<症例報告>明らかな器質的心疾患を伴わなかった促進型心室性固有調律の一例利用統計を見る

(1)

山梨医大誌5（4），215∼222，！990

症例報告

明らかな器質的心疾患を伴わなかった

促進型心室性固有調律の一例

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抄録：臨床的に明らかな器質的心疾患のない促進型心室性固有調律（以下AIVRと略す）の報告

は少ない。我々は，器質的心疾患の認められないAIVRの一例を経験したので報告する。症例は

37歳女性で不整脈の精査加療を目的として，昭和62年5月28日墨科入院した。

標準i2誘導心電図では，洞調律と競合するAIVRを認めた。心臓超音波断層法，右心カテーテ

ル法，核医学検査などを含む一般検査ではこの不整脈以外では特に異常はなかった。ホルター心電

図では，基本調律：は洞調律：であるが，洞調律：とAIVRが混在した。 AIVRの心拍数は，50−90拍／

分であったが，心拍数の低下する夜間に多発した。心臓電気生理学的検査では，HV時間の軽度延

長（58msec）の他特記すべき異常は認められなかった。右室ペースマッピングにより異所性興奮の

起源は，右室流出路に存在すると考えた。右室からの最高二連発までの早期刺激により，心室頻拍

及び細動の誘発を試みたが，誘発はできなかった。

以上より，基礎心疾患を認めない例でのAIVRと診断した。突然死の可能性は低いと考え，外

来にて経過観察している。

キーワード促進型心室性固有調律，心臓電気生理学的検査，ホルター心電図，ペースマッピング

症例

促進型心室固有調律：（以下AIVRと略す）は，

通常急性心筋梗塞，ジギタリス中毒などの時に

発生するので1）一5），器質的心疾患を合併しない

AIVRの報告は少ない2）6）。今回，明らかな心

疾患のないAIVRの37歳女性を経験したので

報告する。

症例：37歳女性

主訴：脈の乱れの精査加療

家族歴：特記すべき事なし

既往歴：！9歳虫垂切除術 22歳及び25歳

〒409−38山梨県中巨摩郡玉穂町下河東1110

受付：1990年5，月！5日

受理：1990年6，月20日

時出産

現病歴：1987年4月15日頃，就寝時頭に血

が昇るような感じがして，脈の乱れを自覚した。

この症状は数秒持続した後，自然に消失した。

同様の症状がその後二回出現したため，4，月23

日某病院を受診。心電図上異所性心室性収縮を

認められたので，5月28日当科入院となった。

入院時現症：身長160cm，体重54kg，体温

36．6℃，脈拍66拍／分，整，血圧UO／84mmHg，

表在リンパ節触知せず，貧血，浮腫，黄疸なし。

胸部では，両肺ともラ音を聴取せず，心雑音も

聴取せず。腹部は平坦で異常腫瘤は触知せず。

虫垂切除術の手術癩痕を認めた。頸部及び腹部

に血管性雑音を聴取せず。神経学的には特に異

常を認めなかった。

検査成績二血液及び尿検査では異常を認めな

(2)

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(3)

明らかな器質的心疾患を伴わなかった促進型心室固有調律

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(4)

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Fig. 3.

Holter momtoriRg

Normal sinus rkythm is gradually replaced by ectopic ventricu}ar

three beats are fusion beats of sinus beats and ectopic beats.

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V: ventricular beat

F: fusion beat

(5)

