日産婦内視鏡学会 第19巻第2号 2003December
当 科 に お け る 卵 巣 出 血 に 対 す る 腹 腔 鏡 下 手 術 に つ い て Management by laparoscopic surgery for ovarian bleeding
in our institution 岐阜市民病 院産婦人科 山 本 和 重 、 矢 野 竜 一 朗 、 平 工 由 香 、 伊 藤 邦 彦 緒 言 最 近10年 間 の 当 科 に お け る 卵 巣 出 血 の 治 療 法 の 変 遷 を 整 理 して み る と 、 腹 腔 鏡 下 手 術 を 開 始 し た 当 初 、 腹 腔 鏡 下 手 術 を 第1選 択 と して い た 。 そ の 後 、 い くつ か の 文 献 を 参 考 と し、 保 存 的 治 療 法 に も取 り組 ん で き た 。 ま た 、 術 中 回 収 式 自 己 血 輸 血 の 手 法 も取 り入 れ 、大 量 出 血 症 例 に 対 応 して き た 。 そ こ で 今 回 我 々 は 、 卵 巣 出 血 に 際 し、 ど の よ う な 症 例 が 腹 腔 鏡 下 手 術 の 対 象 症 例 に な る の か に つ い て 、 少 数 例 で は あ る が 過 去 の 症 例 に つ い て 検 討 を 加 え 、当 科 な りの 治 療 方 針 を 立 て た の で 報 告 す る 。 研 究 方 法 1994年9月 よ り2003年3月 ま で の8年6ヶ 月 間 に 当 科 に お い て 卵 巣 出 血 で 治 療 を 受 け た 患 者 に つ い て 、 診 療 録 よ り後 方 視 的 に 検 討 した 。 治 療 群 は 、 腹 腔 鏡 下 手 術 単 独 群(以 下 、L群)、 腹 腔 鏡 下 手 術+術 中 回 収 式 自 己 血 輸 血 施 行 群(以 下 、LT群)、 ダ グ ラ ス 窩 穿 刺 治 療 群(以 下 、D群)、 薬 物 保 存 治 療 群(以 下 、P群)の4群 に 分 類 し た 。 ダ グ ラ ス 窩 穿 刺 治 療 は 、 ダ グ ラ ス 窩 穿 刺 に て 可 及 的 に 血 液 を 吸 引 し た 後 、 止 血 剤 投 与 と安 静 管 理 を 施 行 す る 方 法 で あ る 。 薬 物 保 存 治 療 は 、 止 血 剤 投 与 と 安 静 管 理 で 保 存 的 に 経 過 を 観 察 す る 方 法 で あ る 。 検 討 項 目 は 、 年 齢 、 月 経 周 期 、 卵 巣 径 、 腹 腔 内 出 血 量 、 推 定 腹 腔 内 出 血 量 、 入 院 期 間 、 術 後 発 熱 37℃ 以 上 の 期 間 、 腹 痛 時 間(来 院 時 か ら最 終 鎮 痛 剤 投 与 ま で の 時 間)、 術 前 後(1日 目)のHb変 動 値 、 治 療 を 要 し た 術 後 症 状 と した 。 推 定 腹 腔 内 出 血 量 は 、来 院 時 に 、村 尾 らの 方 法 に よ り算 定 し た1)。 統 計 学 的 解 析 はstandardt-testを 用 い 、P値0.05 未 満 を 有 意 差 有 り と規 定 し た 。 成 績 症 例 数 は25例 で あ り 、 そ の 内 訳 は 、L群5例 、 LT群5例 、D群5例 お よ びP群10例 で あ っ た 。 各 群 に お け る 年 齢 、 月 経 周 期 、 卵 巣 径 に 有 意 差 は 無 か っ た(表1)。 表1年 齢、月経周期、卵巣径 腹 腔 内 出 血 量 は 、 デ ー タ の 無 いP群 を 除 い て 、 L群(P=0.0002)、D群(P=0.0002)に 比 しLT 群 で 有 意 に 多 量 だ っ た(図1)。 図1腹 腔 内 出血 量(ml) 推 定 腹 腔 内 出 血 量 は 、 デ ー タ の 無 いL群 を 除 い て 、D群(P=0.0056)、P群(P<0.0001)に 比 しLT群 で 有 意 に 多 量 だ っ た(図2)。 入 院 期 間 は 、L群(p=0.0032)、LT群(p= 0.0011)に 比 しD群 で 有 意 に 短 か っ た が 、P群 (P=0.0667)と の 問 に有 意 差 は 無 か っ た(図3)。 術 後37℃ 以 上 の 発 熱 期 間 は 、 各 群 間 で 有 意 差 は
