第５号様式 第７条関係
個
人
情
報
開
示
等
請
求
書
成 日
実施機関
殿
請求者
郵便番号
住 所
氏 印
電話番号 － －
立川市個人情報保護条例第16条 規定 よ 次 お 請求 ま
請 求 区 分
□ 開 示(□閲 覧 □ 写 交付 □ 視 聴)
□ 訂 削除を含 □ 利用 又 外部提供 停
個人情報 係
本人住所 氏
□ 請求者
□ 請求者 異 氏 住所
代理区分 □ 法定代理人 □ 本人の委任による代理人 特定個人情報の場合
請求 係 個人
情報 内容
訂 利用停 を求 場合 個人情報 記録 及び請求理由
担
当
課
処
理
欄
本人等 確 認
□ 運転免許証 □ 旅券 □ 個人番号カ ド □ 健康保険 被保険者証
□
情報公開係受付印 実施機関文書処理 係 係 長 課 長 部 長
請求を行う際 本人 あ こ を証明 書類を提示又 提出 ください
代理人 場合 代理権を こ を証明 書類を提示又 提出 ください
訂 又 削除を請求 場合 訂 又 削除 べき事実 誤 を証明 資料を添付
