ら れ 、「 関 節 リ ウ マ チ 治 療 に お け る Ｍ Ｔ Ｘ 診 療 ガ イ ド ラ イ ン 2011」 の 葉 酸 投 与 法 の 項 で 、 副 作 用 リ ス ク が 高 い 患 者 に メ ト ト レ キ サ ー ト を 投 与 す る 際 は 、 週 5mg 以 内 の 葉 酸 の 併 用 が 強 く 勧 め ら れ て い る 。一 方 、実 臨 床 の 場 で は 葉 酸 製 剤 5mg/週 を 超 え る 処 方 を 応 需 す る こ と も あ り 、 過 量 の 葉 酸 が メ ト ト レ キ サ ー ト の 薬 効 を 減 弱 さ せ る 恐 れ も あ る た め 、 薬 局 薬 剤 師 の 立 場 か ら は 疑 義 照 会 す べ き か ど う か 判 断 に 迷 う こ と が 多 い 。本 章 で は 、ま ず 当 薬 局 で 主 に 応 需 し て い る 4 医 療 機 関 の RA 患 者 の 薬 剤 服 用 歴 か ら 、 医 療 機 関 、 性 別 、 年 齢 、 メ ト ト レ キ サ ー ト 投 与 量 別 に 葉 酸 摂 取 量 を 調 査 し 、 そ の 各 因 子 と 葉 酸 摂 取 量 と の 関 連 を 明 ら か に す る こ と を 目 的 と し て 検 討 を 行 っ た 。 次 に メ ト ト レ キ サ ー ト の 効 果 お よ び 副 作 用 発 現 と 葉 酸 摂 取 量 と の 関 連 に つ い て も 検 討 し た 。 メ ト ト レ キ サ ー ト と 葉 酸 製 剤 を 処 方 さ れ た 患 者 502 名 を 、 葉 酸 摂 取 量 5 ㎎ /週 前 後 で 群 分 け し 、医 療 機 関 別 、性 別 、年 齢 別 、お よ び メ ト ト レ キ サ ー ト 投 与 量 の 各 因 子 と の 関 係 を 薬 歴 か ら 後 方 視 的 に 調 査 検 討 し た と こ ろ 、5 ㎎ /週 を 超 え た 葉 酸 製 剤 が 投 与 さ れ る 頻 度 は 、4 病 院 間 で 有 意 な 違 い が 認 め ら れ た（P ＜ 0.001）（ Fig. 2）。 ま た 、メ ト ト レ キ サ ー ト の 効 果 お よ び 副 作 用 発 現 に つ い て は 、検 査 結 果 を 提 示 し た 145 名 を 対 象 に 調 査 し た 。 葉 酸 製 剤 5 ㎎ /週 以 下 の 群 と 5 ㎎ /週 を 超 え た 群 の 2 群 間 で 、 メ ト ト レ キ サ ー ト の 効 果 を 示 す 血 清 CRP 値 、ESR 値 、血 清 MMP3 値 、お よ び 副 作 用 を 示 す 肝 機 能 検 査 値 に 有 意 な 差 は 認 め ら れ な か っ た 。 し か し な が ら 、 メ ト ト レ キ サ ー ト の 投 与 量 が 8 ㎎ /週 以 下 の 患 者 群 で は 、血 清 ALT 値 の 異 常 値 を 示 す 患 者 の 割 合 は 、葉 酸 製 剤 投 与 量 が 5 ㎎ / 週 を 超 え る 患 者 の 方 が 5mg/ 週 以 下 の 患 者 よ り 有 意 に 高 か っ た (P = 0.029)(Table 2)。 74 279 36 32 1 25 17 38 0% 20% 40% 60% 80% 100% Hospital D (312 beds) Hospital C (804 beds) Hospital B (520 beds) Hospital A (395 beds)
patients with ≦ 5mg/week of folic acid patients with ＞ 5mg/week of folic acid
n=53 n=304 n=75 n=70
メ ト ト レ キ サ ー ト の 副 作 用 対 策 と し て の 葉 酸 製 剤 処 方 量 に は 、 各 医 療 機 関 の 治 療 方 針 が 大 き く 関 わ っ て い る も の と 考 え ら れ た 。一 方 、 メ ト ト レ キ サ ー ト の 効 果 お よ び 副 作 用 発 現 は 、葉 酸 摂 取 量 5 ㎎ /週 前 後 の 群 間 で 有 意 差 が な い た め 、 葉 酸 製 剤 の 投 与 量 が メ ト ト レ キ サ ー ト の 効 果 ま た は 副 作 用 発 現 に 絶 対 的 な 条 件 と し て 関 わ っ て い な い こ と を 明 ら か と し た 。 こ の こ と か ら 、 葉 酸 製 剤 処 方 鑑 査 の 際 に は 臨 床 検 査 結 果 や 処 方 医 か ら の 説 明 な ど を 確 認 し た う え で 、 多 く は 使 用 に 問 題 が 無 い こ と を 大 局 的 に 判 断 し て い く こ と が 肝 要 と 思 わ れ た 。 総 括 本 論 文 で は 、 イ グ ラ チ モ ド の 副 作 用 発 現 に 年 齢 が 大 き な 因 子 と し て 関 わ っ て い る こ と を 明 示 し 、 70 歳 を 超 え た 高 齢 者 へ の 処 方 鑑 査 、 服 薬 指 導 、 投 与 後 の モ ニ タ リ ン グ は 特 に 注 意 し て 実 施 す べ き こ と を あ ら た め て 示 し た 。 一 方 、 メ ト ト レ キ サ ー ト で 治 療 中 の 患 者 に 対 す る 、 ガ イ ド ラ イ ン に 則 ら な い 葉 酸 の 投 与 に 関 し て は 、 本 研 究 で 調 査 し た 検 査 項 目 で 判 断 す る 限 り 、 メ ト ト レ キ サ ー ト の 治 療 効 果 や 副 作 用 に 重 大 な 影 響 を 及 ぼ し て い な い こ と が 明 ら か と な っ た 。 薬 物 治 療 の 本 質 は 、患 者 の 治 療 、安 全 、安 心 を 医 療 従 事 者 が チ ー ム で 担 っ て 提 供 し て い く こ と で あ る 。薬 剤 師 は そ の 一 翼 を 担 い 、患 者 の 臨 床 症 状 や 処 方 医 の 処 方 意 図 な ど を 考 慮 し つ つ 、 処 方 せ ん 解 析 か ら 明 ら か に な っ た 知 見 を 服 薬 指 導 等 に 活 か し て い く こ と が 重 要 と 考 え る 。 【 研 究 結 果 の 掲 載 誌 】 1． 日 本 薬 剤 師 会 雑 誌 68:1863-1867;2016
2． Drug Research 67(12):705-709; 2017. DOI: 10.1055/s-0043-117498
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