不妊・不育研修.indd
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(2) 講義① 女性の不妊症・不育症の最新情報と相談対応のポイント. 埼玉医科大学産科婦人科学 教授 石原 理. ;ĜÏǤýÏǩêÇŹ. ĜÿOħǩãÓµu ǤǑǧĦǤظĉĝǧǠljǢ tėOĺ{ĝĺĺ tėO{Œ`OħȔȺȕȼĝĺ IJWDŽě ?=>CǧǪ;ĜÏǎ>==ǾCǟǜȿVĜH.ĭǧǸǻɀ VHĭɏśĬƄËÉij&. ºCIēƼƾķĩâǧǸǻ. ǽǎmǩ;ĜÏǤ;ĜĖǩęĆ. .(7::111I8'8 '8"(:#'/)!:1 !+(():1;CABG: +%$:4&/&:*B<B<B8 +%$. ǽǎmǧnjǓǻ~³ǩ;ĝƾǩÇĻ >==. Ƚ F=. E8H. BI8F. D8I. E8B. H8B. H8H. J8F. BB8I. BG8E CD8I. BG8I CE8H. E=. CG8G. CJ8B. DB8D. D=. CI8B. ƾ DD8D DI8B. C= B=. DG8D. FD8E FB8E. A=. EH8H. EB8F. ?=7?A. DJ8F. 7>F. DB8J CI8G. ?=. =. CG8F. CF8C. BI8I. BH8D. @=7@A ?B7?F. EF8B. @=. >=. @B7. DF8J EJ8C. BF8H. BG8D. BD8G. BC8B. BA8E. CG. I8E. >FD= >FDB >FE= >FEB >FF= >FFB ?=== ?==B ?=>= ?=>B . VĜH.ĭȚȼȕǍǹIJWǎ º. .(7::1118% $18 '8"(:+'/#!:$!*+:$:IB;BC8( . ;ĜƵ?ǧdzǜĒĀǩpƾǩøÇĻ. @Aȇmǩp=ĝƾǩāƑ. %!$3+*CABG. .(7::1118% $18 '8"(:+'/#!:$!*+:$:IB;BC8( . −1−.
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(19) ¡·Ģ łŢ. ĠĕţĢ. ǕDzǖDzǦ }¡. ĠĕţöşĦǎƪ#ǙǻǍǥNJǍǪÛdž ĠĕţöşǎúǣǶDžĠĕţÀ ǎnǙǻǝǓǣ ظĉĝǩȶȓȋǎÚǙǻǤljNJueǪLjǻ. ?=>DęnDž }¡ǧǙǻ ƧǦǥǧǸǻ yĺĪ2ǩåI³ǾĶǙȅȤȚȺȓǪǦlj. ,#&'%&)>D8B94C=B7C>F3?=>>. % '$)(/()-5?=>D $>D. 9lĢ. íũ Ģ. • ưšŭïĦǩפǎǦljƫǺDž¦ǧ9lňȓ ȋȶȼȞȺȌǾLǵǻȈȂȜȵȂȺǪǦlj • ÀȶȺŠƌÀ Ħ(ŖǪiDžYªĉÙĝǎDž ǛǩſÒsĎǩǠǣLjǻ • ǗǜǎǟǢDžÀȇȷȒȆȶȥȺÀ DžÀ2?>À Dž
(20) ČǩěğǪLjǻ • ǛǩǩÀ DžÀÀ Ǧǥǩ¶ŗǪÛǣ Ljǻ • ȨȣȶȺǤȀȓȥȶȺǧǸǻÀ9ląħǩ¶ŗ ǎLjǻ. • ǛǶǛǶDžĉĝǩ{QǪíũ ĢǧǸǻ • íũ ĢǪDž ŷǧğêǙǻv`ǤDžŝ1 ǧÓŶǧĨĜǙǻv`ǎLjǻ • ǗǫǗǫ ŷǧŵǹǼǻǩǪpůqƐǣDž $kŚǧǪ ǶĦĕǎǦljǔǤǎzljȿظ ĉĝȇȘȧȷǩ?7AȽǤljǽǼǻɀ • ÔDžíũ ĢϳǩLjǻŝ1ǩF=Ƚ ǪĉĝǙǻǔǤǎİǹǼDžǔǼǪơǓǹǼǦ ljťđƟÁǣLjǻǤřNjǹǼǢljǻ. įBſÒ89ǩü^. ǗǜǎǟǢDžWkŸÛǩǜǵǧDž ظĉĝǩȇȘȧȷǧǙǻíũ ñîǪ¯Ŵ. • >FEFǧȹȺȜȺǩȡȭȼȓȮȓĥƬǧnjljǢDž $/( ǹǧǸǺ=ǵǢºE8ǧǸǺĻðŞ ǩ³?ſÒǾŮlj>FF=ǧ;Ĝɀ • >FF=]ǧ_mǧ²ƕǧÝXÂ{ • ǽǎmǣǪDž>FFEØéĝĺĺǎƥ ŅǦƠ³Ĥ´1Ǿ;ĝǙǻ\ş³ǩLjǻDžƠ xĢǦǹǭǧíũ ĢǾ$kǙǻv`ǧ ƫǺŵŸǣƁ • ǜǝǗDžǽǎmŀ ǩÕŮ¾ƁǪ?==A • ?==CǧǦǺظĉĝǩƞ°ǾƓF. íũ ƐǩLjǻŷ. Ň ǷU ǩ íũ . çÛ¬0ĜȫȼȯȪȼȒǍǹ. − 11 −.
