非小細胞肺癌の放射線治療後局所再発に対してサイバーナイフ治療を行った一例 利用統計を見る

非小細胞肺癌の放射線治療後局所再発に対して

サイバーナイフ治療を行った一例

富 士吉 田市 立病 院 放射線 科

山梨大学医学部 放射線科

青 木 真 一 大西 洋 春 日居 サ イ バ ー ナ イ フ ・ リハ ビ リ病 院 高橋 弘 要 旨:非 小 細 胞 肺 癌 の 放 射 線 治 療 後 局 所 再 発 に 対 して 、積 極 的 な 治 療 は 困 難 な こ とが 多 い。 根 治 目的 の 再 照 射 も原 則 行 わ な い の が 通 常 で あ っ た が 、 近 年 の 高 精 度 治 療 の 進 歩 で 状 況 が 少 し変 わ っ て き て い る。 今 回 、cT2aN1MO stageIIA肺 癌 へ の 放 射 線 単独 治 療70Gy/35fr 後 、 局 所 再 発 に 対 して サ イ バ ー ナ イ フ を 用 い て50Gy/4frの 治 療 を行 い 、 治療 効 果 が 得 ら れ 、 有 害 事 象 も許 容 範 囲 で あ っ た症 例 を 経 験 した 。 効 果 ・安 全 性 に つ い て は ま だ 不 明 な 点 が 多 く、 マ ー カ ー 留 置 の リス クや 費 用 も含 め 、 適 応 に つ い て は慎 重 な検 討 が 必 要 だ が 、症 例 を絞 り込 め れ ば 有 効 な 治 療 に な る可 能 性 は あ る。 キ ー ワー ド:肺 癌 、 放 射 線 治 療 、 高 精 度 、 サ イ バ ー ナ イ フ 、 再 照 射 は じめに 非小細胞肺 癌の初期 治療 にお いて、手術 適応 のない1・II・ 皿A期 、またはmB 期で は、放射線 治療 が標準治療 であ る。 1期 肺癌 につ いては、定位照射 に よって 局所制御 率は 向上 した。 しか し、通常分 割照射 では、 いまだに局所再発 は多い。 さ らに、放 射線治療 後の局所 再発 に対 し て 、積極 的な治療 は困難 な こ とが多い。 放射線 治療 を行 った部位 へ の再 照射は、 周囲 の リス ク臓器へ の過線量 によって重 篤 な有害事象 をひ きお こす 可能性 が高い。 また、照射後 再 発巣は放射線抵抗性腫 瘍 の可能性 が高 く、線 量噌加 を しない と制 御が期 待で きない。 それ ゆえ、根 治 目的 での再照射は原則行 わないの が通 常であ った。 しか し、近年 の高精度放射線 治療 の進 歩 に よって 、周 囲への影響 を減 ら しつつ 腫瘍 への線量 噌加 が可能 となってい る。 頭頸 部腫 瘍の再 発に対 して は、高精度放 射線 治療 に よる再照射 で長期 の制御 を得 られ た との 報 告1)'Siも あ る も の の 、 肺 癌 につ い て の 報 告 は 少 な い 。 今 回 、 非 小 細 胞 肺 癌 の 放 射 線 治 療 後 局 所 再 発 に 対 して 、 サ イ バ ー ナ イ フ 治 療 を 行 っ た 一 例 を経 験 した の で 報 告す る。 症 例 88歳 女性 主 訴:特 に な し(CTで 発 見) 既 往 歴:う っ血 性 心 不 全 、高 血 圧 、HOT (021-21カ ヌ ラ) 現 病 歴:CT,MRI,PETCTに て 、右 肺 癌 (組織 は 未 確 定)cT2aNlMOstage皿A と診 断(図1)。 手 術 、抗 癌 剤 は高 齢 、全 身 状 態 か ら適 応 な しと判 断 され 、 放 射 線 単 独70Gy!35fr施 行 した(図2)。 照 射 後10ヶ 月 時 、CT,PE'T"CT,頭 部 MRIに て局 所 再 発 、脳 転 移(8mm,単 発) と診 断(図3)。 脳 転 移 に 対 して は 翌 月 サ イバ ー ナ イ フ治 療 を 施 行 した 。 ま た 気 管 支 鏡 に て 洗 浄 細 胞 診 、 非 小 細 胞 肺 癌 と診 断 、EGFR遺 伝 子 変 異 無 しで あ っ た。

