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病 気 と意 思 決定
リ ヴ ィ ン グ ・ウ ィ ル の あ り方 を手 が か り に
長 沼 山旱・
︑ソ下
は じ め に
われ わ れ は,生 きてい る中 で,自 らが病 気 に罹 り,ま た他 者 が 病 気 に罹 っ て い るの を 目にす る.自 分 は健康 に過 ご してい る と思 い なが らも,年 齢 を 重 ね てい く過 程 で,か つ て で きた こ とが で きな くな り,同 じこ とをす るに も よ り時 間 が取 られ る よ うに な って い く.こ う した 「健 康 な らで きた こ と」
が で きな くな っ てい くこ とを見 た り,感 じた りす る こ とに よって,わ れ わ れ は 自 らの 生 を実 感 し,自 分 の人 生 を展 望 す る とい っ て も過言 で は ない だ ろ う.自 らが衰 え る とで きな くな る こ とが多 くな るの だ とい う実感 しか もそ れ は,顕 在 的 に も潜 在 的 に も,不 可 逆 に進 ん で い る こ とを実感 す る加 齢 の経 験 が,わ れ われ の病 気 経 験 の中 に凝 縮 され て い るか らで あ る.し た が って,病 気 につ い て語 る こ とは,わ れ わ れ 自身 につ い て語 る こ と と同義
とい っ て も よい だ ろ う.
しか し,近 代 医学 の成 立,な らび に発 展 は,こ う した わ れ われ の健 康 と 病 気 とい う関係,ひ い て は生 と死 とい う 関係 に発 想 の変 更 を促 す こ とに な った.つ ま り,我 々 に とって病 気 は直接 的 に は 自 らが経 験 す る こ とので きる もの とい うだ け で な くs医 学 や医 師の介 在 を許 す こ とに な った.近 代 医学 の誕 生 に よ り,そ れ まで基 本 的 に 自然 治癒 力 に頼 らざ る をえ なか っ た 医学 や 医療 者 の役 割 は,外 科 的 な手 法 な どに基 づ く病気 の根 本 的 な治療 へ と一気 に拡 大 す る.そ して 医学 や 医療 者 が そ こで注 目す べ き対 象 は患 者 自 身 とい う よ りも,患 者 の病 巣 部へ と変 化 す る こ とに な った の で あ る.そ し
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て この変 化 は,さ らに次 の よ うな事 態 も招 くこ とに な った.す な わ ち,病 気 は患 者 自身 よ りも医 学 ・医療 者 の方 が よ く理 解 して お り,な お か つ よ く
治 す とい う事実 で あ る.病 気 の治 療 は,病 気 その もの が患 者 の光 か ら離 れ て,薩 学 や医 師 が蕊 接 経験 す る もので あ り,患 者 は間接 的 に しか 自 らの病 気 の 治療 を経験 で きない と恥 う事 態 を もた ら した の で あ る.医 療 者 が病 気 と闘 い,治 癒 の暁 に はs患 者 が 医 療 者へ 感謝 す る とい う構 図が こ こに生 ま れ た ので あ る.
こ こで は4医 療 者 は科 学 的 に患 者 の病 気 を把 握 しな が ら,個 別 的 な患 者 の病 気 と向 毒合 う とい う関係 が 生 じて い る,病 気 は,医 学 とい う客 観 的 な 文脈 の 中で提 え られ なけ れ ば な らないが,実 際 の 治療 の対象 は具体 的a翻 別 的 な患者 の 中 にあ る とい う意 味 で,実 践 的 な応答 が求 め られ る もの であ る.こ う した一 見 矛盾 した構 穰 は,逓 代 医学 成 立後 も,最 近 に至 る まで さ ほ ど大 きな問題 と して は取 り上 げ られ て こなか っ た 。そ れ は,鷹 学 が向 き 合 うべ き対 象 が 主 に急 性 の感 染症 で あ り,そ こで は個 別 的 な患 蒋 の多 様性
に配 慮 して 治療 を行 う よ りも,医 療 者 のパ ター ナ リズ ム に挺 って患 者 の 治 療 に あた る方が効 率 的 で合 理 的 で あ る と医療 者 も患 者 も見 な して い たか ら であ る.し たが って,そ こで は 医療 者 と患 考 の緬 値 観 が衝 突 し,調 停 が求 め られ る とい うこ とは起 こ りに くか っ た.
だ が,病 気 とい う病 気 が すべ て治 癒 可 能 で はな い し,そ もそ も機 序 す ら 覇 鞘 して や ない病 気 の方 が む しろ多 い こ と,病 気 が 自然科 学 的 な意 味 だ け
で な く もっ と患者 を含 む人 間全 体 に対 して意 味 を持 ち,わ れ わ れ の生 き方 の 動 機付 け を行 う側 面 も多 く有 して い る こ とは否 定 で きな い こ とで あ る.
これ は3例 え ば現 在(2006年)の 日本 人 の死 因上 位3位,悪 性 薪 生 物(が ん な ど),心 疾 患(心 筋 梗 塞 な ど〉,脳 血 管 疾 患(脳 卒 申 な ど)と,X947 年 次 の 結核 呼 吸器 感 染 症(肺 炎 な ど〉,霧 腸 炎 の違 い に顕 著 に現 れ てい
る1.死 因 が 感染 症 か ら生 活 習慣 病 へ と変 化 して きた の で あ るYこ の生 活 習慣 病 の多 くは完 治 が 困 難 な漫 性疾 患 で あ り,し た が っ て病 気 へ の対 癒 は 医 師 に よる治療 だ け で な く.患 管 自身 に よる 日常 的 な管理 が 重 要 な意味 を 持 つiこ こで は病気 は,自 然科 学 的 な観 察,関 与 の対 象 と して だ け で は な く,
1厚 註労 働 雀r人 口動 態 調 査,「 年 次 別 にみ た死 因 簡 単 分 類 ・性 別 死 亡 数 及 び寧 」 よ り.
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患 者 の生活 とい う空 間 内 で の対応 が求 め られ,客 観 的 な医学 と実 践 的 な生 活 との調 停 が,大 きな問題 と して 浮上 して くる こ とに な る.つ ま り,病 気 を抱 え なが ら,病 気 とど う折 り合 い をつ け なが ら生 きて い くこ とが われ わ れ の側 に求 め られ,そ れ は言 い換 えれ ば 自然 科 学 と日常 生 活 の調 停 が 大 き な課 題 とな って い るの で あ る.
さ らに,研 究 され るべ き医学 ・医療 の あ り方 も,純 粋 に 自然 科 学 的 で あ る だ けで な く,わ れ わ れ が 病 気 を どの よ うに捉 え,経 験 す るか に よって, 大 きな影 響 を受 け る.つ ま り,病 気 の概 念 が 患 者 の主 観 に依存 す る部 分 が 拡 大 す れ ば,単 な る病 気 の治 療(マ イ ナス をゼ ロに戻 す)だ けで な く,自
らの 能力 の拡 大 を 目指 す 治 療(ゼ ロ をプ ラス へ伸 ばす)も,医 学 ・医療 の 役 割 と して期 待 され,ま た越 権 行 為 と して の批 判 の対 象 と もなるわ けで あ る.後 者 の例 と して は,美 容 整形 や ドー ピング,ひ い て は 向精 神 薬 な どが 挙 げ られ よ う.医 学 ・医療 は患 者 の 意 思 と ど う向 き合 うべ きなのか.患 者 の 意思 とは どの よ うに形 成 され て くる のか.患 者 の最 善 を実 現す る医療 と
は どの よう に して可 能 とな るの か.医 療 を取 り巻 く状 況 が,日 々刻 々 と変 化 す る中で,そ もそ もわ れ わ れ は病 気 を どの よ うに捉 え,医 学 ・医療 を ど の よ うに捉 えるべ きなの か.
こ う した 問 題 意 識 を根 底 にお い て,患 者 の 意 思 と医学 ・医療 の あ り方, 意 思 の形 成 の過 程,さ らに はそ こで しば しば垣 間見 えて くる患者 と医療 者 の緊 張 関係 を分 析,検 討 し,あ るべ き方 向性 を見 出 してい くこ とが本 稿 の 眼 目であ る.
