様 式 第 １ 号 （ 第 ３ 条 関 係 ）
（ 表 ）
ペ ッ ト 霊 園 設 置 申 請 書
年 月 日
岡 山 市 長 様
申 請 者 住 所 （ 法 人 に あ っ て は 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 ）
氏 名 （ 法 人 に あ っ て は 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名 ）
電 話 番 号
ペ ッ ト 霊 園 の 設 置 の 許 可 を 受 け た い の で ， 岡 山 市 ペ ッ ト 霊 園 等 の 設 置 等 に 関 す る 条 例 （ 平 成 ２ ７ 年 市 条 例 第 ４ ６ 号 ） 第 ４ 条 第 １ 項 の 規 定 に よ り 次 の と お り 申 請 し ま す 。
名 称
設 置 場 所
敷 地 面 積 ㎡
□ 墳 墓
地 積 ㎡ 実 測 面 積 ㎡
区 画 数 区 画
□ 納 骨 堂
構 造 造 階
建 築 面 積 ㎡ 延 べ 面 積 ㎡
（ 裏 ）
□ 火 葬 施 設
構 造 造 階
建 築 面 積 ㎡ 延 べ 面 積 ㎡
火 葬 炉 数
附 帯 施 設
管 理 事 務 所 □ 有 （ 本 棟 内 ・ 別 棟 ） □ 無
休 憩 所 □ 有 （ 本 棟 内 ・ 別 棟 ） □ 無
便 所 □ 有 （ 本 棟 内 ・ 別 棟 ） □ 無
駐 車 場 □ 有 （ 台 分 ） □ 無
緑 地 帯 □ 有 □ 無
そ の 他
管 理 者
住 所 氏 名
工 事 予 定 着 手 予 定 日 年 月 日 完 了 予 定 日 年 月 日
業 務 委 託
業 務 委 託 の
有 無 □ 有 □ 無
委 託 業 務 の 種 類 及 び 委 託 先
□ 利 用 受 付 業 務
（ ）
□ 使 用 料 ・ 管 理 料 徴 収 業 務
（ ）
使 用 開 始 予 定 日
年 月 日
注 該 当 す る 項 目 の □ に レ 印 を 記 入 し て く だ さ い 。
添 付 書 類
岡 山 市 ペ ッ ト 霊 園 等 の 設 置 等 に 関 す る 条 例 第 ４ 条 第 ３ 項 各 号 に 掲 げ る 書 類
様 式 第 ２ 号 （ 第 ３ 条 ， 第 ４ 条 ， 第 ７ 条 関 係 ）
近 隣 住 民 等 説 明 会 経 過 等 報 告 書
年 月 日
岡 山 市 長 様
申 請 者 住 所 （ 法 人 に あ っ て は 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 ）
氏 名 （ 法 人 に あ っ て は 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名 ）
電 話 番 号
近 隣 住 民 等 説 明 会 の 経 過 等 を 報 告 し ま す の で ， 岡 山 市 ペ ッ ト 霊 園 等 の 設 置 等 に 関 す る 条 例 施 行 規 則 （ 平 成 ２ ７ 年 市 規 則 第 １ ６ ３ 号 ） 第 ７ 条 第 ３ 項 の 規 定 に よ り 次 の と お り 報 告 し ま す 。
説 明 会 又 は 戸 別 訪 問 の 区 分
説 明 会 又 は 戸 別 訪 問 の 実 施 日 ペ ッ ト 霊 園 又 は 火 葬 車 両 の 名 称 及 び 所 在 地 （ 火 葬 車 両 の 場 合 は 火 葬 車 両 反 復 利 用 予 定 地 ）
ペ ッ ト 霊 園 又 は 火 葬 車 両 の 概 要
工 事 着 手 予 定 年 月 （ 火 葬 車 両 を 除 く ） 工 事 完 了 予 定 年 月 （ 火 葬 車 両 を 除 く ）
使 用 開 始 予 定 年 月 （ 火 葬 車 両 に あ っ て は 営 業 開 始 予 定 年 月 ） そ の 他 市 長 が 必 要 と 認 め る 事 項
様 式 第 ３ 号 （ 第 ４ 条 関 係 ）
火 葬 車 両 使 用 申 請 書
年 月 日
岡 山 市 長 様
申 請 者 住 所 （ 法 人 に あ っ て は 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 ）