図2推 定 腹 腔内 出血 量(ml) 図3入 院 期 間(日) 図4術 後発 熱37℃ 以上 の 期 間(日) 無 か っ た(図4)。 疼 痛 時 間 は 、LT群 に 比 しD群(p=0.0237)で 有 意 に 短 か っ た 以 外 、 各 群 間 で 有 意 差 は 無 か っ た (図5)。 図5腹 痛 時間(分) 術 前 後Hb変 動 値 は 、L群(p=0,0098)、D群 (p=0.0332)に 比 しLT群 で 有 意 な 低 下 阻 止 が 認 め られ た(図6)。 治 療 を 要 した 術 後 症 状 と し て 、L群 で は 悪 心2 名 、 頭 痛1名 、 下 痢1名 、LT群 で は 頭 痛1名 、 不 眠1名 、D群 で は 便 秘1名 、P群 で は 悪 心1名 、 頭 痛2名 、 下 痢1名 、 便 秘1名 、 不 眠1名 で あ っ た が 、 重 篤 な も の は 無 か っ た 。 図6術 前 後Hb変 動 量(g/dl)
症
例
症 例 報 告 と し て 、 初 回686mlの 出 血 症 例 に ダ グ ラ ス 窩 穿 刺 保 存 治 療+術 中 回 収 式 自 己 血 輸 血 を 施 行 した が 、 そ の 後 再 出 血 で 腹 腔 鏡 下 手 術+術 中 回 収 式 自 己 血 輸 血 を 施 行 し た 症 例(LT群 に 分 類) を 経 験 した 。 症 例:24歳 未 経 妊 未 経 産 。 現 病 歴:2003年1月27日0時 ご ろ 性 交 後 腹 痛 が 出 現 し 、 消 失 し な い た め5時30分 当 院 救 急 外 来 、 5時50分 当 科 受 診 と な っ た 。 エ コ ー 上 、 右 卵 巣 に 3.5cm大 の 出 血 性 黄 体 様 腫 瘤 を 認 め 、 推 定 出 血 量 は600m1と 診 断 し た(写 真1)。7時22分 静 脈 麻 酔 下 に16G針 で ダ グ ラ ス 窩 穿 刺 を 行 い 、686mlの 写真1-A右 出血性黄体 写 真1-B両 側 傍 結 腸溝 血 液 貯 留像血 液 を 回 収 、 術 中 回 収 式 自 己 血 輸 血250ml(回 収 率36.4%)を 施 行 し た 。 そ の 後 止 血 剤 点 滴 安 静 入 院 管 理 と な っ た が 、 断 続 的 に 疼 痛 が 有 り、 鎮 痛 剤 (ジ ク ロ フ ェ ナ ク ナ ト リ ウ ム 、 塩 酸 ブ プ レ ノ ル フ ィ ン)を 使 用 した 。14時 頃 よ り悪 心 が 出 現 、15時 20分 、 腹 腔 内 出 血 の 増 加 を認 め た 。16時14分 エ コ ー 上 推 定 出 血 量2000ml台 と 診 断(写 真2) 、 手 術 予 定 と し た 。19時5分 、 腹 腔 鏡 下 手 術+術 中 回 収 式 自 己 血 輸 血 を 施 行 し た 。 手 術 時 間45分 、 全 身 麻 酔 、 気 腹 法 、 ダ イ レ ク ト穿 刺 、 トロ ッ カ ー3本 (臍 部5mml本 、 腸 骨 棘 レ ベ ル 左11mm1本 、 右 5mm1本)、 腹 腔 内 出 血 量1750ml、 自 己 血 輸 血 量1092ml(回 収 率62.4%)で あ っ た 。 術 中 所 見 だ が 、 右 卵 巣 出 血 部 は す で に 止 血 状 態(写 真3)で あ っ た が 、 念 の た め 卵 管 間 膜 に バ ソ プ レ シ ン を 局 注 し た 。 術 後1日 目 に38℃ 台 の 発 熱 が あ っ た が 、 2日 目 に は 解 熱 し、 そ の 後 の 経 過 は 順 調 で 、 術 後 4日 目 に 退 院 した 。 術 前 後 のHb値 の 変 動 は 、 入 院 時:11.8g/dl、 手 術 直 前:10.0g/dl、 術 後1日 目:9.8g/dlで あ っ た 。 写真2右 肝臓表面血液貯留像 写 真3右 卵 巣 出血 部 結 論 当 科 に お け る 卵 巣 出 血 に 対 す る 治 療 法 に つ い て 検 討 して み た 。 そ の 結 果 、 腹 腔 内 出 血 量 が 比 較 的 少 な い 症 例 に 対 し て は 、 腹 腔 鏡 下 手 術 、 ダ グ ラ ス 窩 穿 刺 治 療 お よ び 薬 物 保 存 治 療 間 で 優 劣 を つ け る こ と は で き な か っ た 。 