1病 気 とはイ可か
病 気 とは何 か と問わ れ て も,き ちん と答 え るの は なか なか 難 しい.健 康 を害 して い る こ と とか,身 体 に不 調 が あ る こ と,と い っ た漠 然 と した答 え に止 まって しま う こ と もや む を得 ない よ うに思 われ る.
そ こで歴 史 を遡 っ てみ る と,古 代 エ ジ プ トで は,病 気 とは,悪 霊 の侵 入 や神 々 同士 の 争 い な ど,よ い力 と悪 い力 の戦 いが 生 じ,そ こで よい力 が圧 倒 され た場 合 に病 気 が 起 こ る と考 え られ て い た,ま た古代 の 日本 で は,鬼 や キ ツネ な どに よ るい たず ら ・悪 さの結 果 で あ っ た り,中 国 か らの影 響 と
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見 られ るr陰 陽 の不 調和 」 な,一な ど,人 知 を超 えた外 部 か らの働 きか けが 結 果 と して 入体 に不 具合 を生 じさせ る と考 え られ て い た.こ れ らの考 え方 に通 底 す るの はs病 気 とは,そ れ が超 自然 的 な もの であ るか どうか を問 わ ず,何 か有 害 な もの が体 内 に侵入 して きた り,有 害 な環 境 に曝 され る こ と に よっ て,あ る種 の症 状 を引 き起 こす とい う理 解 で あ った と考 え られ るf そ の当 時 の理解 で は,わ れ われ は何 か よ くない もの に と り懸 か れ る こ とに よって病 気 に なる の であ 砂,し たが って 医療 の役 翻 も,加 持 祈 祷 や 既術 な どに よっ て病 気 の原 因 となっ て い る もの を取 り除 くこ とに主 眼 が 遣 か れ る の が多 い の も止 む を得 ない こ とで あoた.
そ う した理 解 が多 い 中 で,古 代 ギ リ シア の 「医学 の父 」 ヒポ ク ラテス に よ る病気 理 解 は,非 常 に特 徴 的 で あ る2ヒ ポ ク ラテ ス に よ る と,人 体 の 生 理,病 理 は体 液 の調 和 とい う観 点 か ら考 え られ る.体 液 のバ ラ ンス が保 た れ て い る状 態 をエ ウ ク ラ ジー,不 調和 な状 態 を デ ィス ク ラ ジー と呼 び, 前 者 の状 態 にあれ ばそ の 人 は健 康 で あ り,後 者 の場 合 に は病 気 と見 な した の であ るeこ の理 解 の蒋徴 は,病 気 を勉覚 的 に捉 え られ る部 分 ・要 素 と患 者 廟身 が 薗覚 的 に把 握 す るそ の症 状 とを区 別 し,医 学 の役 割 を体 液 のバ ラ
ンス の 画復 とい う他 覚 的 に捉 え られ る部分 に絞 弓込 んだ点 に あ る.病 気 を 客観 的 に把 握 可 能 な部 分 と.患 者 に即 して現 れ る症状 とい う実 践 的,主 観
的 な部分 へ と分別 した わ けで あ る.こ う した理 解 は近代 医学 の病 気 理解 と 基 本 的 に は属様 の もので あ り,古 代 ギ リシ ァ とい う時代 を考 え合 わせ れ ば 非 常 に画 期 的 だgた とい え よ う.
そ の後,医 学 は長 い停 滞 期 に入 るが,近 代 以 降 の 自然 科 学 の発 達が 医 学 に も大 きな影 響 を与 え,病 気 や 人体 の理 解 が 大 き く進 展 し,近 代 医学 の 端 緒 が 開か れ る こ とに な った.す なわ ち,ヒ ポ ク ラテス にそ の 出発 点 を持 つ, 病 気 を患 者 か ら切 蓼離 し,病 気 をそ れ 自体 と して成 立 して 恥 る もの と鍵 え
る方 法 論 が主 流 を 占め る よ うに な った ので あ る.そ こで は,患 者 に よる病 気 につ い て の主 観 的 ・内面 的 な思 いr考 え な どは考 察 の 対象 か ら外 し,そ の代 わ りに外 的 な症 状,変 化 な ど客 観 的 に捉 え られ る事 実 を曳 な検 討 の対
2/¥ク ラ テ ス,r技 術 に つ い てjg3・95,ギ 入 間 の 務然 性 に つ い て 」 王01‑105な ど,『 齎 い 医 術 に つ い て 』 小 川 政 恭 訳,岩 波 文 庫,1%3所 収,
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象 と して,器 質 的 に病 気 を捉 え る こ とに眼 目が置 か れ る3.
この病気 理 解 は,「 生 物 機 械 論 」 や 「特 定病 因論 」 とい っ た言 葉 で特 徴 づ け られ る.つ ま り,病 気 とは人体 のあ る部分 ・構 成 要素 の故 障 で あ る と か,病 気 の原 因 は外 的 な もの と して特 定 可 能 と考 え るの で あ る.こ の よ う に人体 を機 械 と類 似 の もの を見 なす と,悪 くなっ た器 官,組 織 は交 換 す れ ば よい し,取 り除 け る もの は取 り除 い て しま えば よい こ とにな る.こ う し た考 え方 は,医 学 の 中 で も と りわ け外 科 的 な手 法 を大 き く発 達 させ る こ と に直 接 つ なが っ た.こ れ らの考 え方 の普 及 に よ って,前 近代 的 な加 持 祈 祷 な どに依 存 した 医療 は後 退 し,自 然科 学 的,客 観 的 な手 法 に よる病気 の特 定 と治療 法 の 開発,適 用 をそ の方 法 の 中心 に掲 げ る近 代 医学 が成 立,発 展 す る こ とが で きた わ けで あ る.
外 科 的 手 法 の 中 で も,組 織 や器 官 の 「取 りi換え」 を行 う 「移 植 医療 」 は, 生物 機 械 論 を究極 まで推 し進 め た医療 技 術 とい うこ とが で きる,例 え ば肝 臓 の 具合 が 良 くな い と診 断 され た場 合,他 人 や将 来 的 に はES細 胞(胚 性 幹細 胞)やips細 胞(人 工 多 能 性 幹細 胞)を 用 い て再 生 した 元気 な,機 能 的 に問題 の ない肝 臓 と交換 す る こ とに よ って,健 康 を回復 させ る こ とが 可 能 だ と考 え るの が移 植 医療 の根 本 で あ る.た だ し,他 人 か らの臓 器 移 植 で あ れば免 疫 の 問題 もあ るた め,体 内 に あ る臓 器 は異 物 で あ り,抑 制 剤 等 を 用 い なが らいか に"だ ま しだ ま し"本 体 と共存 してい くか,と い うこ とを 真 剣 に考 え る必 要 が あ る.そ こで は,病 気 の代 わ りに新 た な異 常(拒 絶 反応)
を抱 え なが らの生 活 を しな けれ ばな らない の で あ る.そ の意 味で,他 者 か らの臓器 移 植 は,移 植 後 も違 う意 味 で の病気 を抱 え なが らの生 活 が待 っ て い る こ とは否 定 で きない.
しか し,ES細 胞 やiPS細 胞 と りわ けiPS細 胞 を用 い て臓 器 を再 生 し, 移 植 した場 合 に は,再 生 され た臓 器 自体 が 自分 由来 の器 官 で あ るた め に免 疫 の 問題 は発 生 せ ず,し た が っ て臓 器 を交 換 す る とい っ て も,新 しい け れ ど,自 己 の遺 伝 情 報 しか持 た な い 自分 自身 の臓器 を移 植 す るだ け の問題 に なっ て しま う こ とが 予想 され る.そ うな る と,交 換 可 能 な組織 ・器 官 が異 常 だ とい う場 合 に は,自 分 が決 定 的 に病 ん でい る とい う違和 感 を感 じる余
3観 察 と い っ て も,肉 眼 レ ベ ル か ら組 織 的,細 胞 的,最 後 に は 分 子 レベ ル ま で そ の 対 象 は 及 ぶ.
