本 日 の 内 容 1.なぜ 在 宅 での 栄 養 管 理 が 必 要 か 2. 在 宅 療 養 高 齢 者 の 栄 養 管 理 のポイント 3. 摂 食 嚥 下 障 害 対 してのアプローチ 2

在宅患者における栄養管理について

～摂食嚥下障害のある方へのアプローチ～

国立病院機構 千葉東病院

摂食・嚥下障害看護認定看護師

本日の内容

2．在宅療養高齢者の栄養管理のポイント

3．摂食嚥下障害対してのアプローチ

2015/11/6 千葉地域リハビリテーション広域支援 2

加齢に伴い身体の変化

噛む力が低下する

硬い物や繊維質の食物を避け

るようになり、肉・野菜・果

物などが不足しやすくなる。

唾液の分泌量が減少する。

＊安静時唾液のみ

消化液（胃液と膵液）の

分泌量が減少する。

消化・吸収力が低下し、消化不良

や下痢を起こしやすくなる。

腸の運動能力が低下する。

便秘しやすくなる。

飲み込む力が弱まる

誤って気管に入り、むせたり、

誤嚥性肺炎を起こすこともあ

る。

味の感覚が鈍くなる。

塩味と甘味を感じにくく

なり、濃い味つけを好む

ようになる。

口の渇きを感じにくくなる。

水分摂取量が減り、脱水症状を

起こしやすくなる。

食欲が低下する。

食事量が減り、エネルギーやタ

ンパク質の摂取量が不足する。

在宅での栄養管理について

低栄養

精神的

身体的

疾患

サルコペニア

(sarcopenia)とは

嚥下障害の悪循環

低栄養

脱水

肺炎

か

か

り

や

す

い

。

治

り

に

く

い

誤嚥する

食べられない

口腔ケア

嚥下アプローチ

栄養補助食品

静脈栄養

在宅療養高齢者の栄養管理のポイント

低栄養を発見するための体重測定

高齢者の低栄養を早期発見するためには、継続的に体重を測定

することが重要（目安：1か月～2か月）

ショートステイや訪問入浴介護等のサービスを利用している

場合は、その機会に体重を記録する

2015/11/6 千葉地域リハビリテーション広域支援 8

在宅療養高齢者の栄養管理のポイント

摂取エネルギー量の把握

1日のエネルギー量は、体重当たりで計算することが一般的です。

最近では、Harris-Benedictの式を利用する施設が増えている。

【簡易的な必要カロリー量の推計方として】

成人：必要栄養量＝体重（Kg)×３０Kcal

老人：必要栄養量＝体重（Kg)×２５Kcal

どれだけの栄養を摂取しているかを把握することが重要！！

少し痩せてきた？・食べる量も少なくなってきた。

経口栄養補助食品などの検討も必要

経口的栄養補助とは

O

ral

N

utrition

S

upplementation=ONS

普通の食事に加えて、

「経腸栄養剤」や「濃厚

流動食」を飲むことで、

不足分の栄養を補おうと

いうものです。

いろいろなONS

食

品

薬

剤

低栄養の早期発見チェック

高齢者の低栄養を早期発見するためには、継続的に体重を測定することが重要です。

低栄養のリスクの目安：BMI

18.5未満

BMIは、下の計算式で求めます。

BMI＝体重（Kg)÷（身長(m)×身長(m)）

例：体重45Kgで身長が157cmの人の場合

BMIは45÷（1.57×1.57）＝18.3

（18.5未満で、注意が必要です。）

上腕周囲長測定

上腕周囲長測定による栄養状態の評価は血液検査に比較すると精度は劣りますが、

採血する必要がない患者への負担がすくなく、在宅でも比較的簡単にできる評価方

法です。

注意：利き手でない上腕や麻痺のない上

腕の中央で測定

栄養状態の把握

栄養状態を把握するのに、もっとも手軽だけど、

もっとも大切なもの…体重の変化

※短期間での体重変化は要注意

※体重減少率

（通常体重に対する体重減少の割合）

％体重変化（体重減少率）

（通常時体重－実測時体重）/通常時体重×１００（％）

①

１週間で１～５％の減少 ②

１ヶ月で５％以上

③

３ヶ月で７．５％以上

④

６ヶ月で１０％以上

１０％以上の体重変化は期間に関係なく問題

在宅療養高齢者の栄養管理のポイント

脱水予防について

高齢者の場合、様々な要因によって水分の調整機能が低下し、脱水症状に陥

りやすい傾向があります。皮膚や唇・口腔内、などの乾燥、尿量の減少や脈

拍数が速くなったり、微熱などがある場合は水分が不足している可能性があ

ります。

食事から１L

飲み物から１L

朝食

_昼食

夕食

起床時

150ml

朝

150ml

昼

150ml

間食

夕食

200ml

200ml

入眠時

150ml

血液データーから判断する脱水

例えば体重40kgの人であれば、1日１Lです。

水分の摂取量についても、体重をもとに計算します。

一般的に65歳以上の高齢者の場合、最低限25ml/kg/日の水

分が必要なことを覚えておきましょう。

水分の必要摂取量

脱水になると血液が希釈されるためこれらの数値は上昇する。

Hｔ

（ヘマトクリット）

一定量の血液中に含まれる赤血球の割合

Hb

（ヘモグロビン）

赤血球中の大部分を占めている血色素

Aib

（アルブミン）血液中に存在するタンパク質

高齢者の栄養アセスメントに適している

MNAの質問項目には、「食事摂取量減少」

「体重減少」「精神的ストレス・急性疾患」

「BMI」 のほかに

「移動性（寝たきりかどうか）」、「神経・

精神的問題（認知障害の有無）」が含まれて

いる。

これは、寝たきりと認知障害が高齢者の低栄

養に強く影響を与えるからであり、MNAなら

ではの特徴である。

高齢者に特化したアセスメントツールである

ため、 病院～在宅まで幅広く使用できる。

MNA簡易栄養状態評価表

「燕」

“Swallow”

