乳癌術後リハビリテーションにおける肩関節可動域運動の開始時期の検討

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(1)理学療法学第 18 43 巻第 1 号 18 ∼ 21 頁（2016 年）理学療法学第 43 巻第 1 号. 研究論文（原著）. 乳癌術後リハビリテーションにおける肩関節可動域運動の開始時期の検討＊根岸智美 1）# 小関淳 2）藤生大我 1）宮下沙織 1）秋山幸美 1） 1） 1） 1） 2）荻野千明田島理恵山口真実小野容子村上絵里子 2）竹内伸行 3）. 要旨【目的】乳癌術後のリハビリテーション，特に肩関節の可動域運動の開始時期がドレーン留置期間に及ぼす影響を検討した。【方法】2010 年 9 月∼ 2014 年 11 月の 4 年間に，乳房切除術と腋窩リンパ節郭清術もしくはセンチネルリンパ節生検を施行した女性患者 22 例を対象に，過去の診療録より後方視的に調査した。リハビリテーションをドレーン抜去前の術後 5 日目に開始した群とドレーン抜去後に開始した群に分け，ドレーン総排液量，ドレーン留置期間，入院期間についての比較検討を行った。【結果】リハビリテーション開始日の違いはドレーン総排液量とドレーン留置期間に有意な影響は及ぼさず，ドレーン抜去前より開始した群では入院期間が短縮された。【結論】乳癌術後のリハビリテーション，特に肩関節の可動域運動の開始時期はドレーン抜去前の術後 5 日目が妥当と考えられる。キーワード乳癌術後リハビリテーション，肩関節可動域運動，ドレーン. はじめに. れ，創部離開が起こる。これらを予防する目的で，血液，浸出液やリンパ液を体外へ誘導排除する吸引ドレナージ. 日本では，女性の癌の中で，患者数がもっとも多いの. 用のドレーンが留置される。一方，術後の肩関節の可動. が乳癌である。乳癌の患者数は年々増え続けており，現. 域制限は避けられないものであり，その予防のために術. 在は 14 人に 1 人の女性が乳癌に罹患している。さらに，. 後早期よりリハビリテーションが施行される傾向にあ. 罹患率が増加するのに比例して乳癌死亡率も増加してい. る. るのが現状である。近年，乳癌手術は乳房温存手術や腋. テーションは，以前までパンフレットによる看護師の指. 窩リンパ節郭清術を省略したセンチネルリンパ節生検の. 導にゆだねられていた。近年，乳癌術後の入院日数は短. 普及に伴い低侵襲手術に移行していて，術後の拘縮や可. 縮傾向にあり，リハビリテーションとその指導が十分に. 動域制限に対するアプローチも変更されている。乳癌術. 行われないままに退院する患者が増加していた。2010. 後には，乳房切除部に血液や浸出液，腋窩リンパ節郭清. （平成 22）年より当院の乳腺外科の開設に伴い，リハビ. 部から発生するリンパ液が貯まることで，創治癒が遅. リテーション科で乳癌術後リハビリテーションを指導す. ＊. The Study of Starting Timing in Shoulder Range of Motion Rehabilitation after Breast Cancer Operation 1）本庄総合病院リハビリテーション科（〒 367‒0031 埼玉県本庄市北堀 1780） Tomomi Negishi, PT, Taiga Fuju, PT, Saori Miyashita, OT, Yukimi Akiyama, OT, Chiaki Ogino, OT, Rie Tajima, OT, Mami Yamaguchi, OT: Department of Rehabilitation, Honjo General Hospital 2）本庄総合病院乳腺外科 Jun Ozeki, MD, PhD, Yoko Ono, MD, Eriko Murakami, MD, PhD: Department of Breast Surgery, Honjo General Hospital 3）高崎健康福祉大学保健医療学部理学療法学科 Nobuyuki Takeuchi, PT, PhD: School of Physical Therapy, Faculty of Health Care, Takasaki University of Health and Welfare ＃ E-mail: prestat_choco@yahoo.co.jp （受付日 2015 年 3 月 11 日／受理日 2015 年 9 月 25 日）［J-STAGE での早期公開日 2015 年 12 月 9 日］. 1）. 。当院における乳癌術後患者に対してのリハビリ. ることとなった。乳癌術後のリハビリテーション開始時期は Shamley ら. 2）. や Cochrane Review 3）のメタ解析. の結果から術後 5 日目以降で開始するコンセンサスは得られているが，肩関節の可動域運動はドレーン抜去後としていることが多い。当院においてはクリニカルパスがあるものの，医師の見解が異なり，リハビリテーション処方の肩関節可動域運動の開始時期がドレーン抜去前と抜去後とに分かれていた。そこで，今回我々は，乳癌術後のリハビリテーション，特に肩関節の可動域運動の開始時期がドレーン総排液量，ドレーン留置期間，入院期間に及ぼす影響を検討したので，若干の文献的考察を加.