山 梨 肺 癌 研 究 会 会 誌26巻2013 脳 転 移 の 制 御 良 好 で あ り、 局 所 再 発 に 対 して の 積 極 的 な 治療 希 望 あ っ た。 再 発 後2ヶ 月 時 、右 肺 局 所 再 発 巣 に 対 して サ イ バ ー ナ イ フ の 方針 とな っ た。 サ イ バ ー ナ イ フ で の 追 尾 照 射 に使 用 す る た め の マ ー カー(金 属 コイ ル)の 留 置 を行 っ た 。 初 回 治 療 の 放 射 線 肺 炎 ・線 維 化 の た め 単 純CTで の 再 発 巣 の 同 定 は 困 難 で あ った が 、 事 前 に 行 っ た造 影CTを 参 考 に しなが らCTガ イ ド下 に て 留 置 し た(図4)。 再 発 後3ヶ 月 時 、局 所 再 発 巣 に 対 して サ イ バ ー ナ イ フ 治療50Gy!姐 を 施 行 し た(図5,6)。 そ の 後1ヶ 月 時 のCTに て 、 腫 瘍 サ イ ズ の 変 化 は な い もの の 局 所 再発 巣 の 造 影 低 下 あ り(図7)、 治 療 効 果 は あ り と考 え .た 。 照 射 部 の頭 側 に軽 度 肺 炎 と葉 間 胸 水 の 出現 は あ っ た が(図8)、 呼 吸 症 状 の増 悪 は な く、grade1と 判 断 した 。 考 察 サ イ バ ー ナ イ フ は 、 元 々 は ガ ン マ ナ イ フ と同 様 、 頭 蓋 内 の病 巣 の み が 適 応 で あ っ た が 、2008年6月 か ら体 幹 部 に も適 応 拡 大 され た 。 リニ ア ッ クで の 定位 照 射 と比 較 し、 照 射 で き る 方 向 の 自 由度 が 高 く線 量 集 中性 が 良 い こ と、 複 数 の ビー ム を組 み 合 わ せ る こ とで 不 整 形 の線 量 分 布 が 可 能 で あ り、周 囲 リス ク臓 器 へ の 線 量 低 減 が よ り図 れ る こ と、 が 長 所 で あ る。 短 所 と して は 、 呼吸 移 動 が 大 き い 部 位 の 場 合 は 金 属 マ ー カ ー の 埋 め込 み が 必 要 な こ とが 挙 げ られ る。 非 小 細 胞 肺 癌 の 放 射 線 治 療 後 再発 へ の サ イ バ ー ナ イ フ 治 療 の 報 告 は発 見 で き な か っ た が 、 リニ ア ッ クで の 定位 照 射 の 報 告 は あ る4'6)。局 所 制 御 率 は52-73%で あ るの に 対 して 、無増 悪 生 存 率 が1年58%、 2年14%と 低 い。これ らの報 告 で は 局 所 再 発 を認 め た 時 点で 他 部 位 の 再発 もす で に起 こ っ て い た 可 能 性 が 高 く、 局 所 治療 よ り も全 身 療 法 を優 先す べ きか と考 え る 結 果 で あ る。 一 方 、 局所 再 発 に対 して救 済 手 術 や 再 定位 照 射 で長 期 の 無 増 悪 生 存 が 得 られ た 報 告 ⑱ も あ り、局 所 治 療 の 意 義 が あ る症 例 は 存 在 す る。 しか し、 現 時 点 で は そ の 絞 り込 み は 難 しい。 上 記 の 長 期 無 増 悪 生 存 が 得 られ た 例 は初 回 治 療 が 定 位 照 射 、 っ ま り1期 肺 癌 で あ り、 転 移 の リス クは 元 々低 か っ た 。 初 回 の 病 期 が 再 発 時 の 局 所 治 療 の適 応 を判 断 す る一 つ に な るか も しれ な い。 安 全性 に つ い て もま と ま っ た報 告 は な い が 、 大 血 管 か ら の 出 血 や 気 道 狭 窄 で grade5の 有 害 事 象 の 報 告6)が あ り、中 枢 側 へ の 再 照 射 は避 け るべ き で あ る。 放 射 線 肺 炎grade5の 報 告Siも あ り、 同 報 告 で は 最 大 径40mm以 上 の 再発 巣 は 全 例 局 所 再 々発 した と も述 べ て い る。 リス ク 対 効 果 を考 え る と、40mm以 上 の 再 発 巣 へ の 再 照 射 は避 けた 方 が よ い と考 え る。 再 照 射 にお い て 、 周 囲 の線 量 を よ り減 らせ る とい う点 で は 、 リニ ア ッ クに よ る 定位 照 射 よ り もサ イ バ ー ナ イ フ治 療 が 上 回 る。 しか し、 今 回 の よ うな肺 癌 や 、 ま た 縦 隔 ・上腹 部 な ど の呼 吸 移 動 が 大 き い 部 位 に対 して は 、 侵 襲 的 な マ ー カ ー 留 置 が 必 要 な こ とが 大 き な欠 点 で あ る。 今 回 の 症 例 の よ うに 、 単 純CT上 再 発 巣 の 同 定 が 難 し くCTガ イ ド下 で の マ ー カー 留 置 が 困難 な症 例 や 、 呼吸 機 能 が 初 回 治 療 に よ っ て低 下 してお り気 胸 が 起 こ っ た場 合 の リス クが 大 き い症 例 も少 な くな い。 これ らマ ー カー 留 置 の リス ク も含 め た適 応 の 判 断 が 必 要 に な る。 肺 尖 部 な ど、 呼 吸 性 移 動 が 少 な くマ ー カ ー 留 置 が 必 要 な い場 合 は 、 サ イ バ ー ナ イ フは よ い適 応 と 考 え る。