は、「ツバメ」と「飲み込む」の意味

をもっている。

親ツバメは子ツバメに口移しながら餌を与える。⇒「口」から

「燕」

⇒嚥下

摂

食

嚥

下

摂食嚥下とは

在宅療養高齢者の栄養管理のポイント

摂食・嚥下障害の原因疾患

器質的障害：

口腔や咽頭などの解剖的構造の異常による障害

口腔・咽頭・喉頭などの悪性腫瘍など

機能的障害：

解剖学的構造に問題はないが、感覚や運動異

常があることにより生じる障害

脳梗塞・神経筋疾患・薬剤の副作用など

心理的障害：

解剖学的構造に問題はないが、精神的不安定

があることにより生じる障害

うつ病、うつ状態、心身症など

摂食・嚥下障害とは

摂食・嚥下とは

• 食物を認知して口から

取り込み、咀嚼・食塊

形態を行って嚥下し、

食道から胃まで移送す

る過程のことをいう。

• この一連の流れのどこ

かに問題が生じたとき

に起こるかが、摂食・

嚥下障害である。

摂食・嚥下障害を疑う主な症状

• 食事時間、食べ方の変化

• 食事の内容や好みの変化

• むせる

• 咳が出る

• 咽頭違和感、食物残留感

• 痰の量の増加

• 食欲低下

• やせ、体重減少

飲み込む力の低下

一口量が多すぎる

処理できずに

何度も嚥下

嚥下と呼吸のタイミ

ングが合わなくなり、

在宅療養高齢者の栄養管理のポイント

スプーンの選択

2015/11/6 千葉地域リハビリテーション広域支援 22

はつらつ食品カタログより

食事姿勢

食事時の姿勢

（アプローチの方法）

顎の下は指3

本分入る程度

に前屈させる

_{臀部はベッド}

にぴったり！

体がズレたままで

食事をさせると誤嚥、

窒息の危険性が高い。

この姿勢がベスト！

枕＋バスタオルなど

で角度を調整

3横指

頸部前屈位

片麻痺患者に対する

ポジショニングと介助位置

麻痺側の肩に枕をあてがい、

健側を下にした軽度側臥位

不適切な介助法

立位での介助はスプーンの捕食位置

が高くこぼれやすい。

座位でも、介助の方向が高いと、顎

が上がり気道伸展位となる⇒むせや

すく誤嚥しやすい

横からの介助は捕食しにくくこぼれやすい

（介助者の利き手に左右される⇒右側から

は右手、左側からは左手の介助が正面から

捕食しやすい）

捕食時に横を向いてしまい、頸部回旋ポジ

ションとなり梨状窩残留を来しやすい

右肩が下がり頭頸部が不安定となり右梨状

窩を閉塞しやすい

よくある食事場面

安全な食事介助方法

・頭頸部安定のた

め非介助手で頭部

を支える

・介助者の目線は

患者に合わせる

・介助手は患者の

口より下方正面

へ！

・肩、肘が安定す

ると上腕と手首で

捕食できる。

疲れない、こぼれ

にくい

・左右梨状窩の

通過音や残留

音を頸部聴診

し咽頭期状態

をアセスメン

ト

・食品を変えて頸

部聴診、複数回

嚥下、交互嚥下、

一口量の調整、

食事形態などの

検討

このような症状は要注意！！

 誤嚥が実際にある

 肺炎（発熱）が頻回にある

 脱水・低栄養がみられる

 体重が急に減った

 痰が多い

 夜間に咳き込むことが多い

 口にためたまま飲み込まない

 何でも噛まずに丸飲みする

 いつまでも噛んでいて飲み込まない

 食事中、咳き込む

摂食嚥下障害が疑われる例

むせることのできる環境づくり

・食事中にむせると

⇒家族の不快、迷惑

⇒本人がつらくて咳をこらえる

・食事は家族揃って食べた方が美味しい

⇒家族が食べているものが欲しくなる

⇒本人を止める⇒もの事の原因に

