PowerPoint プレゼンテーション

基調講演 災害と感染症

防衛医科大学校 防衛医学研究センター 広域感染症疫学・制御研究部門 加來 浩器 （KAKU KOKI） 平成31年1月29日 東京都庁 平成30年度アジア感染症対策プロジェクト １ 災害時に発生する感染症リスク ２ 患者を症候群で捉える ３ 被災地での患者の発生状況を知るための工夫 ４ 避難所での感染症アウトブレイク制御 1

【自然災害] ・雲仙・普賢岳火砕流（1991） ・阪神・淡路大震災（1995） ・東日本大震災（2011） ・常総市鬼怒川水害（2015） ・熊本地震（2016） ・九州北部豪雨（2017） ・新燃岳噴火（2017） ・西日本豪雨（2018）

未曾有の○○災害が、○○地区で発生！

【人為災害】 ・地下鉄サリン事件（1995） ・福島原発事故（2011） ・マレーシアVX事件（2017） 2

災害発生時における医療所要の時間的推移

創傷など 災害復旧に伴う外傷 外傷に伴う 感染症 潜伏期 感染症 集団避難生活・衛生環境の悪化に伴う感染症の流行 救命 外傷 熱傷 復興期に必要となる医療 超急性期 発災 医療資源破壊のため相対的所要増加 メンタルケア 急性反応 慢性疾患（生活習慣病など）

DMAT

急性期

DICT DICT DICT DICT

災害時感染制御チーム DICT：Disaster Infection Control team

DPAT

世界各地で大規模自然災害が発生しています！

・ もし、そうでなければ、

どのような時に感染症が問題となるのか？

・ 災害後には感染症が必ず発生するのか？

１ 災害時に発生する感染症リスクを考える

災害後の感染症のリスクを左右する因子

発災以前の状況

• 公衆衛生基盤の整備状況

– 上水道、下水道、電気・ガス – 家屋

• 住民の健康状態

– 栄養状態 – 各種感染症罹患率

• 予防接種率

– 定期ワクチン – 任意ワクチン 6

感染源 感受性者（ヒト） Pathogens 感染経路

被災前

感染症のコントロール

病原体の増加

被災後

感染経路の質的・量的な変化 ・上下水道の整備× ・居住環境× ・衛生害虫・媒介動物のコントロール× 災害弱者の発生 ・体力消耗 ・睡眠不足・栄養不足 ・精神的ストレス ・自然免疫力の低下

公衆衛生基盤の

整備

による感染リスクの

_軽減

公衆衛生基盤の

破壊

による感染リスクの

_増大

7

災害後の感染症のリスクを左右する因子

発災以前の状況

• 公衆衛生基盤の整備状況

– 上水道、下水道、電気・ガス – 家屋

• 住民の健康状態

– 栄養状態 – 各種感染症罹患率

• 予防接種率

– 定期ワクチン – 任意ワクチン

• 地域特異的な感染症

– マラリア、デング熱、レプトスピラ症 など

• 季節特異的な感染症

– インフルエンザ、ノロウイルス胃腸炎 など

発災直後及び以降の状況

• 災害の種類と被害の程度

– 地震、津波、洪水、噴火、森林火災 – 2次災害/複合災害発生の有無 8

1. 広域長時間停電による通信機能のマヒ 2. 水、食料、燃料不足による生活不可能 3. 長期にわたる電力不足・計画停電の発生 4. 国際社会や市場への影響 5. 物流機能_の停止 6. 報道による不安購買の発生 7. 高層・超高層ビルの倒壊・火災 8. 帰宅困難者の発生 9. 渋滞による延焼の拡大 10. ラジオ、テレビ放送塔の被災 内閣府防災情報ホームページ 東京都防災ホームページ http://www.bousai.go.jp/jishin/syuto/taisaku_wg/ http://www.bousai.metro.tokyo.jp/taisaku/1000902/1000422.html 11. インターネットの停止 12. 海上火災・コンビナート炎上 13. 耐震強化岸壁の使用不可 14. 職員の参集困難 15. 中長期の鉄道不通 16. 暴動や騒乱の発生（治安の悪化） 17. 燃料不足による物流支障 18. 余震や大量降雨による二次災害 19. 大規模集客施設での火災 20. デマ・流言をきっかけとしたパニック

現代の日本で大規模災害が発生すれば・・・・

9

災害後の感染症のリスクを左右する因子

発災以前の状況

• 公衆衛生基盤の整備状況

– 上水道、下水道、電気・ガス – 家屋

• 住民の健康状態

– 栄養状態 – 各種感染症罹患率

• 地域特異的な感染症

– マラリア、デング熱、レプトスピラ症 など

• 季節特異的な感染症

– インフルエンザ、ノロウイルス胃腸炎 など

• 予防接種率

– 定期ワクチン – 任意ワクチン

発災直後及び以降の状況

• 災害の種類と被害の程度

– 地震、津波、洪水、噴火、森林火災 – 2次災害/複合災害発生の有無

• 発災の時期

– 雨季、乾季 – 台風、ハリケーンシーズン

• 被災者の様相

– 公衆衛生インフラ（安全な水、食料） – 避難者数、災害弱者の割合 – 避難所の設置と被災者支援の有無 – 医療サービスの可用性

• 媒介動物等の管理

– 蚊、ダニ、ハエなどの節足動物 – 野生動物

• 持ち込み感染症

– 支援者が感染源（経口・経気道・接触） – 食中毒（黄色ブ菌、ウエルシュ菌）

時間の経過とともに変化する

10

2005年 ニューオリンズ・ハリケーン ノロウイルス胃腸炎、ビブリオ感染症 2004年 スマトラ沖津波 破傷風、急性水様性下痢 マラリア、デング熱 2006年 ソマリア洪水 リフトバレー熱 1990年代 北朝鮮での大洪水 韓国でマラリア(再興) 1980年 モーリシャ ス・サイクロン 腸チフス 1991年 コスタリカ 2000年 ドミニカ共和国 マラリア 1998年 ホンジュラス洪水 レプトスピラ症、デング熱 1998年 バングラデシュ洪水 1998年 インド洪水 2000年 モザンビーク洪水 赤痢、コレラ 1996年 ルーマニア 1997年 チェコ 1998年 イタリア ウエストナイル熱

