DOI: http://dx.doi.org/10.14947/psychono.33.11
認知症の早期発見について
―ツールの開発を通してみた心理学の役割―
伊 集 院 睦 雄
東京都健康長寿医療センター研究所
Development of screening and assessment tools
for early detection of Alzheimer s disease
̶Contributions of psychology̶
Mutsuo Ijuin
Tokyo Metropolitan Institute of Gerontology
Alzheimer’s disease (AD) is a progressive, degenerative disorder that is characterized by a slow, progressive de-cline in mental and social function, impairing memory, thinking, reasoning, and the ability to learn. Although there is no cure for AD, the early detection can improve symptoms and slow progression of the disease and also can give patients and their families better care and treatment options. Recently, it has become increasingly important to de-tect AD at an early stage due to the advent of drugs with slowing progression. Psychologists are expected to develop effective methods for screening to be more sensitive for detecting individuals in the early stages of AD. This article reviewed existing dementia screening tools and examined the roles of psychology in assessment and measurement of cognitive function.
Keywords: dementia, Alzheimer’s disease, screening tools, encoding specificity principle, contributions of psychology 1. は じ め に 総務省統計局 （2014） によれば，2013年11月現在，65 歳以上の高齢者人口は3,199万人，総人口に占める割合 は25.1％となり，我が国は4人に1人が高齢者という超 高齢社会にある。そして高齢者人口は増加を続け，第二 次ベビーブーム世代が老年人口に入った後の2042年に 3,878 万人でピークを迎え，その後は一貫して減少に転 じる。しかし，年少人口ならびに生産年齢人口の減少が 続くことによる相対的な増大により，2060年に総人口の 39.9％，すなわち 2.5人に1人が高齢者になると推計され ている（国立社会保障・人口問題研究所，2014）。 高齢者人口の急激な増加は同時に，高齢期に発症する ことの多い精神・神経疾患に罹患する人数の増加を意味 する。それらの疾患の中で最も深刻なものの一つに認知 症がある。認知症は高齢ほど発症しやすいが，正常加齢 に伴う認知機能低下の延長上にあるものではなく，明確 に定義された病態である。つまり，認知症とは，1） 後 天的な脳の器質的病変により，2） 記憶を含む複数の認 知機能領域に障害が慢性的に生じ，3） 社会生活活動に 支障を来した状態をいう。高齢者，特に後期高齢者人口 の増加により，65歳以上の全高齢者に占める認知症の 有病率は，2001年の推計で7.3％（約166万人）であっ たものが（大塚，2001），わずか 11 年後の 2012 年には 15％（約462万人）に激増している（朝田，2013）。 認知症は上記の状態を指す言葉であるが，その原因疾 患としては，1） アルツハイマー病，パーキンソン病， ピック病などの神経変性疾患，2） 脳梗塞や脳出血など の脳血管障害，3） 脳挫傷や慢性硬膜下血腫などの外傷 性疾患，4） 脳腫瘍などの腫瘍性疾患，5） クロイツフェ ルト・ヤコブ病や脳炎，髄膜炎といった感染性疾患，6） 甲状腺機能低下症などの内分泌疾患，7） ビタミンB1, Copyright 2014. The Japanese Psychonomic Society. All rights reserved. Corresponding address: Tokyo Metropolitan Institute of
Gerontology, 35–2 Sakae-cho, Itabashi-ku, Tokyo 173–0015, Japan. E-mail: ijuin@center.tmig.or.jp