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哲 学 誌50母
地 は ほ とん ど残 蒼れ ず,た だ部 品 を交 換 す れ ば よい だ け の こ とにな るの か も しれ ない。 さ らに は,わ れ われ に とっ で身 体 とは交換 可 能 な自分 の所 有 物 とい う側 弼 が い っそ う強講 され る こ とに な り,身 体 理解 の 方法1て
根 本 か らの再 構 築 を迫 られ る町 能 性 も出 て くるか も しれ な い,い ず れ にせ よ,こ う した 医学 ・医療 の方 法 論 は,入 体 を機械 と して取 り扱 って も韓 ら 問 題が 発 生 しな い とい うこ と を前 提 に して,こ こ まで維 持,発 展 して きた
とい える.
L.,.うした透 代 灘 学 が対 象 とす る病気 垂ま,甫 述 の 通 参,客 観 朗 な対 象 化 が 可 能 な もの に焦 点 が 当 て られ て お り,結 果 と して器 質 的 な側 面 に注 国が集 め られ てい る.逆 方 向か ら考 える と,客 観 麟 こは捉 え られず,む しろ 自覚 的 に しか捉 え られ な い機 能 的 な異 常(例 えば不 定 愁 訴 な ど)は,取 るに足 りない もの,あ るい は個 入 的 な思 い な し程 度 の もの と して軽 く見 られ て し ま うこ とに な る.病 気 と粋 え ぱ,欄 々人 が 自覚 す る症状 の 背 後 に器 質 舵 な 変 化 が存 在 す る もの で あ って,そ うで は な い患 蒋 か らの 訴 え の み が あ り, 器 質 離 な変 化 な どが見 られ ない疾 患 はそ もそ も存 在 して 癖 ないか 無 視 して も構わ ない。根 治 の 方法 を考 える の で は な く対 疲 療 法 駒 に しか対 応 しない とい う扱 い を受 け る こ 撫に な った の で あ る,
な る ほ ど 多生 物 機 」 やr塒 定病[fibに 基 づ く総 療 が 一定 の輝 か し い成 果 を雛 げ て 繕たの は事 実 で あ る,し か し他 方 で はr身 体 の心 との相 互 的 な 関係 を無視 して 単 に病 気 を身体 の故 障 と見 な して よ糖 の か とかaア シ ル ギ ー性 疾患 の よ うに多 数 の 函子 が複 雑 に 関係 しあ って発 症 す る病気 も少 な くな い,そ うす る と単 純 に病 因 を特 定 で きな い とか,特 定 の病 因 に限定 した治 療 で 慧効 果 渉 繊 に くい と酔 った 魏題 が 生1じる.さ らに は,客 観 欝 な デ ー タに は な りに くい患 者 の痛 み や不 安 癒棚 上 げ した 医療 が行 われ る と, 患 者 の 入 闘性 を無 視 した 濾 者 を見 ず 裟患 部 だ け を診 る舞 人 聡 魯 な 医療 」
とい った批 判 もな され る こ とに な る.実 際 の と ころ,客 観 的 な根拠 に基 づ い て医療 を行 う場 合 で あ って も,そ れ は あ くまで統 計 的 なデ ー タに基 づ い て な され る ので あ 拾,疾 患 と身体 の 灘 こ必然 艶 な 擁孫 が保 証 され て い るわ け で は ない ので あ る.器 質 の 異常 と症 状 訟が 一対 一 で対 応 す 為疾 患 の方 が 実 は珍 しい ので あ る.
こ う した状 況 をふ ま丸 る と,病 気 とは磨 学 が客 観 的 に把捉 で きる もの だ
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け を指 す の か,そ れだ けで な く患 者 が経 験 してい る 「不 調 」 も病 気 と呼 ん で も構 わ ない の か,あ るい は もっ と別 の理 解 の仕 方 が あ るの か,と い う疑 問 が生 じる こ とに な る.こ の 問 い は,病 気 が 事 実 問題 と して 共有 可 能 な も の か,個 人 にお い て の み経 験 可 能 な ものか,と い う問 い も包 含 して い る.
エ ンゲ ルハ ー ト4は,「 病 気 」 や 「健 康 」 とい う概 念 自体,あ る種 の価 値 判 断 を含 んで お り,な ん らか の社 会 的 な,あ る い は文化 的 な文脈 にお い て 理解 す るべ き もの だ と述 べ て い るが,こ の立 場 は,こ こで の問題 へ の 回答 に一 つ の示 唆 を与 えて くれ るだ ろ う.身 体 上 あ るい は精 神 上 の 「現 象 」 の 何 を もっ て 「病気 」(あ る い は 「健康 」)と 見 なす か は,社 会 的,文 化 的 な 文 脈 に依 存 す る もの で あ り,そ れ は 自身 の 身体 や 精神 に対 す る考 え方 ・捉 え方 に よっ て常 に変 動 し続 け る もので あ る.そ うであ れ ば病 気 とはs自 分 に何 が で きて,何 が で きない の か とい う自 らの可 能性 や 限界 とい った判 断 と非 常 に近 しい意 味 を持 っ てい る とい うべ きだ ろ う.病 気 は,自 分 自身 の 価 値 観 と社 会 的 な意 味づ け とが密 接 に絡 み合 い,自 身 と社 会 との間 で相 互 規 定 的 に構 築 され る とい う側 面 も持 って い るの で あ る.言 い換 えれ ば,病 気 とは客 観 的 な証 拠 に よっ て判 断 され る だ けで もな けれ ば,個 人 の 思 い に
よっ て病 気 と見 な され るだ けで もな く,自 分 と自分 以 外 の 人 間 との や りと りに よって病 気 と見 な され,構 成 され て くる もの とい え るの で あ る.そ し て,こ の性 質 こそ が 医療 と患者 をつ な ぐ最 も重 要 な側 面 で あ る と同時 に, 最 も対 処 しに くい側 面,困 難 が潜在 して い る側 面 とい え よ う.
もち ろ ん,病 気 とは器 質 的 な変化 に原 因 を求 め るべ きであ り,現 在,機 能 的 な異 常 が あ って器 質 的 な変 化 が見 られ な い もの で あ っ て も,い ず れ器 質 的 な異 常 を突 き止 め る こ とが で きる と考 え るべ きで あ る.し たが って社 会 的,文 化 的 な文 脈 にお い て病 気 を捉 え よ う とす る試 み は,い たず らに病 気 概 念 を拡 大 させ るだ けで,し か も客 観 的 に共 有 可 能 な科 学 的根 拠 を示 す こ とは で きない の だ か ら,混 乱 を引 き起 こす だ けで はな いか とい う反 論 も あ りえ よ う.そ の指 摘 は,あ る観 点 か ら考 えれ ば正 当 な もので あ る,つ ま り,病 気 とは な ん らか の 因果 関係 に よって 引 き起 こ され る もので あ り,あ
4H.TEngelhardt,ldeologyandEtiology,266,inThe/ournalof」!MedicineandPhilosophy1(3), 1976.