従 っ て 、 症 例 に よ っ て は 、 腹 腔 鏡 ド手 術 以 外 の 保 存 的 治 療 も選 択 肢 の 一 つ に 加 え て 良 い の で は な い か と考 え る。 し か し、 こ の 保 存 的 治 療 を 行 う条 件 設 定 の た め に は 、 も っ と多 くの 症 例 の 積 み 重 ね が 必 要 で あ ろ う。 一 方 、 腹 腔 内 出 血 量 が 多 い 症 例 に 対 して は 、 腹 腔 鏡 下 手 術 に 術 中 回 収 式 自 己 血 輸 血 を 併 用 す る事 が か な り有 用 で は な い か と思 わ れ た が 、 こ れ も症 例 を 集 積 して の さ ら な る 検 討 が 必 要 と 思 わ れ た 。 考 察 卵 巣 出 血 に 対 す る 治 療 法 に つ い て の 報 告 は 過 去 に 多 数 存 在 し て い る 。 多 くは 保 存 的 治 療 法 と 開 腹 手 術 療 法 の 組 み 合 わ せ で あ る1,3)。保 存 的 治 療 法 と 手 術 療 法(腹 腔 鏡 下 手 術 、 開 腹 手 術)の 報 告 も あ っ た が 、 腹 腔 鏡 下 手 術 の 適 応 に 関 し て は 触 れ て い な か っ た4)。 腹 腔 鏡 下 手 術 の 適 応 症 例 に つ い て 治 療 方 針 を 打 ち 出 して い る 最 近 の 報 告 は 、 著 者 の 調 査 し た 範 囲 で2件 存 在 して い た 。1件 は 野 村 ら の 報 告 で 、全 例 腹 腔 鏡 下 手 術 の 対 象 に な っ て い て 、 大 量 出 血 に は 同 種 輸 血 で 対 応 し て い た5)。 も う1 件 はKawamura et al.の報 告 で 、400ml以 上 の 出 血 量 を 対 象 に し て い た が 、 大 量 出 血 に 対 す る 具 体 的 な 対 応 策 に つ い て は 触 れ て い な か っ た6)。一 方 、 術 中 回 収 式 自 己 血 輸 血 の 有 用 性 に 関 し て は 、 Yamada et al.が 報 告 して い る が 、 卵 巣 出 血 に 対 す る 腹 腔 鏡 下 手 術 の 具 体 的 な 方 針 に つ い て は 述 べ ら れ て い な か っ た7)。 そ こ で 、 当 科 で の 治 療 方 針 を 決 め る た め に 、 症 例 を 整 理 し て み た 。 後 方 視 的 研 究 の た め 、LT群 と そ の 他 の 群 間 で の 症 例 の 偏 り、 す な わ ち 腹 腔 内 出 血 量 に 差 が あ っ た 事 か らLT群 と 他 の3群 と の 厳 密 な 比 較 は で き な か っ た 。 し か し 、L群 、D群 の 腹 腔 内 出 血 量 、D群 、P群 の 推 定 腹 腔 内 出 血 量 、 L群 、D群 、P群 の 年 齢 、 月 経 周 期 、 卵 巣 径 に 有 意 差 が 無 か っ た 事 か ら、 こ の3群 は 同 等 と考 え 比 較 検 討 し た 。 そ の 結 果 、3群 の 治 療 法 間 に 明 確 な 差 は 見 出 せ な か っ た 。 腹 腔 鏡 下 手 術 の 利 点 は 、 診 断 が 確 定 で き る と 同 時 に 止 血 治 療 も完 結 で き る 点 で あ る。 ま た 、 癒 着 の 原 因 に な り得 る 腹 腔 内 の 血 液 を 排 除 で き る 点 で あ る 。 村 尾 ら の 報 告1)で は 、
癒 着 の 危 険性 は少 な い との事 で あ るが 、 結論 は得 られ て い ない の が現 状 で あ る。欠点 は、手術 侵 襲 、 麻 酔 の リス ク を伴 う点 で あ る。 ダ グ ラス窩 穿 刺 治 療 の 利 点 は 、腹 腔 鏡 下 手 術 よ りは不 完全 で は あ る が 、 腹 腔 内 の血 液 を排 除で きる点 で あ る。 また手 術 侵 襲 、 麻 酔 の リス ク を 回避 で きる 点 で あ る。 欠 点 は、 止 血操 作 が で きない 点 と手術 よ り低 侵 襲 で はあ るが穿 刺 が必 要 と言 う点 で あ る 。薬 物 保 存 治 療 の 利 点 は 、 侵 襲 操 作 が 無 い 点 で あ る。 欠 点 は、 腹 腔 内 の 液体 の性 状 を確 認 で きな い と同時 に排 除 で きな い 点 と止 血 操 作 が で きな い点 で あ る。 