B12欠乏症などの欠乏性疾患，8） アルコール脳症などの 中毒性疾患，9） その他（正常圧水頭症，多発性硬化症 など）と多数存在する（本間，2000）。 認知症で最も頻繁にみられるのがアルツハイマー型認 知症（以下ADと記す）であり，Meguro et al. （2002） に よる地域在住高齢者を対象とした調査では，ADが約 20％，脳血管障害を伴うADが約40％と全体のほぼ6割 を占める。ADは進行性の変性疾患であり，現在のとこ ろ確立した治療法は存在しないが，早期段階における発 見は，症状の改善あるいは進行の遅延を可能にし，患者 や家族によりよいケアの選択肢を提供することを可能に する。また，近年におけるエステラーゼ阻害薬による進 行抑制効果の報告により，ADの早期発見の重要性はさ らに増しており，より鑑別精度の高いスクリーニング・ ツールの開発が望まれている。本稿ではまず，従来多く の臨床場面で利用されてきた認知症スクリーニング・ ツールを紹介する。次に，従来ツールの問題点を指摘し た上で，近年特に軽度AD例に対して有効と見なされて いるツールを筆者の検証例と合わせて報告する。そし て，心理学の理論がどのようにツール開発に利用されて いるかを紹介し，最後に，認知症の早期発見における心 理学の役割について考える。 2. スクリーニング・ツールの開発 2.1 従来法 改訂長谷川式簡易知能評価スケール 我が国で広く用 いられている代表的な認知症スクリーニング・ツール に，改訂長谷川式簡易知能評価スケール（HDS-R: 加藤 他，1991）がある。HDS-Rは，1） 年齢，2） 時間の見当 識，3） 場所の見当識，4） 3単語の記銘，5） 計算，6） 数 字の逆唱，7） 3単語の手がかり遅延再生，8） 5物品の直 後再生，9） 言語の流暢性（野菜の名前の産出）の9項目 から構成されている。本検査は，対象者の生年月日があ らかじめわかっていれば施行可能であり，施行時間は約 5分，最高得点は30点である。 診断の精度に関する臨床検査の指標に，感度（sensitiv-ity）と特異性（specificity）がある。感度とは，ある疾 患に罹患している集団に検査を行った場合に陽性（異常 値）を示す割合，特異性とは，ある疾患に罹患していな い集団に検査を行った場合に陰性（正常値）を示す割合 である。これら二つの指標は，検査の目的に合わせて， 最適な陽性基準値（カットオフ・ポイント）を設定する ことにより算出される。 HDS-Rは，20/21点をカットオフ・ポイントに設定し た場合，感度 90％，特異性82％となり，最も高い弁別 性が得られる。また重症度別の平均得点が得られてお り， 健 常： 24.27±3.91 点， 軽 度： 19.10±5.04 点， 中 等 度： 15.43±3.68点，やや高度： 10.73±5.40点，非常に高 度： 4.04±2.62点である。なお本検査得点は，年齢およ び教育年数に影響を受けにくいことが報告されている。 Mini-Mental State Examination Mini-Mental State Ex-amination （MMSE: Folstein, Folstein, & McHugh, 1975） は本 来，ベッドサイドにおける入院患者の認知機能障害の測 定を目的として開発された検査であるが，現在，国際的 に最も多用されている認知症のスクリーニング・ツール となっており，我が国の臨床場面においても広く利用さ れている。 MMSEは，1）時間の見当識，2）場所の見当識，3）3 単語の記銘，4）計算，5）3単語の遅延再生，6）2物品 の呼称，7）文の復唱，8）3段階の口頭命令に従う，9） 文を読み，その命令に従う，10）自発書字，11）図形の 模写の11項目から構成されており，施行時間は約10分， 最高得点は30点である。カットオフ・ポイントを23/24 点に設定した場合，感度87％，特異性82％となること がAnthony, LeResche, Niaz, von Korff, & Folstein （1982） に より示されている。 2.2 従来法の問題点 上記の HDS-RとMMSEは高い信頼性と妥当性を持つ 検査として，多くの臨床場面で利用されている一方，前 者は感度に比べて特異性が低く，後者ではこれに加え て，認知症の重症度が軽度あるいは初期段階の症例に対 する感度が悪くなり，さらに得点が年齢や教育年数に影 響を受けることが指摘されている（Tombaugh & Mc-Intyre, 1992）。 また，general practitioner（GP: 我が国ではいわゆる 「かかりつけ医」）からは，スクリーニング・ツールの実 施に要する時間の長さが指摘されている（Brodaty, Low, Gibson, & Burns, 2006）。認知症早期診断の最前線に立つ GPには，高感度・高特異性に加え，簡便に実施可能な スクリーニング・ツールが必要とされる。 近年，これら従来検査の問題を解消すべく様々なツー ルが開発されている。以下では，1）従来のスクリーニ ング・ツールに比べて高い感度と特異性を持ち，年齢や 教育年数といった背景特徴にも影響されない検査として 注目されている The 7-Minute Screen，および2）妥当な 精度を持ちながら，実施時間が短く，採点が簡便な Memory Impairment Screenを紹介する。