過去に大規模災害を契機に問題となった感染症

2014年 台湾ガス爆発 デング熱 2009年 ハイチ地震 マラリア、ジフテリア、コレラ 2010年 チリ地震 ハンタ肺症候群 2010年 パキスタン洪水 コレラ、マラリア クリミア・コンゴ出血熱 2008年 四川大地震 ガス壊疽 2013年 フィリピン大台風 レプトスピラ症、麻疹 2011年 東日本大震災 インフルエンザ、ノロウイルス、 レジオネラ

災害特異的な感染症が発生することもある

11

上水施設 下水施設 沿岸部

地方

都市部

ゲリラ豪雨 動物由来感染症 ・レプトスピラ症など 被災者 復旧作業者 家畜 _鼠族 外傷に伴う感染症 ・化膿性疾患 ・破傷風 ・レプトスピラ症 ・炭疽（流行地） 節足動物媒介感染症 ・デング熱 ・ウエストナイル熱 ・リフトバレー熱（流行地） ・黄熱（流行地） ・クリミア・コンゴ出血熱（流行地） ・リーシュマニア（流行地） ・ツツガムシ病、リケッチア（流行地） 避難生活 避難生活に関連する感染症 ・経口感染 コレラ、赤痢、腸チフス A型・E型肝炎、食中毒など ・経気道感染 感冒、インフルエンザ、麻疹 ・皮膚・眼疾患 結膜炎 鼠族 外傷に伴う感染 症 ・化膿性疾患 ・破傷風 ・レプトスピラ症 蚊媒介性感染症 ・デング熱 ・ウエストナイル熱など 台風、サイクロン、ハリケーン

洪水に伴う感染症の概要

下水溝 河川の氾濫 （外水氾濫） 蚊やダニなどの繁殖 水溜り 高潮による排水の阻止 排水の逆流 （内水氾濫） 蚊の大量発生 水溜り 被災者の移住 移住に伴う感染症 ・マラリア（地方からの移動） 復旧作業者、ボランティアによる持込み感染症 ・食中毒 ・麻疹、インフルエンザ、ノロウイルス胃腸炎など 12

過去に洪水後にアウトブレイクした主な感染症

年 国 感染症 経口 経皮・_粘膜 経気道 蚊媒介_性 1980年 モーリシャス 腸チフス ○ 1983年 ブラジル レプトスピラ症 ○ 1983年 エクアドル マラリア ○ 1983年 ペルー マラリア、胃腸炎、腸チフス ○ 1988年 ブラジル レプトスピラ症 ○ 1988年 バングラデシュ 下痢、呼吸器感染症 ○ ○ 1988年 スーダン（ハルツーム） 下痢（赤痢を含む）、E型肝炎、マラリア ○ ○ 1990年～現在 韓国 マラリア（再興） ○ 1992年 インドネシア 腸チフス ○ 1993年 米国（アイオア、ミズリー） 下痢、呼吸器感染症、レプトスピラ症 ○ ○ ○ 1994年 ニカラグア レプトスピラ症 ○ 1996年 ブラジル（リオデジャネイロ） レプトスピラ症 ○ 1996／1997年 ルーマニア ウエストナイル熱 ○ 1997年 チェコ共和国 ウエストナイル熱 ○ 1997年 ロシア（クラスノダール） レプトスピラ症 ○ 1997／1998年 ケニア,ソマリア リフトバレー熱 ○ 1998年 イタリア ウエストナイル熱 ○ 1998年 バングラデシュ 下痢、呼吸器感染症 ○ ○ 1998年 インド（ウエストベンガル） 水様性下痢（コレラ） ○ 1998年 アルゼンチン(サンタフェ） レプトスピラ症 ○ 1998年 ホンジュラス レプトスピラ症 ○ 1999年 インド（オリッサ） レプトスピラ症 ○ 1999/2000年 ドミニカ共和国 マラリア ○ 2000年 インド（ムンバイ） レプトスピラ症 ○ 2000年 タイ レプトスピラ症 ○ 2000年 モザンビーク コレラ ○ 2001年 インドネシア 下痢 ○ 2004年 バングラデシュ 下痢 ○ 2004年 ドミニカ共和国 マラリア ○ 2005年 パキスタン E型肝炎 ○ 2005年 米国（ニューオーリンズ） ビブリオ感染症、MRSA皮膚感染症、ノロウイルス胃腸炎、結膜炎等 ○ ○ 2005年 ガイアナ レプトスピラ症 ○ 2006／2007年 ソマリア、ケニア リフトバレー熱 ○ 2008年 ブラジル デング熱 ○ 2009年 ハイチ コレラ(ネパール株） 2010年 パキスタン コレラ、レプトスピラ症、マラリア、リーシュマニア、呼吸器感染症、肝炎等 ○ ○ ○ ○ 2010年 コートジボワール デング熱 ○ 2013年 フィリピン レプトスピラ症、麻疹 ○ ○ 2014年 モザンビーク、マラウィ、ジンバブエ コレラ ○ 2015年 台湾 デング熱 ○ 13