(2) 乳癌術後リハビリテーションにおける肩関節可動域運動の開始時期. 19. 表 1 ドレーン総排液量とドレーン留置期間と入院期間. ドレーン総排液量（mL）ドレーン留置期間（日）入院期間（日）. 抜去前群（n=13）. 抜去後群（n=9）. 410.2 ± 110.9. 406.2 ± 135.5. 7.4 ± 1.1. 6.8 ± 1.1. 10.4 ± 1.1. 14.3 ± 1.8. 有意差. *. 統計は，測定値を平均値±標準偏差で表し，2 群の平均値の比較は対応のない t 検定を用いた．有意水準は 5％とした． *：p ＜ 0.05. 表 2 退院時の肩関節可動域抜去前群（n=13）. 抜去後群（n=9）. 屈曲（度）. 174.6 ± 9.6. 172.2 ± 8.3. 外転（度）. 173.1 ± 10.3. 168.8 ± 10.5. 有意差. 統計は，測定値を平均値±標準偏差で表し，2 群の平均値の比較は対応のない t 検定を用いた．有意水準は 5％とした． *：p ＜ 0.05. え報告する。対象. 肩の関節可動域運動では制限を設けず積極的に行った。また，棒体操や羽ばたき運動などの自主トレーニングの指導も合わせて行った。リハビリテーションは，毎日 1. 対象は 2010 年 9 月∼ 2014 年 11 月の 4 年間に，乳癌. 単位（日曜祝日は除く）20 ∼ 30 分程度，実施した。評. と診断され，乳房切除術と腋窩リンパ節郭清術もしくは. 価は退院時の肩関節屈曲・外転を測定し，両群の比較検. センチネルリンパ節生検を施行した女性患者 22 例であ. 討を行った。. る。術式は胸筋温存乳房切除術かつセンチネルリンパ節. 統計的検討については，測定値を平均値±標準偏差で. 生検が 15 例，胸筋温存乳房切除術かつ腋窩リンパ節郭. 表し，2 群の平均値の比較は対応のない t 検定を用いた。. 清術が 7 例であった。当院の乳房温存手術では明らかに. 有意水準は 5％とした。. ドレーン総排液量は少なく，ドレーン留置期間は短く，入院期間も短いため対象から外し，今後は乳頭温存乳房. 結果. 切除術（Nipple Sparing Mastectomy；NSM）や皮膚温. 症例は全部で女性患者 22 例。年齢は 39 ∼ 88 歳，平. 存乳房切除術（Skin Sparing Mastectomy；SSM）など. 均年齢は 64.8 歳であった。ドレーン総排液量は，抜去. の乳房切除術が主流になることを踏まえて，乳房切除術. 前群は 410.2 ± 110.9 mL，抜去後群は 406.2 ± 135.5 mL. を施行した患者のみを今回は対象とした。. で両群間に差を認めなかった。ドレーン留置期間は，抜. また，臨床病期は 0 期 0 名，Ⅰ期 12 名，Ⅱ期 8 名，. 去前群は 7.4 ± 1.1 日，抜去後群は 6.8 ± 1.1 日で両群間. Ⅲ期 2 名，Ⅳ期 0 名であった。. に差を認めなかった。入院期間は，抜去前群は 10.4 ± 1.1. 本研究の実施にあたり，本庄総合病院倫理委員会の承. 日，抜去後群は 14.3 ± 1.8 日で両群間に有意差を認めた. 認を得た。方法. （p ＜ 0.05）（表 1）。退院時の肩関節可動域は，屈曲が抜去前群では 174.6 ± 9.6 度，抜去後群は 172.2 ± 8.3 度で両群間に差を認めなかった。外転も抜去前群では 173.1. 調査は診療録から後方視的に実施し，データは連結不. ± 10.3 度，抜去後群は 168.8 ± 10.5 度で両群間に差を. 