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る症 状 が 出て い る,自 覚 され て い る とい う 鳳 とは,そ の症状 を引 き趨 こ し て い る原 鶴 が存 在 す る はず で,そ れ は器 質 的 な 屯の に求 め られ る はず だ, とい うこ とであ る.そ して この 指摘 には説 得力 が あ る.し か し,こ こで病 気 を社 会 的,文 化 的 な文脈 上 で捉 え 為べ きだ とい うの は,そ う した立 場 が 錯発 点 垂こお いて 有 して い るf異 堂 」 とかr健 康 」 と騨 った言 葉 が持 つ癒 値 評 価 的 な側 面が,病 気 を検 討 す る上 で重 大 な意 味 を担 っ てい る と考 え るか らであ る.例 え ば,極 端 な例 だ 炉 そ の社 会 を構 戒す るすべ て の 入 間が重 度 の 貧麹 症 を持 って い た場会,そ の祇 会 で は貧 麹 が な い状 態 に あ る構 成 員 が存 在 しない わ けだ か ら,そ の貧 血 症 は病気 とは見 な され な くな る であ ろ う.重 度 の貧愈 症 が病 気 であ る とわれ われ が見 なす の は,わ れ われ の社 会 で その病 気 を抱 えて い る人 はs他 の構 成 員 な ら う ま くこなせ る こ とを こな
・す こ とが で きず
,そ の た め 日常 生 活 を遂 行す るに あた り著 しい障 害 を抱 え る こ とに な るか らであ ろ う.病 気 とは,こ の よ うにあ る穀 会 で,そ の病 気 を抱 えて い る こ とが,そ の人 の生 活 な どに支 障 を来 し,そ れ を取 り除 くこ とが墾 ま しい と梱 互 に了解 し,あ るい は広 く承 認 され る よ うな性 質 を有 し て い る もの なの で あ る.そ れ故 に,器 質 的 な異 常 が見 当 た らず 自覚 症 状 が あ るだ け とか,器 質 的 な異 常 が あ って 自覚症 状 が ない とい っ た場合 に,患 考 と周 躍 の者 との 灘 こ溝 が 発 生 し.軋 藻 や反 発 な どが生1)た 珍す るわ けで あ るY
当然 で あ るが,客 観 的 な科 学 と して の 医学 ぶ 定義 す る病気 概 念 が誤 珍だ とい うわ けで は な いa病 気 を漁療 の対 象 と見 な し,そ れな 治癒 改 善 す る た め の方 法 を検 討,開 発 し,実 際 に漕 療 を行 うの は正 当 な こ とだ.し か し, 検査 や 診察 を逼 じてYYな 見 立 て を行 》・,実 瞭 に治療 を行 え ぱ よいか と な る と,こ ねはそ れ ほ ど簡 単 で は ない,病 気 は,器 質 的 な異 常 だ けで な く, 機 能 的 な異 常 や患 者 の 主観 豹 な病 気 体験 も給 い上 げ て対処 して い くこ とぶ 求 め られ るか らであ るr
ク ラ イ ンマ ン5に よ る と,病 気 とは三 つ の 次 元 か ら構 成 され て お り,患 者(家 族 欄 躍 の入 々)の 主観 雛 な病気 体 験 で あ る 裁 ￠ss緬 値 饗 断 を含
5ア ー サ ー ・ク ラ イ ン マ ン,『 病 い の 譜 り一 一慢 性 の 病 い を め ぐ る 臨 床 人 類 学 』,4‑9,菰 口 重 幸 他 訳,誠 信 欝 房,19騰
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む要 素),医 療 者 の生 理 的構 造 ・機 能 変化 に関 す る生 物 医 学 的 な病 気 記 述 で あ るdisease(客 観 的 に把 握 され た要 素),疫 学研 究者 ・社 会 学者 のマ ク ロ社 会 的 な観 点 か らの疫 学 的 な病 気 概 念 で あ るsicknessと に分 類 可 能 で あ る とい う.病 気 は これ らの側 面 どれ か の次 元単 体 で構 成 され て い るわ け で は な く,三 つ の要 素 が様 々 に絡 み合 い なが ら,病 気 とい うもの を構 成 し て い る と考 えれ ば 上述 の指 摘 の理解 も容 易 に な るだ ろ う.患 者 の治療 と い う実 践 的 な側 面 か ら検 討 す る場合 に は,illnessも 考慮 の対象 と し,そ れ
と並行 してdiseaseを 評 価 し,さ らにはsicknessの 側 面 も視 野 に入 れ なが ら対処 法 を検 討 しなけ れ ば 医療 者 だ け で な く患 者 や そ の家 族 さ らには そ れ以外 の人 々 に とっ て適 切 な医療 を行 うこ とな どで きない の で あ る.
こ こでillnessと い う要素 が 強調 され る の は,以 下 の よ うな事 情 もあ る.
つ ま り,わ れ わ れ に とって あ る種 の異 常 を病 気 と強調 す る の は,病 気 が 単 な る身体 な どの機 能不 全 だ けか ら構 成 され て い る わ けで は な く,な ん らか の機 能 不 全 に基 づ い て患 者 が なん らか の 支 障 を意 識 して初 め て,わ れ わ れ が あ る症 状 を 「病 気」 と呼 ぶ 動機 が生 じるか らで あ る.極 端 な言 い 方 に な るか も しれ な いが,病 気 とは,身 体 的 な こ とを理 由 に何 か が で きない とか 何 か を行 うの に不 都合 が あ る とい った条 件 が 揃 って こそ,わ れ わ れ 自身 の 病 気 とな るの で は な いだ ろ うか.生 活 を送 る上 で 身体 上 の異 常 が意 識 され
ない 限 りにお い て,通 常,わ れ わ れ は 自分 が病 気 とは考 えな いだ ろ う.
これ は単 に本 人 が や りた い と思 っ て い る こ とが,身 体 上 の理 由で で きな い こ と も含 め て病 気 と呼 ぶ こ とを意 味 しな い.例 え ば,あ る人 が160km/
hの ス トレー トボ ー ル を投 げ る こ とが で きな いか ら自分 は病 気 で あ る とは 普 通 考 え ない.そ れ は,160km/hの ス トレー トボ.一ル を投 げ る こ とが 誰 にで もで きる こ とで は ない とい う社 会 的,文 化 的 な共 通 了解 を前提 に しな が ら,自 分 もご多分 に洩 れず そ の よ うな ボー ル を投 げ る こ とはで きな い と い う こ と を知 って い るか らだ.も ち ろ ん これ まで に160km/hの ス トレー トボ ール を投 げ る こ とが で きてい て,身 体 上 の 故 障 か ら投 げる こ とが で き な くな った とい う場合 は事 情 が 異 な る.そ れ は病気 と呼 ば れ るが.健 康 な らで きる こ と と自分 の能 力 を超 えてで きた らい い な,と い うこ とは分 けて 考 え る必 要 が あ る とい う こ と,前 者 は客 観 的 な評 価 と主観 的 な評価 の双 方
か ら構 成 され る こ と,こ れ は厳 密 に分 け てお か な け れ ば な らな い.
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X32 哲学誌50号
い ず れ にせ よ,こ の よ うに外 部 か 脇観 察町 能 な部 分 の器 質 的 な異常 とそ れの 具 体 離 な症 状 と して の患 者 自身 の異 常 感 が合 敷 した と き.そ の 入 は病 気 で あ る と雛 もが 認 め る こ とに な る.い くら医学 的 に は器 質的 な異常 が あ る と主 張 して も,患 者 薗身 に そ の 自覚 が な け れ ば,十 全 な意 味 でr病 気 」
とは書 暴 に く恥.例 え ば,あ る入 の肝 臓 が鮨 肪 群 で あ った と して も,た 恥 て い の患 者 は,劇 分 の駐 臓 自身 の異 常 を知 覚 す る こ とはで きな い ため,自 分 が 肝臓 病 患 者 で あ る と実 感 しに くい.も ち ろ ん,知 識 上 の 問題 と もて, 血 液 検 査 で 数値 がALT>ASTと な った ら 自分 の肝 臓 に は異 常 が あ る と 認 知 す る こ とはで きるが,現 窯感 や 説得 力 が な く,実 感 が湧 か ない こ とが
しば し ば趨 こる.と こ ろが.胎 肪群 が さ らに進 行 して,群 硬 変 の 痘状 が 具 体 的 に現 れ て くる よ うに な る お(も ち ろん 嶋の よ うな症状 が本 当 に 蹴て き た らw寮 な む危 険 な状 態 にな って い るの だ が〉,医 療 者 の み な らず患 者 自 身 も,自 分 は病 気 であ る と実 感 す るE,,..とが で きる.器 質 的 な異 常 と症 状 が 合 致 す る こ とに よっ て,入 は病 気 を 蔚分 の 鳴の と して経験 す る こ とが で き
る よ う垂こな るので あ る.さ らに は,そ こに至 っ て初 め て,医 学 的 な病 気 の 記述 癒 自分 の 身体 の記述 で あ 為 と理解 す る 篇 とが で きる よ うに な り,客 観 前 な病 気 の 評価 と主 観 酌 な病 気 の 評 緬の統 合 が,納 得 を持 ってa可 能 に な るの であ る.
これ を医 学 の側 か ら見 て み 為 と,病 気 の掘 握,治 療 闘病 とい っ たプ ロ セ ス にお い て,医 学 釣 な観 燕か らの病 気 の記 遽 だ け で は,患 者 を医学 ・医 療 が認 む位 置 に い させ る こ とが困 難 とい う こ とに な るだ ろ う.こ う した記 述 に撫 えて,患 者 の欄 か らの異 常 の 表 明,"さ らに は治療 等 の支 援 が求 め ら
れ て初 め て,病 気 へ の対 応 が 鵬始 され るの で あ る.
