教 育 講 座
大動脈ステントグラフト術における画像診断の活用
東京慈恵会医科大学附属病院 血管外科学講座 金岡 祐司 【1 まず始めに】 ステントグラフトの普及は急速に進んでいる。以前は、術前にCT を撮影しておけば手術時に診療 放射線技師と関わることはあまりなかった。しかし、今では術前から術後まで非常に深く関わるよう になった。この様な現状で、血管外科医がステントグラフト術において日ごろどのような点に注意し て施行しているのか述べる。 【2 様々なモダリティー】 画像診断の中で、昔から現在においても最もスタンダードなモダリティーがCT である。CT は再 現性もあり、客観性もあり、また、他院のCT 画像でも評価できる。これはエコーや MRI では困難 なことである。これらのため、CT の重要性が非常に高くなってきている。以前は造影剤を使用せず にMRI で検査を施行したこともあるが、逆に合併症が多くなったため、最近は全例造影 CT で行っ ている。一方、エコーは存在診断には非常に優秀であるが、治療適応を決めるたりフォローアップの 方法を決定するにはあまり向いていない。 【3 術前造影 CT】 造影剤では造影剤腎症が必ず問題になる。特にガイドラインなどを見ると、造影剤腎症のリスクが 多く書かれているが、当院では基本的には全例造影CT を撮ることにしている。造影剤のアレルギー による副作用は2～3%であり、その中でもいちばん多いのが吐き気である。一般的には、非常に重篤 な合併症は約3 万件に 1 件と言われている。そのため、当院ではクレアチニン 1.5 未満は普通に CT を撮り、1.5 以上で術後点滴を行うが、これにエビデンスがあるかどうかわからない。また、クレア チニンが2 以上になってくると、1 泊入院して撮影している。 全症例で造影CT を撮影する理由は、単純 CT では壁在血栓、Shaggy aorta がなかなか判りにくい ためである。血管内治療において壁在血栓の存在を知ることがリスク回避の一番の手がかりになるの で、やはり造影CT は欠かせない検査である（図 1）。そのため、当院では基本的には全例で撮影して いる。また、腹部大動脈瘤を治療する予定であっても頸部から大腿部まで撮影する。特に頸動脈は動 脈硬化の一つの指標なので必ずチェックをしている。胸部大動脈の治療で、鎖骨下をカバーするとい う場合には、椎骨動脈を見るために脳底動脈まで撮っている。腹部大動脈瘤でも道具によっては弓部 まで達するので、必ず大動脈全長を見ることを基本にしている。 図1腹部動脈瘤の治療であっても、小柄な女性の場合には治療中にデバイスが大動脈弓部を超えること もある。もしも大動脈弓部に壁在血栓があると血栓を飛ばす可能性があるので、必ずCT で弓部まで 全部撮ることにしている。もし弓部に壁在血栓がある場合にはデバイスを変えるとか、ここまで達し ないデバイスを入れるなどの注意をしている。 【4 過去 6 年間における動脈瘤治療 】 過去6 年間で AAA の治療は、大半がステントグラフトになってきている。開腹手術になる症例は 腎動脈に近いことや腎動脈を巻き込んでいることだったが、今やそういうものもステントグラフトで 対処可能になってきているため、今後ステントグラフトはかなり増えると思われる。 当院で使用している装置は、据え置き型が2 台と移動型 C アーム装置 1 台の合計 3 台である。移 動型C アーム装置はやはりオーバーヒートの問題があり、オーバーヒートすると 1 時間も復旧できな い。したがって、全症例を移動型で施行するのは難しいが、簡単なものであればこの移動型C アーム 装置でも十分対応が可能である。 【5 腹部大動脈瘤治療】 腹部大動脈瘤に関して言えば、両足2 センチ程度の切開で治療を行っている（図 2）。 今は日本でだいたい4 種類くらいのデバイスを使うことができる。それぞれいろいろな適応があるが、 一番よく使われているのはGore；Excluder で屈曲に非常に対応しやすいので多い。Powerlink は一 番古くから出たもので、オーストラリア産であり、後発品のGore や Endurant に押されている。こ れはつなぎ目がないので非常に良いが、手技が煩雑なためもう一つ普及していない（図3）。 【6 各デバイスの解剖学的要件】 各デバイスには、適応に関する解剖学的要件がある。例えば、中枢ネックはどの程度の血管径まで 対応できるかという表示があるが、あるデバイスは外径であったり、あるデバイスは内径であったり する。一番解りにくいのはMedtronic のデバイスである。Endurant は外径であるが、Valiant は胸 部用では内径である。したがって、同じ会社の製品であっても内径であったり、外径であったりする。 したがって、サイズを測るときには内径と外径を別々に測って書いている。 【7 腹部大動脈瘤治療の実際と注意点】 腹部大動脈瘤の治療で注意すべことは、側面から見ると動脈瘤のある人は腎動脈を出した後、1 回 腹側に上がる。その後下がって内腸骨動脈を出した後、また腹側に上がって大腿動脈につながる（図 4）。これを普通に正面から見ると、中枢ネックは一見非常に短く見えるが、腎動脈分岐部を見る際に は頭側、腸骨動脈分岐部を見る際には足側にC アームを振ることが重要である。腎動脈はだいたい 3 時～9 時方向から出ている人は少なく、多くの人は、右は 9 時から 11 時方向くらいの間、左は 1、2、 図2 図3
