インスリン自己注射による作為的低血糖をくりかえした小児糖尿病の１例

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臨床報告〔東女医大誌第57巻臨時増刊頁630∼634昭和62年7月〕

インスリン自己注射による作為的低血糖を

くりかえした小児糖尿病の1例

東京女子医科大学イケヤキヨコハラ

池谷紀代子・原

マルヤマ

丸山

小児科学教室（主任：福山幸夫教授）ヒトシイシワタシヨウコイシバシユンタロウ

仁＊・石渡昌子・石場俊太郎

ヒロシフクヤマユキオ

博＊＊・福山幸夫

（受付昭和62年3月28日）はじめに慢性疾患を持つこどもたちに，心理的問題が生じやすいことは以前から言われてきたことであるし，臨床的にもよく経験されることである．代表的な慢性疾患である糖尿病，特に毎日のインスリン注射が必要なインスリン依存性糖尿病児も，心理的問題によって適切な行動がとれず糖尿病のコントロールに乱れが生じてくることがある．今回過量のインスリン注射を自ら意図的に行い，意識障害，けいれん発作を含む低血糖状態を繰り返していた18歳女子例を経験したので，その心理的背景の分析と我々の治療的対応を中心に報告する．症例症例：18歳，女子．主訴：低血糖発作，体重増加．家族歴：糖尿病なし．既往歴：特記すべきことなし．現病歴：インスリン依存性糖尿病の発症は4歳である．以後コントロール不良で入退院を繰り返していた．8歳時東京女子医科大学小児科初診． 1ヵ月半入院した後，当科糖尿病外来にて経過を観察されていたが，コントロールは相変わらず不良で，低血糖によるけいれんや昏睡をおこしたことが数回あった．公立の小，中学校より私立女子高校商業科へ進学し，ブラスバンド部に所属した．学校行事のとき低血糖で倒れることが何度かあった．高校三年の途中（昭和58年9月）から，指示された食事量では空腹感が強く，食事の摂取量が増えて体重も増加してきたため，昭和59年2月6日，東京女子医科大学小児科へ入院となった．入院活現症：身長147．5cm，体重55．5kg，肥満度30．0％，胸腹部に異常所見なし．両側深部腱反射軽度ないし中等度低下．眼底に軽度の糖尿病性網膜症所見（Scott IIa）を認めた．検査所見（表1）：HbA1は共に上昇， CPRは低値，インスリン抗体高値であった．また末梢神経伝導速度は軽度遅延していた．脳波，知能検査を含めた他の検査所見では異常を認めなかった．入院後経過（図1）：入院後患者は食欲低下を訴えていたが，毎夜低血糖発作を起こし，夜間の補食が必要であった．時に意識障害やけいれんもみ＊現所属国立精神・神経センター精神保健研究所＊＊ _{ｻ所属松戸クリニック}

Kiyoko IKEYA， Hitoshi HARA＊， Syo皿ko ISHIWATA， Shuntaro ISHIBA， Hiroshi

MARUYAMA＊＊， Yukio FUKUYAMA〔Department of Pediatrics（Director：Prof． Y， FUKUYAMA）

Tokyo Women’s Medical College，＊：Institute of Mental Health， National Center of Neurology and Psychiatry， Chiba，＊＊：Matsudo Clinic， Chiba（Director：Dr． H． MARUYAMA）〕：Acase of childhood

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59年 2月 6 10 20 3月1 10 20 4月1 10 20 5月1 10 入院 ↓ 謝恩会卒業式コンサ 1 ト登校→ 注射器発見インスリン発見サ聾食物を捨てる低血鼎碁幹 OO●00●●O●●●OOO●O_糖 100r（単位）インスリン変更 φ・・う6・指4・委・・ 0 ウ尿失禁寺 ◎ 寺

ooさ●● 乙 o o o ●oo●●o ●oo●●●乙・●乙・o・・oo益・・さ。●o益Q◎o●oooo芒ooo乙oo L（血糖 40mg／dI 血中インスリン 566．4μU／mI 血中。−peptide Oμg／ml インスリン開始