結語 非小細 胞肺 癌の放射線 治療 後局所 再発 に対 してサイバーナ イフ治療 を行 った一 例 を報告 した。 効果 ・安全性 につ いてはまだ不 明な点 が多 く、マーカー留置 の リス クも含 め、 適応 につ いては慎重 な検 討が必要 だが、 症 例 を絞 り込めれ ば有 効な治療 にな る可 能 性 はある。

with stereotactic body

radiotherapy.

Radiothr Oncol.

2011; 101(2): 260-266

7)荒 屋 正 幸 、 他.肺 定 位 放 射 線 治 療 後 の 再 発例 に 対 す る救 済 手 術 につ い て の 検 討.山 梨 肺 癌 研 究 会 会 誌2009; 22(1):029-034 8)小 藤 昌 志 、 他.肺 定 位 放 射 線 治 療 後 の局 所 再 発 症 例 に 対 す る再 照 射 第 20回 日本 放 射線 腫 瘍 学 会 口演 引用 文献

1) Unger KR, et al. Fractionated

stereotactic radiosurgery for

reirradiation of head-and-neck

cancer. Int J Radiat Oncol Biol

Phys. 2010; 77(5): 1411-1419

2) Sulman ER et at IMRT

reirradiation of head and neck

cancerdesease control and

morbidity outcomes. Int J Radiat

Oncol Biol Phys. 2009; 73: 399-409

3) R.oh KW, et al. Fractionated

stereotactic radiotherapy as

reirradiation for locally recurrent

head and neck cancer. Int J Radiat

Oncol Biol Phys. 2009; 74(5):

1348-1355

4) Kelly P, et al. Stereotactic body

radiation therapy for patients with

lung cancer previously treated

with thoracic radiation. Int J

Radiat Oncol Biol Phys. 2010;

78(5): 1387-1393

5) Trakul N, et al. Stereotactic

ablative radiotherapy for

reirradiation of locally recurrent

lung tumors. J Thorac Oncol.

2012; 7(9): 1462-1465

6) Peulen H, et al. Toxicity after

山 梨 肺 癌 研 究 会 会 誌26巻2013 図1初 回治療前 のCT 図3初 回照射後10ヶ 月 時 局所再発 図4マ ー カ ー・一・一・(金 属 コ イ ル)留 置 図2初 回放 射線 単独治療70Gy135丘 の 線 量分布

図5サ イ バ ー ナ イ フ概 観 図7サ イバーナイ フ治療 後1ヶ 月時 局所造 影効果の低 下あ り 図8サ イ バ ー ナ イ フ治 療 後1ヶ 月 時 軽 度 肺 炎 と葉 間 胸 水grade1 図6本 症 例50Gy/4frの 線 量 分 布