症例提示 山家理司医員（内科学 2） 症例： K.T. 77 歳，女性（ID162-298-9，AN1254） 主訴：食欲不振，発熱 現病歴：約 7 年前より労作時の呼吸困難出現 し，平成 7 年に当院入院し，肥大型心筋症に よる心不全と診断された。平成 10 年 3 月頃 より食欲不振，37°C 台の発熱が出現し，胸 部レントゲンにて異常が認められ 4 月 6 日入 院となった。 既往歴：肥大型心筋症（平成 7 年），両側中耳 炎，変形性脊椎症（骨粗鬆症による） 家族歴：父，高血圧症 患者背景：喫煙歴なし，アルコール：機会飲酒 入院時身体所見：身長 136 cm，体重 43.5 kg， 体 温 3 6 . 6 ° C ， 血 圧 9 0 / 6 0 m m H g ， 脈 拍 87 bpm，表在リンパ節（頚部，鎖骨上窩， 腋窩，鼡径）は触知せず，眼瞼結膜に貧血， 黄疸なし，呼吸音正常，ラ音聴取せず，心音 ではⅢ音聴取，心雑音はなし，四肢に浮腫な し，胸部所見，神経学的所見に異常なし。 入院時血液検査所見： WBC 3220/µl↓，（neut 72.4 ％，eos 0.6 ％， baso 0.0 ％↓，mono 14.9 ％↑，lymph 12.1 ％↓）RBC 400 万/µl，Hb 11.9 g/dl， Ht 36.3 ％，plt 13.3 万/µl↓，TP 8.1 g/dl， CHE 162 IU/l↓，ZTT 21.0 KU/l↑ TTT 7.9 KU，Alb 3.2 g/dl↓，GOT 23 IU/l， GPT 9 IU/l，LDH 185 IU/l，ALP 300 IU/l， γ- GPT 28 IU/l，T-BIL 1.2 mg/dl，T.Chol 200 mg/dl，TG 105 mg/dl，BUN 9 mg/dl， CRE 1.01 mg/dl↑，UA 4.9 mg/dl，Na 133 mEq/l↓，K 3.1 mEq/l↓，Cl 99 mEq/l， CRP 10.9 mg/dl↑，IgG 2280mg/dl↑， IgA 832 mg/dl，IgM 57 mg/dl↑，（4/30） 抗核抗体 40 ＞（40 以下），RA（−）， （蛋白分画）alb 36.1 ％↓，α13.8↑，α29.7 ％ ↑ ，β1 4 . 7 ％↑ ，γ3 5 . 7 ％↑ ， N S E 5.95 ng/ml（ ≦ 7.0），SCC 0.49 ng/ml （≦ 1.5），CEA 2.0 ng/ml（≦ 3.0），CA19-9 9 . 36 U / m l （≦ 37），シフラ 1. 1 n g / m l （≦ 2.0），pro GRP 13.8 pg/ml（＜ 46）， SLX 42 U/ml↑（≦ 38），血中カンジタ抗 vii 第 26 回山梨医科大学 CPC 記録 日時：平成 11 年 5 月 19 日（水）午後 5 時 15 分∼ 7 時 場所：臨床講堂大講義室 司会：石原 裕講師（内科学 2），川生 明教授（病理学２）
心筋症の経過中に縦隔に腫瘤を生じた症例
要 旨： 77 歳の女性。7 年前より労作時呼吸困難が出現し，入院。肥大型心筋症による心不全と 診断された。今回，食欲不振，37°C 台の発熱が出現し，胸部レントゲン像に異常が認められたた め入院。当初は肺炎として治療されたが，改善されなかった。胸部 CT で左胸部と縦隔に腫瘤性 病変を認め，肺生検と骨髄生検でいずれも肉芽腫性病変が認められたが，肉芽腫の本態に関して は最後まで確定診断が得られなかった。入院後左リンパ節の腫大があり，3 ヵ月後，意識レベル の低下，黄疸の増強，腎機能不全を呈して死亡した。剖検の結果，Hodgkin 細胞と Reed-Stern-berg 巨細胞の出現を示す肉芽腫性病変が心外膜，縦隔，左肺，全身リンパ節，肝 Glisson 鞘，脾 臓，骨髄に認められ，EB ウイルス関連 LMP-1 および EBER-1 の発現が証明されたことから，EB ウイルス関連 Hodgkin 病（リンパ球減少型）と診断された。