明らかな器質的心疾患を伴わなかった促進型心室固有調律：

219 かった。胸部単純レントゲン写真でも異常を認

めなかった。

標準12誘導心電図：洞調律時（図一1）心拍数

66拍／分，整，PQ間隔， QRS，およびST部

分ともに異常を認めず。しかし，異所性心室性

調律時（図一2）には，心拍数65拍／分，整，右軸

変位，左脚ブロック型，逆行性P波が認めら

れた。

ホルター心電図：基本調律は洞調律とAIVR

が競合し，図一3に示すように，洞調律から融

合波形を経てAWRに移行し，また融合波形

となって洞調律に戻るという変化を頻回に認め

た。AIVRの心拍数は，50−90拍／分まで変化し，

特に夜間に頻発した。心房性期外収縮は認めら

れなかった。

心臓超音波検査：左房，左室，右室とも異常

なく，左心室壁運動にも異常なかった。四弁と

も狭窄，逆流は認められなかった。左心室駆出

率は65％であった。

心プールシンチグラム及び心筋シンチグラム

：左心室の壁運動に異常なく，左室心筋におけ

る核種取り込みの欠損部は認められなかった。

左心室駆出率は64％であった。

アトロピン負荷試験：アトロピン

0．02mg／kgを静注。負荷前心拍数70拍／分で，

AIVRの心拍数は65拍／分であった。静注1分

後より心拍数121拍／分と上昇し，AIVRは消失

した。

心室遅延電位：ART社製（米国）LP 101を用

いて心室遅延電位の検出を行ったが，検出され

なかった。

右心カテーテル検査：平均右房圧3．9mmHg

病室圧26／一3．5（拡張末期圧3．8）mmHg肺動脈

圧26／12mmHg肺動脈襖西諺UmmHg熱希釈

法による心拍出量は6．71／minであった。

心臓電気生理学的検査：心内心電図記録用及

び刺激のために，右大腿静脈より電極間距離1

cmの6F四極の電極カテーテルを右房に，電

極間距離1cmの5F三極のカテーテルをヒス

束心電図用に房室間に，電極間距離1cmの5

F二極のカテーテルを右心室にそれぞれ挿入し

た。フクダ電子即製カルディアックスティミュ

レーターBGO2Aにて右房及び右室より電圧

は拡張期閾値の二倍，刺激幅2msecにてプロ

グラム刺激を行った。（a）洞結節機能：Narula

法による洞房伝導時間は，115msecであった。

（b）房室結節機能：房室結節の有効不応期は

360msec，機能的不応期は380msecであった。

（c）ヒス束心電図：PA時間33msec AH時間

60msec HV時間58msec H時間20msecと，

HV時間の軽度延長が認められた。図一4は

AIVR時の心内心電図を示す。 AIVRにともな

い，VA伝導が認められ， VA時間は140msec

であった。

右心室ペースマッピングを行った。図唱に

示すようにペーシングの波形がAIVRの波形

と一致したため，AIVRの興奮の起源は，右門

流出路に存在すると考えられた。（d）右心室心尖

部及び流出路で，最高二連発までの早期刺激を

行い，心室頻拍，心室細動の誘発を試みたが，

誘発はできなかった。

以上の諸検査より，基礎心疾患を認めない

AIVRと診断した。

考案：AIVRは，急性心筋梗塞，重症弁膜疾

患，ジギタリス中毒などで発生するとされてお

り，その特徴としてSchamrothは7），（A）異所

性興奮の発生は，先行する洞調律とは無関係で

ある。（B）異所性興奮の心拍数は，55−108拍／分

である。（C）AIVRは，（a）異所性調律が，洞調

律より早くなったとき（b）洞調律が，異所性調律

より遅くなったとき，（cXa）と（b）が結合したとき，

（d）房室ブロックや洞房ブロックが出現したと

き，発生する，（D）AIVRは，通常数個の融合

波形で始まる，（E）異所性調律の興奮部位は，洞

調律からの保護がない，としている。本症例で

は，図一3に示すように洞調律から，AWRに

変化し，融合波形を経て洞調律に戻るという現

象を認めた。また，アトロピン負荷により洞調

律を早くするとAIVRも消失している。それ

にAIVRの脈拍数も，50−90拍／分と変化して

いることを考えると，Schamrothの分類によ

る（C）の（c）の発生機i序と思われる。このAIVR

(6)

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Fig. 4.

Intracardiac recording during accelerated idioventricular rhythm. Retrograde V-A

con-ductioR was evident from constant VA time (VA interval 140 msec).

II: Standard Il lead

HRA: high right atrial electrogram

HBE: His buRdle erectrograrn

RV: right ventricular electrogram

V: ventricular excitation

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(7)

明らかな器質的心疾愚、を伴わなかった促進型心室固有調律：

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(8)

222 藤巻信也，他

変化する機序としては，以下のように考えられ

る。洞結節，異所性調律とも自律神経系の支配

を受けているが，洞結節は交感神経及び副交感

神経の両方に支配され，心室の異所性興奮部位

は交感ネ申出系の支配が優位と考えられる。この

自律神経系のバランスにより，異所性調律より

洞調律が抑制されたとき，あるいは異所性調律

が洞調律よりも早くなった時にAIVRが発生

するため，AIVRの心拍数が変化すると考えら

れる。Massu搬iらによると2）， AIVR 30例中，

明かな心疾患を認めなかった例は，35歳と22歳

の女性2例のみであり，その他は急性心筋梗塞，

虚血性心疾患，大動脈閉鎖不全症，先天性心疾

患、など’に合併していた。また，Gaumらの報告

による・と6），小児のAIVR 4例では3例には明

かな’ひ疾患、は認められず，1例に心筋炎の既往

が認められた。本症例は，心臓超音波検査，心

筋シン．チグラム，運動負荷心電図等において明

かな異常を認められなかった。また心臓電気生

理学的検査では，HV時間の軽度延長のみ認め

られ，洞結節，房室結節には異常は認められな

かった。さらに右心室からの早期二連発プログ

ラム刺激では，心室頻拍の誘発は不可能であっ

た。AIVRは，基礎疾患がなければ一般に良性

の不整脈とされているが7），心室細動に移行す

るという報告もある1）。本症例では，心臓電気

生理学検査によっても心室頻拍および心室粗細

動は誘発できず，突然死の可能性は低いと考え

外来にて経過観察している。

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文

献

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<症例報告>明らかな器質的心疾患を伴わなかった促進型心室性固有調律の一例 利用統計を見る