価値観の変更

一人で食べるのも有り

（食事の環境を整え、適宜見守りや声掛けを）

聖隷三方原病院 藤森まり子先生より

在宅療養高齢者の栄養管理のポイント

食べにくい食品は？

次のような食べ物は、むせたり、喉につまったりする危険があるので、食べるときには

注意が必要である。

サラサラ

むせやすい

水、お茶、

ジュースなど

ボロボロ

ばらけやすい

かまぼこ、

そぼろなど

ペラペラ

はりつきやすい

のり、わかめ、

など

パサパサ

ぱさつきやすい

パン、カステラ、

イモ類など

変形性

高い

低い

凝集性

高い

低い

付着性

低い

高い

易

難

食べやすい食形態

噛みやすくする調理法

蒸す

_する

煮る

つぶす

水分を逃が

さないので、

素材がかた

くなるのを

防ぐ。

噛みにくい果

物、いも類は

するおろすと

よい。

いも類、豆類は

加熱して熱いう

ちにつぶす。裏

ごしすると、さ

らになめらかに

なる

野菜類や肉類

などは長時間

煮込むとやわ

かくなる。

飲み込みやすくするには

口の中ではばらけずに、スムーズにのどを通るように工夫することが必要

適度な水分を含ませる

_{ツルンとさせる}

油脂やつなぎでまとめる

トロミをつ

けてばらけ

るのを防ぐ

サラサラした液体

にはトロミをつけ

る

在宅療養高齢者の栄養管理のポイント

能力に応じた食べ物を

噛む力、飲み込む力が低下しても、やわらかさや食べ物の形態を工夫すれば、食事を

楽しむことができます。一人ひとりの能力に応じて、食べやすいものを選びましょう。

簡単にお粥がつくれる方法

フードポットで作る簡単全粥

方法

①温かいご飯100gを

フードポットに入れる。

②そこに熱湯200ml

を注ぎ入れる。

③2時間放置後出来上

がり。

嚥下食の「落とし穴」

唾液に含まれる

アミラーゼが、

お粥のデンプン

離水を起こさない方法

トロミ剤の種類と特徴

• でんぷん系

例「トロメリン」

立ち上がりが早いが量が多く必要

• グアーガム系

例「トロミアップ」

多少豆臭さがある

牛乳、ジュースでは水よりしっかりトロミが出る

• キサンタンガム系

例「つるりんこ」「トロミス

マイル」

立ち上がりが早い

透明感があり、無臭で付着性が少ない

濃厚流動食に対して著しく添加効率が悪い

トロミ剤の必要性

嚥下造影

トロミなし

嚥下造影

トロミあり

トロミ剤の混ぜ方

かき混ぜ方

トロミを弱くしたい方法

トロミが安定するのに要する時間

30秒くらいは混

ぜる。特に冷たい

飲み物の場合は長

めに。

また、飲み物の種

類や温度によって

トロミがつくのが

遅い場合がある。

栄養管理の方法と選択の

フローチャート

患者

消化管が使えるか

はい

十分

不十分

経口摂取が可能か

はい

不十分

いいえ

いいえ

長期におよぶか（1～2週間）

はい

いいえ

中心静脈栄養

末梢静脈栄養

経鼻経管栄養と末梢点滴併用

長期間におよぶか（30～40日）

はい

いいえ

PEG

経鼻経管栄養

経口摂取と経鼻経管

栄養・TPNの併用

摂食嚥下機能に応じた食事の提供

食

形態と栄養量（ゼリー等）

徐々に経口摂取へstep UP

経腸栄養と経静脈栄養の

メリット・デメリット

経腸栄養

＜メリット＞

・消化管を用いた栄養方法

・腸管の粘膜、運動が維持

・全身の免疫能が維持できる

・代謝が生理的に行われ、栄

養効果が高い