3 時方向くらいが多い（図 5）。そのため、腎動脈が 4 時方向から出ていて、右が低ければ少し LAO に振ったほうが腎動脈は直角に見える。つまり、つねに立体的に捉えておくことが大切である。術中 に目的の血管を常に直角視するためにCT 画像を観察するときに何度くらい振ればいいのか把握して おかなければならない（図6）。そのため、CT を術前に撮ると中枢、末梢のランディング部の内径、 外径を確認している。そうすると壁在血栓の有無もだいたいわかる。特にデバイスを急遽変更しよう としたとき、内径だけしか測っていないと、外径が必要になる場合がある。そのため、最初から内径 と外径を両方測っておかなければならない。そして図7 に示すようなシェーマを描いて、中枢、ID、 OD、ネックのサイズを書いておく。 さらに、デバイスを選ぶ際のポイントとして動脈瘤のサイズと長さ、および中枢ネックの角度が必 要である。また、腎動脈が何時方向から分岐しているかをクロークポジションというが、これらのシ ェーマを描いてサイズも書いておくことが重要である。壁在血栓などがあれば注意点として記載して おき、ワイヤーを入れるときに、どちらから入れれば壁在血栓に当たらずに済むかということ考察し ておく。また、末梢においては内腸骨と外腸骨の分岐がよくわかる角度を調べておくことが重要であ る。何度足側に振れば良いか、何度LAO、RAO を振れば良いかということを前もってシェーマに書 いておけば良い。また、同時に腎臓を治療する必要があるかどうかも検討しておくことが重要である。 腎動脈狭窄があって、なおかつ腎臓のサイズが小さい場合には腎動脈狭窄を治療する必要がある可能 性があるので、腎臓のサイズを測って書いておくと良い。だいたいこの1 個のシェーマを見れば治療 ができるというように準備している。つまり、術前の戦略が非常に重要である。 また、サイズは術中に造影画像を見て変更することは基本的にはない。なぜならば、造影画像より もCT のほうが正確だからである。 図4 図5 図6 図7
なお，サイズを測るのは基本的にはAxial 像である。なるべく首から足まですべてチェックする。 最近は特に腹部大動脈瘤でもネックが短い場合には、手からカテーテルを入れて腎臓にアクセスする ので、手に血栓があるかどうかも見ておく必要がある。もしも血栓があるとカテーテルを通して椎骨 動脈に血栓が行くので脳梗塞になる例もあるからである。 したがって、腹部大動脈瘤だから腹部だけを見ておけばいいというわけではない。腹部であっても 手からのアクセスもかなり増えてきたので、上肢も大事である。最近は穴開きというか自作の穴開き も増えてきたので、腎臓のサイズや腎動脈の太さも術前に測っておく必要がある（図7）。どんどんチ ェックする項目も増えており、CT が代えがたいことになっていることは確かである。開いたステン トにカバードステントを入れる手技も増えている。
術中にIVUS を使っているが、IVUS はステントが血管内でひしゃげていたり（infolding）、十分
に広がっていなかったりするとよくわかる。そのため、血管造影装置のモニタにビルドインでIVUS の画像が見えるようになっている。カテーテルは9 フレンチを使用し、ネック径を測るが IVUS と CT は同じようなサイズになる（図 8）。また、壁在血栓についても、可動性の高い血栓かどうかとい う有用な情報が得られる（図9）。 術中に長さを変える場合には、IVUS を利用して腎動脈主幹部を確認しながらカテーテルを指でつ まんで引っ張ってきて、分岐の所まで何センチ引き抜いたか、長さを測ればこの距離がわかる。これ は血管が蛇行している患者ではCT の場合ではなかなかサイズが難しいこともあるので、IVUS でカ テーテルの長さを測ると正確にわかる。 また、術中には18 から 24 フレンチのカテを挿入する。その際、動脈が解離することもときどきあ るが、これも造影よりもIVUS のほうがはるかにわかりやすい（図 10）。また、infolding は一見する と造影で見ても判り難いものである（図11）。その原因はオーバーサイジングであるが、IVUS を見 るとひしゃげがよくわかるので、非常に有効である。 図8 図9 図10 図11