こ 凱での 患者 に よる病気 の記 述 とは,必 ず し も病気 の症 状 を述 べ るだ け には 限 らない こ とに注 意 した い。 む しろ患 者 が どの よ うに 自 らの病 気 を経 験 して い るか,な い し他 者 の病 気 を経験 して きたか とい 伽 た こ とに よっ て も,病 気 に関す る記 述 は大 き く内容 が変 わ る と考 え るべ 惑だ ろ う.例 え ば, 患 者 の屏臓 が 自覚 で きるほ どの異 常 を持 っ た場 合,彼 自身 もそ の 異常,す
な わち吐 血 や痛 み な どの具体 的 な症状 を経験 す る,し か しそ の経 験 が,直 接 医療 者 の指 摘 す る病 気 の症状 で あ る と.患 考 が 受容 す る こ とに繕 びつ く
とは 限 らない,む しろそ の指 摘 を否 認 した り,あ ゐい は そ ん な症 状 自体 気
病気 と意思決定 X33
のせ い であ る と自覚 してい る もの を否定 して み る等,様 々 な態 度 を とる こ と も考 え られ る.そ う した 反応 の一 つ 一 つ が,す なわ ち諦 めた りs苦 しん だ り,取 引 しよ う と した り… …が 患 者 自身 に よる病気 経 験 なの で あ る.そ
して そ の病 気 が重 け れ ば重 い ほ ど,長 期 にわ た る ほ ど,病 気 は一過 性 の経 験 か ら,彼 そ の もの を構 成 す る もの としての 意 味 を持 ち始 め る こ とに なる.
病気 が 内面 化 され る の であ る.
われ わ れ に とって 身体 とは,外 的 な もの として捉 え られ るの と同 時 に 内 的 な もの と もな る二面 性 を有 した もの であ り,か つ それ らが 同時 に成 立 し うる統 一体 と もいえ る もの で あ る.病 気 につ い て も同 じこ とが い え るだ ろ う.す な わ ち わ れわ れ に とって病 気 は,外 部 か らわ れ われ 自身 に取 りつ い て,行 動 を制 限す る よ うな外 的 な性 質 を持 って い る,し か しそ の 一 方 で, 病 気 の症 状 が 日常 的 に 自分 に現 れ て お り,病 気 で あ る こ とが 日常 生活 の 中 に含 まれ て い る場合 な ど,病 気 であ る こ とが す なわ ち 自分 の一 部 とな って い る,自 分 と一 体 化 して い る とい う こ と もで きる.こ の よ うな意 味 で われ わ れ の病気 経 験 とは,一 方 で能 力 な どを喪 失 しまた 回復 す る とい っ た過程 を実 感 で きる外 的 な もの とい う特徴 が あ り,他 方 で は喪 失 した ものが 常 態 化 す る こ とで,自 分 の 初期 状 態 と して病 気 を経験 し,病 気 自体 が 自分 そ の もの とい った特 徴 を持 つ とい う二 面性,な い し三 面性 を有 してい る の であ る.
2リ ヴ ィ ング ・ウ ィル の現 状 と意 思 決 定
2006年 春 に 明 るみ に 出 た富 山県 射水 市 民 病 院 で の 終 末 期 患 者 の 人 工 呼 吸 器取 り外 し問題 な どで,終 末 期 に お け る治療 方 針 の 決 定,治 療 停 止 の あ り方 等 に多 くの注 目が集 まって い る,過 度 の延 命 治療 を受 け る くらい な ら, 自 らの 意 思 で最 期 の 瞬 間 を決 め て お きた い と考 え る人 が 多 い の か,リ ヴ ィ ング ・ウ ィル作 成 を希 望 し,実 際 に作 成 す る人 が多 くな っ てい る と報 道 さ れ て い る.し か し,そ の リヴ ィ ング ・ウ ィル とは いか な る仕 方 で作 成 され,
どの よ うな拘 束 力 を持 ち,患 者 の最期 を どれ だ け希 望 に即 した形 で実 現 す るの につ なが って い るの だ ろ うか.一 見 す る と,リ ヴ ィ ング ・ウ ィル は わ れ わ れ に とって 当然 の権 利 で あ る よう に も思 え るが,人 の生 死 を決 定 づ け
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134 哲学誌5Q号
る宣 需 書 と して はfあ ま りに分 か らない こaが 多 い.そ こで,篶 こで は リ ヴ ィ ング ・ウ ィルが 現状 に お いて抱 えて い る問 題 点 と,本 来 あ るべ き姿 を 検 討 し,最 終 醜 に蘭籔 で検 討 した病 気 概 念 と幾己決 定 の関 わ 吟を明 らか に
した い.
まず 具捧 的 な内容 に入 る前 に,基 本 的 な用 語 につ い て本 論 で の意 味 を確 定 してお きた い.メ デ ィアや 論者 に よっ て多 様 な定 義r解 釈 が な され て お
り,誤 解 を招 くお そ れが あ るか らであ る.
rリ ヴ ィン グ ・ウ ィルllvin縁wlll」
ギ生 前 の 慧思 」 とい う意 味 の英 語 の カ タカナ 表 記.終 末 期 毅 階 で患 者 に意 識 が ない 場 合 な どに備 え て,患 者 蜜身 が事 前 に ヂ過 度 の延 命 漕 療 を拒 蕎 す る」 とや っ た 意 思 を文 書 で 表 示 す る方 法,あ る い は そ う
しな意 思 を示 したf事 慈指 示 書 」,ギ遺 言書 」 な どを指 す.
f終 末期 銭療 ・ター ミナル ・ケ ア 重3懸1酬 ￠a給」
が ん な どの疾 患 に対 して 治癒 を 欝指 した 治 療(積 極 的 治療 〉 が効 果 を持 た な くな ウ た段 階(終 家期dタ ー ミナ ル 期)で 患 者 に対 し て行 う医 療 ・ケ ア の こ と.廼 命 を 目的 とせ ず,身 体 飽,精 神 朗 な苦 痛 を 薬 物 や カ ウ ンセ リ ング な どに よ っ て緩 和 し(緩 和 ケ ア),+Lを 維 持 しなが ら,患 者 に蒼 痛 の 少 な い最 期 を遡 え させ る ζ と を 嬢雛 とす
る.単 にr末 期 医 療」 とい うこ と 臨あ る,
医療技 衛,と りわけ人 工 心肺 装置 の大 騙 な進 歩 に よ 珍,こ れ 諜で な ら終 末 期段 階 に あ る と見 な され た患 者 の救 命 が町 能 にな り,輿 際 に多 くの患 者 が 救 われ て い る.し 漆 し,弛 方 で は こ の技 衛 が,人 間 の生 命 力 の 限界 まで 施 され る こ と も少 な くな く,そ うす る と 「穏 や か な終 末期 」 とは ほ ど遠 い, 患 者 の入 間性 を無視 した かの よ うな治 療 法 で あ る とい った批 辛脇 生 鶏て き てい る.
例 え ば次 の よ うな具 体 的事 例 を考 え てみ よ う.ア メ リカ で,礁 年 前 に認 知 症 と診 断 萎れ,「 終 末期 の状 態 で あ む,か つ切 迫 した状 況 にお い て,黄 痛 の緩 和 を 譲搬 す 緩 和 ケ ア を除 くい か な る積 極 的 な治療 鄭庸 窒 しない」 と
病気 と意思決定 135
い う リヴ ィ ング ・ウ ィル を作 成 して い た高 齢 の患 者 の ケー ス であ る.こ の 患 者 は,心 臓 に持病 を抱 えて い た た め酸 素 吸入 を必 要 と して お り,ま た足 腰 が 弱 って い た ため に車椅 子 の使 用 を前提 と した生 活 を余 儀 な くされ てい たが,自 宅 で 日常 生活 を送 れ る程 度 の良 好 な健 康 状 態 を保 っ て はい た.し か し,認 知 症 の進 行 と と もに高 次機 能6の 低 下 が見 られ,主 治 医 か ら も患 者 は終 末期 に あ る と診 断 され て い た.