・経静脈栄養に比べ費用が安い

＜デメリット＞

・腸管の消化吸収機能を要する

・下痢、逆流性などの合併症の

発症

静脈栄養

＜メリット＞

・消化吸収機能を必要とせずに

必要エネルギー量を投与できる

・末梢静脈栄養は容易に実施

＜デメリット＞

・消化吸収機能が低下する

・免疫能が低下する

・末梢静脈栄養は投与エネル

ギー量に限界がある

・経腸栄養に比べ費用が高い

経腸栄養剤の利点・欠点

自然食品・流動食

半消化態栄養剤

消化態栄養剤

【利点】

・刺激少なく消化がよい

・味、香りがよい

・三大栄養素以外の栄養成分が多い

・繊維成分が多い

・浸透圧が低い

【欠点】

・水分が多い

・消化が必要

・溶解性が不良

・残渣が多い

【利点】

・高カロリー、高たんぱく

・消化が良い

・味、香りが比較的良好

・栄養のバランスが比較的保たれて

いる

・低残渣

・浸透圧が比較的低い

【欠点】

・ある程度の消化が必要

・味、香りが不良なものもある

・溶解性がやや不良

・残渣がやや多い

【利点】

・高カロリー投与可能

・消化が不要、吸収容易

・消化液分泌刺激なし

・下痢が少ない

・アレルギー反応なし

・無残渣

・溶解性、流動性がよい

【欠点】

・三大栄養素以外の栄養

・成分が不十分

・味、香りが不良

・浸透圧が高い

半固形化栄養法

半固形栄養法は、正常な胃貯留能と胃排出能を活かす方法で、胃食道逆流だ

けでなく下痢対策にも有効とされている。

液状でＰｈ

4.8以下の酸

性に触れると

ゲル化する。

粘度：2,000

ｍＰa・s

糖質とタンパ

ク質量に配慮

粘度：

20,000ｍＰ

a・s

薬価である

ため在宅で

の経管栄養

におスス

メ！！

追加水のタイミング

確実な内服

服薬：食事の形態が剤形に反映されてない！！

・とろみ食を食べているのに散剤を水で飲んで

いる。しかも上向きで！！

・散剤をお粥に混ぜて飲んでいる。

・数個の錠剤を一度に口に入れて、水で飲んで

いる。

8mm以上は危険

簡易懸濁法（かんいけんだくほう）

お水でむせ

る方はこの

状態でトロ

ミ剤を付け

て内服して

ください。

微温湯（目安55℃くらい）に錠剤を入れて溶けたら内服してください

。

参考文献

• 白坂誉子編集 Q＆Aと症例でわかる 摂食・嚥下障害ケア2013 羊土社

• 市村久美子編集 リハビリナース2010年秋季増刊 実践事例満載で、

よく身につく リハビリナースの摂食・嚥下障害看護 2010

メディカ出版

• 鎌倉やよい編集 嚥下障害ナーシング フィジカルアセスメント

から嚥下訓練へ 2000．9 医学書院

• 聖隷三方原病院嚥下チーム 嚥下障害ポケットマニュアル 第2版

2001．9 医歯薬出版株式会社出版

• 日本摂食・嚥下リハビリテーション学会 訓練法のまとめ（改訂2010）

• 阿部伸一 口が元気なら、若い！ぼけない！口腔からウェルエイジング

2013．2 クインテッセンス出版

• 黒田隆博 戸原 玄 CGと機能模型でわかる！摂食・嚥下と誤嚥のメカニズム

2013．3 医歯薬出版

• 野原幹司編 認知症患者の摂食・嚥下リハビリテーション2011 南山堂

• 大野木宏彰 著 頸部聴診法トレーニング2011 メディカ出版

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簡易栄養状態評価表

表

Mini Nutritional Assessment-Short Form

MNA