(21) ŞǩƠĪſÒɁǕDzǖDzǦÔć. įBſÒ ŰĪǦÔćǪDž yZŇǧǸǺ ©ǹǼǜŞǩCĚǾ>?'Ĝñ yZŇǧǸǺ©ǹǼǜŞǩCĚǾ íũ LjǻljǪǾñîǗDžĢ BC'Ĝñ ǩåĐǾñź íũ LjǻljǪǾñîǗDžĢǩ ĢǩǦljŞǾƟÁǗǢ 6ǧĻ åĐǾñź ð ĢǩǦljŞǾƟÁǗǢ 6ǧĻð ŐǾBÈǤǙǻ¯ŴǎǦ lj ŐǾBÈǤǙǻ¯ŴǎǦlj yZŇǎ¯ŴDžſÒĖǪ¯ǚǗǶ yZŇǎ¯ŴDžſÒĖǪ¯ǚǗǶ >==ȽǣǦlj BAAȽǣǦlj . Bodurtha J, Strauss JF III. N Engl J Med 2012;366:64-73.. . ظĉĝǧǙǻ7ȿKɀ. ظĉĝȇȘȧȷǩñîǤąħ. • půqƐǩLjǻȇȘȧȷǮǩ7ǩå I³ǪŎƆǎ;ǢljǦlj • ǪDž¥öǤaŁǩÃ1æ¥)ǧƛǐǦlj ǎDžĉĝÏǪċDžÃ1DzǣǩæƩǎıŔ Ǚǻ\ş³ǎLjǻ • ®ěĪ*ƲǦǥǪȰȶȘțǎzLJLjǻǎDž. Ǿ¯ŴǤǙǻǔǤDžƼ!ǦƋĞǦǥǩȚȰ ȶȘțǶLjǻ. • íũ ñîDž9lñîDžĠĕţöşñîDž ¡·ĢñîǦǥǪDžWkſÒ¯Ŵ • ǗǍǗDžąħȅȤȚȺȓǎLjǻǩǪDžÀȶȺŠƌ À Ħ(ŖǧǙǻÀ9lħćǩdz • íũ ƐǧǙǻǩåгǪDžǣƟ ÁǕǼǜŞǩdzǾĻðǙǻǔǤǧǸǺDžĉĝÏǩ ċǤąħæƩǩıŔǎæ¥ǣǏǻǔǤǧǠǏ ǻ • ظĉĝǩ?6@ǾTǵǻWkÛ ǪDžơǓǹ ǼǦljťđƟÁǩŎìǤřNjǹǼDžȅȤȚȺȓ ǩLjǻąħǪþ±ǦǎǹnǗǦlj. DzǤǵ • Ǫġ_mǧÝXǗDžãƒǧǦǺ²ƕǧ {ǗǢljǻ • _mǩÑMĪȻÎĪŜÞǧǸǻǎLjǻǎDž ǧǙǻAƫĪÕŃǪnjnjǴǨÊǕǼǠ ǠLjǻ • ǜǝǗDžƼ!ǦąħǣLjǻǔǤǍǹDžōĊĪËÉ ǩåĐǷļǎDžǛǩÝXǧ{ǏǑ¢ƴǙǻ • ǽǎmǩĜÿOħǪġǩã0ĿǾƍǻǎDž ćÐ,Ǫã§ƙmǩǬǤǠǤljNJǔǤǎǣǏǻ • ظĉĝǩWkſÒǎ\şǦv`ǪƫǹǼDž zǑǩv`ȅȤȚȺȓǩLjǻąħǪǦljdž ƈƄķęÓâCABG8I. − 12 −. :ķÓâ2010.6.
(22) 講義② 男性の不妊症の最新情報と相談対応のポイント. 獨協医科大学越谷病院泌尿器科 講師 小堀. 善友. 不妊症の原因の半分は男性 男性不妊症の意識改革 〜今、われわれにできること〜. 獨協医科大学越谷病院 泌尿器科 小堀善友. 男性不妊の患者は少ないのか？. 本日のお話 • 男性不妊症外来の実際. 仮定 青年世代男性(25-40歳) 15,603,000 2/3 がカップルを形成. ６カップルに１カップルが不妊症 不妊原因♂=♀. • 男性不妊症患者・当事者アンケート • 男性不妊外来における射精障害 • スマートフォンを用いた男性不妊症意識 改革. 15,603,000 x 2/3 x 1/6 x 1/2 = 866,833 人. 同年代の糖尿病患者より多い. 男性不妊症外来ってなに？. どんな診療をするのか. 主に、男性因子による不妊症を扱う外来. 問診 視診・触診 臨床検査 画像診断 組織診. １０年前までは女性不妊をあつかう クリニックからの紹介が多かった 最近は、女性が不妊クリニックを訪れるのと同時ないしは 先に男性不妊外来を受診する. 不妊原因と特定する 原因にあった治療を行う. 何ら、一般の診療と変わりなし. やはり、男性不妊外来の敷居は高い 仕事・プライド・恐怖心. − 13 −.
(23) 7. 問診. 視診、触診、臨床検査. • 性機能障害（勃起もしくは射精障害） • 既往歴（陰嚢周囲の手術、ステロイドや抗がん剤の使用な ど） • 生活習慣（タバコ、睡眠、食事、運動、ダイエット） • 不妊治療、精液検査の有無. • 見るだけで、精索静脈瘤はわかる • 触れば、閉塞性もしくは非閉塞性無精子症が診断可能. • パートナーの情報. • 超音波検査（精巣の大きさ、静脈瘤の血液の逆流、腫瘍 の有無）. • 採血検査（下垂体ホルモン、男性ホルモン） • 染色体検査、遺伝子検査（AZF）. • 組織診断（精子ができているのか、いないのか）. 疾患別内訳（2014年度 1年間に診察した患者数：7253名）. 男性不妊の原因治療の現状. 疾患別患者内訳の変遷 100%. 50 206. 980 286. 80%. 射精液がある場合 造精機能障害. 60% 40%. 1248. 5991. 1996年度. 2014年度. 乏精子症 (OAT syndrome) 無力精子症(immotile spermatozoa) 奇形精子症 (teratozoospermia) 無精子症 (azoospermia). 20%. 射精液がない場合. 0% 造精機能障害. 閉塞性精路障害. 膣内射精障害 逆行性射精. 性機能障害. − 14 −.