あ る 日,そ の患者 が重 度 の 急性 呼 吸不 全 に陥 り,駆 けつ け た主 治 医 は リ ヴ ィ ング ・ウ ィル の指 定 に従 って緩 和 ケ アの み の準備 を始 め た.し か しそ の と き,患 者 自身 の ロ か ら緩和 ケ ア で は な く,少 な くと も3ヶ 月 の延命 を 目的 とす る積 極 的 な治 療 を行 う こ とが 要 求 され た.そ の と きの患者 の容体 は,主 治 医の 見 立 て に よる と,こ こで緩 和 ケ ア のみ を施 せ ば,患 者 は確 実 に死 を迎 え る こ とにな るが,積 極 的 な治療(除 水 や酸 素 の管 理 な ど)を 行 え ば病 状 の改 善 が予 想 で きた.主 治 医 は,直 感 的 にそ こで積極 的治 療 を行 うこ との妥 当性 を認 め たが,0方 でそ の患 者 か らは リ ヴ ィ ング ・ウ ィル が 示 され てお り,そ こで患者 の現 在 の判 断 能力 と リヴ ィ ング ・ウ ィルの どち らを優 先 す るべ きか非 常 に迷 った.最 終 的 に主 治 医 は,患 者 の家 族 に,こ こで リヴ ィ ング ・ウィル に従 っ て緩和 ケ アのみ を行 う こ とは,現 在 の患 者 の 意思 に反 す る可 能 性 が あ る こ とを伝 え,主 治 医 自身 の判 断 と して リヴ ィ
ング ・ウ ィル よ りも現在 の 意思 を尊 重す る こ とを決 め,積 極 的治 療 を行 う 決 断 を下 す.し か し同時 に病 院 の他 の 医 師 か らは,そ の主 治 医 の判 断 は 医 学 的 に不 毛 な治療 なの で は ない か とい う否 定 的 な見 解 も示 され た.結 局, 積 極 的 な治療 は行 われ,患 者 は危 機 を脱 出す る こ とに な る.
後 日,治 療 が 奏功 し回復 した患 者 に延 命 発 言 の真 意 をた だ す と,3ヶ 月 後 の 夏 休 み に 訪 ね て くる孫 との大 事 な約 束 を ど う して も守 りた い が た め に,積 極 的 な治 療 を希 望 した との こ と.ま たそ の患 者 は五 十数 年 前 に同 い 年 の娘 を事 故 で亡 くして い たが た め に,そ の孫 に対 す る思 い入 れ が と りわ け大 きか っ た こ と もわ か っ た.結 果 と して判 明 した こ とだ が,患 者 の現在 の意 思,あ る い は生 活,昏 生"と い った もの に 目を向 け る こ とな く,リ ヴ ィ
6記 憶 障 害,注 意 障 害,遂 行 機 能 障 害,社 会 的行 動 障 害 な どの 認 知 障 害 な どを指 し,脳 の損 傷 部 位 に よっ て 障 害 の特 徴 が 異 な る.
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13昼 哲単誌50母
ング ・ウ イル とい う患 紫 の かつ ての 自己決 定 を優 先 して いれ ば,助 か った で あ ろ う生命,爽 境 可 能 な希 墓 とい った ものすべ て を切 砂播 て か 於 ない状 混 に,こ の主 治 鷹 も患 蓄 も立 た され て 騨 た こ とに なる.
この事 例 が指 し示 す の は,終 末 期段 階 で の(こ の事 例 で は認 知 障書 を含 む 終末 期 段 階 だが)患 考 の意 思 ㊧確 認 の 鰯難 さで あ る.比 較 的健 康 な と き の 慧思 と して リヴ ィ ング ・ウ ィルが 添 され て い 為 とは い え,そ れ はあ くま で 過去 の意 思 にす ぎない.終 末期 段 階 で の 意思 が,リ ヴ ィ ング ・ウ ィル に 覇 示 され た °'じ饗あ る とす る保 誕 は,実.は ない の で あ る.ま た.終 末 期段 階 で患 者 が翻 意 した場合,そ の意 思 を どこ まで儒 用,瞭 重 しrど の 程 魔 か らは譜 言 と して切 弩捨 てて 屯構 わ ない の か,と い う こ とにつ い て も 解 釈 の 余地 は残 る.上 透 事 例 の患 者 の よ うな認知 症 患 麿 の場 倉,あ るい は が ん な どの終 末期 段 階 で 意識 が は 瀞 き りして い1るか ど うか不 明 な場 禽 な ど で,患 考 が 琴ヴ ィング ・ウ ィ ル を覆 す 意 思 を毅 た にホ 髪た と して も,そ の 意思 の妥 漸性 や判 断 能力 自体 の信 頼性 を 凝の よ うな に見 極 めれ ば よいか の 基 準 を舞 成 す る 鶏 とが難 し く,績 罵,/4な 意 患 を最薪 の 意 思 と して尊 重 す るべ きなの か ど うか確 証 を得 る 菰 とは雰 常 に困 難 な問題 とな る.
つ ま り,リ ヴ ィ ング ・ウ ィル に は,① 意思 表 添 の 時期 と終 宋期 段 階 との 縫 に時 醐差 ぶ あ る ため,健 康 状 態や 生活 環 境 の変化 な どをふ 窪えた.r患 者 の最 終 的 な意 思」 と見 な しで よい か,そ の信 頼 憔 に 問題 が あ 為iし か しそ の 一 方 で9② ヌヴィ ング ・ウ ィル を更薪 す る場 合,終 宋期 段 階 で の意 患 表 示 に関 して,患 鷺 の判 断能力 の有 無 な ど患者 の 鷺律 性 が 明確 で な い な ど② 問題 が あ る とい う相 反 す る原 理 的 な函 難 をf繍 発 点 にお い てす ら抱 え 込 んで 熱 るので あ る。
上 述 の事 例 で は,結 県 と して,終 末 期段 階 にあ る患 藩 の 意 思表 示 は 自律 釣 な もの で あ 珍,琴 ヴ ィ ング ・ウ ィル の優 先 顯位 を下 げた こ とは妥 嶺 な甥 断 だ っ た.C果 と しで 」 とい う但 し書 き を付 け な け れ ば な もない 点 には 問 題 が残 為が,鵜 こに は上 述 の 困難 を乗 り越 え 為た め の方 策 が 一つ 示 唆 さ れ て 癖 る 溢 め て よ馳 だ ろ う.つ ま 診.趨 律 姓 に鰻 す る疑 念 を患 者 との 聚 係 を通 して検 証 してい け ば,時 間差 が もた らす信 頼 性 へ の 疑 い を取 妙除 き, 患 者 の最 終 的 な 鷺思 を可能 な賑 穀正確 に掘 握 し,藤 重 す る こ とが で 繕るの で はな いか とい うこ とで あ る.こ こで の患 者 との 関係 とはs例 え ば,患 者
病気 と意思決定 137
の発 言 に対 す る背 景 の探 索 や患 者 自身 との対 話 を深 め る こ とに よっ て,患 者 の意 思 を多 面 的 に把握 す る こ とを念 頭 に置 いて い る.そ う した プロセ ス
が,患 者 が 病気 を どの よ うに経 験 してい るか を医療 者 が理 解 し,ま た医療 者 が患 者 の病気 を どの よ うに捉 えて い るの か を患 者 に理解 して も らう機 会 な ので あ る.
リヴ ィ ング ・ウ ィル を尊 重 しさ えす れ ば患 者 の尊 厳 は守 られ る とか,尊 厳 死 を求 め る権 利 が患 者 には あ る な どとい わ れ るが,患 者 と医療 との 関係
はそ れ ほ どに簡 単 な もの で は な い こ とは容 易 に想像 がつ く.普 段 の患 者 と 医療 者 との意 思疎 通,関 係 の構 築 を通 して患 者 の意 思 を把 握 しよ う と し続
け な けれ ば,リ ヴ ィ ング ・ウ ィル な ど簡 単 に有 名 無 実 と化 して しま う.リ ヴ ィ ング ・ウ ィル に限 らず,患 者 に意 味 のあ る 「患 者 主体 の 医療 」 を実 現 す る ため には,患 者 の 意思 を どん な ときで も捉 え よ う とす る医療 者側 の積 極 的 な関 与 が不 可 欠 なの で あ る.