従 っ て 、 腹 腔 内 出血 量 が 比 較 的 少 な い(500ml未 満) 場 合 に 、腹 腔 鏡 下 手 術 、 ダ グ ラス窩 穿 刺 治 療 お よ び 薬物 保 存 治 療 のい ず れ の 方 法 を取 る か は、 各 々 の 治療 法 に一 長 一 短 が あ り、患 者 との イ ンフ ォー ム ドコ ンセ ン トの 中 で 決 め る必 要 が あ る と思 わ れ た 。 さ らに、 この 保存 的 治療 を行 う条 件 設 定 の た め に は、 もっ と多 くの症 例 の集 積 が 必 要 と思 わ れ た。 腹 腔 内 出血 量 が 多 い症 例 に 関 して は、 注 意深 い 観 察 下 で の 保 存 治 療 が可 能 とい う報 告 もあ る1-3)。 そ の 限 界 は800ml3)か ら1000ml1)と して い る。 し か し提 示 症 例 の よ う に、600ml台 で も止 血 困難 な 症 例 が存 在 す るた め 、 当科 で は一 応600mlを 腹 腔 鏡 下 手術 の 絶 対 適応 の基 準 値 と した 。加 え て、 出 血 量600mlが 術 中 回収 式 自己 血 輸 血 の 保 険 適 応 の 最 低 基 準 値 で あ る事 か ら も、600mlと い う値 は妥 当 で は な い か と考 えて い る。 た だ、600ml以 上 の 症 例 で の 各群 間 で の厳 密 な比 較 検 討 が な され て い な いた め 、 さ らに症 例 を集 積 して の 前 方視 的 な検 討 が 必 要 と思 わ れ た。 手 術 時 の腹 腔 内血 液 の取 り扱 い で あ る が、 手 術 前 後 のHb変 動 値 か ら、 腹 腔 内 の 出 血 を 吸 引 廃 棄 す る事 は術 後 貧 血 の観 点 か ら極 力 避 け た い。 特 に 出血 量 が多 量 の症 例 で は確 実 に術 後貧 血 状 態 に陥 り、正常 に復 す る まで にそ れ な りの 時 間 を要 す る。 そ の 点 、術 中 回収 式 自己 血 輸 血 の併 用 は術 後 貧 血 の 重 症化 の軽 減 、同種 輸 血 に よる合 併 症(感 染 症 、 ア レル ギ ー反 応 、移植 片 対 宿 主 病)回 避 に寄 与 し、 有 用 と考 え る。 また 、 症 例 報 告 で 述 べ た よ うに 、16G穿 刺針 に よ る血 液 回 収 率 が 腹 腔 鏡 下10mm吸 引 管 に よ る血 液 回収 率 に比 べ て 低 値 で あ っ た事 か ら、 回収 率 を 上 げ る に は太 い吸 引 管 に よる 吸引 が 肝 要 と思 わ れ た。 回収 率 に差 が 出 た 理 由 と して、 太 い 吸 引 管 に よる 吸引 の 方 が 赤 血 球 に とっ て ダ メー ジが 少 な い 可 能性 が あ る とい う事 と、 自己血 回収 に際 しヘパ リ ン を併用 して い る事 が 関 係 して い る の で は ない か と思 わ れ た。 卵 巣 出血 に対 す る腹 腔 鏡 下 手 術 の 方 法 で あ る が 、卵 巣 摘 出2例 、 出血 黄体 核 出縫 合2例 、 電 気 焼 灼 の み1例 、電 気 焼 灼 後 バ ソプ レ シ ン局 注3例 、 バ ソプ レ シ ン局 注 後 電気 焼 灼1例 、 バ ソ プ レ シ ン 局注 の み1例 とい う結 果 で あ っ た。 尚、 バ ソ プ レ シ ン局注 のみ1例 は上 記症 例 報 告 例 で、 す で に止 血 状 態 だ っ た た め 不 要 操 作 だ っ た か も しれ な い 。 卵 巣 摘 出 した2症 例 は 、 出 産後 で挙 児 希 望 の な い 症 例 で、 術 前 に イ ン フ ォー ム ドコ ンセ ン トを得 た 上 で施 行 した。 しか し、年 齢 的 に も若 い 世 代 で発 症 す る た め、 や は り卵 巣 摘 出 は過 剰 治療 で あ り避 け るべ きで あ る と現 在 は考 え て い る。 現在 の 方針 と して は、 電 気焼 灼 で う ま く止 血 で きず バ ソプ レ シ ン局 注 で 止 血 した3例 の経 験 か ら、 第1:バ ソ プ レシ ン局 注 、 第2:電 気 焼 灼 と して い る が、 逆 の1例 と電 気焼 灼 の み の1例 もあ り、逆 の 方針 で もいい の か も しれ な い。 