2.3 鑑別精度の追求： The 7-Minute Screen
The 7-Minute Screen （7MS: Solomon, Hirschoff, Kelly, Relin, Brush, DeVeaux, & Pendlebury, 1998） は，主にADを
スクリーニングするために開発されたツールであり，時 間の見当識，記憶，視空間認知，言語表出という4つの 認知機能領域から成る下位検査から構成されている。 時間の見当識： 現在の年，月，日，曜日，時間を問う 課題である。誤答するほど得点が高くなり，最高誤答得 点は113点となる。 手がかり再生： 16 項目の手がかり再生課題である。 学習段階では，16枚の絵（例： ライオン）がそれぞれ のカテゴリー名（例： 動物）とともに与えられ，続く干 渉課題の後，まず16項目の自由再生を行い，次に自由 再生時に再生できなかった項目のみ，当該語のカテゴ リー名を与えての手がかり再生を行う。どちらかの再生 時に思い出せた項目数が得点となり，最高得点は16点 である。 時計描画： 白紙に時計の文字盤を描かせ，次に特定の 時間の針を入れさせる課題であり，最高得点は7点であ る。 言語の流暢性： 1分間に動物の名前をできるだけ多く 産出させる課題である。産出された動物の数が得点とな る。 7MSの総得点は，各下位検査の素点を下式にあるロジ スティック回帰式に代入することにより得られる。 ln［P/（1−P）］＝35.59−1.303ECR−1.378VF ＋3.298BTO−0.838CD ここでP は認知症である確率，ECR は手がかり再生得 点，VFは言語の流暢性における産出単語数，BTOは時 間の見当識検査得点，CDは時計描画の得点を表す。認 知症である確率が高くなれば総得点も高くなり，0点で 認知症である確率が 50％（P＝0.5）となる。カットオ フ・ポイントを0点とし，それ以上であれば認知症であ るとした場合，7MSは健常高齢者とADの鑑別に当た り，感度 92％，特異性96％と非常に高い精度を持つ。 ここで問題は，7MSが軽度例をいかに高い弁別力を持っ て検出できるかであるが，本検査の軽度認知症例に対す る適用可能性に関する研究は，これまで十分になされて きたとは言い難い。
我 々 は，Clinical Dementia Rating（CDR: Hughes, Berg, Danziger, Coben, & Martin, 1982; Morris, 1993）による認知 症重症度判定で0.5∼1レベルの軽度AD例63名と地域在 住の健常高齢者 91名に対して7MSを実施し，有効性を 検討した（Ijuin et al., 2008）。Figure 1に総得点から計算 される認知症である確率の人数分布を示す。軽度AD例 に対する7MSの感度は90.5％とMMSE （75.0％） やHDS-R （63.5％） と比べて非常に高く，特異性も92.3％と十分な 鑑別力であった。またオリジナルと同様，7MSの総得点 は年齢，性別，教育年数といった背景情報に影響を受け なかった。
2.4 簡便さの追求： Memory Impairment Screen
Memory Impairment Screen （MIS: Buschke et al., 1999） は4単語の手がかり再生課題である。学習段階では，印 字された4つの単語（例： 桃）がそれぞれのカテゴリー 名（例： 果物）とともに与えられ，続く干渉課題の後，
まず4単語の自由再生を行い，次に自由再生時に再生で
Figure 1. Frequency distributions of probability of cognitive impairment for patients with early-stage AD and control subjects（CTRL）.
きなかった単語のみ，当該語のカテゴリー名を与えての 手がかり再生を行う。総得点は以下の式に従い，レンジ は0∼8点，カットオフ・ポイントは4/5点である。 総得点＝（2×自由再生時の正再生数） ＋手がかり再生時の正再生数 MISは4分以内に実施可能であるにもかかわらず，十 分な信頼性と妥当性を持ち，ADの鑑別に当たっては， 感度87％，特異性96％と高い弁別力を有する。またMIS の総得点は年齢や教育年数に影響されない。さらにMIS は，実施に当たっての訓練をほとんど必要とせず，採点 に際して主観的な判断の入り込む余地がないという利点 がある。 我々は先の 7MS と同様，，CDR 0.5∼1 レベルの軽度 AD例47名と地域在住の健常高齢者91名に対してMISを 実施し，その有効性を検証した（伊集院・本間・川合・ 今井・権藤，2008）。軽度 AD を対象とした場合でも， MIS の 感 度 は 76.6％ と な り，MMSE （63.8％） や HDS-R （59.6％） に比べても非常に高く，さらに特異性も91.2％ となり，MISは十分な精度で健常高齢者と軽度AD例を 鑑別できることが明らかとなった。 3. 心理学における記憶理論の利用 先の 7MSの手がかり再生やMISにおける記銘・再生 手続きは，正常加齢による記憶の低下と記憶障害による 記憶の低下を弁別する目的で考案されており，符号化特 定性原理と呼ばれる記憶理論が利用されている。