日本 よ りも リヴ ィ ング ・ウ ィルの 普 及 が進 んで い て,積 極 的 に活 用 され て い る よ うに見 え るア メ リカ にお い て も,事 情 は 同 じで あ る,そ もそ もア メ リカで リヴ ィ ング ・ウ ィルが 導入 された背 景 に はt医 療 技 術 が 進歩 した 結 果 高齢 者 が複 数 の慢 性 疾 患 や運 動 障 害,機 能 障害 を抱 えなが ら,幾 年 に もわ た って介 護 な どを受 けつ つ 亡 くな る こ とが 日常 化 した こ とが あ る.
こ う した 患 者 の約40%は 終 末 期 に至 っ た 段 階 で 認 知 障 害 を抱 え て お り, 治療 方 針 の決 定 に対 して意 思 表示 が で きない.そ の た め 医療 側 は,医 師 主 導 で治 療 を 中止 す るな どの直接 的 な行 為 や,意 図的 に治療 を行 わ ない な ど
の治 療 の不 履 行 に よっ て最 終 段 階 に至 るケ ー ス が増 加 して い た7.さ らに は1991年 に「患 者 の 自己決 定 法ThePatientSelfDeterminationAct(PSDA)」
8が 制 定 され
,治 療 方 針 を決 定 す る段 階 にお い て,患 者 の 意 思 を尊 重 し, 自己決 定 の機 会 を提 供 しな けれ ば,公 的 な医療保 険 を給 付 しない,あ るい は条件 を付 け る との方 針 が 制 度化 された,こ れ らの条件 も重 な って,患 者 自身 の判 断 能 力 が失 わ れ た状 況 終 末期 状 態,回 復 の見 込 み が 薄 い場 合, 遷 延性 意識 障害(植 物 状 態)に 陥 った場 合 な どを想 定 し,そ の状 況 下 で 自
7Time2000/09/18.
8http:〃wwwnvcc.edu/home/bhays/dogwood/se囮eterminadonacth㎞ な ど を 参 照 ・
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138 哲学誌50号
分 が どの よ うな瞑療(積 極 的 な治 療 の継続 や緩 和 ケ アへ の移 行 な ど)を 望 む か を,患 者 が事 前 に明 文化 してお く リヴ ィ ング ・ウ ィルの 普 及 に弾 みが つ くこ とに なっ た の であ る、
こ う しで一気 に導 入 が 進 ん だ リヴ ィ ング ・ウ ィル だが,ア メ リカで もそ の功 罪 に 関 して,多 くの 立場 か らこれ また多 くの疑 義 が示 され,再 検 討 が 求 め られ で いる.そ の い くつ か を見 てみ よ う.
まず ① 患 膏 が リヴ ィ ング ・ウ ィル を作 成 す る際 不 正確 だ ウた り明 らか に誤 っ た知 識 を基 に して い る こ とが少 な くな い点 であ る.ア メ リ カで は リ ヴ イ ングMウ ィル作 成 時 に約o%の 人 が 劇分 の 知 識 や弁 護 士 の 助 講 に基 づ い て や るが,そ の う ちの3◎%で,誤 った 予 後 や 治療 効 果,翻 柞 期 等 の 知 識 に即 して リ ヴ ィ ング ・ウ ィル を作 成 して い る とい う9慮 分 の 病気 が 今 後 どの ように推 移 し,そ れ に対 して どの よ うな治 療 法が 存 在 し,そ の効 果 と限界 が どの よ うな もの傘,予 後 は どの よう 裟予 淵 され るの か,等 々 に つ い て の知 識 が十 分 で ない ま 謙に,あ るい は誤 づ た認 識 に基 づ い て,医 学 欝 に妥 当 とい え るか ど うか不 明 な リヴ ィ ング ・ウ ィル を作 成 して い る と塾 うの であ る.弁 護 士 が 関 わ るケ ー ス も少 な くない とは い え,医 療 者 が介在 しな い まま リヴ ィ ング ・ウ ィルが作 成 され て しま う こ との危 険性 が 明 らか に な って い る と塾 え よ う.そ して この こ とは,リ ヴ ィ ング ・ウ ィ薄書 簾 申 の用 語 の 意 味が確 定 で 藩ない とい う聞題 も引 き起 こす こ とに な る.す なわ ち,曖 昧 だ った り誤 った用 語 法 に基 づ い た リヴ ィ ング ・ウ ィル で は,患 者 の 意図 を医療 者 が正 確 に理解 す る こ とが で 磐ず,結 果 的 に患 者 に とって の 最 善 の治療 の実 現 とい う当初 の 目的 を達 成 す る こ とが 困難 に な りて い るの で あ る.
ま た 一 時 期 日本 で も話 題 に な っ たSUPPORT研 究(StudyforUnde卜 s紬 、磁gPro9簸 台se鍛鍼Pr醜r￠ 総cef礁 ◎蓑tco斑es繍 δRis数s§fTrea撫 醗 毛s) に よゐ と② 患 者 が リヴ ィ ング ・ウ ィル を提 示 して もf多 くの重 症 患 者 が重 篤 な時期 に,本 入 の 意思 表 示 の有 無 とは 関係 な くa医 師の 裁量 で侵 襲性 の 強 い治療 を受 け させ られて きた と勢 う.患 者 渉事 前 に どれ だ け治 療 法 の詣 定 を して も,最 終 段 階 にお い て は 医療 者 の判 断 に押 し切 もれ で し ま うとい
9烈 溜 β2000/⑪9/18.
病気 と意思決定 139
う現 実 が あ るの で あ る.し か しそれ だ け で は な く逆 に,医 療 者 は終 末期 段 階 にあ る患 者 のQOLを 実 際 よ りも過 小 評 価 す る傾 向 もあ る.そ こで は実 際 の容 体 以 上 に患 者 の状 態 を低 く判 断 し,さ らにそ う した患 者 は積 極 的 な 治療 を望 ま ない はず だ とい う予 断 を持 って 治療 にあ た る こ とが多 い とい う ので あ る.そ の 当然 の帰 結 と して,本 人 も望 み,医 学 的 に も必 要 な治 療 が 受 け られ な い ま ま亡 くな る患 者 も少 な くない の であ る.リ ヴ ィ ング ・ウ ィ
ル を示 し,患 者 の 意思 が 明 らか にな って も,医 療 者 が治 療 の主 導権 を握 り, 一 方 で は過 剰 に治療 を行 い,他 方 で は必 要 とされ る医療 を提 供 せ ず,患 者 の意 思 とは無 関係 に,あ る い は患者 の意 思 を確 認 す る こ と もな く,治 療 を 行 って い るの で あ る.リ ヴ ィ ング ・ウ ィル の妥 当性 や信 頼性 に疑 問が あ る と して も,医 療 者 は そ れ を適 正 な もの へ 修 正,確 認 し よ う とす る ど ころ か,む しろ恣 意 的 に拡 大解 釈 を行 い 治療 を行 う とい う,責 任 回避 とパ ター ナ リズ ム を横 行 させ て い るわ け で あ る.そ もそ も終 末期 段 階 にあ る患 者 の 60%が 主 治 医 以外 の初 対 面 の 医 師 に看取 られ て亡 くって い る事 情 も,患 者 と医療 者 の意 思疎 通が 困難 に なっ て い る事情 の背 景 にあ るのか も しれ な い が,そ れ を正 当化 の根 拠 に使 うこ とは許 され ない だ ろ う10
他 に も上 述 の事 例 で述 べ た こ とだが,③ 相 対 的 に健康 な状 態 に あ る患 者 が,事 前 に,終 末 段 階 で の 治療 方針 を指 定 した文 書 に どれ ほ どの信 頼 が置 け るのか が曖 昧 とい う問題 が あ る.あ る報告 に よる と,約30〜40%の 患者 が,自 分 が 終 末 段 階 に至 っ た場 合 の最 終 的 な判 断 は家 族 に任 せ たい と考 え て お り,患 者 は リヴ ィング ・ウ ィル の遵 守 や 自己決 定 権 の保 証 を厳格 に求 め て い るわ け で は ない11.自 分 が 終 末 段 階 に至 っ た と き,人 々 は 自 らの 意 思 で そ こで の医療 措置 のあ り方 を決 めた い と考 え てい る とい うよ りむ しろ, 看 取 って くれ る家 族 な どの 考 え方 に従 いた い,家 族 の考 えに任 せ た い と考 え る人 も少 な くない とい うこ とであ ろう12.ま た,多 くの患 者 が,自 分 の健 康 状 態 が 悪 化 す るにつ れ て,積 極 的 な治療 を求 め る よ うに な る とい う.リ
10Time2000/09/1$.