氏 名 （ 法 人 に あ っ て は 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名 ）
電 話 番 号
火 葬 車 両 を 使 用 し て ペ ッ ト の 死 体 を 火 葬 す る 許 可 を 受 け た い の で ， 岡 山 市 ペ ッ ト 霊 園 等 の 設 置 等 に 関 す る 条 例 （ 平 成 ２ ７ 年 市 条 例 第 ４ ６ 号 ） 第 ４ 条 第 ４ 項 の 規 定 に よ り 次 の と お り 申 請 し ま す 。
自 動 車 登 録 番 号
又 は 車 両 番 号 自 動 車 の 種 別
車 体 の 形 状 車 名
総 排 気 量 又 は 定
格 出 力 火 葬 炉 数
保 管 場 所
反 復 継 続 し て 火 葬 す る 特 定 の 場 所
管 理 者
住 所 氏 名 添 付 書 類
岡 山 市 ペ ッ ト 霊 園 等 の 設 置 等 に 関 す る 条 例 第 ４ 条 第 ６ 項 各 号 に 掲 げ る 書 類
様 式 第 ４ 号 （ 第 ５ 条 関 係 ）
（ 表 ）
ペ ッ ト 霊 園 等 設 置 等 事 前 協 議 書
年 月 日
岡 山 市 長 様
申 請 予 定 者 住 所 （ 法 人 に あ っ て は 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 ）
氏 名 （ 法 人 に あ っ て は 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名 ）
電 話 番 号
岡 山 市 ペ ッ ト 霊 園 等 の 設 置 等 に 関 す る 条 例 （ 平 成 ２ ７ 年 市 条 例 第 ４ ６ 号 ） 第 ５ 条 第 １ 項 の 規 定 に よ り 次 の と お り 協 議 し ま す 。
【 ペ ッ ト 霊 園 を 設 置 し よ う と す る 者 】 名 称
設 置 場 所
敷 地 面 積 ㎡
□ 墳 墓
地 積 ㎡ 実 測 面 積 ㎡
区 画 数 区 画
□ 納 骨 堂
構 造 造 階
建 築 面 積 ㎡ 延 べ 面 積 ㎡
納 骨 壇 数
□ 火 葬 施 設
構 造 造 階
建 築 面 積 ㎡ 延 べ 面 積 ㎡
（ 裏 ）
附 帯 施 設
管 理 事 務 所 □ 有 （ 本 棟 内 ・ 別 棟 ） □ 無
休 憩 所 □ 有 （ 本 棟 内 ・ 別 棟 ） □ 無
便 所 □ 有 （ 本 棟 内 ・ 別 棟 ） □ 無
駐 車 場 □ 有 （ 台 分 ） □ 無
緑 地 帯 □ 有 □ 無
そ の 他
管 理 者
住 所 氏 名
工 事 予 定 着 手 予 定 日 年 月 日 完 了 予 定 日 年 月 日
業 務 委 託
業 務 委 託 の
有 無 □ 有 □ 無
委 託 業 務 の 種 類 及 び 委 託 先
□ 利 用 受 付 業 務
（ ）
□ 使 用 料 ・ 管 理 料 徴 収 業 務
（ ）
使 用 開 始 予 定 日 年 月 日
【 市 内 に お い て 業 と し て 火 葬 車 両 に よ り ペ ッ ト の 死 体 を 火 葬 し よ う と す る 者 】 保 管 場 所
管 理 者
住 所 氏 名
注 １ 該 当 す る 項 目 の □ に レ 印 を 記 入 し て く だ さ い 。
２ 区 域 変 更 の 場 合 は ， 変 更 前 の 区 域 の 面 積 も 記 入 し て く だ さ い 。
３ 墳 墓 ， 納 骨 堂 又 は 火 葬 施 設 の 新 増 設 の 場 合 は ， 新 増 設 前 の 墳 墓 の 区 画 数 ， 納
骨 壇 数 又 は 火 葬 炉 数 も 記 入 し て く だ さ い 。 添 付 書 類
様 式 第 ５ 号 （ 第 ６ 条 関 係 ）
ペ ッ ト 霊 園 等 計 画 地 標 識
岡 山 市 ペ ッ ト 霊 園 等 の 設 置 等 に 関 す る 条 例 （ 平 成 ２ ７ 年 市 条 例 第 ４ ６ 号 ） 第 ６ 条 の 規 定 に よ り 標 識 を 設 置 し ま す 。
○ ペ ッ ト 霊 園 の 種 類
□ 墳 墓 □ 納 骨 堂 □ 火 葬 施 設
名 称 場 所
区 域 の 面 積 ㎡
工 事 予 定 期 間