・r・ンス革孟↓帳

インスリン中止寺 ● 低血糖発作（要静注）苫痙攣を伴うもの O 低血糖発作（補食のみ）図1 入院後の経過（その1）表1 検査所見検査所見：血液一般，生化学異常なし． HbA111．6％（5．5∼8，0）血中Gpeptide O．3ng／m1以下（1．0∼3．5）尿中C−peptide O．6ng／day インスリン抗体55％（7％未満）未梢神経伝導速度：正中神経30．8∼36．4m／sec（53．0±1．4）尺骨神経42．3∼48．5m／sec（55．1±6．4）前脛骨神経322∼35．9m／sec（50．1±9．3）脳波正常 IQ＝98 られ，補食できないためのブドウ糖の静注や点滴を受けた．摂取カロリーに比べて，相対的にインスリンが過剰になっているための低血糖と考えて，インスリンを徐々に減量していったが，低血糖は改善されず，むしろ増悪傾向を示した．ついにインスリンを中止したが，中止期間中も連日ブドウ糖の静注が必要であった．低血糖発作時の血中インスリン値が566．4μU／ mlと高く，血中CPRはOng／mlであったため，患者が勝手にインスリンを注射して低血糖を起こしていることが強く疑われた．また，種々の症状が必ずしも血糖値と平行せず，血糖値が20mg／dlでも意識がはっきりしている時がある反面，50mg／ d1以上でもけいれんが生ずることがあること，ブドウ糖でなく生理食塩水を静注しただけでけいれんが消失したこと，静注開始後にけいれんが生じてきたり，周囲に人が大勢いるとけいれんが長く続くことなどから，低血糖けいれんだけでなく，ヒステリー発作が混在していると思われた．昭和 59年4月14日，偶然インスリンのはいった注射器が発見され，作為的低血糖症と確診された（図2）．病棟内の薬品管理を厳しくして，インスリンを入手できないようにし，患者を二人部屋から五人部屋に移して一人で注射しにくい環境をつくると共に，主治医との定期的面接と不十分な部分を補う意味で交換ノートを開始した．同時に，心理治療士による本人および母親のカウンセリングを行った．インスリンや注射器はその後も時々発見されたが，注射しにくくなったためか，食物を捨てたり，低カロリー食品を多量に食べるような異常行動がみられた．しかし，「自分の気持ちがことばとしてつたえられる」ようになるにつれて，静注を要するほどの低血糖は減少してきた．母親の一631一

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59年 5月 15 20 6月1 10 20 7月1 10 20 8月1 10 食物を捨てる食物を捨てる大部屋へ移床インスリン，注射器母親からの手紙自分から希望して補食する姻ル冊 “ 妙砂発見畢脚ノーカロリーの食物を食べるノーカロリーの食物を食べる畢珊聾聾蓋。。。。。。。。。。．。。。。＿。。。。。。＿。。。。。。。。。。。。。。δ。。。。。。。。。。。。。。。。。。。糖イ1F： ξ。落4・奎・・

0

単位）島→謬考 ↓ 多。 ●

：搬驚脚注）

O 低血糖発作（補食のみ）図2 入院後の経過（その2）面会頻度が増し，患者との間で手紙をやり取りはじめたところ，血糖コントロールに意欲がみられるようになった．小児糖尿病サマーキャンプにボランティアとして参加し，低血糖を1回起こしたが，おおむね良好なコントロールを示して，昭和 59年8月16日退院となった．その後：患者は退院後，自宅近くのスーパーマーケットでレジ係りのアルバイトを始めた．当時の患者の希望は看護短大を受験することであった．しかし，母親をはじめ家人の反対で受験をあきらめ，昭和60年4月より調理師学校に通うことになった．この間1週間に2∼3回の低血糖発作を認めていたが，比較的体調は良いと本人は報告していた．昭和60年8月9日，風邪症状をきっかけとして低血糖発作が頻発し，救急外来より入院となった．この出来事は患者にとってショヅクであったようで，入院期間中に，頭痛，調戯を主とする心気的訴えがつづき，そのことを理由に一日中病室にこもる生活であった．時に拒食，アスピリンの大量服薬などの出来事があった．無気力，悲哀感心気的訴え，不眠などに対して抗うつ剤（クロミプラミン）を使用した．通院しながら再度生活を立て直したいとの本人からの申し出を受け入れ，昭和60年11，月9日退院となった．尚この入院期間中はインスリン自己注射による作為的低血糖は認めなかった．現在までに三つの病院の看護助手あるいは事務員として就職しているが，いずれも2∼3ヵ月で退職しており，社会的適応状態は良好とは言えない．考察作為的低血糖は，あちこちの病院へ入退院を繰り返し，虚偽の多い劇的な症状や生活史をのべる Munchausen症候群1）2）に含まれる．従って，この症候群に特徴的な性格の歪み，特に未発達，未熟，ヒステリー的性格およびマゾヒスティックな傾向を持ち，これに加えて，インスリンや経口血糖降下剤に詳しい糖尿病患者3）∼6）や医療関係者4）で，若い女性に多いと報告されている．日本では仲村により13歳女性の糖尿病患者の報告がある7）．我々の症例も，若い女性の糖尿病患者であり，入院前には，学校の旅行やクラブの合宿のときなど，特別な行事のときに決まって低血糖発作を起こして倒れていたこと，入院中の低血糖発作時，その症状が必ずしも血糖値と平行せず，周囲に人が大勢いる時に症状が強かったり，生理食塩水の静注でけいれんがおさまったりすることなどから，ヒス