災害後に問題となる感染症の時間経過

新 規 患 者 発 生 数 発災 災害特異的な感染症 創傷の化膿、蜂窩織炎 破傷風、ガス壊疽 誤嚥性肺炎 熱傷後感染 発症日 消化管感染症 ノロウイルス感染症、コレラ、腸管出血性大腸菌感染症、赤痢、腸チフス、 ロタウイルス感染症、ランブル鞭毛虫症、クリプトスポリジウム症、各種食中毒 結核 避難所での集団生活、衛生環境の悪化に関連した感染症 呼吸器感染症 インフルエンザ、麻疹、風疹 手足口病、ムンプス、水痘 感冒（ＲＳ、アデノウイルス） レジオネラ 髄膜炎（小児） ジフテリア その他のウイルス性感染症 A型肝炎、E型肝炎、ポリオ 太字：国内で特に注意を有する感染症 小文字：海外でしばしば問題となる感染症 動物由来感染症 レプトスピラ症、ハンタ肺症候群、 狂犬病、 エキノコッカス、リーシュマニア症、ペスト 節足動物媒介感染 つつが虫病 、マラリア、回帰熱、発疹チフス、日本紅斑熱、SFTS 土壌由来感染症 糞線虫 アルボウイルス感染 日本脳炎、デング熱、ウエストナイル熱など 皮膚感染 炭疽、疥癬 14

自然災害後に問題となる感染症

災害に特徴的な感染症 洪水／津波 外傷 創部の化膿、破傷風、ガス壊疽、炭疽 汚染水の吸入、誤嚥 メリオイドーシス肺炎、緑膿菌性肺炎 患者体液、汚物による環境汚染に起因 コレラ、細菌性赤痢、アメーバ性赤痢、腸チフス、 その他の腸管感染症 感染した動物や死体との接触 レプトスピラ症（ワイル病）、ペスト、ハンタウイルス感 染症 媒介動物の生息域の拡大 アルボウイルス感染症（デング熱、ウエストナイル熱、 日本脳炎、黄熱、チクングニア、リフトバレー熱、クリミ アコンゴ出血熱、ＳＦＴＳなど）、マラリア、フィラリア、ダ ニ媒介性疾患（ツツガムシ病、日本紅斑熱、ライム病 など） 汚染土壌の拡大 炭疽、糞線虫 地震 外傷に伴う感染症：洪水、津波と同じ 土壌の真菌の飛散：コクシジオイデス症 森林火災 火傷； 皮膚感染症 避難生活や移住に伴い問題となる感染症 全ての災害に共通 経口感染 ウイルス性感染症（ノロウイルス、ロタウイルス など）、A型肝炎、E型肝炎、コレラ、細菌性赤痢、 腸チフス、サルモネラ症、アメーバ性赤痢、 クリプトスポリジウム、ランブル鞭毛虫、その他 飛沫感染 感冒、インフルエンザ、髄膜炎菌性髄膜炎 空気感染 麻疹、結核 経皮感染、汚染水との接触 住血吸虫症 野生動物との接触 レプトスピラ症、狂犬病、ハンタウイルス感染症、 ペスト、トキソプラズマ症、エキノコッカス（包虫症）、 住血線虫症 蚊による吸血 アルボウイルス感染、マラリア、フィラリア その他の吸血性昆虫、動物による感染 ペスト、発疹チフス、ツツガムシ病、 リーシュマニア、トリパノソーマ 平素から地域ごとに流行の可能性の高い疾患について

リスクアセスメント

しておくことが重要！ ₁₅

2005年1月インドネシア、バンダ・アチェ における津波災害

電気が無い、水が制限された状況

現地でできる検査は？

検査ができなくて

も

患者の

症状

・

疫学情報から、

疾病を

推察することが重要！

16

２ 患者を症候群で捉えてみる

全身の痙攣と特徴的な顔貌

創傷部からの感染 疾患１

開口障害（牙関緊急）

痙笑

三叉神経麻痺と咬筋の 硬直による症状

神経症候群

18

創傷部からの感染 疾患1

後弓反張

破傷風

全身の痙攣と特徴的な顔貌

神経症候群

19

疼痛、浮腫・腫脹、水疱

ガス産生、握雪感

創傷部からの感染 疾患2

糖尿病、動脈硬化症、大腸がんなどの基礎疾患を有する者が罹患しやすい

創部感染で水疱・ガスを産生

皮膚粘膜症候群

20

創傷部からの感染 疾患2

ガス壊疽

創部感染で水疱・ガスを産生

皮膚粘膜症候群

21

環境からの感染 疾患3 すりガラス陰影 と浸潤影

高熱、頭痛、寒気、筋肉痛

加湿器に起因する呼吸器感染 2018年1月 大分県国東市内高齢者施設 （西日本新聞より）

レジオネラ症

急性呼吸器症候群

＋乾性咳嗽、胸痛

22

疾患4

2週間以上の咳、寝汗、血痰、微熱

2016年 ○○罹患率 全国 13.9人/10万人 沖縄県

結核

空気感染（ヒト‐ヒト感染）

急性呼吸器症候群

23

ノロウイルス胃腸炎

経口感染 疾患5

軽度発熱、嘔吐、腹痛、下痢

急性消化器症候群

24

経口感染 疾患6

急性消化器症候群

サルモネラ 1日目 2日目 3日目 当日

サルモネラ症とカンピロバクター胃腸炎の違い

7日目 カンピロバクター +8時間 ＋48時間 高熱、腹痛、嘔吐、激しい_下痢 インフルエンザ様症状（高熱_{、倦怠感、頭痛、筋肉痛）} → 腹痛 → 下痢_（血便） +48時間 +7日目