(24) 精液量 2ml以上. 2ml以下. 正常. 射出精子の有無. 減少～なし 精子あり. 精子なし. 射精後尿中精子 あり ED •薬物治療 •カウンセリング •AIH. 膣内射精障害 •射精リハビリ •カウンセリング •マスターベーションで精 子回収しAIH. なし Emission Less •ASAPマッサージ •TESE‐ICSI. 逆行性射精 • 薬物治療 • マスターベーション後尿 から精子採取しICSIへ. 精管欠損. 射精後尿中精子. 精管存在. 先天性精管欠損症 •TESE‐ICSI. 部分逆行性射精 • 薬物治療 • マスターベーション後尿 から精子採取しICSIへ. 射精管閉塞 •経尿道的射精管解放術 •TESE‐ICSI. 図1．男性性機能障害患者診療のフローチャート 図2．精液量減少患者診療のフローチャート. 精子無力症. 精子濃度. 15x106/ml以上. 精液中白血球増加. 電子顕微鏡検査. 抗精子抗体陽性. エオジンY染色. 膿精液症 • 抗生剤. Primary ciliary dyskinesia • HOS test • ICSI. 自己免疫性不妊 • ART. 精子死滅症 • TESE‐ICSI. 15x106/ml以下. 正常. 乏精子症. 無精子症 図5へ. 正常. 原因不明 •女性因子は？ •タイミングは合って いるか?. 精子運動率低下. 精子奇形率高値. 精子無力症 図４へ. 奇形精子症 •ART. 図4．精子無力症患者診療のフローチャート 精索静脈瘤 ・手術. 薬剤性造精機能障害 ・原因薬剤の中止・変更. 図3．精液量正常患者診療のフローチャート. 無精子症. FSH低値. FSH正常. ホルモン負 荷試験. 精巣容積正常. 低ゴナドトロピン性 性腺機能低下症 • ホルモン補充. 閉塞性無精子症 • 精路再建術 • TESE‐ICSI. 精巣因子の内訳. （※） TESEで精子回収不可能な重度造精機能 障害をきたす染色体異常（Y染色体長腕 欠失、AZFa, b, b+c欠失など）を指す。. 薬剤性(抗 癌剤含む) 2.2%. FSH高値. 染色体異常なし. 重大な染色体 異常あり（※）. 非閉塞性無精子症 • TESE‐ICSI. 非閉塞性無精子症 • AID • 養子縁組. 停留精巣 1.9%. MHH 1.2%. その他 2.0%. 染色体・遺伝子 異常 5.2%. 精索静脈瘤 36.6%. 図5．無精子症患者診療のフローチャート. − 15 −. 特発性 51.0%.
(25) 無精子症の治療は？. 精索静脈瘤手術＝ 精巣・精子のアンチエイジング手術. 閉塞性無精子症 • 精索静脈瘤手術は精子濃度・総運動精子数を増加しDNA 損傷回復・酸化ストレスを軽減 Smith R. Hum Reprod. 2006. 精巣上体炎・精管炎・パイプカット・先天性両側精管欠損 精路再建可能ならば手術：. 精管精管吻合 精管精巣上体吻合. 非閉塞性無精子症 挙児手段としては、 精巣から精子を取り出して 顕微授精しかない （TESE-ICSI). microdissection TESE-1. 手術用顕微鏡下に観察. microdissection TESE-2. ２５倍の拡大視野で 精細管を探す. 精巣容積1ml （クラインフェルター症候群症例）. microdissection TESE-3. TESEについて(疾患については調査なし） C‐TESEの治療成績 4. 採取された精細管組織. 精子の存在しそうな 精細管を採取. MD-TESEの治療成績. Wet preparation. 236. 459 227. 精子回収可. 精子回収不可. 精子回収可. 確認できた妊娠数 C-TESE 130 MicroTESE 82. 回収された精巣精子. − 16 −. 精子回収不可.
(26) 「精子力」の３５歳問題. 精路再建術について 図28 精路再建術の治療成績. 共同通信の配信から種々のメディアが取り上げました. 100%. 8. 女性の初産年齢が30歳を超えた！. 14. 80%. 60%. 40%. 36 22. 20%. 0%. 精管精管吻合. 精巣上体精管吻合. 開通不可. 8. 14. 開通. 36. 22. 妊娠確認. 15. 6. Backup TESE VVS:7/11施設 EVS:9/10施設 厚生労働省ホームページより引用. 精液検査と年齢の関係. 精液検査と男性年齢に関するreview. 精液量. 精液量. 運動率. 精子濃度. 直進運動率. 総精子数. 総運動精子. 精子濃度. 運動率. 形態. ↓. →. ↓. ↓. ↓. Dain. L. 2011. Fertil Steril. ↓. →. →. →. ↓. Whitcomb. B.W. 2011. Fertil Steril. ↓. →. ↓. ↓. ↓. 自然妊娠、人工授精の成功率も低下する. B. Eskenazi. Human Reproduction. 2003. 根拠のある男性不妊治療とは？. 小括 • • • • • • •. • 原因がある場合は、その治療を行う しかし、男性側でできることは多くはない • 原因不明（特発性）が50%以上 加齢による酸化ストレスを抑えることが必要 睡眠、運動、ダイエット、禁煙、食事. 男性不妊は決して珍しい病気ではない 治療可能な例がたくさんある 受診の垣根が高い ご主人も悩んでいる 射精は、精神的ストレスの影響を受けやすい 不妊症は男女双方の問題 ２人で受診できる医療機関の整備が重要. • 射精障害の治療に関しては、次にお話しいたします. コエンザイムQ10などの抗酸化剤も有効. − 17 −. 総精子数. Kidd. S.A. 2001. Fertil Steril.