可能匿名化処理した。肩関節可動域運動のリハビリテー. 認めなかった（表 2）。また著明な疼痛は認めず，家事. ションをドレーン抜去前の術後 5 日目に開始する群を抜. 等の日常生活が十分可能な状態であった。そのため，自. 去前群（n = 13），ドレーン抜去後に開始する群を抜去. 主トレーニング指導を行いリハビリテーションは終了と. 後群（n = 9）の 2 群に分けた。両群について，ドレー. した。また，漿液腫形成，皮膚離開，皮膚壊死の合併症. ン総排液量，ドレーン留置期間，入院期間についての比. は 1 例も認めなかった。. 較検討を行った。. 以上より，リハビリテーション開始日の違いはドレー. リハビリテーションの方法は両群とも医師の指示の. ン総排液量とドレーン留置期間に有意な影響は及ぼさ. 下，術後 1 日目より肘関節を含んだ末梢の運動のみを許. ず，ドレーン抜去前の術後 5 日目より開始した群では入. 可し，肩関節の安静を保持した。その後，抜去前群は術. 院期間が有意差をもって短縮された。. 後 5 日目より，抜去後群はドレーン抜去後より開始し，. なお，両群の年齢，術式，臨床病期等の患者背景因子.

(3) 20. 理学療法学第 43 巻第 1 号. に有意差は認められなかった。. に分けた。乳癌術後の肩関節可動域運動制限の原因は，術後疼. 考察. 痛，軟部組織欠損による皮弁間張力，創の瘢痕拘縮，末. 乳癌術後に生じる肩の運動障害や関節可動域制限は，. 梢神経障害（肋間上腕神経や内側上腕皮神経）による痛. 術後リハビリテーションによって改善することが，がん. みや痺れ，腋窩の突っ張り感，心身面での不安である。. のリハビリテーションガイドラインにて「生活指導およ. これらが相互作用して肩の不動が継続すると，二次的な. び肩関節可動域訓練や上肢筋力増強訓練などの包括的リ. 肩関節の炎症や拘縮，いわゆる癒着性関節包炎を生じ，. ハを実施することは，指導書を渡すのみ，もしくは家庭. 運動障害や疼痛の悪循環となる。これらを引き起こさな. での自主練習のみを行う場合に比べて，患側肩関節可動. いためにも，術後の早期リハビリテーションが必要で. 域の改善，上肢機能の改善がみられるので，行うよう強. ある。. 4）. く勧められる」として，推奨グレード A とされている。. 当院の乳癌手術では，ドレーンはポータブル低圧持続. 2010 年より「がん患者リハビリテーション科」の診療. 吸引装置で Argyle. 報酬が算定可能となり，乳癌による手術療法の場合，が. セット（日本 COVIDIEN 社製）のラウンド型で外径. ん患者リハビリテーションの対象は「乳がんにより入院. 8.0 mm を使用していた。胸筋温存乳房切除＋腋窩リン. し，当該入院中にリンパ節郭清を伴う乳房切除術が行わ. パ節郭清術では腋窩と皮弁下にそれぞれ 1 本ずつ，胸筋. れる予定の患者または行われた患者で，術後に肩関節の. 温存乳房切除術＋センチネルリンパ節生検では皮弁下に. 運動障害を起こす可能性がある患者」とされている。し. のみ 1 本ドレーンを留置した。ドレーン抜去は 1 日排液. かし，センチネルリンパ節生検を伴う乳房温存術の患者. 量が 40 mL 以下となった時点であった。. では，術後に肩関節の運動障害がみられても，がんのリ. 今回の検討において，リハビリテーション開始日の違. ハビリテーション算定は適応されないという問題もあ. いはドレーン総排液量とドレーン留置期間に有意な影響. る。