下の□欄に適切な数値を記入し、それらを加算してスクリーニング値を算出する。

BMI が測定できない方は、F1 の代わりに F2 に回答してください。 BMI が測定できる方は、F1 のみに回答し、F2 には記入しないでください。

Ref. Vellas B, Villars H, Abellan G, et al. Overview of the MNA® - Its History and Challenges. J Nutr Health Aging 2006;10:456-465.

Rubenstein LZ, Harker JO, Salva A, Guigoz Y, Vellas B. Screening for Undernutrition in Geriatric Practice: Developing the Short-Form Mini

Nutritional Assessment (MNA-SF). J. Geront 2001;56A: M366-377.

Guigoz Y. The Mini-Nutritional Assessment (MNA®

) Review of the Literature - What does it tell us? J Nutr Health Aging 2006; 10:466-487.

Kaiser MJ, Bauer JM, Ramsch C, et al. Validation of the Mini Nutritional Assessment Short-Form (MNA®-SF): A practical tool for identification of nutritional status. J Nutr Health Aging 2009; 13:782-788.

® Société des Produits Nestlé, S.A., Vevey, Switzerland, Trademark Owners © Nestlé, 1994, Revision 2009. N67200 12/99 10M さらに詳しい情報をお知りになりたい方は、www.mna-elderly.com にアクセスしてください。 氏名: 性別: 年齢: 体重: kg 身長: cm 調査日: スクリーニング A 過去 3 ヶ月間で食欲不振、消化器系の問題、そしゃく・嚥下困難などで食事量が減少しましたか？ 0 = 著しい食事量の減少 1 = 中等度の食事量の減少 2 = 食事量の減少なし B 過去 3 ヶ月間で体重の減少がありましたか？ 0 = 3 kg 以上の減少 1 = わからない 2 = 1～3 kg の減少 3 = 体重減少なし C 自力で歩けますか？ 0 = 寝たきりまたは車椅子を常時使用 1 = ベッドや車椅子を離れられるが、歩いて外出はできない 2 = 自由に歩いて外出できる D 過去 3 ヶ月間で精神的ストレスや急性疾患を経験しましたか？ 0 = はい 2 = いいえ E 神経・精神的問題の有無 0 = 強度認知症またはうつ状態 1 = 中程度の認知症 2 = 精神的問題なし F1 BMI (kg/m2)：体重(kg)÷身長(m)2 0 = BMI が19 未満 1 = BMI が19 以上、21 未満 2 = BMI が21 以上、23 未満 3 = BMI が 23 以上 F2 ふくらはぎの周囲長(cm) : CC 0 = 31cm未満 3 = 31cm以上 スクリーニング値 (最大 : 14ポイント) 12-14 ポイント: 栄養状態良好 8-11 ポイント: 低栄養のおそれあり (At risk) 0-7 ポイント: 低栄養