符号化 特定性原理とは，エピソード記憶における記憶成績は符 号化条件と検索条件の間の交互作用に依存し，ターゲッ トと強い連想関係にある項目が検索手がかりとなる場合 に向上するというものである （Tulving, 1983; Tulving & Thomson, 1973）。Craik はこの原理を用い，正常加齢に おいて観察される記憶能力の低下は，認知処理を助ける 適切な操作―符号化に当たっては記銘対象に対する意味 的な処理を促し（例： カテゴリー名を与えながら刺激語 を提示する），検索時には符号化時と同じ意味処理を施 す（例： カテゴリー名を手がかりに再生させる）―を行 うことにより改善することを見いだした（Craik, 1984; Craik, Byrd, & Swanson, 1987; Shaw & Craik, 1989）。 つ ま り，同じ文脈情報を符号化時と検索時に与えると，高齢 者のエピソード記憶成績は向上する。一方，認知症に代 表される記憶障害によって生じるパフォーマンスの低下 には，上記の操作が有効に働かず，改善のあまり認めら れないことが知られている （Grober & Buschke, 1987）。 7MS の手がかり再生や MIS における記銘・再生手続き は，特にEnhanced Cued Recall （ECR） と呼ばれ，同じ記 憶課題でも，HDS-RやMMSEに含まれる遅延再生課題 や即時再生課題とは性質を異にする。 我々は，健常高齢者および CDR 0.5∼1レベルの軽度 AD例にECR課題を実施し，認知症のスクリーニング・ ツールにおいて良く用いられている他の3つの記憶課題 ―直後再生，遅延再生，手がかり遅延再生―の結果と比 較することにより，軽度AD例の早期検出におけるECR 課題の有効性を検討した（伊集院・本間・川合・今井・
Figure 2. Performance of the AD patients（CDR 0.5, CDR 1）and control subjects （CTRL） on the 5 recall tasks in dementia screening batteries.
HDS-R: the revised version of Hasegawa’s Dementia Scale, MMSE: Mini-Mental State Examination, ECR: Enhanced Cued Recall, MIS: Memory Impairment Screen, 7MS: 7-Minute Screen.
権藤，2011）。その結果，HDS-Rの直後再生課題では健 常高齢者群とCDR 0.5群の区別がつかず， MMSEの遅延 再生課題やHDS-Rの手がかり遅延再生ではCDR 0.5群と CDR 1群との区別がつかなかった。これに対し 7MS と MISのECR課題では3つの対象群間の得点が有意に異な り，ECR 課題の得点は CDR 重症度に比例した （Figure 2）。 両ECR課題では，記憶項目の種類（7MS: 線画 vs. MIS: 単語）や数（7MS: 16項目 vs. MIS: 4項目）は異なるもの の，対象群間の反応傾向に関してほぼ同様の結果が得ら れ，他の記憶検査に比べて軽度ADに対する感度や特異 性も高かった。ECR課題は，同じ文脈情報を符号化時と 検索時に与えることにより健常高齢者群のパフォーマン スを最大レベルに押し上げるが，この操作がADでは有 効に働かないことが明らかとなった。本結果は，符号化 特定性原理を利用した ECR課題の符号化・再生手続き が，軽度ADの鑑別や重症度の予測に非常に有効であっ たことを示している。 4. おわりに： 心理学の役割とは？ 認知症の早期発見においては，健常加齢による変化と は明らかに異なる認知機能の低下にはどのようなものが あり，その機能低下が認知症の進行と共にどのような経 過を辿るのかを見極めることが重要となる。そして，こ の機能低下を出来るだけ早い段階で効率よく検出するた め，どのような検査法が必要になるかを検討しなければ ならない。この意味で，符号化特定性原理を用いた記憶 課題の開発は，心理学の研究法と知識が認知症の早期発 見に大きく役立った好例である。さらに，認知症により 機能低下が発現するメカニズムの解明には，心理学，特 に認知心理学や認知神経心理学からの貢献が望まれる。 今後，高齢化が急速に進む我が国において，多くの心理 学者による研究の積み重ねが，認知症の評価や治療の一 助となることを期待したい。 参考文献
Anthony, J. C., LeResche, L., Niaz, U., von Korff, M. R., & Fol-stein, M. F. (1982). Limits of the ‘Mini-Mental State’ as a screening test for dementia and delirium among hospital patients. Psychological Medicine, 12, 397–408.
朝田 隆（2013）．都市部における認知症有病率と認知 症の生活機能障害への対応 厚生労働科学研究費補助 金 認知症対策総合研究事業 平成23年度∼平成24年 度 総合研究報告書．
(Asada, T.)