当院でも今回の症例対象から外した乳房温存手術を. は及ぼさず，ドレーン抜去前より開始した群では入院期. 施行した症例に対しても，同様の乳癌術後リハビリテー. 間が短縮された。ドレーン留置期間は，抜去前群は 7.4. ションを指導しているが，肩の運動障害や関節可動域制. ± 1.1 日，抜去後群は 6.8 ± 1.1 日であり両群ともに約 7. 限は実際のところ軽微である症例が多い。しかし，今回. 日間を要している。一方，入院期間は，抜去前群は 10.4. の症例対象である乳房切除術を施行した症例では，術後. ± 1.1 日，抜去後群は 14.3 ± 1.8 日で約 4 日間の差がでて. に肩の運動障害や関節可動域制限を認め，術後リハビリ. いる。これは肩関節可動域運動のリハビリテーションは. テーションは必要である。この術後リハビリテーション. 少なくとも 4 日間程度必要であり，それに加えて抜去前. の肩関節の可動域運動をいつから開始するのが適切かと. 群ではドレーン抜去後 1 日目に予定通り退院することが. いうことについて，過去に議論されてきた。術後早期（0. できたことで，入院期間が短縮されたと思われる。これ. ∼ 3 日）と術後 5 ∼ 7 日に開始した群では，肩関節可動. らのことから，乳癌術後のリハビリテーション，特に肩. 域運動については，術後 1 週頃では早期開始群で良好で. 関節の可動域運動の開始時期はドレーン抜去前の術後 5. あるが，術後 6 週以上で有意差はなくなるとする報告が. 日目が妥当と考えられる。本研究ではドレーン総排液量. 多い. 3）5‒7）. 。一方，術後のドレナージ排液量や漿液腫は 5‒7）. TM. マルチチャネル TM ドレナージ. とドレーン留置期間に有意差がなかったことを結論の根. 。そのため，がんの. 拠にしているが，その他の指標からの評価が難しい。今. リハビリテーションガイドラインでも積極的な肩関節可. 後，さらなる検討をしていくとともに，術後の晩期合併. 動域運動は術後 5 ∼ 7 日から開始を勧めていて推奨グ. 症であるリンパ浮腫や心身面での不安に対して，医師や. 早期開始群で多いとされている. レード A である. 4）. 。しかし，多くの施設ではドレーン. 抜去後から積極的な肩関節可動域運動をしているのが実際である. 8‒11）. 。近年，乳癌に対する手術療法の縮小化. 看護師とともにサポートしていく必要があると思われる。結論. により，入院日数は短縮傾向にある。当院でもそうであ. 今回我々は，乳癌術後のリハビリテーション，特に肩. るが，入院日数の短縮化のためにドレーン抜去後 1 日目. 関節の可動域運動の開始時期をドレーン抜去前の術後 5. に退院することが多い。つまり，ドレーン抜去後から積. 日目に開始する群とドレーン抜去後に開始する群を比較. 極的な肩関節可動域運動を開始していては，入院日数の. 検討した。その結果，ドレーン抜去前の術後 5 日目に開. 延長もしくはリハビリテーションとその指導が十分に行. 始がドレーン留置期間を延長させることなく，入院期間. われないままに退院することになる。このことから，今. も短縮されたので，乳癌術後のリハビリテーション，特. 回の検討では積極的な肩関節可動域運動のリハビリテー. に肩関節の可動域運動の開始時期はドレーン抜去前の術. ションをドレーン抜去前の術後 5 日目に開始する群を抜. 後 5 日目が推奨される。. 去前群，ドレーン抜去後に開始する群を抜去後群の 2 群.