高熱、腹痛、下痢

25

アメーバ性赤痢

経口感染

Mucus Bloody stool 疾患7

おいしいイチゴゼリー

発熱、腹痛、ゼリー状の血性下痢

急性消化器症候群

Bloody diarrhea 経口感染 疾患8

おいしい赤ワイン

細菌性赤痢

腸管出血性大腸菌感染症

急性消化器症候群

発熱、腹痛、血便

27

Rice water stool 経口感染 疾患9

米のとぎ汁

急性消化器症候群

嘔吐、水様性下痢、ただし腹痛なし （

発熱無し

_）

28

脱水による特徴的な顔貌

眼球運動異常

眼が窪み、鼻と頬骨が尖り、無表情、顔面蒼白

経口感染 疾患9

急性消化器症候群

嘔吐、水様性下痢、ただし腹痛なし （

発熱無し

_）

29

スキンテント

Skin tenting

脱水による皮膚所見

洗濯婦の手

Washer Woman's Hand

経口感染 疾患9

コレラ

急性消化器症候群

嘔吐、水様性下痢、ただし腹痛なし （

発熱無し

_）

30

経口感染 疾患10

カレー

ウエルシュ菌

煮込んであるから大丈夫？

シチュー

急性消化器症候群

腹痛、下痢、ただし嘔吐なし （

発熱無し

_）

31

腓腹筋の疼痛

＋歩行困難

動物由来感染症 疾患11

レプトスピラ症

急性黄疸症候群

高熱、黄疸、眼球充血

32

洪水後にリスクが高い ドブネズミとの接触 傷があればより高リスク 裸足がリスクとなる 動物由来感染症 疾患11

急性黄疸症候群

33

https://www.bird-x.com/pasteurellosis--pages-355.php

• 激痛、発赤、腫脹（受傷後

30分～2、3時間

）

• しばしば蜂窩織炎を起こす

• セファレキシンによる治療が奏功しない • 敗血症、関節炎を発症

Lecture note Mammal and Human bite injuries, from Dr. Jim Holliman http://www.slideshare.net/openmichigan/gemc-resident 動物由来感染症 疾患12

急性皮膚粘膜症候群

イヌ、ネコによる咬傷 受傷部位の発赤、腫脹、激痛

パスツレラ症

34

動物由来感染症 疾患13

急性皮膚粘膜症候群

イヌ、ネコによる咬傷 受傷部位の水疱、リンパ節腫脹

バルトネラ症（猫ひっかき病）

水疱が破れた後の発疹部分

Hardin MD homepage: Cat Scratch Fever,

http://hardinmd.lib.uiowa.edu/dermnet/catscratch3.html

受傷後_{1~3週間後に}

所属リンパ節の疼痛を伴う腫脹

耳介後部リンパ節腫脹

飛沫・接触感染、糞口感染 疾患14

急性皮膚粘膜症候群

手、足、口に発疹

• 口腔内水疱、疼痛、発熱（±） • 下痢などの胃腸症状 • 重症化することあり ‒ 脳炎 ‒ 髄膜炎 ‒ 小脳失調症 http://xn--y8j2a2702e.com/teashikuchibyou/teashikuchibyou.html 36

国内流行株 コクサッキーＡ16型（ＣＡ16） エンテロウイルス71型（ＥＶ71） コクサッキーＡ10型（ＣＡ10） _2011年夏 コクサッキーＡ6型（ＣＡ6）

2011年に全国規模で流行となるが、

被災地においても

遅れて流行が始った。

疾患14

ボランティアにより

持ち込まれた

_感染症

_手足口病

急性皮膚粘膜症候群

手、足、口に発疹

飛沫・接触感染、糞口感染 37

呼吸器症候群（カタル症状）

空気感染（ヒト‐ヒト感染） 疾患15

→ 発疹

結膜炎、鼻汁、咳 口腔内粘膜疹（コプリック斑）

麻疹

咳、発熱、カタル症状 ＋発疹

38

頭痛、項部硬直 初期発疹

急性神経症候群＋皮膚粘膜症候群

空気感染（ヒト‐ヒト感染） 疾患16

髄膜炎菌性髄膜炎

高熱、頭痛、発疹

電撃性紫斑病

＋紫斑病

39

災害後に発生する可能性がある症候群

症候群 臨床症状 予測される感染症 急性呼吸器症候群 発熱、頭痛、呼吸器症状、 インフルエンザ 全身倦怠感、頭痛、筋肉痛、悪 寒、胸痛、乾性咳嗽 レジオネラ肺炎 微熱、咳、痰（時に血痰） 結核 急性消化器症候群 血性下痢、発熱 赤痢、EHEC、サルモネラ、 カンピロバクターなど 水様性下痢、発熱なし コレラ 発熱、腹痛、下痢 ノロウイルス胃腸炎など 腹痛、嘔吐・下痢など、発熱なし 毒素型食中毒（黄色ブドウ 球菌、ウエルシュ菌など） 急性呼吸器症候群 →皮膚粘膜症候群 発熱、カタル症状、のちに発疹 麻疹 皮膚粘膜症候群 疼痛、浮腫・腫脹、握雪感 ガス壊疽菌 発熱、リンパ節腫脹、発疹 風疹 発熱、耳下腺腫脹・疼痛 ムンプス 発熱、頭痛、発疹 髄膜炎菌 水疱 水痘、単純ヘルペス、手足 口病 神経症候群 開口障害、嚥下障害、けいれん 破傷風菌 急性黄疸症候群 発熱、悪寒、結膜充血、黄疸、 歩行困難、腎障害 レプトスピラ症 ₄₀