○ 火 葬 車 両 反 復 利 用 予 定 地 場 所
経 営 者
住 所 （ 所 在 地 ）
氏 名 （ 名 称 及 び 代 表 者 名 ） 標 識 の 設 置 日
連 絡 先 担 当 者 氏 名
注 １ 該 当 す る 項 目 の □ に レ 印 を 記 入 し て く だ さ い 。
様 式 第 ６ 号 （ 第 ６ 条 関 係 ）
ペ ッ ト 霊 園 等 計 画 地 標 識 設 置 届 出 書
年 月 日
岡 山 市 長 様
申 請 予 定 者 住 所 （ 法 人 に あ っ て は 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 ）
氏 名 （ 法 人 に あ っ て は 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名 ）
電 話 番 号
岡 山 市 ペ ッ ト 霊 園 等 の 設 置 等 に 関 す る 条 例 施 行 規 則 （ 平 成 ２ ７ 年 市 規 則 第 １ ６ ３ 号 ） 第 ６ 条 第 ２ 項 の 規 定 に よ り 次 の と お り 届 け 出 ま す 。
○ ペ ッ ト 霊 園 の 種 類
□ 墳 墓 □ 納 骨 堂 □ 火 葬 施 設
名 称 場 所
区 域 の 面 積 ㎡
工 事 予 定 期 間
○ 火 葬 車 両 反 復 利 用 予 定 地 場 所
標 識 の 設 置 日 連 絡 先
担 当 者 氏 名
様 式 第 ７ 号 （ 第 ８ 条 関 係 ）
ペ ッ ト 霊 園 設 置 許 可 書
第 号
年 月 日
様
岡 山 市 長 印
年 月 日 付 け で 申 請 が あ り ま し た ペ ッ ト 霊 園 設 置 に つ い て ， 岡 山 市 ペ
ッ ト 霊 園 等 の 設 置 等 に 関 す る 条 例 （ 平 成 ２ ７ 年 市 条 例 第 ４ ６ 号 ） 第 ９ 条 第 ３ 項 の 規 定 に よ り ， 次 の と お り 許 可 し ま す 。
ペ ッ ト 霊 園 の 種 別
ペ ッ ト 霊 園 の 名 称
ペ ッ ト 霊 園 の 所 在 地
様 式 第 ８ 号 （ 第 ８ 条 関 係 ）
火 葬 車 両 使 用 許 可 書
第 号
年 月 日
様
岡 山 市 長 印
年 月 日 付 け で 申 請 が あ り ま し た 火 葬 車 両 の 使 用 許 可 に つ い て ， 岡 山
市 ペ ッ ト 霊 園 等 の 設 置 等 に 関 す る 条 例 （ 平 成 ２ ７ 年 市 条 例 第 ４ ６ 号 ） 第 ９ 条 第 ３ 項 の 規 定 に よ り ， 次 の と お り 許 可 し ま す 。
自 動 車 登 録 番 号 又 は 登 録 番 号
保 管 場 所
特 定 の 場 所 で 反 復 継 続 し て 火 葬 す る 火 葬 車 両 に あ っ て は そ の 場 所
様 式 第 ９ 号 （ 第 ８ 条 関 係 ）
ペ ッ ト 霊 園 等 設 置 不 許 可 決 定 通 知 書
第 号
年 月 日
様
岡 山 市 長 印
年 月 日 付 け で 申 請 が あ り ま し た （ ペ ッ ト 霊 園 設 置 火 葬 車 両 の
使 用 ） に つ い て ， そ の 内 容 を 審 査 し ま し た が ， 不 許 可 と な り ま し た の で ， 岡 山 市
ペ ッ ト 霊 園 等 の 設 置 等 に 関 す る 条 例 （ 平 成 ２ ７ 年 市 条 例 第 ４ ６ 号 ） 第 ９ 条 第 ３ 項 の 規 定 に よ り ， 次 の と お り 通 知 し ま す 。
様 式 第 １ ０ 号 （ 第 １ ０ 条 関 係 ）
ペ ッ ト 霊 園 工 事 着 手 届 出 書
年 月 日
岡 山 市 長 様
届 出 者 住 所 （ 法 人 に あ っ て は 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 ）
氏 名 （ 法 人 に あ っ て は 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名 ）
電 話 番 号
