件. 5. 6.9%. 7件以上. 6. 8.3%. 未回答計. 6. 8.3%. 72. 100.0%. 過去1年間で在宅での看取りを支援する機会はあったか 8.3% 8.3% 33.3%. 6.9%. 43.1%. 0件. 28. 1～3件. 4～6件. 7件以上. 未回答.

(31) 在宅看取りの支援をする上で、必要だと思うことを教えてください自分自身の看取りに関する知識・技術の習得 ※. 45. 25.6%. 本人の事前の意思表明支援. 34. 19.3%. 家族の在宅看取りに対する不安の軽減. 51. 29.0%. 支援に関わる多職種が同じ情報を共有している. 36. 20.5%. その他. 3. 1.7%. 未回答. 7. 4.0%. 176. 100.0%. 計（複数回答あり）. 在宅看取りの支援をする上で必要だと思うこと 1.7%. 4.0%. 25.6%. 20.5%. 19.3%. 29.0%. 自分自身の看取りに関する知識・技術の習得 ※ 本人の事前の意思表明支援家族の在宅看取りに対する不安の軽減支援に関わる多職種が同じ情報を共有しているその他未回答. ※自分自身の看取りに関する知識・技術の習得とは具体的に何か教えてください・今回の研修の中で、数か月前、数週間前の症状などは、とても勉強になった。・何が起こるかの予測。それに対する準備・病状・状態から予測されることを家族に説明できる。それに必要な支援の提案ができる。・家族指導のタイミング・家族の方々へのケア・経過別のケアマネとしての支援ポイント 29.

(32) ・今回のような研修で学びたい・安心して過ごしていただく支援・相談援助業務のCMができること・介護保険での支援が主となり経験が少ない。・服薬について（同意見：1件）・口腔ケア・医療知識・主病名の病状経過知識の習得。福祉用具等の最新情報等の収集。・状況変化時の臨機応変の対応・向き合うこと・医師・看護師との連携（同意見：1件）・医療連携の知識・ CMの立ち位置. その他の回答・本人の精神的な支援体制（思いを出せる。やすらぐ時間をもてるなど）・家族の話を聞く時間・. 病院職員（院内の医療職）の在宅看取りを行う動機付け。退院へと進める理由もないため、長期療養へとなる。退院の話をしないので、家族も考える機会がない。. ○今までに在宅看取りを支援した経験がある方にお伺いします（49名）。在宅看取りの支援をする上で困ったことはありますか。ある. 33. 67.3%. ない. 9. 18.4%. 未回答. 7. 14.3%. 49. 100.0%. 計. 在宅看取りの支援をする上で困ったことはあるか. 14.3% 18.4% 67.3%. ある. 30. ない. 未回答.

(33) 具体的には何ですか＜本人・家族の心の揺れへの対応＞家族や本人の言葉かけ（同意見：1件）やり場のない感情、結果、求めていることが達成できない思い等どう受け止めていくか。家族のこころの揺れ、感情的に怒りで表現されたとき。家族の気持ちの変化等家族が神経質になることに対しての関わり（家族のこころの叫びの対応）. ＜本人と家族の意向が違うとき＞本人の希望とまわりの受け入れ（看取りに対する）の環境、精神に違いがある場合本人と家族の気持ちが相反している時にどう支援したらいいか（痛みのコントロールに家族の理解がないとき）家族間の意見の相違。「辛い、病院は行きたくない」と言われているが、家族が病院に連れて行った。. ＜家族の介護負担＞夜間の看護、老々だったので。夜間定期の訪看の手配は困難でした。家族の身体介護。サービスでは対応できない時など、介護者が高齢の場合。家族、介護者の負担の多さ家族介護力不足から生活の場の変更本人は家で…と希望されていたが、家族（夫のみ）の介護力が低かった。ヘルパー等、家に人を上がらせるのを嫌がられた。→Drと一緒に話をしてもらい、ヘルパーやNs導入となった。. ＜独居・身寄り・KPがいない＞身寄りがいない。 KPがいない時. 31.