標準予防策

すべての患者に適用

検査確定前に症候群を基に経験的に 病原体を予測 経験的予防策 呼吸器、消化器、皮膚粘膜、 神経、黄疸症候群

平時と災害時における感染制御策の違い

災害時

標準予防策

すべての患者に適用

感染経路別対策 空気感染・飛沫感染・接触感染対策 検査確定後に病原微生物の特徴 に応じて追加

平時

41

災害後に発生する可能性がある症候群

症候群 臨床症状 予測される感染症 急性呼吸器症候群 発熱、頭痛、呼吸器症状 インフルエンザ 全身倦怠感、頭痛、筋肉痛、悪 寒、胸痛、乾性咳嗽 レジオネラ肺炎 微熱、咳、痰（時に血痰） 結核 急性消化器症候群 血性下痢、発熱 赤痢、EHEC、サルモネラ、 カンピロバクターなど 水様性下痢、発熱なし コレラ 発熱、腹痛、下痢、嘔吐 ノロウイルス胃腸炎など 腹痛、嘔吐・下痢など、発熱なし 毒素型食中毒（黄色ブドウ 球菌、ウエルシュ菌など） 急性呼吸器症候群 →皮膚粘膜症候群 発熱、カタル症状、のちに発疹 麻疹 皮膚粘膜症候群 疼痛、浮腫・腫脹、握雪感 ガス壊疽菌 発熱、リンパ節腫脹、発疹 風疹 発熱、耳下腺腫脹・疼痛 ムンプス 発熱、頭痛、発疹 髄膜炎菌 水疱 水痘、単純ヘルペス、手足 口病 神経症候群 開口障害、嚥下障害、けいれん 破傷風菌 急性黄疸症候群 発熱、悪寒、結膜充血、黄疸、 歩行困難、腎障害 レプトスピラ症 治療・処置 迅速検査（インフルエンザ抗原） 迅速検査（尿中抗原） PCR検査 抗菌薬、対症療法 経口補液、対症療法 対症療法 対症療法 対症療法 創部管理、大量ペニシリン・メトロ ニダゾール投与 対症療法 対症療法 抗菌薬投与 対症療法 創部管理、大量ペニシリン・メトロ ニダゾール投与、免疫グロブリン、 けいれん管理、対症療法、 PCR検査など、テトラサイクリンな ど抗菌薬投与 感染制御策 標準予防策 経験的予防策 ○ 飛沫感染対策＋接触 感染対策 ○ 飛沫感染対策＋接触 感染対策 ○ 空気感染対策 ○ 接触感染対策 ○ 接触感染対策 ○ 接触感染対策 ○ ― ○ 空気感染対策 ○ ― ○ 飛沫感染対策＋接触 感染対策 ○ 飛沫感染対策＋接触 感染対策 ○ 飛沫感染対策 ○ 空気感染対策＋接触 予防策 ○ ― ○ ― ₄₂