ペ ッ ト 霊 園 の 工 事 に 着 手 す る の で ， 岡 山 市 ペ ッ ト 霊 園 等 の 設 置 等 に 関 す る 条 例 （ 平 成 ２ ７ 年 市 条 例 第 ４ ６ 号 ） 第 １ ４ 条 の 規 定 に よ り 次 の と お り 届 け 出 ま す 。
施 設 □ 墳 墓 □ 納 骨 堂 □ 火 葬 施 設
名 称 設 置 場 所
許 可 年 月 日 年 月 日
許 可 番 号 第 号
工 事 着 手 日 年 月 日
様 式 第 １ １ 号 （ 第 １ １ 条 関 係 ）
ペ ッ ト 霊 園 工 事 完 了 届 出 書
年 月 日
岡 山 市 長 様
届 出 者 住 所 （ 法 人 に あ っ て は 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 ）
氏 名 （ 法 人 に あ っ て は 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名 ）
電 話 番 号
ペ ッ ト 霊 園 の 工 事 が 完 了 し た の で ， 岡 山 市 ペ ッ ト 霊 園 等 の 設 置 等 に 関 す る 条 例 （ 平 成 ２ ７ 年 市 条 例 第 ４ ６ 号 ） 第 １ ５ 条 第 １ 項 の 規 定 に よ り 次 の と お り 届 け 出 ま す 。
施 設 □ 墳 墓 □ 納 骨 堂 □ 火 葬 施 設
ペ ッ ト 霊 園 の 名 称 ペ ッ ト 霊 園 の 設 置 場 所
許 可 年 月 日 年 月 日
許 可 番 号 第 号
工 事 完 了 日 年 月 日
様 式 第 １ ２ 号 （ 第 １ １ 条 関 係 ）
ペ ッ ト 霊 園 工 事 完 了 検 査 済 証
第 号
年 月 日
住 所 （ 法 人 に あ っ て は 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 ） 氏 名 （ 法 人 に あ っ て は 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名 ）
岡 山 市 長 印
年 月 日 付 け で 工 事 の 完 了 の 届 出 が あ っ た ペ ッ ト 霊 園 の 工 事
に つ い て ， 岡 山 市 ペ ッ ト 霊 園 等 の 設 置 等 に 関 す る 条 例 （ 平 成 ２ ７ 年 市 条 例 第 ４ ６ 号 ） 第 １ ５ 条 第 ２ 項 の 規 定 に よ る 検 査 の 結 果 ， 許 可 の 内 容 に 適 合 し て い る と 認 め ま す 。
ペ ッ ト 霊 園 の 名 称 ペ ッ ト 霊 園 の 設 置 場 所
許 可 年 月 日 年 月 日
許 可 番 号 第 号
様 式 第 １ ３ 号 （ 第 １ １ 条 関 係 ）
ペ ッ ト 霊 園 設 置 等 中 止 届 出 書
年 月 日
岡 山 市 長 様
届 出 者 住 所 （ 法 人 に あ っ て は 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 ）
氏 名 （ 法 人 に あ っ て は 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名 ）
電 話 番 号
ペ ッ ト 霊 園 の 設 置 に 係 る 計 画 及 び 工 事 を 中 止 し た の で ， 岡 山 市 ペ ッ ト 霊 園 等 の 設 置 等 に 関 す る 条 例 （ 平 成 ２ ７ 年 市 条 例 第 ４ ６ 号 ） 第 １ ５ 条 第 ４ 項 の 規 定 に よ り 次 の と お り 届 け 出 ま す 。
施 設 □ 墳 墓 □ 納 骨 堂 □ 火 葬 施 設
ペ ッ ト 霊 園 の 名 称 ペ ッ ト 霊 園 の 設 置 場 所
許 可 年 月 日 年 月 日
許 可 番 号 第 号
計 画 及 び 工 事 中 止 日 年 月 日
様 式 第 １ ４ 号 （ 第 １ ２ 条 関 係 ）
ペ ッ ト 霊 園 ・ 火 葬 車 両 承 継 届 出 書
年 月 日
岡 山 市 長 様
届 出 者 住 所 （ 法 人 に あ っ て は 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 ）