(27) 本日のお話 • 男性不妊症外来の実際 • 男性不妊症患者・当事者アンケート. アンケートのバナー. • 男性不妊外来における射精障害 男性不妊のHPとリンク. • スマートフォンを用いた男性不妊症意識 改革. 図10-１ 精液検査を受けたことはありますか N＝333. 図11 精液検査を受けていない理由. （単一回答） N＝35. ■受けた ■受けていない ■無回答. 図12 最初の精液検査は何科で受けましたか N＝297／333. 図13 精液検査を受けた人：そのタイミング N＝297. ■女性の検査より先に ■女性の検査と同時期に ■女性の 検査が終わってから. − 18 −.
(28) 図14 精液検査の結果は どのようなかたちで聞きましたか. ■カップルそろって聞いた ■女性が１人で聞いた ■男性が１人で聞いた ■無回答. 図15-2 精液検査の結果、男性の側に何らかの 問題を指摘されたことはありますか？ N＝297. ■ほとんど問題なし ■少し状態が悪い程度 ■人工授精の適応 ■体外受精の適応 ■精子ゼロかそれに近い ■その他. 図16 男性は、泌尿器科（医）に 受診したことはありますか？ N＝297. 精液検査調査のまとめ • 精液検査は多くの患者が受けているが多くは産婦人 科での検査である • １回しか測定していなかったり、検査までのタイ ムラグがあったりする可能性がある • また検査は「女性の検査が終わってから」という回 答が男女ともに半数近くを占めている • 結果も婦人科受診患者は「女性が聞きに行く」とい う回答が多い • 所見は男女ともに2/3近くがART適応以上という回 答であった. ■受診したことがある ■ない. ■無回答. 図18-1 泌尿器科を受診したことのない もっとも大きな理由（単一回答） N＝134. 図17 精液所見と泌尿器科受診の有無 N＝297. − 19 −.
(29) 男性不妊専門医をご利用ください. 身近な精子力アップの７カ条 • • • • • • •. • 男性不妊専門医では、男性不妊症患者の性機能障害、造精 機能障害の治療ができます • 患者の妊孕性を上げるために、ぜひとも男性不妊専門医を 利用していただきたい. 本日のお話. 禁煙すべし 禁欲するなかれ ぴっちり下着は避けるべし サウナ、長風呂は控えるべし 膝上でのPC操作に注意すべし 自転車で股間を刺激するなかれ 育毛剤に気をつけるべし. とある外来での光景. • 男性不妊症外来の実際 先生、膣の中で射精が出来ないんです. • 男性不妊症患者・当事者アンケート. オナニーで射精は出来るのですか？ はい。 でも、床に押し付けないと射精できません. • 男性不妊外来における射精障害. セックスは？挿入できないのですか？ 挿入は出来るけど、イケない。でも、彼女が 射精しているかどうか確かめるために、コンド ームをチェックするのです。だから、いつも糊 をいれてごまかします。. • スマートフォンを用いた男性不妊症意識 改革. …（これは、実話です）. 射精障害を知っていますか？. 外来を訪れたカップルの症例 • 35歳会社員。妻は23歳主婦。. • 「勃起障害：ED」という言葉は1998年バ イアグラの登場以来日本でも有名になっ ており、治療方法も確立されている. • 恋愛結婚で結婚歴1年半。夫婦とも婚前に セックスの経験はない。交際期間中に性的 な関係はなく、結婚後セックスをしようと したがうまくいかないまま現在に至ってい る。セックスは時々試みているがうまくい かず、妻には内緒でマスターベーションを 行っている｡マスターベーションは入浴時 に、浴室の壁にペニスをこすりつけるPush 法でほぼ毎回射精に至る。. • 近年、その陰に隠れて「射精障害」とい う病態の患者が増加している • その原因は思春期から始まっている. − 20 −.
(30) 問題点１ 彼らは新婚初夜までセックスとは具体的に どのようなことをするのかよくわかっていま せんでした. 彼はマスターベーション（射精）やセック ス、女性生殖器に関して具体的に教えても らった記憶がないし、あまり興味を持った ことがない。. 問題点２ マスターベーションの方法も普通とはだい ぶ異なったやり方で行っていました. セックスやマスターベーションは誰かに 教えてもらうべきなのか？それとも自ら 学習するべきなのか？そしてそのタイミ ングはいつなのか？. 問題点３ 彼は女性生殖器(腟や子宮）についてほとん ど知りませんでした. 射精のメカニズム. Ejaculation: 射精とは. 周囲の環境（住環境・音・明るさ） パートナーとの関係 これまでの、性交体験 性嗜好. Sexual stimulation 視覚によるもの 視覚以外によるもの（触覚、臭いなど）. • 以下の3つの段階に分かれている • Emission （精液が後部尿道へ排出される現象） • Closure of the bladder neck （膀胱頚部の閉鎖） • Ejaculaton （狭義の射精：後部尿道に排出された 精液が体外へ射出される現象）. Seminal emission 精液が後部尿道へ排出される現象. Ejaculation 後部尿道に排出された精液が体外へ射出される現象 膀胱頸部の閉鎖 尿道周囲筋の律動的収縮. 射精障害の種類とその頻度. 射精障害の種類. 獨協医科大学・越谷病院および関連施設 膣内射精障害（77％） 早漏・遅漏（8％） 逆行性射精（11％） 射精反射がない（3％） その他（1％）. • アメリカで最も有名な泌尿器科の教科書（キャンベル） では、射精障害は以下の3つに分類されている • Functional Ejaculatory dysfunction: Premature ejaculation（早漏）, Delayed ejaculation（遅漏） • Neurogenic anejaculation（神経性） • Retrograde ejaculation（逆行性）. マスターベーションでは射精できるがセックス では射精できない膣内射精障害が多い. 「膣内射精障害」 は書かれていない. − 21 −.