いず れ にせ よ、両 者 の組 み 合 わせ で 対応 可 能 と考 え てい る。 そ れ で も止 血 困難 で あ れ ば 、縫 合 操 作 が 必 要 と な る。 しか し出 血 性 黄 体 の 嚢胞 壁 は脆 弱 で 破 れ や す い た め、 慎 重 な縫 合 操作 が要 求 され る。 一 方 、 フ ィブ リ ン糊 製 剤 の 有 用性 に 関 して は、 当科 で は使 用 経 験 が 無 い た め 、 今 後 の検 討 課 題 と した い 。 大 量 出血 例 、 ま して シ ョッ ク例 に対 す る腹 腔 鏡 下 手 術 が 妥 当 か ど うか は議 論 の あ る所 で あ る.著 者 らは 、術 前 急 速 補 液 治療 に よ り循 環 動 態 が 安 定 す れ ば 、腹 腔 鏡 下 手 術 は可 能 で あ る と考 え て い る。 実 際 、2001年12月 まで に施 行 した卵 巣 出血 や 子 宮 外 妊 娠 で の600ml以 上 の大 量 出血 の腹 腔 鏡 下 手術 症 例11例 の う ち、 初 診 時 血 圧80mmHg未 満 の シ ョッ ク例 は3例 あ った が 、全 例 重 大 な合 併 症 も無 く手術 を完 遂 し、早 期 社 会復 帰 を果 た して い る8)。 今 後 も症 例 を集 積 し、 そ の 限 界 を確 認 して 行 きた い。 結 語 経 膣 超 音 波 断 層 装 置 の性 能が 向上 し、低 単 位 妊 娠 反 応 検 査 が 確 立 され て い る現 在 、 妊 娠 初 期 の卵 巣 出血 を除 け ば、卵 巣 出血 の診 断 はそ れ ほ ど困 難 な もの で は な くな っ て きて い る。 後 は治療 法 で あ るが 、 本 論 文 が 少 しで も他 施 設 で の 治 療 法 の 一助 に なれ ば幸 い で あ る 。 本 論 文 の 要 旨の 一部 は、 第43回 日本 産科 婦 人科 内視 鏡 学 会(京 都)[演 題 番 号:21]に お い て発
表 し た が 、 そ の 後 の 考 察 に よ り内 容 を 修 正 し た 事 を付 記 す る 。
文 献
1) 村 尾 寛 他:黄 体 出血233例 の 臨床 的検討 、 日産婦 誌、50:1029、1998.
2) Tanaka T: Non-operative management of idio-pathic ovarian hemorrhage with massive intraab-dominal hemorrhage. Osaka City Med J 43:7,1997.
3) 吉 田 和 香 佐 他:当 科 に お け る卵 巣 出 血 の 取 り扱 い 、 日本 産 科 婦 人 科 滋 賀 地 方 部 会 誌 、1:27、2002.
4) Tohya T: Conservative management of the acute abdomen secondary to hemorrhagic disease of
the ovary. Int J Gynecol Obstet 80:165,2003.
5) 野 村 祐 久 他:当 院 に お け る 卵 巣 出 血 に対 す る腹 腔 鏡 施 行 例 の 検 討 、 産 婦 治 療 、84:117、2002.
6) Kawamura M, et al.: Ovarian bleeding: Guidelines for treatment. J Med Soc Toho 49:193,2002. 7) Yamada T, et al.: Intraoperative autologous
blood transfusion for hemoperitoneum resulting from ectopic pregnancy or ovarian bleeding
dur-ing laparoscopic surgery. JSLS 7:97,2003.
8) 山 本 和 重 他:救 急 医 療 に お け る 内 視 鏡 手 術 の 重 要 性 に つ い て の 検 討-当 科 に お け る 緊 急 腹 腔 鏡 下 手 術 の 現 状 解 析 か ら-、日産 婦 内 視 鏡 学 会 誌 、18:46、 2002.