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テリー的性格およびマゾヒスティックな傾向が疑われた．インスリン自己注射による作為的低血糖の診断は，以前は非常に困難であった鋤．近年ヒトC− peptideのradioimmunoassay値（CPR）の測定が可能になり4）8），疑えば血糖値，血中インスリン値との同時測定により，容易に診断されるようになってきた．C−peptideはインスリンの中間産物であるが，外因性インスリンには含まれていないので，CPR値はそのまま膵B細胞の機能すなわちインスリン分泌能を反映する．つまり低血糖時に血中インスリン値が高値を示した場合，CPR値が低ければインスリン分泌能は低く，従ってこのインスリンは外因性インスリンと推測できる．逆に CPR値が高ければ内因性インスリンの増加，すなわちインスリノーマの疑いが強い．自発性低血糖を示す疾患にインスリン自己免疫症候群があるが9）lo＞，この患者もCPR高値を示す10）．またインスリン抗体も，一般にインスリン注射の既往があると生じるので，作為的低血糖の診断の参考になるであろう（表2）． 14年間の糖尿病歴は患者の性格形成に非常に大ぎな影響を与えたと想像できる11）12）．食事の規制から慢性的な欲求不満になり，毎日の注射は自分が病気であることを確認させる．合併症や将来の生活への不安も徐々に大きくなっていくであろう．一般に糖尿病児の両親は，児童期までは過保護，過干渉であるという印象がある．本例も，始めは母親が常にインスリンを注射していて，過保護的に接していたようだが，最近はむしろ放任的で，無関心ともとれる状態であった．しかし，患老は18歳でありながら精神的にはなお未熟で母親に依存する気持ちがかなり強く残っていた．これら種々の要因が複雑に絡み合い，患者本来の性格を修飾して，ヒステリー性格とマゾヒスティックな傾向を生じたと考える（図3）．間近にクラブの定期演奏会や卒業式をひかえての入院は，患者にとっては不本意なものであったらしい．勝手にインスリンを注射しはじめた結果，入院が長引き，高校卒業後に通い始めた調理師学校も病院からにならざるを得ず，またなじめない表2 インスリン乱用による作為的低血糖の診断 1．低血糖 2．高インスリン血症 3．血中，尿中C−peptide低値参考：インスリン抗体陽性インスリン，注射器などの発見両親の療育態度糖尿病による情緒障害直接誘因・食事制約への不満 E合併症に対する恐怖・将来への不安・注射に対する慣れ Eその他（マゾ？）・入院の i・目標の・学校へ性格 iヒステリー）作為的低血糖ヒステリー発作現在の病態図3 病態発症の機序入院のストレス学校への不適応ことを理由に休学してしまった．家が遠く，年齢も18歳であるという理由で，家族の面会もほとんどなかった．いままでの励みであったクラブという目標を失い，新しい環境になじめず，家族は無関心である，と言う状況が直接の誘因となって，患者は病気の中に逃げ込み，インスリン注射を続けていたのではないだろうか．しかし，一方では，患者にとってこの入院は糖尿病児から糖尿病をかかえながら生活する成人への転機になったようである．担当医と担当の心理治療量を中心にした医療側の治療方針は，患者の行為を非難したり，インスリン注射を強制的にやめさせるものではなかった．な：によりも患者自身の自律と自覚をうながすことであった．この方針によって，結果的に，本人の成長と手離れをもたらせたと著者らは確信している．内心の欲求を言語化できるようになり，母親との関係が改善され，看護婦になりたいという新しい目標を見い出し，作為的低血糖は消失した．結語インスリン自己注射による作為的低血糖の18歳女子インスリン依存性糖尿病例を経験した．生来の性格に長期にわたる糖尿病による二次的な情緒障害が加わり，種々のストレスが重なって，特異一633一

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な症状を呈したものと考えた．これらのストレスを除去することで症状は消失し，糖尿病のコントロールも改善された．本論文を東京女子医科大学小児科学教室教授在任 20周年を記念して，恩師福山幸夫先生に捧げます．尚本論文の要旨は第3回日本小児心身医学研究会にて発表した．文献

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2）保崎秀夫：MUnchhausen症候群．臨床精神医学

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3）Bruni B， Bossi L， Tonso F：Ipoglicemia fatt−

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5）Berkowitz S， Parrisb JE， Ficld JB： Facti・ tious hypoglycemia， Why not diagnose before

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7）仲村吉弘，飯田英紀，尾前輝雄：13歳小児糖尿病女児にみられたFactitious Hypoglycemia．糖尿

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8）Mayefsky JH， Sarnaik AP， Postellon DC：

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−805， 1982 9）平田幸正，石津注，大内伸夫ほか：インスリン自己免疫を示した自発性低血糖の1例．糖尿病 13：312−320， 1970 10）平田幸正：インスリン自己免疫症候群．糖尿病 18：547−550， 1975 11）田喚尚子，井出幸子，南信明ほか：若年発症糖尿病の精神的側面一特に血糖自己管理症例について一．糖尿病 25：1191−1191，1982 12）岡田泰二，宮井陽一郎，大藤真：心理的ならびに代謝的不安定を伴った青年糖尿病へのアプローチ．糖尿病 25：83｝836，1982

インスリン自己注射による作為的低血糖をくりかえした小児糖尿病の１例