(31) 早漏について. 1998年より急増している 膣内射精障害の頻度 日本でバイアグラが発売さ れ、EDに隠れていた射精 障害が明るみに？. • 早漏は、海外においては一般的な性機能障害で あり、男性の30%以上が早漏であるとされている. 1000. 射精障害 定義 750 マスターベーションでは、射精が可能であるが、 500 膣内では射精できない． 無精子症 不妊症を契機に、男性不妊外来を受診することが多い．. • 早漏に関する研究は非常に盛んであり、 PUBMED（インターネットの論文検索サイト） では、1000件以上の論文がヒットする. 250. 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008. 頻度 乏精子症 一般人における頻度の検証はなされていない． 0 男性不妊外来では、近年増加している．. しかし、日本で早漏で外来受診する患者は少ない. 男性不妊外来における射精障害患者数の変化. 膣内射精障害は日本人だけ？. 腟内射精障害の原因 阿部輝夫：日本性科学会雑誌．16(1): 3-8, 1998. • 国際学会で「膣内射精障害」といってもその概念を理解 してもらえない。（問題にもならない？）. • 非用手的マスターベーション シーツにこすりつける 布団や枕を股間に挟んでこする ペニスを股間に挟んで圧迫する 畳にこすりつける 週刊誌に挟んでこする クッションにこすりつける • ひとりでないと射精できない • （マスターベーション時の）強すぎるグリップ • 子孫拒否 • フェティッシュ. • 日本人にだけ多い理由はあるのか • 海外でも話題に（アダルトビデオ中毒） • 家では靴を脱ぐ文化？ • ゴロゴロ禁止の高校生男子. 思春期より、マスターベーション方法 が間違っている場合が多い. 当院における射精障害治療. 男性不妊外来における射精障害. • 早漏. 2014年当院を受診した射精障害患者 56人. →. • 逆行性射精. 抗うつ薬、トラマドール →. アモキサピン. 早漏. 5. 8. 30. 11 2. • 神経性（脊髄損傷、手術後） → 前立腺マッサージ → TESE - ICSI. 逆行性射精 神経性（脊損など） 射精不能 重度遅漏（膣内射精障害）. 脊髄損傷患者のほとんどはTESEにて精子採取可能 しかし、受傷半年後には造精機能低下するので注意. 不妊治療の現場では、圧倒的に遅漏が多い. − 22 −.
(32) 心因性射精障害の原因. 重度の遅漏（膣内射精障害） • • • • •. • マスターベーションでは射精可能である が、膣内では射精できない患者が多い • 原因 15. 15. 誤ったマスターベーション 心因性. 床に押し付ける 8人 強すぎるグリップ 4人 足をピンと伸ばす 2人 陰嚢を刺激する 1人 包皮を使う刺激 1人. 様々な原因. 原因は様々 カウンセリングをするも、非常に治療が難しい. 誤ったマスターベーション 1. 非用手的マスターベーション 2. 強すぎるグリップ 3. 独りでないと射精できない 4. 包茎手術後 5. ピストン運動でない方法 6. 上向きでないと射精できない 7. 速すぎるピストン 8. 脚を突っ張る 9. 子孫拒否 10. フェティシュ 11. 体液恐怖症. 101 63 44 16 12 7 6 6 4 3 1. AVでないと射精できない 妻にはっきりと「セックスが下手」と言われて 射精に対する恐怖感、性交中にターンオフ 妻以外であれば射精ができる 腰の動かし方がわからない. 膣内射精障害の治療 ① 必ずカップルで受診させる. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.. シーツにこすりつける 52 布団や枕を股間に挟んでこする 33 うつぶせで手を添えて腹圧をかける5 ペニス股間に挟んで圧迫する 5 畳にこすりつける 3 週刊誌に挟んでこする 1 会陰部をクッションにこすりつける 1. ②子供を作ることと、射精障害の治療を分ける ③35歳を過ぎたカップルには生殖補助医療を優先 ④ マスターベーション方法が間違っている患者に は、射精リハビリテーション. セックス・カウンセリング （日本性科学会：阿部 輝夫）. ①カップルで受診. ②挙児と射精障害治療を分ける. • 夫婦を交えて、第三者である医師が間に入っ てカウンセリング → お互いの本音を聞き出す • 排卵日うつと、タイミングED. セックス. • 夫婦のゴールをどこにもって行くのか？射精 をすることがゴールでない場合もある. 射精. 生殖補助医療 など. − 23 −. 妊娠.
(33) ③カップルが35歳以上の場合 • • • •. ④誤ったマスターベーションに対して • • • •. 射精障害治療よりも、挙児を優先させる カップル自身で人工授精 マスターベーション射精直前の挿入 生殖補助医療（AIH, IVF, ICSI）. 射精リハビリテーション コンドーム・マス法 TENGA®の使用 正しいマスターベーション方法を指導. 昨年は15人中4人しか射精可能にならなかった 長期間のマスターベーション習慣を補正するのは非常に困難. 射精のリハビリテーション. マスターベーション方法の指導. • 以下のごとくマスターベーションを指導 1) ペニスを押し付けない 2) 強く握りすぎない 3) リラックスした姿勢で、手のスラスト 運動で射精に導く • コンドーム・マス法と同様の概念. 早漏は脳の病気. 遅漏は「性」活習慣病. • 早漏の原因は、脳内のセロトニンが関与. • 思春期からのマスターベーション方法の誤り. • 早漏には、脳に働く（セロトニン取り込みを阻 害する）SSRIやトラマドールが効果的. • 氾濫するAVの影響、性的興奮する対象が特殊 • 夫婦関係（仲が悪くても、良すぎても良くない 場合も）. 早漏の反対は遅漏ではない 全く別の病態である. 生活習慣病の治療 生活習慣の見直しが必要. − 24 −.