３ 被災地での患者の発生状況を知るための工夫は

サーベイランスの活用

サーベイランスとは

疾病の発生状況やその推移などを継続的に監視

することにより、疾病対策の企画・実施・評価に必要

なデータを系統的に収集・分析・解釈し、その結果を

迅速にかつ定期的に還元するものであり、疾病の予

防と制御に用いられる。 （CDC 1986）

44

従来のサーベイランスが破綻した状況で

感染症の発生はどのようにして把握するか？

• 高リスク疾患（想定内の疾患）の動向を重点的に・・・！

‒ 疾病（検査で確定） ｖｓ 症候群（検査結果は不要）

• 想定外の感染症の発生については？

‒ 外部からの持ち込み感染の発生

‒ 2次的な災害の発生（地震後に洪水の発生など）

45

アウトブレイク探知のためのサーベイランスの活用

「

何か変なこと

_{が起こっているかも??」}

イベント・ベース・サーベイランス（EBS）

• さまざまな情報を、系統的に整理・確認して、その

イベント

_を評価

–

別名、ルーモアー・サーベイランス（ 噂や非公式情報を拾い集める）

–

想定外の事態

_{に対応可能}

情報

→

（information）

確認

→

（Outbreak Verification）

迅速リスク評価

→

（Rapid risk Assessment）

必要な対応

（countermeasure）

インディケータ・ベース・サーベイランス（IBS）

• リスク評価により

優先性が高い

と判断された疾患の

指標

を、ベースラインと

比較することで、異常（アウトブレイク）を探知

– 疾病サーベイランス（検査で確定後に報告）

– 症候群サーベイランス（検査結果を待つ必要なし）

「○○○の患者が、

何人発生

_{している」}

46

実は身近なイベントベース・サーベイランス

情報

→

（information）

確認

→

（Outbreak Verification）

迅速リスク評価

→

（Rapid risk Assessment）

必要な対応

（Countermeasure）

ICTへの

通報

院内感染

の確認

効果的な感染

対策の実施

疫学調査

飲食店の調査

_営業停止

保健所への

通報

食中毒事案

の確認

警察への

通報

犯罪の確知

犯罪捜査

犯人の逮捕

聞き取り調査など

_{仲裁、再発防止}

学校への

通報

いじめの確認

今後の応用が期待される分野

・

大規模災害発生時

_{の避難所で発生する事態への対応}

・

マスギャザリング時

_{に発生する事態への対応}

・

バイオテロ対策

_など

47

災害発生

国際機関等による援助の開始

救急医療

_整形外科

感染症

整形外科

救急医療

公衆衛生

メンタルヘルス

現地での統合・調整が必要

大規模自然災害時の国際機関の役割

48

被災した自治体 現地対策本部 県・市の 保健担当部局

国際社会

被災国

大規模災害時の国際緊急援助のあり方

ＮＧＯチーム Ｃ国チーム ＮＧＯチーム ＮＧＯチーム Ｂ国チーム Ａ国チーム 49

UNOCHA

国連人道問題 調整事務所

国際社会

LEMA 被災国政府 現地対策本部

被災国

州・市の 保健担当部局

ＷＨＯ

世界保健機関 ＮＧＯチーム Ｃ国チーム ＮＧＯチーム ＮＧＯチーム Ｂ国チーム Ａ国チーム

大規模災害時の国際緊急援助のあり方

UNDAC

国連災害評価 調整チーム 災害直後に 派遣 ・ 災害の調査と調整 ・ 現地活動調整センター の立ち上げ

OSOCC

現地活動調整 センター 50

インドネシア、バンダ・アチェの津波災害時のWHOの活動

死者・行方不明者計＝221,000名

感染症のリスクを評価する（リスクアセスメント）

・もともとの感染症流行状況は？

・災害の特性と被災した時期（季節性）は？

・避難所の衛生環境は？

・地域での各種ワクチンカバー率は？

今、どこに、何人いるのか？

・被災者数は？

・避難所の場所は？

検査体制？

・検査項目は？

・どこで？

サーベイランス実施要領

・

誰

が

何

を

いつ

_{報告するのか？}

・結果は

どのように公表

_{するのか？}

・必要な対策は・・・

51

疾病発生・死亡者統計週報

Outpatient Mortality and Morbidity Weekly Surveillance

• 目的

アチェ州14地区からの疾病発生・死亡者統計を解析し、公衆衛生的対応

を必要とするような

アウトブレイクの早期発見、諸活動評価の資

_とする。

– 急性水様性下痢 – 血性下痢 – マラリア（確定例） – 38℃以上のその他の発熱 – 麻疹（疑い例を含む） – 急性呼吸器感染症 – 急性黄疸症候群 – 髄膜炎 症候群サーベイランス 疾病サーベイランス

• 感染症サーベイランスの対象疾患

• 報告

– ペーパー又はメール – 前週の月曜から日曜までのデータを毎週月曜日 – 事前に登録された、医療機関（国内外のNGO、国際機関など） 52

16週

15週

14週

急性水様性下痢 血性下痢 マラリア（確定例） 38℃以上のその他の発熱 麻疹 急性呼吸器感染症 急性黄疸症候群 髄膜炎 53

水様性下痢症の発生状況

：5歳以上 ：5歳未満

マラリアの発生状況

0

20

40

60

80

100

120

マラリアの発生状況

0

20

40

60

80

100

120

報告遅れによって追加された症例

報告が上がっているのは、氷山の一角！

データ解析時の留意事項

•

医療支援チーム側

• 医療チームの数・活動規模・内容が変化

• 活動形態（往診型、固定施設型）がチームにより異なる

アウトブレイクの兆候を見出すのは困難

• 被災民側

• 避難者の移住によって地域別発生状況が変化

• “ドクター・ショッピング”

• ある程度症状が進展しないと受診しない

• VIPの来訪やマスコミ取材等に影響

• しばしば報告遅れ

57

東日本大震災 避難者総数＝30～40万人 死者・行方不明者＝19,000名

３ 被災地での患者の発生状況を知るための工夫は

サーベイランスの活用

スマトラ津波災害の経験を東日本大震災に生かす

スマトラ島津波災害の教訓を生かす

・ アウトブレイクの早期探知のためには

-

診療実績の解析

よりも、

避難所での発生状況を直接把握

す

ることが大切

-

週報

よりも

日報

_が良い

-

きちんと情報を提供してくれる人を探す必要がある

・ サーベイランスへの参画意欲の維持・向上させるためには、

- 即時の

データ還元

-

適時の

感染対策支援

60

東日本大震災の避難所において感染症サーベイランスを行い、

感染症アウトブレイクの

兆候を把握

するとともに、感染制御策の

初動対処をサポート

_する。

ICAT ：Infection Control Assistance Team of Iwate

DSOD: Daily surveillance for outbreak detecting

岩手県における感染制御チーム 岩手医大の櫻井滋先生を中心に 県立病院などのICD、ICN、ICMT、 BCICPSを中心に結束したボランティア チーム 後に岩手県が感染症対策事業 を委嘱 61

DSODの概要

陸上自衛隊 衛生科部隊 ・宮城県 ・福島県 ・岩手県 ・青森県 東北大学 感染制御検査診断学 福島県立大学 感染制御・臨床検査医学 岩手医科大学 感染対策室 青森県立中央病院