(4) 乳癌術後リハビリテーションにおける肩関節可動域運動の開始時期. 文献 1）渡辺京子：乳癌切除術後の理学療法．理学療法ジャーナル．2000; 34: 697‒702. 2）Shamley DR, Barker K, et al.: Delayed versus immediate exercises following surgery for breast cancer: a systematic review. Breast Cancer Res Treat. 2005; 90(3): 263‒271. 3）McNeely ML, Campbell K, et al.: Exercise interventions for upper-limb dysfunction due to breast cancer treatment. Cochrane Database Syst Rev. 2010; 16(6): CD005211. 4）日本リハビリテーション医学会：がんのリハビリテーションガイドライン（乳がんと診断され，治療が行われる予定の患者または行われた患者）．金原出版，東京，2013，pp. 54‒74. 5）Lotze MT, Duncan MA, et al.: Early versus delayed shoulder motion following axillary dissection: a randomized prospective study. Ann Surg. 1981; 193(3):. 21. 288‒295. 6）Abe M, Iwase T, et al.: A randomized controlled trial on the prevention of seroma after partial or total mastectomy and axillary lymph node dissection. Breast Cancer. 1998; 5(1): 67‒69. 7）Schultz I, Barholm M, et al.: Delayed shoulder exercises in reducing seroma frequency after modified radical mastectomy: a prospective randomized study. Ann Surg Oncol. 1997; 4(4): 293‒297. 8）池端桂子，船川美和，他：乳がんに対する理学療法．理学療法学．2014; 41(6): 384‒389. 9）大森まいこ，松本真以子：乳がん治療におけるリハビリテーション．MB Med Reha．2014; 173: 14‒22. 10）哲也：がんのリハビリテーションマニュアル（乳がんの周術期リハビリテーション）．医学書院，東京，2013， pp. 126‒136. 11）宮越浩一：がん患者のリハビリテーション（肩関節可動域制限への対応）．MEDICAL VIEW，東京，2013，pp. 253‒261.. 〈Abstract〉. The Study of Starting Timing in Shoulder Range of Motion Rehabilitation after Breast Cancer Operation. Tomomi NEGISHI, PT, Taiga FUJU, PT, Saori MIYASHITA, OT, Yukimi AKIYAMA, OT, Chiaki OGINO, OT, Rie TAJIMA, OT, Mami YAMAGUCHI, OT Department of Rehabilitation, Honjo General Hospital Jun OZEKI, MD, PhD, Yoko ONO, MD, Eriko MURAKAMI, MD, PhD Department of Breast Surgery, Honjo General Hospital Nobuyuki TAKEUCHI, PT, PhD School of Physical Therapy, Faculty of Health Care, Takasaki University of Health and Welfare. Purpose: The aim of this study was to evaluate the influence of starting timing in shoulder range of motion rehabilitation after breast cancer operation on the duration of wound drainage. Methods: A total of 22 patients with breast cancer from Sept.2010 to Nov.2014 were enrolled in a retrospective study after total mastectomy with axillary or sentinel lymph node dissection. Patients in group 1 (n=13) started shoulder range of motion rehabilitation on the fifth postoperative day before pulling out drainage tube. Patients in group 2 (n=9) started shoulder range of motion rehabilitation on the day after pulling out drainage tube. We compared group 1 to group 2 on the duration and amount of wound drainage and hospitalization. Results: There were no significant differences of the duration and amount of wound drainage between two groups. However, group 2 was significant shorter hospitalization than group 1. Conclusion: We recommend that shoulder range of motion rehabilitation starts on the fifth postoperative day before pulling out drainage tube. Key Words: Rehabilitation after breast cancer operation, Shoulder range of motion, Drainage tube.

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