(34) 生活習慣病の 「予防」と「治療」の違い. 「床オナ」でグーグル検索. • 原因（危険因子）を取り除くことがいちばんの 予防法であり、治療法. 1. 1000件 2. 10000件 3. 100000件 4. 1000000件. • 自覚症状が無いまま徐々に進行して行く生活習 慣病の場合、はっきりとした発病の瞬間を特定 することは不可能. 男性不妊外来に来る 患者はごく一部 潜在的な射精障害患者 がたくさんいるはず. お考えください 射精障害の原因を啓発する必要がある →教育、訓練. なんと1000000件以上. 射精には教育が必要. ISSM Guideline • Patient education regarding existing factors that can exacerbate DE is an important first step and may represent a segue into either short‐term or long‐term counseling.. • 今こそ誰かが「床オナ禁止！」と叫ばなけれ ばならない • 男子性教育でマスターベーションまで教える べきなのか？ • インターネットを用いた啓発活動 （ブログなど）. • 患者教育は遅漏に対して重要なファース トステップである. 射精には訓練が必要. 思春期とのかかわり. • 勃起は生理現象であり、誰に教わらなくても できるもの. • 実際、われわれが見ている症例は「不妊」で 困って来院する患者に過ぎない。潜在的には さらに数多くの膣内射精障害患者ないし、 誤ったマスターベーション予備軍がいるはず である。. • 射精は勃起と異なり、それに至るための行為 が必要となる • 誰かが正しい射精の方法を教え、それを自分 自身で訓練して習得する必要がある. • 誤ったマスターベーション方法をすることに より射精障害となりうることを啓発する必要 があるか？（床オナすると危険だよ！）. 射精は一日にして成らず. − 25 −.
(35) 泌尿器科医が教える 正しいマスターベーション. ありがとうございました •[email protected] •「こうのとりラーニング https://www.el-re.dokkyomed.ac.jp/ 」 •ヨミドクター「オトコのコト」 •「男の妊活ガイド」 •「コボちゃん先生の射精障害講座」 •Amazonで「小堀善友」で検索 •Facebookにて「小堀善友」で検索. − 26 −.
(36) グループディスカッション. こんなときどうする？ 相談症例の対応シミュレーション 聖路加国際大学看護学部 教授 森 明子. 導入. ディスカッション・全体共有. 15分. 事例をもとにしたグループディスカッション. 「こんなときどうする？ 相談症例の対応シミュレーション」. （休憩含む） 発表 15分（1G=2分程度） 制度説明 15分 まとめ 5分. 55分. 2. 2017/8/1 東京, 8/4 大阪. ①安心して話せる場の提供. 知識. ②問題整理の援助 ③自己決定の援助. +. 東京都・不妊ホットライン Q&A 2017/8/1 東京, 8/4 大阪. 情報. データ. ④主体的に医療を受けるための援助. 価値. ＝. 中山和弘. 岩本貴：患者中心の意思決定支援, p23より改変. 3. 2017/8/1 東京, 8/4 大阪. 不確かさ. 4. 不妊・不育に関する検査・治療の知識 不妊・不育に関する当事者の心理の知識 不妊・不育、女性、男性、家族、子育てをめぐる 文化・社会的背景への認識 不妊・不育の問題をもつ人々に対する社会の制度 の知識 基本的なカウンセリングの技能 自分自身の価値観、感情への気づきと意識 . ひとりでは検査・治療が完結しない. . 時間的制約：生殖年齢、性周期 情報の量・質. 経済的資源を要する. 価値観の影響. 2017/8/1 東京, 8/4 大阪. 5. 2017/8/1 東京, 8/4 大阪. − 27 −. 6.
(37) 聞き取りやすく、安心して話し出せるように、声. あらかじめどのくらいの時間を相談者に確保できるの か伝える 何を話しても構わないこと、秘密を守ること、話した くないことは話さなくてよいことを伝える 相談者の話すことば以外に、表情や顔色、視線、 服装、態度、座り方や歩き方などの行動、身振り 手振りなどに心を配る 予約面接の場合、来室状況（早めに来たか、遅 れてきたか、キャンセルなど）にも気を配る . の 大きさ、高さ、速さ、調子に心を配る 「第一声」、「終わり方」も温かく応答. 2017/8/1 東京, 8/4 大阪. 7. 2017/8/1 東京, 8/4 大阪. ①悩む自由を保証すること ②相談内容が今までの社会常識にそぐわないもの であっても、安易に病理化してしまわないこと ③相談者のニーズを明らかにすること ④相談者の自己決定を尊重すること ⑤常に新しいことばや問題の所在に敏感であること ⑥適切な援助ができるよう、他機関とのネットワーク を活用すること ⑦自分自身の自己管理を心がけること . 相談者を認める、尊重する. . 2017/8/1 東京, 8/4 大阪. 価値観を押しつけない. 答えを出さなければいけないと思わない 知らないことは、そう伝える できない援助を伝える. 相談の目的を知ってもらう. 9. 2017/8/1 東京, 8/4 大阪. 相談者が話した問題. ①事実（出来事） ②感情（相談者の気持ち） ③計画（相談者の願望、予測） 問題への対応. 2017/8/1 東京, 8/4 大阪. 8. 11. − 28 −. 10.