避難所

東北感染制御ネットワーク 防衛医学研究センター 情報システム研究部門 協力 アドバイス GPS company

Pasco

NTT docomo

Gallaxy Tab Webアプリ

NPO 仮設診療所

産

官

学

62

症候群のカテゴリー

１

急性胃腸症候群

・・・ノロウイルス感染、感染性胃腸炎、_{黄色ブドウ球菌食中毒、} カンピロバクタ-腸炎、ビブリオ腸炎、ＥＨＥＣ０１５７、赤痢、コレラ

2

急性呼吸器症候群

・・・_{感冒、インフルエンザ、レジオネラ症}

3

急性発疹・粘膜・出血症候群

・・麻疹、風疹、ツツガムシ病、_{咽頭結膜熱、} Ａ群溶連菌感染、手足口病、流行性角結膜炎

4

急性神経・筋症候群

・・・破傷風、_{髄膜炎など}

5

皮膚・軟部組織感染症

・・・ガス壊疽、_{ビブリオ・バルニフィニカス感染症、疥癬}

6

急性黄疸症候群

・・_{肝炎、レプトスピラ}

7

非特異症候群

・・・_{インフルエンザ、ツツガムシ病}

8 死亡群

季節 ＋ 東北地方 ＋ 津波災害の被災者

（時） （場所） （ヒト）

₆₃

情報発信 PASCO サーバー 避難所ごと、日ごとのデータ を集積 情報収集・解析 3回データをアップデート 防衛医学研究センター

スマートフォンを活用した感染症サーベイランスと感染制御活動

グーグルマップで公開 ICATメンバーによる介入 情報共有 グーグルマップで確認 64 【避難所】 スマートフォンで症候群の数 を入力（5歳未満、5歳以上） インフルエンザ流行時の 学校サーベイランスに類似

65

岩手医大

岩手県庁

ICAT

陸前高田

防衛医大

ICAT

釜石

ICAT

大船渡

ICAT

宮古

DSODに基づくICATによる避難所での感染制御活動

DSOD解析結果 ICATチーム派遣 感染制御活動 活動成果の報告

東日本大震災における避難所で重要な感染症

1 ノロウイルス感染

２ インフルエンザ

３ 急性呼吸器症候群

_{（乾燥、寒冷、喘息、アレルギーを含む）}

・

・

・ 手足口病

・ 破傷風

（9名/19,000名死亡）＝

0.047ポイント

・ レジオネラ症

・ 急性黄疸症候群の報告はO （8月16日現在）

インドネシアの場合 106名/221,000名死亡＝

0.048ポイント

67

東日本大震災以降の各自治体の準備

• 岩手県

– 2012年10月 いわて感染制御支援チーム（ICAT）の常設化

•

徳島県

– 2014年2月 「とくしま災害感染症専門チーム」の結成

•

広島県

– 2018年3月 「広島県感染症医療支援チーム」の発足 68

３ 被災地での患者の発生状況を知るための工夫は

サーベイランスの活用

スマトラ津波災害の経験を東日本大震災に生かす

イベントベース

感染症リスクアセスメントの考え方

1. 患者の数が多いか否か?

2. 重症度が高いか否か?

3. 対応策があるか否か

4. 対応能力が十分か否か?

5. 感染の要因（曝露）が続いているか否か?

6. 感受性者は多いのか否か？

公衆衛生上

の重要性

（impact）

流行の可能性

（Probability)

70

ＷPRO の迅速リスク評価のアルゴリズム

（Algorithm Combining Probability and impact）

5

中 高 高 超高

4

中 中 高 高

3

低 中 中 高

2

低 低 中 中

1

超低 低 低 中

1

2

3

4

公 衆 衛 生 上 の 重 要 性 ( I m p a c t ) 重症の病 気である かなりの 数である はい いいえ 感染性が 高い 効果的な治 療・対策がある いいえ ある 効果的な治 療・対策がある 感染性が 高い 効果的な治 療・対策がある 効果的な治 療・対策がある はい ない

地域で流行する可能性（Probability）

曝露は持続 している いいえ はい 住民の感受性 は高いか _はい 感染性が 高い はい いいえ いいえ

リスクマトリックスによる公衆衛生上の深刻度（5段階評価）

ECDC: Operational guidance on rapid risk assessment methodology を改編 http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/1108_TED_Risk_Asses sment_Methodology_Guidance.pdf

5

4

3

2

1

1

2

3

4

72

国立感染症研究所のリスクアセスメント表を用いたリスク評価

地域で流 行の可能 性 公衆衛生上 の重要性 リスクの総合 的な評価 感染源・経路別 にみた分類 74

総合的なリスク評価

_{を下記の基準に基づいて評価する}

２

３

３

１

２

３

１

１

２

地域・避難所で流行する可能性 公 衆 衛 生 上 の 重 要 性

１

２

３

低リスク 中リスク 高リスク 総合的なリスク評価

国立感染症研究所のリスクアセスメント表を用いたリスク評価

75

2つの避難所のベースライン・アセスメント情報の比較

○月△日 17：00現在 Ａ避難所（収容可能300人） Ｂ避難所（収容可能100人）

5歳以下/妊婦/65歳以上 80名／10名／100名 10名／0名／40名 上水 水道利用不可、飲用水はペットボトル 水道利用可、飲用はペットボトル 下水 施設トイレ使用不可、簡易トイレ設置されたが 不足 施設トイレ使用不可、簡易トイレ可 手洗い場 使用不可、アルコール消毒薬は設置されてい るが、あまり使用されていない。ウエットティッ シュを使っている。 使用可能、アルコール消毒薬は設置され ており、よく使用されている（ポスターあ り） ごみ処理 集積場が汚く、ごみが溢れていた 比較的、分別処理されている 食事の提供 おにぎり配給あり、食事が他所でつくられて加 熱して提供、ディスポ食器使用、自炊なし 菓子パン、ビスケットが配給、自炊を開始 予定、手指消毒が徹底 換気／隔離施設 停電により空調使用不可、降雨のためドアは 閉じたまま／隔離施設なし、テント使用可 空調使用可／隔離スペースあり、段ボー ルのパーテーションが使用可能 入浴施設 なし なし 付設救護所の有無 なし、医療ボランティアによる開設が予定 なし、巡回診療が行われる予定 おむつ使用者 乳幼児20名、高齢者10名、乳幼児用、高齢者 用ともにおむつが不足 乳幼児3名、高齢者3例、各人がおむつを 持参している 下痢症の発生 少なくとも3名の水様性下痢の患者を確認、汚 物処理が衛生的でない 軟便程度が数名、明らかな下痢はない 呼吸器症状の患者 咳の症状を有する者は4名、体温計なし なし、入所者の発熱の有無を確認してい る ボランティア団体 明日から複数団体からの支援が予定 支援開始時期は不明