(34) 身寄りのない方で在宅死を希望される場合のマンパワー独居で介護度が低くサービスを入れることができない人の支援。（本人が在宅看取りを希望）. ＜医療との連携＞往診医の不足、がん以外の看取りの際の緊急やレスパイト入院の受け入れ病院の確保。夜間の訪看の確保。協力体制をどうしていくか。主治医が非協力的だった。医師との連携や情報共有の方法（同意見：1件）医師・看護師との連携、情報共有、同じ目線でいること. ＜その他＞ 2ヵ月～1ヵ月前くらいの段階で、嚥下困難になる方が多い。本人も飲み込むことが辛そうな場合、どこまで食事介助をねばるか悩むところです。すごいスピード、日単位での身体の変化に対応するケアプランが追い付かなかった。病状の理解ができておらず、対応に苦慮した。ケアマネの動きが医療で関わっているNsの仕事にいろいろ助言？してくる（指示まがいのこと…）。ケアマネの紹介が遅い。まだまだ自分のスキル不足を感じている。死後の事務手続きの不備。家族に状態を伝えることが困りました。家族間が不仲の場合。家族の意向と看護師の対応が異なった。病院と在宅支援とどちらが良いか、本人、家族に尋ねられた。. 32.

(35) 第３回研修会テーマ：「在宅看取りを支える訪問看護」講. 師：伊藤裕基子さん（JA 愛知厚生連江南厚生病院訪問看護認定看護師）. 会. 場：大口町健康文化センター４階ほほえみホール. １．開催概要 ①参加者数 75 人 ②職種別参加者数保健師・（准）看護師. 20 名. 介護支援専門員. 48 名. ソーシャルワーカー. 2名. ヘルパー・介護職員. 1名. 管理者. 3名. 不明. 1名. （複数回答 1 名・・介護支援専門員×相談員は介護支援専門員に含める） ③開催風景. 講義の要点さまざまな終末期のあり方について、事例を用いて具体的に紹介。高齢夫婦二人世帯では、家族の「役割」を奪わないよう専門職チームが家族を支える視点でケアを提供。排泄介護や褥そうへのケアを継続しながら、看取りの時期が近づくと療養の場について意思決定支援を行い、見取りに向けた家族教育を実施していく。一人暮らしの方の看取りでは、病状経過や休日・夜間、緊急時の対応、本人の意思をチームで共有しておくことが重要である。そのためには、担当者会議を開いて本人、家族、ケアチームが情報共有しておくとよい。また、看取りを終えた家族をねぎらう精神的サポートも重要である。認知症の方の在宅での見取りでは、介護を担う家族もケアの対象としてとらえ、不安を軽減できるようにサポート体制を組む。ご本人の病状変化に応じて、医療行為の選択に対してメリット・デメリットの情報提供を行い、介護者が看取りへの心の準備を行えるようサポー 33.

(36) トしていく。なくなる前の身体的変化について情報提供を行い、できるだけ不安を軽減できるように備えておく。終末期のプロセスについて、プロセスの表現方法と終末期に特有の身体の変化を知っておくことは重要である。月単位・週単位・日単位・時間単位での活動度について、本人・家族・ケアチームが同じ言葉で共有し、予後予測を立てることが可能になる。グリーフケアについて、大切な人を失う家族の悲嘆は、ご本人がなくなる前から「予期悲嘆」として始まっている。家族を支えることで、本人の前でも落ち着いてふるまえ、亡くなった後の日常生活への回復が早くなるとされる。霊的な痛みを持つ家族に対して、最期までともにケアを行った支援者が、在宅で過ごした時間に意味づけをし、家族が最善を尽くしたと考えられるよう支援することで、家族の後悔や悲嘆がやわらぐ。病的な悲嘆のケアについては、必要に応じて専門医や相談窓口（地域包括支援センター等）につなぐとよい。. ④研修会の効果研修会の参加者について、企画段階では比較的初任者で在宅での看取り体験や訪問看護師との連携に不安をもつ方を対象として実施することを予定していた。実際の参加者は、11 年以上の中堅職員が 46％を占めていた。このことから、在宅における看取りの経験者はそれほど多くなく、専門職への啓発の機会は重要であることがわかった。医療職でないケアマネジャーにとって、看取りに向かう身体・精神の変化をステージごとに学ぶことで、在宅看取りのイメージが具体的になったという声が多く上がっていた。この研修を受けて、看取りの場の選択を行う際の情報提供や、早期からの訪問看護師との連携が促進されると考えている。また、グリーフケアについては、ケアマネジャーだけでなく訪問看護師も十分熟知しているとはいいがたい現状が明らかになった。グリーフケアを含め、緩和ケアや在宅での看取りの質が地域全体で向上できるような研修事業につなげていきたいと考えている。. ⑤感想人生の最終段階をどう過ごしたいかを選択する場合、「病院」「介護施設」「自宅」「有料老人ホーム」など、様々な資源が整えられつつある。ご本人やご家族にとって本当に満足のいく選択をしていただくためには、それぞれの場所でどのようなケアを受けたいかについて十分な説明を受け、納得したうえで選択できることが重要である。訪問看護は自宅でのケアに重要な役割を担っているが、介護支援専門員の間でも十分周知されているとはいいがたい。初めて医療や介護に直面するご本人やご家族にとってはさらに情報が少ないものと予測される。専門職を経由して、かつ元気な時から訪問看護の存在や役割について周知していく必要性を感じた。 34.