(38) 仕事と治療の兼ね合いに悩むAさん • Aさん40歳, 夫40歳。 • 結婚27歳。当初は子どもを持たない人生設計で あった。営業職。妊娠歴なし。 • 同級生や友人らが次々と出産し、35歳を過ぎてか ら自分も子どもを持ちたいと思うようになった。夫婦 仲はよいがセックスレス。37歳から不妊治療を始め た。当時は職場に内緒で仕事の外回り中に受診し ていたが、今年から課長になった。 事務処理が多く 外出できず、通院が難しくなってきた。. 相談事例. 治療の負担を訴える、夫の男性不妊で 治療中のCさん. 治療を続けるかどうか悩み始めたBさん • Bさん43歳, 夫42歳。 • 結婚37歳。9-17時勤務の事務職。職場で50代の女性から嫌 がらせを受けている。 • 妊娠歴1回, 流産歴1回。結婚後すぐに計画したが妊娠せず、 38歳から不妊治療を開始。夫は出張が多く、1年の半分は不 在でタイミングが難しく、早めにIVF-ETにステップアップ。しかし、な かなかグレードのよい受精卵ができず、移植しても妊娠に至らない。 一度だけ妊娠したが流産した。 • ストレスがあるから妊娠できないのだろうか？共働きしていれば治 療費用は捻出しやすいが、治療が不要になれば夫の給与で何と か生活はできる。子どもができれば仕事も辞められるのに。年齢 的にも早く妊娠したいし、次には妊娠できるかもしれないと思うと 治療は止められない。. • Cさん34歳 無職(主婦), 夫30歳。 • 結婚32歳。24歳で前交際相手との間で妊娠したが交際相 手と両親に強く反対され、中絶したことがある。夫にはその事実 を話せていない。 • 夫と交際中2年間避妊をしていなかったこと、中絶経験もあり、 不安になって結婚後は半年で不妊クリニックを受診した。 • 自分には明らかな原因は見つからず、夫の精子の状態が不良 で当初からARTを勧められたが気持ちの上で踏み切れず1年 前にARTを開始した。 • なかなか結果が出ない。夫が主たる原因で自分が通院しなけ ればならないことがストレスになっており、精神的にそろそろ限界 である。. 流産が怖くて前に進めないと訴えるDさん • Dさん36歳, 夫38歳。妊娠歴3回, 流産歴3回 • 結婚30歳。夫婦で子どもは3人欲しいと決めていた。結婚から半 年後、妊娠が判明し、夫と喜んでいたところ流産した。医師からは 「時々あることです」と説明を受けた。流産から半年後、妊娠。少 しの不安はあったがDさんも夫も前向きにとらえていた。しかし、再び 流産。 • 医師から不育症専門医を紹介され、検査結果は抗リン脂質抗体 症候群と診断された。 • その後、夫婦関係がぎくしゃくし始め、1年ほど妊娠計画を止めて いたが、将来のことを話し合い、子作りを再開することになった。 • 妊娠前から不育症外来に通院しはじめていたが、また流産してし まった。Dさんと夫はひどく落ち込み、Dさんは妊娠するのが怖くなり、 妊娠したらどうしようと思うと性生活も怖くなってしまった。. − 29 −.
(39) 仕事と治療の兼ね合いに悩むAさん • 不妊治療のための通院について上司に相談する かどうか • 治療を続けるかどうか • セックスレスをどう考えるか. 相談事例 まとめ 論点整理と問題提起. 治療の負担を訴える、夫の男性不妊で 治療中のCさん. 治療を続けるかどうか悩み始めたBさん • 葛藤：妊娠したいが妊娠できない • 葛藤：治療を⽌めたいが⽌められない ⇒⽌めたら妊娠できないから • 葛藤：仕事を辞めたいが仕事を辞められない ⇒辞めると治療費の負担が増すから • 妊娠し⼦どもが⽣まれたら仕事は辞められる、治 療も⽌められる、治療費も不要になる • ⼦どもは仕事を辞める・辞めない理由・道具？. • 葛藤：夫を責める気持ちと夫への負い⽬ • 不妊原因というものの性質 • ストレスマネジメント. 流産が怖くて前に進めないと訴えるDさん • 葛藤：⼦どもは欲しいが妊娠は怖い ⇒流産するかもしれないから • 夫婦の関係への影響，性も含めて • グリーフケア • 不育症治療：Tender Loving Care (TLC) ＊専⾨医による診療 ＊⼼理的サポートがある ＊スタッフを指名できる ＊関⼼事について話し合うゆとりがある ＊妊娠初期に超⾳波検査を含む頻回のモニタリング ＊⼗分な保証が得られる ＊スタッフがケアと助けに満ちている、否定しない. − 30 −.