2つの避難所のベースライン・アセスメント情報の比較

○月△日 17：00現在 Ａ避難所（収容可能300人） Ｂ避難所（収容可能100人） 避難者数 400名 90名

感染症リスクアセスメントのポイント

_（一案）

1. 現在の患者数

2. 罹患時の重篤度

3. 対応策の有無

4. 対応力の有無

5. 感染源への曝露

6. 感受性者の有無

公衆衛生上

の重要性

（impact）

地域流行の

可能性

（Probability）

未発生～数例：0 少し：+１ 多い：+2 かなり多い：+3 爆破的：+4 外来治療可：+1 要入院：+2 要集中管理：+3 致死的：+4 複数の効果的な対策がある：0 あるが限定的：+1 ない：+2 終息：0 一部残存：+１ 継続：+2 拡大継続：+3 少し：+1 多い：+2 かなり多い：+3 十分足りている：-1 足りている：0 不足：+1 全く不足：+2 78

公

衆

衛

生

上

の

重

要

性

(Impac

t)

・対策の有無 ・対応力の有無 ・感染の要因（曝露）が持続 ・感受性者の存在 ・現在の患者数 ・罹患時の重症度

同一施設内における疾病対策の優先性の検討

避難所で流行する可能性（Probability）

1月1日 破傷風 ： 避難所Ａ 1月1日 ノロウイルス胃腸炎 1月1日 インフルエンザ 79

公

衆

衛

生

上

の

重

要

性

(Impac

t)

・対策の有無 ・対応力の有無 ・感染の要因（曝露）が持続 ・感受性者の存在 ・現在の患者数 ・罹患時の重症度

２施設内間の感染リスクを比較

避難所で流行する可能性（Probability）

： 避難所Ａ ： 避難所Ｂ 1月1日 インフルエンザ • 換気がない • 隔離スペースがない • 既に患者がでている 1月1日 インフルエンザ 80

公

衆

衛

生

上

の

重

要

性

(Impac

t)

・対策の有無 ・対応力の有無 ・感染の要因（曝露）が持続 ・感受性者の存在 ・現在の患者数 ・罹患時の重症度

時間的な推移を検討

避難所で流行する可能性（Probability）

： 避難所Ａ ・ アウトブレイク収束せず ・ 隔離スペースが無い ・アウトブレイクに進展 ・重症患者の発生 1月14日 インフルエンザ 1月1日 インフルエンザ 81

• 平素

からの備えとして

– 避難施設の把握、点検・整備、訓練

• 位置、収容可能人数など • 安全な水、簡易食品、清潔な毛布など • 役割分担の確認

– 特別な配慮を有する方への対応

• 乳幼児、妊婦、高齢者など • 外国人観光客など

– 避難所で発生する可能性のある疾患の理解

• 持病の悪化 • メンタルストレスに起因する疾患 • 外傷や熱傷に関連した感染症_の発生 • 環境悪化に伴う感染症_の発生 • 流行性疾患の発生 • 食中毒の発生など

– その他

• 帰宅困難者の対応

災害時の感染症対策（まとめ）

82

• 災害

が発生したら

– 避難所での感染症対策による病院前負荷の軽減

• 感染症リスクアセスメント

の実施

• 感染症の早期発見・早期対応へ協力

• 被災地区のＩＣＴ活動が稼働するまで、

近隣県のＩＣＴ支援

_を活用

– 医療施設における患者対応には

• 標準予防策＋

経験的症候群別感染対策

_を実施

院内サウンド、サーベイランス

地域連携による感染制御活動

災害時の感染症対策（まとめ）

ICTの底力を発揮して、危機管理対応を行おう！

83

本講演のポイント

１ 災害時に発生する感染症リスク

２ 患者を症候群で捉える

３ 被災地での患者の発生状況を知るための工夫

４ 避難所での感染症アウトブレイク制御

ご清聴ありがとうございました 84

リスクアセスメント事例研究

2013年11月8日, フィリピンレイテ島で高潮が発生

2013年11月10日

• レイテ島警察当局の発表によると、 台風の通過地域にあった家屋・建物の約70～80％

が破壊され、_{死者の数は10,000人に達すると推定される。}

• レイテ島西部のオルモックでも建物の90％が全壊するなどの被害が出た。

2013年11月10日

被災地を訪れた国連職員によれば、2004年のスマトラ地震以来の大災害であった。

2013年11月11日

• フィリピン政府の発表によれば、総人口の約10.6％、およそ967万人が影響を受けた 。 • タクロバンでは食料や金品の略奪が発生し、アキノ大統領 は非常事態宣言_{を出した。}

フィリピン洪水における疾病対策の優先性の検討

１ 2 5 狂犬病 3 4 マラリア デング熱 レプトスピラ症 住血吸虫症

公

衆

衛

生

上

の

重

要

性

(Impac

t)

・対策の有無 ・対応力の有無 ・感染の要因（曝露）が持続 ・感受性者の存在 ・ 現在の患 者数 ・ 罹患時の 重症度

避難所で流行する可能性（Probability）

90