氏 名 （ 法 人 に あ っ て は 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名 ） 電 話 番 号
ペ ッ ト 霊 園 設 置 者 等 の 地 位 を 承 継 し た の で ， 岡 山 市 ペ ッ ト 霊 園 等 の 設 置 等 に 関 す る 条 例 （ 平 成 ２ ７ 年 市 条 例 第 ４ ６ 号 ） 第 １ ７ 条 第 ３ 項 （ 同 条 第 ４ 項 に お い て 準 用 す る 場 合 を 含 む 。 ） の 規 定 に よ り 次 の と お り 届 け 出 ま す 。
承 継 し た ペ ッ ト 霊 園 又 は 火 葬 車 両
□ ペ ッ ト 霊 園
名 称 所 在 地
□ 火 葬 車 両
保 管 場 所
反 復 継 続 し て 火 葬 す る 特 定 の 場 所
許 可 番 号 第 号
許 可 の 年 月 日 年 月 日
被 承 継 者
住 所 （ 法 人 に あ っ て は 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 ）
氏 名 （ 法 人 に あ っ て は 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名 ）
承 継 の 区 分 □ 合 併 □ 分 割 □ 相 続
承 継 年 月 日 年 月 日
注 該 当 す る 項 目 の □ に レ 印 を 記 入 し て く だ さ い 。
添 付 書 類
１ ペ ッ ト 霊 園 を 譲 り 受 け た こ と を 証 す る 書 類 （ 譲 渡 に よ り 地 位 を 承 継 し た 場 合
に 限 る 。 ）
２ 相 続 し た こ と を 証 す る 書 類 （ 相 続 に よ り 地 位 を 承 継 し た 場 合 に 限 る 。 ）
３ 法 人 の 登 記 事 項 証 明 書 （ 法 人 の 合 併 又 は 分 割 に よ り 地 位 を 承 継 し た 場 合 に 限
様 式 第 １ ５ 号 （ 第 １ ３ 条 関 係 ）
ペ ッ ト 霊 園 ・ 火 葬 車 両 変 更 届 出 書
年 月 日
岡 山 市 長 様
届 出 者 住 所 （ 法 人 に あ っ て は 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 ）
氏 名 （ 法 人 に あ っ て は 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名 ）
電 話 番 号
ペ ッ ト 霊 園 ・ 火 葬 車 両 に 関 し ， 許 可 を 受 け た 事 項 を 変 更 し た の で ， 岡 山 市 ペ ッ ト 霊 園 等 の 設 置 等 に 関 す る 条 例 （ 平 成 ２ ７ 年 市 条 例 第 ４ ６ 号 ） 第 １ ８ 条 第 １ 項 及 び 第 ２ 項 の 規 定 に よ り 次 の と お り 届 け 出 ま す 。
□ ペ ッ ト 霊 園
名 称 所 在 地
□ 火 葬 車 両
保 管 場 所
反 復 継 続 し て 火 葬 す る 特 定 の 場 所
許 可 年 月 日 年 月 日
許 可 番 号 第 号
変 更 内 容
新 旧
変 更 年 月 日 年 月 日
注 該 当 す る 項 目 の □ に レ 印 を 記 入 し て く だ さ い 。
添 付 書 類
様 式 第 １ ６ 号 （ 第 １ ４ 条 関 係 ）
ペ ッ ト 霊 園 ・ 火 葬 車 両 廃 止 届 出 書
年 月 日
岡 山 市 長 様
届 出 者 住 所 （ 法 人 に あ っ て は 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 ）
氏 名 （ 法 人 に あ っ て は 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名 ）
電 話 番 号
ペ ッ ト 霊 園 ・ 火 葬 車 両 の 使 用 を 廃 止 し た の で ， 岡 山 市 ペ ッ ト 霊 園 等 の 設 置 等 に 関 す る 条 例 （ 平 成 ２ ７ 年 市 条 例 第 ４ ６ 号 ） 第 １ ９ 条 第 １ 項 及 び 第 ２ 項 の 規 定 に よ り 次 の と お り 届 け 出 ま す 。