(40) 不妊治療と仕事の両立について. １. 労働者をめぐる現状. 厚生労働省 雇用環境・均等局. １. 雇用者数の推移. 女性の年齢階級別就業率. ○ 平成28年の雇用者数は5,729万人。女性の割合は44.2％となっている。 7,000. ○ 10年前と比較すると、いわゆる「M字」カーブの底を中心に、女性の就業率は大きく上昇. (万人). 6,000. （％） 43.9 44.2 45.0. 41.3 41.6 41.6 41.9 42.3 42.6 42.6 42.8 43.3 43.5 39.6 40.0 5,729 37.9 38.9 5,553 5,595 5,640 5,523 5,524 5,460 5,463 5,508 5,504 5,393 5,472 35.9 5,368 5,356 5,263. 40.0 35.0. 4,835. 5,000 4,313. 30.0. 4,000 3,000 2,000 1,000. 1,834 2,048. 2,124. 2,140. 2,229. 2,347. 2,311. 2,297 2,277. 2,312. 2,329. 2,406 2,357. 1,548. 昭和60 平成2 年 年. 7年. 10年. 12年. 17年. 女性雇用者数（左目盛）. 18年. 19年. 20年. 21年. 22年. 雇用者総数（左目盛）. 23年. 24年. 25年. 26年. 27年. 81.7 80.3 . 90.0 80.0. 71.6 68.5 . 70.0. 25.0. 60.0. 20.0. 50.0. 15.0 2,436 2,474 2,531 10.0. 0. 100.0 78.5 77.5 . 71.4 . 74.0 . 10.0 0.0 （％）. 80.0. （資料出所）総務省統計局「労働力調査」. ３. 60.0. 64.9. 62.7. 88.2 86.9 65.5. 86.6 84.4 71.5 67.7. 未婚. 83.1 79.3 75.8 72.1. 55.1 50.3 41.7. 40.0. 77.8 74.9 68.5. 20.0 16.9 16.4 0.0. 17.0 16.2. 16.0. 75.0 68.0. 72.4 68.9. 14.0 12.0. 57.5 有配偶. 47.7. 18.6. 18.0. 10.0. 50.0 49.8. 未婚平成28年. 未婚平成18年. 有配偶平成28年. 有配偶者平成18年. 9.2. 9.8. 8.0. 40.0 37.7. 6.0. 30.0. 10.0. 役職別理職に占める女性割合の推移（企業規模１００人以上）. 20.0. 54.5. 50.0. 理 職. ○ 管理職に占める女性の割合は長期的には上昇傾向にある。 （％）. 73.0 72.9. 70.0. 13.0 . 15～19 20～24 25～29 30～34 35～39 40～44 45～49 50～54 55～59 60～64 65歳以 歳 歳 歳 歳 歳 歳 歳 歳 歳 歳 上. 管. (％） 100.0 90.6 90.3. 15.9 15.3 . 平成28年 平成27年 平成18年. 16.6 . 女性の労働力率の変化（配偶関係別）. 91.6. 51.8 50.6 . 60.3 . *平成23 年統計については、平成17年国勢調査結果を基準（旧基準）とする推計人口をベンチマークとして、東日本大震災の影響により３月から８月までを補完推計した 参考値によって求めた値である。 ２ 注）平成23年の数値（斜体）は、同補完推計値について平成22年国勢調査結果を基準とする推計人口で遡及推計した値。. 91.1. 70.5 . 63.6 . 40.2 . （資料出所）総務省統計局「労働力調査」. 90.0. 70.9 69.0 . 30.0. 0.0. ○10年前と比べると未婚者に大きな変化はないが、有配偶者の「20～24歳」、「25～29 歳｣､｢30～34歳｣､｢35～39歳｣の上昇幅大. 77.2 76.3 . 40.0. 5.0 28年. 75.7 70.1 . 62.8 . 16.8 20.0 16.8 . 雇用者総数に占める女性割合（右目盛）. 75.7 74.8 . 73.2 71.2 71.8 71.8 . 19.8 17.1 17.0. 4.0. 10.3 9.3. 8.7 8.3 6.2 6.6 6.0. 3.9 1.6. 2.0. 14.0. 1.4平 0.0 昭1.0 和 成 60 2. 15～19歳 20～24歳 25～29歳 30～34歳 35～39歳 40～44歳 45～49歳 50～54歳 55～59歳 60～64 歳 65歳以上. （年）. 3. 4. 5. 6. 7. 課長級以上. （資料出所）総務省統計局「労働力調査」. 8. 9. 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 部長級. 課長級. 係長級. 6 資料出所：厚生労働省「賃金構造基本統計調査」より、厚労省雇児局作成. ５. ４. − 31 −.
(41) 長時間労働者の割合（国際比較） ○ 日本の長時間労働者の割合は国際的に見て高くなっている。 ○ 特に男性雇用者の長時間労働者の割合が高いが、女性雇用者の長時間労働者の割 合も他国の男性と同水準となっている。 図：長時間労働者の割合（雇用者、2011年） 計. （％）. 男. ２. 女. 45.0 40.0 35.0. 年次有給休暇、フレックスタイム制 の概要. 30.0 25.0 20.0 15.0 10.0 5.0 0.0. 注：長時間とは、週50時間以上を指す。 資料出所：JILPT「データブック国際労働比較2014」. ７. ６. 年次有給休暇の概要. 年次有給休暇の概要. ✎ 労働基準法第３９条において、使⽤者は、６か⽉継続 勤務して全労働⽇の８割以上出勤した労働者に対して、 １０労働⽇の年次有給休暇を与えることとされていま す。. ✎ 年次有給休暇は、原則として、労働者が請求する時期 に与えなければなりません。ただし、請求された時季 に休暇を与えることが事業の正常な運営を妨げる場合 には、他の時期に与えることができます。（時季変更 権）. ✎ 年次有給休暇の付与⽇数は、勤続年数に応じて加算さ れます。 【年次有給休暇の付与⽇数】 勤続 年数 付与 日数. ０．５年 １．５年 ２．５年 ３．５年 ４．５年 ５．５年 １０日. １１日. １２日. １４日. １６日. １８日. ✎ 年次有給休暇の⽇数のうち、５⽇を超える部分につい ては、労使協定に定めたところに従って、計画的に与 えることができます。（年次有給休暇の計画的付与）. ６．５年 以上 ２０日. ８. ９. 年次有給休暇の概要. フレックスタイム制の概要. ✎ 年次有給休暇は、⽇単位で取得することが原則です が、労働者が希望し、使⽤者が同意した場合であれ ば、労使協定が締結されていない場合でも、⽇単位取 得の阻害とならない範囲で半⽇単位で与えることが可 能です。. ✎ フレックスタイム制は、1⽇の労働時間帯を、必ず勤 務すべき時間帯（コアタイム）と、その時間帯の中で あればいつ出社または退社してもよい時間帯（フレキ シブルタイム）とに分け、出社、退社の時刻を労働者 の決定に委ねるものです。（労働基準法第３２条の ３）. ✎ 労使協定を締結すれば、年に５⽇を限度として、時間 単位（※）で年次有給休暇を与えることができるよう になります。（時間単位年休）. ✎ 就業規則その他これに準ずるもので始業及び終業の時 刻を労働者の決定に委ねる旨定め、労使協定でフレッ クスタイム制の基本的枠組み（対象となる労働者の範 囲等）を定める必要があります。. （※）分単位など時間未満の単位は認められません。. １０. １１. − 32 −.
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