肺には器質化肺炎を合併していたが， 直接死因は肉芽腫病変の浸潤による肝不全と診断された。原 2 倍 （ ＜ 2 ）（ 4 / 2 3 ），β- D - グ ル カ ン 15.2 pg/ml（＜ 20.0）（6/17），アンギオテ ンシン変換酵素 18.7 IU/l（7.7 ∼ 29.4） （6/17） （細菌学的検査） 咽頭培養：（4/24）Candida species（少数） 血液培養：（4/25）陰性，（4/27）陰性，（5/3） 陰性，（5/16）陰性，（6/18）陰性，（6/22） 陰性 中 間 尿 培 養 ： （ 4 / 2 4 ） 陰 性 ，（ 5 / 1 7 ） Pseudomonas aeruginosa（10**6），（6/3） Candida species（10**5），（6/22）Candida species（10**5） 気管洗浄液：（5/13）陰性（一般菌，抗酸菌 とも） 右胸水培養：（6/10）陰性 喀痰培養：（6/10）MRSA（＋＋），（6/29） MIRSA（＋＋），Xanthomonas maltophilia （少数） 喀痰ダイレクト：（6/22）陰性 胃液抗酸菌：（4/28）陰性
IVH カテ先培養：（6/24）Staphylococcus epi-demidis（少量）
便培養： Clostridium difficile 陰性，Aero-monas hydrophila（ ＋ ）， MRSA（ 少 数 ） （6/4）
病理組織診検査ならびに細胞診検査： 5/13 気管支擦掻診： Class Ⅰ，喀痰細胞診： Class Ⅱ 気管洗浄液細胞診： Class Ⅰ，経気管支肺生 検： inflammatory garanulation tissue 6/10 喀痰細胞診： Class Ⅰ，胸水細胞診： Class Ⅰ 骨髄生検： granulomas in bone marrow 心電図： 4/17
normal sinus rhythm, rate 84bpm，心房性期 外収縮あり，LVH あり，Ⅰ，Ⅱ，AVF，Ｖ 4 ∼ 6 誘導で陰性 T 波あり 心エコー： 4/20 左 心 室 の 壁 運 動 は び 漫 性 に 低 下 ， 駆 出 率 27 ％。左心室の壁厚は保たれている，左心 室の拡張あり（59.7 mm），左心房の拡張あ り（53 mm），中等度の僧帽弁閉鎖不全症あ り，心嚢液貯留あり（軽度）。 ツベルクリン反応： 4/27 ：陰性 経過：食思不振，発熱，咳にて入院，胸部写真 にて異常陰影をみとめたため入院時肺炎とし て治療を行っていたが，改善が認められなか った。胸部 CT を施行したところ，左の胸部 と縦隔に mass lesion 認め，腫瘤性の病変と して鑑別を行った。Ga シンチでは，縦隔と 左肺門に集積亢進が認められたが，集積程度 は著しく強いとは言えなかった。気管支鏡検 査では，左主気管支の粘膜の発赤，浮腫認め られ，この左主気管支からと，左肺中葉の病 変部から経気管支肺生検施行したが，炎症性 肉芽組織が認められたのみで確定診断はつか なかった，また，入院時より白血球，血小板 減少認められ，入院後，赤血球の減少も加わ ったため，6 月 10 日に骨髄穿刺検査を行っ ているが，線維芽細胞，形質細胞を伴う肉芽 腫が認められた。骨髄組織は normocellular で 3 系統とも認められた。全身状態不良のた め十分な検査施行できず，確定診断は得られ なかった。 食思不振の原因精査のため行った上部消化 管内視鏡（5/21）では hiatal hernia，erosive gastritis，atrophic gastritis が認められたのみ であった。また，腹部エコー（6/6）でも腹 腔内に明らかな異常は認められなかった。全 身状態の改善をはかるべく経管栄養など対症 療法を施行したが，効果なかった。