□ ペ ッ ト 霊 園
名 称 所 在 地
□ 火 葬 車 両 保 管 場 所
許 可 年 月 日 年 月 日
許 可 番 号 第 号
廃 止 理 由
廃 止 年 月 日 年 月 日
様 式 第 １ ７ 号 （ 第 １ ５ 条 関 係 ）
身 分 証 明 書
第 号
所 属
氏 名
年 月 日 生
上 記 の 者 は ， 岡 山 市 ペ ッ ト 霊 園 等 の 設 置 等 に 関 す る 条 例 （ 平 成 ２ ７ 年 市 条 例 第 ４ ６ 号 ） 第 ２ １ 条 第 ３ 項 の 立 入 検 査 を 行 う 職 員 で あ る こ と を 証 す る 。
年 月 日
岡 山 市 長 印
様 式 第 １ ８ 号 （ 第 １ ６ 条 関 係 ）
（ 表 ）
既 存 ペ ッ ト 霊 園 使 用 届 出 書
年 月 日
岡 山 市 長 様
届 出 者 住 所 （ 法 人 に あ っ て は 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 ）
氏 名 （ 法 人 に あ っ て は 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名 ）
電 話 番 号
現 在 設 置 し て い る ペ ッ ト 霊 園 を 引 き 続 き 使 用 し た い の で ， 岡 山 市 ペ ッ ト 霊 園 等 の 設 置 等 に 関 す る 条 例 （ 平 成 ２ ７ 年 市 条 例 第 ４ ６ 号 ） 附 則 第 ３ 項 の 規 定 に よ り 次 の と お り 届 け 出 ま す 。
名 称
設 置 場 所
設 置 年 月 日 年 月 日
敷 地 面 積 ㎡
□ 墳 墓
地 積 ㎡ 実 測 面 積 ㎡
区 画 数 区 画
□ 納 骨 堂
構 造 造 階
建 築 面 積 ㎡ 延 べ 面 積 ㎡
（ 裏 ）
□ 火 葬 施 設
構 造 造 階
建 築 面 積 ㎡ 延 べ 面 積 ㎡
火 葬 炉 数
附 帯 施 設
管 理 事 務 所 □ 有 （ 本 棟 内 ・ 別 棟 ） □ 無
休 憩 所 □ 有 （ 本 棟 内 ・ 別 棟 ） □ 無
便 所 □ 有 （ 本 棟 内 ・ 別 棟 ） □ 無
駐 車 場 □ 有 （ 台 分 ） □ 無
緑 地 帯 □ 有 □ 無
そ の 他
管 理 者
住 所 氏 名
工 事 予 定 着 手 予 定 日 年 月 日 完 了 予 定 日 年 月 日
業 務 委 託
業 務 委 託 の
有 無 □ 有 □ 無
委 託 業 務 の 種 類 及 び 委 託 先
□ 利 用 受 付 業 務
（ ）
□ 使 用 料 ・ 管 理 料 徴 収 業 務
（ ）
注 該 当 す る 項 目 の □ に レ 印 を 記 入 し て く だ さ い 。
添 付 書 類
様 式 第 １ ９ 号 （ 第 １ ７ 条 関 係 ）
既 存 火 葬 車 両 使 用 届 出 書
年 月 日
岡 山 市 長 様
届 出 者 住 所 （ 法 人 に あ っ て は 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 ）
氏 名 （ 法 人 に あ っ て は 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名 ）
電 話 番 号
現 在 所 有 し て い る 火 葬 車 両 を 引 き 続 き 使 用 し て 市 内 で ペ ッ ト の 死 体 を 火 葬 し た い の で ， 岡 山 市 ペ ッ ト 霊 園 等 の 設 置 等 に 関 す る 条 例 （ 平 成 ２ ７ 年 市 条 例 第 ４ ６ 号 ） 附 則 第 ５ 項 の 規 定 に よ り 次 の と お り 申 請 し ま す 。
火 葬 車 両 の 保 管 場 所 反 復 継 続 し て 火 葬 す る 特 定 の 場 所
火 葬 車 両
自 動 車 登 録 番 号 等
自 動 車 の 種 別
車 体 の 形 状 車 名
総 排 気 量 又
は 定 格 出 力 火 葬 炉 数
管 理 者
住 所 氏 名 添 付 書 類