また、造影する際にカテの高さが高すぎるとSMA 等が映り、腎動脈の分かれ目がわかりにくくな るので、カテは腎動脈の高さに置かなければならない。上肢から造影するのであれば、逆にピッグテ イルカテの側孔が腎動脈ギリギリに来るくらいのほうがいい（図12）。また、かなり大きい動脈瘤に なると、瘤内でかなり渦を巻いてしまい全く足側が見えない場合がある。その時には、シースから同 時に造影剤を入れると良い（図13）。 【8 術前・術後造影でのチェックポイント】 術前造影は家族が見てもわかりやすい綺麗な画像を撮ることを基本にしている。また、治療が終わ った後の最終造影の目的は、エンドリークの有無の確認だけでは無い（図14）。血管内治療の一番の 合併症は塞栓症である。壁在血栓などが末梢に飛ぶということが一番の合併症である。最終造影で残 した内腸骨動脈の血流がいいかどうか、停滞していないかどうかも確認する。さらに、側腹エコーで カバーした内腸骨動脈を大腿あるいは体側から撮像して塞栓症がないかどうかを確認する。また、腎 臓がきちんと造影剤がウォッシュアウトされるかどうかも確認する。そういうものは最終造影で非常 に重要である。 最終造影で塞栓症がないことを確認するのと同時に、手術が終わったら足をすぐに見なければなら ない。足に血栓等が飛んでいる所見があった場合には、足に飛ぶのであれば腹部にも飛んでいる可能 性があるということを常に念頭に置いて、虚血性腸炎や腸穿孔などに気を付けて治療しなければなら ない（図15､16）。私は、1000 例程度大動脈のステントグラフト術を施行したが、5 例くらいは虚血 性腸炎を合併した。 【9 胸部大動脈瘤治療の実際と注意点】 胸部は腹部に比べてシンプルなので、造影時に頭側や足側にアームを振るということは意外と少な い。いまは4 種類のデバイスが使えるようになったが、以前からある Gore、それから TX2 は今では 図12 図13 図8-1 図14 図15 図16
ほぼなくなりつつあり、すべてValiant という同じ Medtronic のデバイスにほぼ変わっている（図 17）。 弓部に関して言えば、胸部下行大動脈瘤は容易に治療ができるため、今後胸部下行の手術は無くな ると思われる。ただ弓部に関してはやはり曲がっている所に入れることや首の血管があるということ で、なかなかステントだけでは解決できない場合が多い。その際は、いろいろ首の血管をすげ替える ということを以前から行ってきた。首の血管を左右にバイパスしてステントグラフトを入れる、ある いは上方からつけ替える、あるいはチムニー（煙突）をしてステントグラフトを入れるというような ことを施行してきた。弓部にはzone 分類というものがあるが、ステントグラフトの landing 位置の ことである（図18）。 胸部大動脈瘤の場合に大切なポイントは弓部の角度である（図19、20）。これは CT で見て何度ぐ らい横から見れば弓部がきちんと頸部分枝が分かれるかが重要である。これは3D で回転させて何度 ぐらいでこれがきれいに分かれるかを術前に見ておけば、そのまま透視の角度に反映させるというこ とで十分対応できる。もう1 つは、ステントグラフトを入れる前後でもほぼ同じように撮像できれば いちばん良い。または瘤が一番よく見える角度も撮っておくと、ステントグラフトを入れてリークが ないかどうか非常によくわかる（図21、22）。 図17 図18 図19 図20 図21 図22
鎖骨下動脈をカバーするときには、椎骨動脈は左右の交通もあるし、ウイリス動脈輪を介して内頸 動脈との交通もある（図23）。 したがって、椎骨動脈を 1 本失っても大したことは無いと思われる が、右の椎骨動脈が詰まっていたり、後交通動脈がなかったりする人は右の椎骨をカバーしてしまう と、それだけで椎骨脳底動脈不全を起こす人もいる。したがって、術前CT で必ず椎骨動脈まで撮像 し、椎骨動脈の血流の状況を確認しておかなければならない。 カバーの後、最後に右の椎骨動脈造影を行ってsubclavian steal（鎖骨下動脈盗血症候群）現象に なっていないことを確認し、手の圧を確認して終了する。一般的には鎖骨下動脈をカバーすると脳梗 塞の発生率がやや高くなると言われているので、CT では必ず脳底動脈も撮像する。首をカバーする 場合には椎骨動脈にステントを入れたり、ステントを入れやすいように前もって細いワイヤーを入れ たりしておくとよい。また、infolding が起こることがあるので、ひしゃげがないかどうかを確認す ることも重要である。 最近は、頸動脈と頸動脈をバイパスしてステントを入れるという術式はほとんど施行していない。 なぜなら、首の頸部動脈の辺りはかなり動脈硬化が強いので、ステントグラフトを内挿させるとカス （プラーク；粥腫）が頭に飛んでくる可能性があり、われわれの経験でも脳梗塞の率がいちばん高か った。 頸動脈と頸動脈をバイパスするときは、右から左に食道の後ろから鉗子を通す。しかし、最近はこ の手術はほとんど施行していない。頸動脈と頸動脈をバイパスするのであれば、1 本だけチムニー（煙 突状）にして上方に持っていき上方からバイパスをする。あるいは2 本ともチムニーにしてステント を入れるという術式になっている。これは上方から枝を付けて、ステントグラフトを図のように持っ てくるという方法である（図24、25）。 図23 図24 図25