Brodaty, H., Low, L. F., Gibson, L., & Burns, K. (2006). What is the best dementia screening instrument for general
practi-tioners to use? American Journal of Geriatric Psychiatry, 14, 391–400.
Buschke, H., Kuslansky, G., Katz, M., Stewart, W. F., Sliwinski, M. J., Eckholdt, H. M., & Lipton, R. B. (1999). Screening for dementia with the memory impairment screen. Neurology, 52, 231–238.
Craik, F. I. (1984). Age differences in remembering. In L. R. Squire & N. Butters (Eds.), Neuropsychology of memory. New York: The Guilford Press. pp. 3–12.
Craik, F. I., Byrd, M., & Swanson, J. M. (1987). Patterns of memory loss in three elderly samples. Psychology and Aging, 2, 79–86.
Folstein, M. F., Folstein, S. E., & McHugh, P. R. (1975). “Mini-mental state.” A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric
Research, 12, 189–198.
Grober, E., & Buschke, H. (1987). Genuine memory deficits in dementia. Developmental Neuropsychology, 3, 13–36. 本間 昭（編）（2000）．在宅 痴呆臨床マニュアル 日
本医事新報社． (Honma, A.)
Hughes, C. P., Berg, L., Danziger, W. L., Coben, L. A., & Mar-tin, R. L. (1982). A new clinical scale for the staging of dementia. British Journal of Psychiatry, 140, 566–572. Ijuin, M., Homma, A., Mimura, M., Kitamura, S., Kawai, Y.,
Imai, Y., & Gondo, Y. (2008). Validation of the 7-minute Screen for the detection of early-stage Alzheimer’s disease.
Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 25, 248–255.
伊集院睦雄・本間 昭・川合嘉子・今井幸充・権藤恭之 （2008）．軽度アルツハイマー型認知症例に対するMIS （Memory Impairment Screen）の適用可能性 老年精神
医学雑誌，19, 1349–1356.
(Ijuin, M., Honma, A. Kawai, Y., & Gondo, Y.)
伊集院睦雄・本間 昭・川合嘉子・今井幸充・権藤恭之 （2011）．認知症スクリーニング・ツールにおける記憶 課題の比較―Enhanced cued recall （ECR） の有効性に関 する検討― 老年精神医学雑誌，22, 1062–1070. (Ijuin, M., Honma, A. Kawai, Y., & Gondo, Y.)
加藤伸司・下垣 光・小野寺敦志・植田宏樹・老川賢 三・池田一彦・小坂敦二・今井幸充・長谷川和夫
（1991）．改訂長谷川式簡易知能評価スケール（HDS-R）の作成 老年精神医学雑誌，2, 1339–1347. (Kato, S., Shimogaki, H., Onodera, A., Ueda, H., & Oikawa,
K. )
国立社会保障・人口問題研究所（2014）．日本の将来推 計人口（平成24年1月推計）．
Meguro, K., Ishii, H., Yamaguchi, S., Ishizaki, J., Shimada, M., Sato, M., Sekita, Y. (2002). Prevalence of dementia and dementing diseases in Japan: the Tajiri project. Archives of
Neurology, 59, 1109–1114.
Morris, J. C. (1993). The Clinical Dementia Rating（CDR）: Current version and scoring rules. Neurology, 43, 2412– 2414.
大塚俊男（2001）．日本における痴呆性老人数の将来推 計 平成9年1月の「日本の将来推計人口」をもとに 日本精神病院協会雑誌，20, 841–845.
(Ohtsuka, T.)
Shaw, R. J., & Craik, F. I. (1989). Age differences in predictions and performance on a cued recall task. Psychology and
Aging, 4, 131–135.
Solomon, P. R., Hirschoff, A., Kelly, B., Relin, M., Brush, M., DeVeaux, R. D., & Pendlebury, W. W. (1998). A 7 minute neurocognitive screening battery highly sensitive to Alz heimer s disease. Archives of neurology, 55, 349–355. 総務省統計局（2014）．人口推計 ―平成26年4月報―．
Tombaugh, T. N., & McIntyre, N. J. (1992). The mini-mental state examination: a comprehensive review. American
Jour-nal of Geriatric Psychiatry, 40, 922–935.
Tulving, E. (1983). Elements of episodic memory. Oxford: Oxford University Press.
Tulving, E., & Thomson, D. M. (1973). Encoding specificity and retrieval processes in episodic memory. Psychological