6 月の中 旬頃より，38 度台の発熱が出現し，肺炎の 診断にて抗生剤治療を行った。しかし，その 後も発熱は続き，結核，真菌症も疑われたが， 培養，血液学的検査では陰性であった。胸水 貯留も認められ，6 月 10 日に胸水採取し， 細菌培養，細胞診検査提出したが，培養は陰 性，細胞診でも悪性所見認められなかった。 また，6 月中旬より，診察上左頚部にリンパ 節を触知するようになった。（径 1 cm 程度を 3 個） 6 月 30 日より意識レベルが低下し，黄疸， 腎機能の増悪を認め，その後さらに臓器不全
は進行，7 月 9 日死亡した。 剖検目的： 1）胸部の病変の最終的な診断はなにか，ま た，この病変と心筋症，骨髄の肉芽腫との 関連はあるのか。 2）死亡前の持続的な発熱の原因はなにか， 感染症だとしたらその focus はどこか。 検査値分析 矢冨 裕助教授（臨床検査医学） （入院時血液検査） 白血球分類の評価においては，比率だけでは なく，絶対数も考慮することが必要である。本 症例は，白血球数が 3,220/µl であるので，単 球数は 480/µl（14.9 ％），リンパ球数は 390/µl （12.1 ％）である。通常，リンパ球数 1,000/µl 以下の場合はリンパ球減少と考えられ，本症例 においても重要な所見と考えられる。 高齢女性，小柄な体格，食欲不振の存在を考 えると，クレアチニン 1.01 mg/dl はかなり高 値と考えられ，腎機能の低下が考えられる。 BUN の値が上昇していないのは，蛋白質摂取 不 良 に よ る 可 能 性 が 考 え ら れ る 。 こ れ は ， ChE ・アルブミンの低値とも関係していると 考えられる。 （骨髄像） 提示された標本では，低形成ではない。肉芽 腫が存在すること以外は判定は困難である。 発言 柳 光章助手（内科学 2） 胸部悪性リンパ腫を発生部位別に分類する。 肺野に認められるリンパ腫： 1．MALT 型リンパ腫 慢性炎症等によって気管支粘膜下に後天的 に誘導された MALT（mucosa-associated lym-phoid tissue）に由来するリンパ腫。中高年 に多く発生し，橋本病，シェーグレン症候群 等の自己免疫疾患を合併することが多い。 2．血管中心性リンパ腫 筋型の動脈を取り囲むように，大小の異型 リンパ球様細胞に加えて，組織球，類上皮細 胞，形質細胞，好中球，好酸球など多様な細 胞が浸潤。出血，壊死はこれに伴って生じ る。 3．血管向性リンパ腫 中枢神経系，皮膚，副腎に病変が見られる ことが多く，中枢神経症状が多く認められる ことが特徴。血管内皮細胞に強い親和性のあ る接着分子を発現した特殊なリンパ腫と考え られている。 縦隔に認められるリンパ腫： 1．ホジキン病 Hodgkin 細胞，Reed-Sternberg 細胞と， 異型性を伴わないリンパ球の浸潤が特徴。縦 隔に発生するのは結節硬化型が多いが，主に 前縦隔に発生する。リンパ行性に連続的に進 展する。肺実質，心臓，大血管に浸潤するこ ともある。 2．リンパ芽球性リンパ腫 前縦隔に発生し，10 歳代の男性に好発す る。大半の症例が 1 年以内に急性リンパ性白 血病に移行する。 3．縦隔原発大細胞型 B 細胞性リンパ腫 縦隔原発の非ホジキンリンパ腫の中で最も 頻度が高い。20 ∼ 30 歳代の女性の前縦隔に しばしば Bulky Mass を形成し，上大静脈症 候群を呈することが多い。 胸腔，胸郭に認められるリンパ腫： ホジキン病，非ホジキンリンパ腫以外には エイズ関連，結核後などの膿胸関連でリンパ 腫を発生することが多い。 リンパ腫の診断は，病理診断のみが確定診 断に有用であり，臨床所見等から診断を考え ることはほとんどないが，本症例は縦隔が原 発で病変が連続性に広がっていることからあ えて推測すると，ホジキン病などが考え易 い。 病理所見と診断 逸見 明博講師（日本大学医 学部病理学） ＜病理所見＞（剖検番号 1254） A．肉眼所見 外表：体重 48.3 kg，身長 147 cm。全身に黄疸 ix