先ほどのような手術でエンドリークが残ると追加治療が非常に難しい。したがって、このようにス テントグラフトを入れる前に上行大動脈置換をする（図26、27）。このときに、当初思っていたのは、 ステントグラフトが入るときに、余分なグラフトの部分がアコーディオンのようにクシャクシャとな っていてもわからないのである。したがって、この人工血管の末端にクリップをつけておくと術中に どこまで人工血管があるかが良くわかる。 最近は、上方まで煙突状にステントを持ってきたほうが良いと考え、図のように両方の首、それか ら下から合計3 本のステントを入れる術式を採用している（図 26、27）。 われわれの施設では、上腹部まで足を深く入れるのではなくて、左の1 本はステントグラフトに穴 を開けて上腹部のランディングを少し短くしている。そうすれば将来の心臓手術も耐えられると考え て勝手にRIBS という名前を付けて、逆行性ブランチドステントグラフトを行っている（図 28、29）。 将来は枝つきのステントグラフトが出るので、弓部の枝つき、弓部に穴が開いている所に首からステ ントを突っ込むというように変わってくると思われる。 TEVAR も同じように終わった後に重要なことは塞栓がないかどうかである。最終造影で腎動脈を 造影してみると右の腎臓にカスが飛んでいる（図30）。血栓を取るときれいになって、図 31 のよう な血栓が取れた。したがって、ステントグラフトの一番の合併症は塞栓症であり、つねに塞栓症が起 こっていないかどうか注意しておく必要がある。 図26 図27 図28 図29
非常にミゼラブルなケースとして、カスが全身に飛んだ、シャワーエンボリズムがある（図32、 33）。 腎臓もよく映らないし、肝臓も末梢は映らないし、SMA は映らない、IMA も先は映らない。足の塞 栓や腸の塞栓になってしまったという症例を経験した。 この様な結果にならないように注意するために術中にCT を撮像することが非常に重要である。ま たコレステリン塞栓というのは、塞栓症を契機に全身アレルギー反応を起こすもので必ずeosino（好 酸球）が上昇していないことを確認することが重要である。 現在は、枝付きや穴開きのステントグラフトが増えてきている（図34、35）。しかし、接合部が弱 点であり、いままでステントグラフトの薄い布にステントグラフトを押し込んで、ここの穴が漏れな いという手技を実施していた。現在は、ツバ付きで少しウェストがギュッと細くなっていて、ウェス トの所にツバが付いているデバイスに変わってきている（図36、37）。さらに、弓部もオーバーラッ プがある枝付きに変わってきている。 図30 図31 図32 図33 図34 図35
こういうものだとタイプ3 という接合部のリークが起こりにくい。したがって、こういうデバイス がどんどん普及してくると思われる。治療器具もますます複雑になってくるし、操作を覚えるだけで ちょっと気の遠くなる感じもする。しかし、世の流れとしては、動脈瘤をステントグラフトで治そう という時代になってきている。 【10 将来にむけた解離用デバイス】 解離用デバイスというものがあるが、現在はこれの治験をしている。今後は、一斉に日本に入って くるのではないかと思われる（図38）。もともとステントグラフトが日本で始まったのが、解離を治 せるのではないかということで始まったものである。図39 は枝付きデバイスであり、図 40 は上行用 デバイスである。さらに、弓部の枝付きデバイスの治験がもうすぐ始まる予定である。 【11 まとめ】 大動脈瘤治療としてステントグラフトが急速に普及しており術前評価としての造影CT の重要性が 高まっている。術中造影は二次元であるが常に三次元を意識して治療を行うことが重要であり、一点 に集中するのではなく広い視点で見ることが合併症を減らすことにつながる。 今後ますます画像診断の重要性が増すと考えられる。ステントグラフトが広まってきている中で、 放射線技師の仕事の重要度も一層増していくと考える。ただ、画像診断だけではなく、広い範囲を見 る能力を身につけることが非常に重要である。 （注）本論文は、「第27 回全国循環器撮影研究会総会・学術発表大会 教育講演」を録音しテキスト にしたものを、編集局において修整を加えたものである。また、図表は金岡先生の講演時のスライド を用いている。なお、論文化を行うにあたっては金岡先生のご確認をいただき許可を得ている。 図36 図37 図38 図39 図40