11DeeLeahman,WhythePatientSelf‑DeterminationActHasFailed,249,NorthCarolina MedicalJournalJuly/August2004.
12同 様 の 傾 向 が 日 本 人 に も 該 当 す る こ と が 報 告 さ れ て い る.福 原 俊0「 日 本 人 及 び 日 系 米 国 人 の 終 末 期 医 療 に お け る 意 思 決 定 モ デ ル に 関 す る 研 究 」,於 第5回 ヘ ル ス リ サ ー チ フ ォ ー ラ ム 「新 し い 時 代 の 保 健 ・医 療 を 考 え る 一 グ ロ ー バ ル ス タ ン ダ ー ドの 視 点 か ら一 一 」 参 照.
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X40 哲学誌50号
ヴ ィ ング ・ウ ィル が,比 較 的 健 康 な状 態 で配 され る こ とが 多 く,し か し患 者 の傾 向 として は,自 分 の病 気 が 悪 くな って くるa積 極 的 な治療 を希L, 少 しで も症 状 を緩 麹 させ た い と願 うよ うにな る の で あ る.し か し上 述 の事 例 で も明 らか にな 瀞た ように,ひ とた び リヴ ィ ング ・ウ ィルが作 成 され れ ば, 縁 者 の 自己決定 としてそ の内容 が狸 む歩 きを鎗 め,患 考 の意 思 に変 髭 が あ っ ㍗
て も,あ るい は医 学 的 に不合 理 な要 求 で あ ゆ て も,容 易 に は覆せ な か った むす る ことにつ なが 珍,禽 己 決定 尊 重 の意 義 が問 われ るこ とに もなる.
最 衡 こ④ 実 瞭 に事 叡 に リヴ ィ ング ・ウ ィ ル を作 成 して い る患 者 は%%
程 度 にす ぎない とい う現 実 であ る13実 際過 半 数 の ア メ リカ国民 は健 康 な う執 ご自分 の終 末 期 医療 の あ 砂方 につ 塾 て擁 麟 と相 談 した 験 と考 え て い る に も閾 わ らず,実 際 に行 動 を趨 こす とな る と,医 師 と どの よ うに相 談 して い い か分 か らな い,厳 密 な最 終 戦 断 の方 法 を指 定 す る とな る と,様 々な障 害 が発 生 し,リ ヴ ィ ング ・ウ ィル作 成 まで に は至 らない の であ る.
患 潜 に と櫛て リヴ ィ ング ・ウ ィル 癒作 る とい う こ とは,曖 昧 な状 況,曖 .稼 な憲思 な どを強 導1にま とめ て しま う危 険性 が あ る に もか寮 わ らず,そ う
した側 面 が 見 過 ご され て,「 な ん と な く 自分 が 終 宋 期 に な っ た と き に役 に ,立 つ か も しれ な い」 「医療 器械 に囲 まれ て無 理 矢 理 生 か 蓉れ る の は いや だ な あ」 とい うイ メ ー ジ だけ が先 行 してい るの が現 状 なの で は な いかi実 瞭 問題 と しで,わ れ わ れ が い ま こ こで リヴ ィ ング ・ウ ィル を作 成 し よ う と し て も,多 か れ 少 なか れ.f過 度 の延 命 絵療 を振 否 す る」とか 億 識 が な くな っ た時 点 で人 工 呼 吸器 は はず しで ほ しい」 とい ったYあ る意 味 ス テ レオ タイ プで 曖 昧 な内容 に薫ヒま りが ちで あ ろ うRこ うした状 況 は,多 様 な患 者 の多 様 な慧思 を実現 す る こ とを 彗雛 とす る リヴ ィング ・ウ ィル の本 来 の あ 珍方 か らす る と,意 思 表示 の機 会 が ま った くな い場合 よ りは 俵 し とはい えr逸 騰 してい る と二見 な さ ざる をえ ない.
また,リ ヴ ィ ング ・ウ ィル を医療 潔 側 か ら見 た場 合 に も,多 くの 問題 が 生Oて い る こ とも見 逃 して は な らな い.上 の① や③ な どで も指 摘 したが, 終 末 段 階 噂の絵 療 法 の 決定 は,本 入 に とっ て重 大 な決 断 であ る3そ の̲.̲̲.
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病気 と意思決定 141
方 で,家 族 に委 ね られ た り,あ るい は医療 者 が過 小 だ った り過 大 だ ウた り す る よ うな治療 法 を決 定 す る こ とに は,稲 旛 の圧 迫 感 が含 まれて い る こ と は想像 に難 くない.そ う した 中 で,実 際 に治療 停 止 の 決 断 をす る医療 者 に は,そ う した役 割 か ら逃 れ た い,代 わ りに誰 かが 決 断 して くれた らとて も 助 か るsと い う思 いが あ って も不 思 議 で は な 恥.リ ヴ ィ ング ・ウ ィル には, そ う した決 断 か ら医療 者 を逃 れ させ る可 能性 を拓 くもの で もあ るの だ.つ ま りf患 者 が リヴ ィ ング ・ウ ィル を作 成 す る際 に,意 識 が な くな った段 階 で投 薬 の量 を減 ら して ほ しい か とか,心 臓 が 停 止 した と きに は電気 シ ョッ ク を与 え て ほ しい か な ど,医 療 者 が 臨 らの裁 量 で行 う余 地 を最小 化 す る よ うな 選択 肢 を示 し,患 者 が 主体 的 に選 ん だ とい え る よ うな仕 方 で リヴ ィ ン グwウ ィル を作 成 させ る こ とが で きた な ら,医 療 者 の負 担 が 程 度 の差 はあ れ軽 減 され る こ とは 間違 い な い.そ の作 成 の場 面 で は医療 者 は 自 らの考 え を示 した りせ ず,あ くまで患 者 の意思 が そ こに反 映 され る よ うに してお け ば,医 療 者 の圧 力 の下,リ ヴ ィ ング ・ウ ィル を作 らされ た と患 者 に非 難 さ れ る恐 れ も減 る.ま た,患 者 は どの よ うな考 え に基 づ い てそ の よ うな選択 を した のか とい った こ とに 医療 者 が 関 心 を向 け な いで お け ば,医 療 者 の裁 量,付 度 の余 地 も減 少 し,自 らの決 断 が迫 られて も,患 者 の 意 思 な ど も と
も と知 らない の だか ら,下 手 に迷 う危 険性 も嗣避 で きる か も しれ な いeこ の よ うに,患 者 の病 気 理解 に基 づ い た 決 定 を支 え る とい う態 度 で一 貫 して 接 す る こ とで,医 療者 が重 大 な決 断 か ら逃 れ るた め に,リ ヴ ィ ング ・ウ ィ
ル が悪 用 され る恐 れが ない わ け で は ない の で あ る.
リヴ ィ ング ・ウ ィル を漠 然 と しか捉 えな い ま ま,曖 昧/誤 った認 識 に基 づ い て患 者 が リヴ ィ ング ・ウ ィル を作 成 した りsあ る い はそ う した状 混 を 逆 手 に とって,医 療 者 が 自 らの負損 を軽 減 す るた め に リヴ ィ ング ・ウ ィル を活 用 した りす る可 能性 が あ る.リ ヴ ィ ング ・ウ ィル は,患 者 の た め に有 効 に機 能 しな い こ とが 少 な くな いの で あ る.そ うす る と,患 者 の意 思 を適 切 に反 映 させ た終 末段 階 で の治 療 方針 の決 定 をい か に して実環 して い くの
か とい う こ とが,次 の 課題 に な るだ ろ う。
最 大 の 問題 はrこ れ まで見 て きた通 り,リ ヴ ィ ン グ ・ウ ィル が,漠 然 と した 「過 度 の延 命 治 療 の拒 否 」 とかr「 治 療 方 針 の選 択 」 とい った レベ ル で しか,患 者 の考 え を反 映 で きてい ない こ とにあ る.ま た,患 者 自身
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