Changes to patellar blood flow after minimally invasive total knee arthroplasty
著者 川村 豪伸
発行年 2009‑09‑15
URL http://hdl.handle.net/10076/11396
学 位 論 文 の 要 旨
所 属 三重大学大学院医学系研究科
生命医科学専攻病態解明医学講座 氏 名 川村 豪伸
主論文の題名
Changes to patellar blood flow after minimally invasive total knee arthroplasty
主論文の要旨【目的】膝蓋骨の合併症は人工膝関節置換術（以下
TKA）後に発生する重要な問題の一つである。
手術展開は膝蓋骨への血流を低下させるため、骨壊死や膝蓋骨骨折の合併症が発生し、再置換術が 必要となることがある。特に傍内側関節切開と外側解離術の併用は血流量を低下させ骨壊死と膝蓋 骨骨折の発生を増加させる。手術展開により血流量に影響を与えるのに、膝蓋骨を脱臼させること によりさらに血流量の低下をまねく。
膝蓋骨の反転は膝関節へのアプローチで典型的に用いられるが、最近の低侵襲手術（以下
MIS）
は膝蓋骨を外側脱臼させるとこによって膝蓋骨の反転を防いでいる。
本研究の目的は、膝蓋骨反転時の方が外側脱臼より膝蓋骨血流量は低下するという仮説を立てて、
MIS TKA
の術中に膝蓋骨血流量を測定し、外側脱臼時と膝蓋骨反転時で血流を比較した。【方法】初回
MIS TKA
をうけた40
人の膝蓋骨血流量を術中に測定した。患者は女性32
人、男性8
人で平均年齢73
歳（52～88 歳）、平均体重59Kｇ（39～85Kｇ）であり、原疾患は変形性関節
症が36
人、関節リウマチが4
人であった。手術はすべて
Mini-midvastus
アプローチによるMIS TKA
を行い、関節切開は膝蓋骨内縁より5
ｍｍ以上離し行った。レーザードップラー血流計（LDF）は
Cyber CDF-2000
を使用した。駆血帯を開放した後、膝蓋 骨の骨切りを行った。プローブは膝蓋骨中央に置き連続的に記録し、信号はCyberMED
ソフトウ エアにリアルタイムに記録し、血流が安定するまで少なくとも10
秒は行った。血流量測定は最初に膝伸展位で中間位、外側脱臼後、膝蓋骨反転後に行い、次に膝
90
度屈曲位で 中間位、同様に外側脱臼後と反転後に行った。統計解析はWilcoxon signed rank test
を用いた。【結果】膝伸展位から
90
度まで屈曲したときの血流量は75%となり、有意な低下を認めた (P<0.001)。膝伸展位で膝蓋骨中間位と反転では血流量に有意な低下を認めた(79%, P<0.001)。外
側脱臼と中間位では血流量に有意な減少はなかった。膝90
度屈曲位では膝蓋骨反転で有意な低下 を認め(89%, P=0.002)、外側脱臼では中間位と比べて有意に増加した(122%, P<0.001)。【考察】本研究での重要な所見は膝蓋骨中間位より膝蓋骨反転時に、膝蓋骨血流量の有意な低下を 認めたことである。膝蓋骨を反転した時、大腿四頭筋の血管を牽引し血流減少するが、外側に避け ることにより大腿四頭筋での血管の圧迫を減らし、血流低下を少なくする。また膝の角度は膝蓋骨 血流量に大きな影響を及ぼし、膝関節屈曲位では血流は
75%に低下した。この減少の原因は膝蓋骨
周辺の血管が屈曲により牽引され緊張したことである。（注）２，０００字以内にまとめて記入すること。
膝蓋骨への主な血液供給は前脛骨動脈と５つの動脈（内側上膝動脈、外側上膝動脈、中膝動脈、
内側下膝動脈、外側下膝動脈）からなる動脈輪である。下膝動脈からの膝蓋骨への血流は、膝蓋 骨動脈網を供給している最も重要なうちの一つである。
血流障害が術後成績に影響を及ぼすかどうかは論議中であるが、TKA の展開は膝蓋骨への血流 を低下させる。
Nicholls
はLDF
を使用し内側関節切開後は５３％、外側関節切開後は２７％の膝 蓋骨血流量低下を認めた。膝蓋骨内側近位での切開は下膝動脈に損傷を与える可能性がある。Gelfer
らは膝蓋骨阻血がTKA
をうけた３０人の患者のうち４人で放射性同位体の取り込みが減少したと報告し、そのうち
3
人は膝蓋大腿部の疼痛があった。膝蓋骨反転する標準の
TKA
と膝蓋骨を反転しないMIS TKA
を比較している無作為試験では、Kim
らとKolisek
らは、早期結果では両群の膝蓋大腿の合併症を報告しなかった。Karachalios らは前方の膝痛の発生率が２３ヶ月の追跡調査では差がない（２％）と報告した。しかしWalter
らは膝蓋骨反転を避けることにより、大腿四頭筋機能が良好に回復する事を示した。これはMIS TKA
後の早期機能回復につながると思われた。膝蓋骨を反転しないMIS TKA
の早期結果におい て、早期回復、可動域の向上、疼痛の軽減などが報告されている。【結論】
膝蓋骨反転により膝蓋骨血流低下がおこることを示し、われわれの仮説は証明された。膝蓋骨を反
転しない