(37) ２．資料 ①開催案内. 「在宅看取りを支える訪問看護」一人暮らしでも家で最期まで過ごしたい、介護が必要になっても夫婦二人で家で過ごしたいなど、在宅での看取りを望む人が増えています。在宅での看取りに. は医療と介護の連携がより一層必要になります。今回の研修では、訪問看護師はご本人やご家族の在宅看取りをどのように支えているのか、人生の最終段階から亡くなられた後のご家族へのケアについて訪問看護認定看護師から学びます。. 講. 師. 伊藤. 裕基子さん（訪問看護認定看護師） JA 愛知厚生連. 江南厚生病院. 日. 時. 平成 29 年 6 月 22 日(木)１４:００～１６:００. 会. 場. 大口町健康文化センター 4 階「ほほえみホール」. 参加費. 無料. 対. ケアマネジャー、訪問看護師. 象. 医療ソーシャルワーカー、地域包括支援センター職員、行政職員、研修テーマに関心のある医療・介護専門職（先着順５0 名・受講される方には後日受講票をお送りします）参加希望の方は裏面の「参加申込書」にてＦＡＸでお申し込み下さい。お問い合わせ先尾北医師会. 地域ケア協力センター. 〒４８０－０１４４愛知県丹羽郡大口町下小口６－１２２－２電話. ０５８７－９５－７０２７. ＦＡＸ０５８７－９５－７０２8. 主催：尾北医師会 35.

(38) ②会次第公益財団法人在宅医療勇美記念財団. 2016 年度在宅医療助成事業. 主催：尾北医師会. 第3回. 人生の最終段階に寄り添い・支える人材育成研修会日時：平成 29 年 6 月 22 日（木）14:00～16:00 場所：大口町健康文化センター4 階「ほほえみホール」. 次第１３：３０. 開場. １４：００. １．研修会. 「在宅看取りを支える訪問看護講師伊藤裕基子さん JA 愛知厚生連. 江南厚生病院. 」. 訪問看護認定看護師. ２．質疑応答１６：００. 終了. 配布資料・式次第・講義資料・アンケート用紙. 計３点. 第 4 回研修会のご案内. ※開催のご案内は、後日事業所にお送りいたします. 「病院と地域の連携～医療ソーシャルワーカーとケアマネジャーの交流～」（仮）日時平成 29 年 8 月 30 日（水）. 14:00～16:00. テーマ MSW と CM の交流を主とした研修会を予定しています。第 1 部では各々の仕事を理解することを目的として、MSW・CM からの事例紹介（MSW と CM の連携が上手くいった事例など）第 2 部ではワールドカフェ形式の交流会を予定しています。会. 場大口町健康文化センター４階ほほえみホール. 36.

(39) ３．参加者アンケート結果平成29年6月22日（木）勇美記念財団 2016年度在宅医療助成人生の最終段階に寄り添い・支える人材育成研修会第3回「在宅看取りを支える訪問看護」アンケート参加者75名回答数75名（回収率100％）性別. 12.0%. 性別. 男性. 9. 12.0%. 女性. 66. 88.0%. 計. 75. 100.0%. 88.0% 男性. 女性. 年齢 20代. 4. 5.3%. 30代. 11. 14.7%. 40代. 23. 30.7%. 50代. 30. 40.0%. 7. 9.3%. 75. 100.0%. 60代以上計. 年齢. 5.3%. 9.3%. 14.7%. 40.0%. 20代. 30代. 30.7%. 40代. 50代. 60代以上. 所属先の事業所種別医療機関（診療所・病院）. 6. 8.0%. 地域包括支援センター. 5. 6.7%. 居宅介護支援事業所. 47. 62.7%. 訪問看護ステーション. 12. 16.0%. 行政機関. 1. 1.3%. その他 ※. 4. 5.3%. 75. 100.0%. 計. 医療機関（診療所・病院）. 所属先の事業所種別 1.3%. 5.3%. 6.7%. 8.0%. 地域包括支援センター居宅介護支援事業所. 16.0%. 訪問看護ステーション 62.7%. ※入所施設１名. 行政機関その他 ※. 現在の職種医師. 0. 0%. 保健師・（准）看護師. 20. 26.3%. （主任）介護支援専門員. 48. 63.2%. ソーシャルワーカー. 2. 2.6%. サービス提供責任者. 0. 0%. ヘルパー・介護職員. 1. 1.3%. 管理者. 3. 3.9%. 相談員. 1. 1.3%. 事務. 0. 0%. 無回答. 1. 1.3%. 76. 100.0%. 計（複数回答１名あり）. 37. 現在の職種 1.3% 1.3%. 3.9%. 1.3%. 2.6% 26.3%. 63.2%. 保健師・（准）看護師. （主任）介護支援専門員. ソーシャルワーカー. ヘルパー・介護職員. 管理者. 相談員. 無回答.