をみる。 体腔液：胸水左 200 ml，右 800 ml，心嚢液少 量，腹水 530 ml，いずれも黄色透明。 心臓： 440 gm。左室 1.5 cm，右室 0.4 cm で左 心室肥大をみとめる。弁は著変無し。心外膜 に 4 cm 大までの腫瘍結節が多数存在した。 縦隔：境界不明瞭のリンパ節を巻き込んだ手挙 大の腫瘍を認める。 肺：左 420 gm，右 470 gm，左上葉に 5 cm 大の 壊死性の腫瘤状病変がみられた。その他，肺 は気管支肺炎による巣状の病巣を散見した。 肝臓： 1,430 gm と著しく腫大した肝臓である。 腫瘍の浸潤により拡大したグリソン鞘が肝臓 全体にみられた。 脾臓： 150 gm，米粒大の出血を伴う腫瘍状病 巣を多数認めた。 骨髄：部分的に出血を伴う腫瘍様病巣を散見し た。 リンパ節：頸部，気管及び気管支周囲，胸部お よび腹部大動脈周囲，胃周囲，膵周囲，腸管 膜に多数の腫大したリンパ節が存在した。 胆嚢，膵臓：著変無し。膵（110 gm）。 食道，胃，小腸および大腸：著変無し。 腎臓：黄疸腎，左 130 gm，右 150 gm。 膀胱：著変無し。 子宮と付属器： 4 cm 大の子宮平滑筋腫，右卵 巣の 3 cm 大の漿液嚢胞腺腫。 甲状腺と副腎：甲状腺 11 gm，副腎（左 4.6 gm， 右 4.5 gm），著変無し。 B．組織所見 腫瘍：心外膜，縦隔，左肺の腫瘍状病巣，また 全身の腫大したリンパ節，肝臓のグリソン鞘 に浸潤する病巣，脾臓および骨髄の病巣は， いずれも同一の腫瘍の浸潤をみとめた。腫瘍 は，線維化とともに異型性のないリンパ球， 形質細胞，好酸球，組織球などの炎症様反応 を伴い，これらの像を背景とし大型で単核お よび多核の異型細胞を散見した。これらの異 型細胞には好酸性の胞体をもち赤血球ほどの 大型の核小体を有する，いわゆるホジキンお よび RS 巨細胞を含んでいる。腫瘍内には凝 固壊死様の壊死があり，左上葉の腫瘤状病巣 はほとんど腫瘍による壊死組織であった。ま た，肝臓のグリソン鞘では腫瘍の浸潤による 胆管の破壊がみられた。 心臓：心筋細胞の不揃いな肥大，多形核の出現， 線維の錯綜配列をみる。 肺：非腫瘍部に器質化肺炎像をみとめた。 C．免疫染色 大型異型細胞： CD15（LeuM1）＋＋，CD20 （L26）−，CD45（UCHL-1）−，CD30（Ki-1）＋，EMA −，LMP ＋，EBER-1 in situ hybridization ＋。 ＜病理診断＞ １．EV ウイルス関連ホジキン病（リンパ球減 少型，縦隔，左肺，心臓，肝臓，脾臓，骨髄， 全身のリンパ節） ２．肥大型心筋症 ３．器質化肺炎 ４．その他（子宮平滑筋腫，左卵巣漿液嚢胞腺 腫）
表 Systemic ALCL と classical HD の比較 systemic ALCL classical HD 免疫形質： CD15（LeuM1） −∼＋ ＋ CD30（Ki-1） ＋ ＋ CD20（L26） −∼＋ −∼＋ CD45（UCHL-1） −∼＋ −∼＋ EMA ＋ − EBV ： LMP-1 −∼＋ ＋＋ EBER-1 ISH −∼＋ ＋＋
xi 図 1． 縦隔に境界不明瞭のリンパ節を巻 き込んだ手拳大の腫瘍を認める。 図 2． 1,430 gm と著しく腫大した肝臓で ある。腫瘍の浸潤により拡大した グリソン鞘が肝臓全体にみられた。 図 4． 免疫染色では大型異型細胞は CD15 陽性を示し ている。酵素抗体法，× 100（直接倍率） 図 3． 腫瘍は，線維化とともに異型性のないリンパ球， 形質細胞，好酸球，組織球などの炎症様反応を 伴い，これらの像を背景として大型で単核およ び多核のいわゆるホジキン細胞および RS 巨細 胞を含んでいる。HE 染色，× 100（直接倍率）