(40) 職歴をとおしての経験年数 1年未満. 7. 9.3%. 1～6年未満. 18. 24.0%. 6～11年未満. 14. 18.7%. 11～21年未満. 28. 37.3%. 21年以上. 7. 9.3%. 無回答. 1. 1.3%. 75. 100.0%. 計. 職歴をとおしての経験年数. 1年未満. 1.3% 9.3%. 9.3%. 1～6年未満 6～11年未満 11～21年未満. 24.0% 37.3%. 21年以上無回答. 18.7%. 介護支援専門員の資格所持者はい. 54. 72.0%. いいえ. 17. 22.7%. 無回答. 4. 5.3%. 75. 100.0%. 計. 介護支援専門員の資格所持者 5.3% はい 22.7% 72.0%. 介護支援専門員の基礎資格保健師・看護師・准看護師. 10. 13.5%. 6. 8.1%. 介護福祉士. 38. 51.4%. ヘルパー. 13. 17.6%. 柔道整復師・鍼灸師. 2. 2.7%. 栄養士. 1. 1.4%. その他 ※. 3. 4.1%. 無回答. 1. 1.4%. 74. 100.0%. 社会福祉士・精神保健福祉士. 計（複数回答あり）. いいえ. ※認知症ケア専門士、社会福祉主事、歯科衛生士. 無回答. 介護支援専門員の基礎資格 1.4%. 1.4%. 4.1%. 2.7%. 13.5% 8.1%. 17.6%. 51.4%. 保健師・看護師・准看護師. 社会福祉士・精神保健福祉士. 介護福祉士. ヘルパー. 柔道整復師・鍼灸師. 栄養士. その他 ※. 無回答. 現在介護支援専門員として勤務されている方の経験年数 1年未満. 10. 19.2%. 1～3年未満. 8. 15.4%. 3～5年未満. 9. 17.3%. 7. 13.5%. 7年以上. 5～7年未満. 18. 34.6%. 計. 52. 100.0%. 介護支援専門員として勤務されている方の経験年数. 19.2% 34.6% 15.4% 13.5%. 1年未満. 38. 1～3年未満. 17.3%. 3～5年未満. 5～7年未満. 7年以上.

(41) 研修会に参加しようと思った理由研修テーマに関心があった. 54. 43.5%. 看取りを支援する機会が増えてきたから. 24. 19.4%. 訪問看護が行う看取りの支援について具体的に知りたかった. 36. 29.0%. 職場から参加するように指示があった. 9. 7.3%. その他 ※. 1. 0.8%. 124. 100.0%. 計（複数回答あり） ※ その他の理由看取りのケースが増えると感じる。研修会に参加しようと思った理由 7.3%. 研修テーマに関心があった. 0.8% 看取りを支援する機会が増えてきたから 43.5%. 29.0%. 訪問看護が行う看取りの支援について具体的に知りたかった職場から参加するように指示があったその他 ※. 19.4%. 研修内容について大変満足している. 37. 49.3%. まあまあ満足している. 29. 38.7%. どちらともいえない. 1. 1.3%. あまり満足していない. 2. 2.7%. 不満. 0. 0%. 無回答計. 6. 8.0%. 75. 100.0%. 研修の満足度 2.7% 1.3%. 大変満足している. まあまあ満足している. 8.0%. 49.3% 38.7%. どちらともいえない. あまり満足していない. 無回答. 理由 <大変満足している> 家族への声掛けの仕方がいつも困ってしまうので勉強になった。具体的にどんな事が起き、どう家族に声掛けアドバイスができるのか、という事がよく分かった。本人の意向にそっての看護が第一であるが、そのまわりの家族の思いや家族ケアの大事さが理解できた。心のケアについて学ぶことができ、大きな収穫だった。改めて看取りを支える立場として、ご本人、家族を支えていきたいと思いました。看取りを支援する上で起こりうる変化を学ぶことができて、今後の支援に活かしていけると思いました。終末期の身体変化について学ぶことができた。（同意見：3件）本人の状況に応じた支援の方向性が学べた。. 39.