岡 山 医 誌 (1998) 110, 171∼210 Teratomatosis Peritonei -卵 巣 奇 形 腫 由 来 の 腹 膜 播 種 性 病 巣 に 関 す る 文 献 学 的 考 察: 今 世 紀 報 告 さ れ た156例 の 臨 床 病 理 学 的 検 討 に よ る 集 大 成-小 林 病 院 外 科 小 林 正 直,小 林 淳 一(院 長) 岡 山大 学 医 学 部 外 科 学 第 一 講 座 岩 垣 博 巳,田 中 紀 章(教 授) (平成10年9月9日 受 理)
Key words: ovarian teratoma, peritoneal dissemination, teratomatosis peritonei, gliomatosis peritonei
要 旨
著 者 ら は,卵 巣 奇 形 腫 由 来 の 腹 膜 播 種 性 病 巣 (peritoneal dissemination caused by ovarian teratoma: PD caused by OV-T)に つ い て, 今 世 紀 報 告 され た105文 献156症 例 を渉 猟 し,主 要 事 項 を抽 出 して 一 覧 表(英 文)を 作 成 し解 析 を 行 っ た.PDに つ い て,従 来 のgliomatosis peritonei (GP)と は 別 に,新 し くteratomatosis peritonei (TP)のcriteriaを 設 け て 対 比 し, 臨 床 病 理 学 的 検 討 を行 っ た.解 析 結 果 よ り,PD caused by OV-Tは,病 理 学 的 に 従 来 か ら認 知 さ れ て い るGPと,今 回著 者 らが 新 し く設 け た TPの 間 に は,生 物 学 的 に 明 白な 差 異 の あ る こ とが 明 らか に な り,PDと い え ど も それ ぞ れ に つ い て は 異 な る治 療 が 必 要 で あ る こ と を示 し た. 緒 言 著 者 らは 卵 巣 奇 形 腫 の 腹 膜 播 種 性 病 巣(PD) を有 す る19歳 女 性 の稀 有 症 例<156>1)を 経 験 した. 本 症 例 は 繰 り返 さ れ た 腹 膜 播 種 再 発 の た め,5 年 間 で6回 の 開 腹 摘 出術 を受 け た が,最 終 術 後 12年 間 を こ え て 無 再 発 で 健 在 で あ る.組 織 学 的 解 析 で は,PDは6回 と も3胚 葉 か らな る奇 形 腫 (3-germ teratoma)で,第4回 目手 術 以 降 は 組 織 学 的 に分 化 が 認 め られ た 症 例 で あ っ た.卵 巣 奇 形 腫 の 腹 膜 播 種 は,1879年Virchowの 報 告 に 始 ま る が,著 者 ら は1906年 に 報 告 し た Neuhauser2)以 降1997年 ま で の92年 間 に 亘 る文 献 を可 及 的 に 収 集 した.そ の 全105文 献 の156PD 症 例 に は 様 々 な 特 徴 と性 格 が 認 め ら れ た.そ の 中 で は 従 来 か らgliomatosis peritonei (GP)と 呼 ば れ て い る病 巣,即 ちgliaの み か ら成 る も の が 大 多 数 を 占 め て い た.し か し,少 数 な が ら 自 験 例 の よ う にPD病 巣 が3胚 葉 奇 形 腫 か ら成 る 症 例 も あ り,ま た 両 者 の 混 在 し た 症 例 も あ っ た. そ こ でPDが3胚 葉 奇 形 腫 か ら 成 る 症 例 を腹 膜 奇 形(播 種)症teratomatosis peritonei (TP) とす る新 し いcriteniaを 独 立 させ,TPとGP の 混 在 型 はMIXと し,お の お の の 臨 床 的 性 格 を 明 らか に す る た め に,以 下 の 諸 項 目 に つ い て 臨 床 病 理 学 的 検 討 を行 っ た. 研 究 と 方 法 1) 対 象 症 例 は 卵 巣 奇 形 腫 で,原 発 巣 にcar cinoma, sarcoma, embryoma, blastoma, endodermal sinusな どの 悪 性 成 分 を含 む もの を
極 力 除 外 し,分 化 した も し くは 未 分 化 な3胚 葉 よ り成 る 奇 形 腫 を 対 象 と し,少 な く と も1回 は 手 術 で 腹 膜 播 種 が 確 認 さ れ た も の に 限 定 し た.
172 小 林 正 直 ・小 林 淳 一 ・岩 垣 博 巳 ・田 中 紀 章 2) 1906年 のNeuhauser2)以 前Virchowま で の 遡 る35例 の 原 著 は 入 手 不 能 の もの が 多 い た め 割 愛 し た. 3) 収 集 で きた 症 例 はNeuhauser以 降1997 年 ま で の92年 間 に 報 告 さ れ た155例 で,自 験 例 と 合 わ せ,こ れ ら156例 を検 討 対 象 と し た.症 例 は < >で,文 献 番 号 は)と して,Neuhauserの 報 告例 を症 例<1>と し,自 験 例 を症 例<156> と し て,全156例 の 臨 床 病 理 学 的 特 徴 を結 語 の あ との 表1の 如 く一 覧 表(p. 179-204)に ま とめ た1∼105).各症 例 の 腹 腔 肉 眼 所 見,病 理 組 織 学 的 所 見,手 術 方 式,治 療 法,経 過 予 後 に つ い て, ま た,分 化 の 様 相,転 移 形 態,播 種 位 相 に つ い て も検 討 し た.そ の 中 で,報 告 者 がGPと して 発 表 し て い る に もか か わ らず,他 胚 葉 の 混 入 の あ る も の はMIXと 訂 正 し た.卵 巣 原 発 部 の 未 熟 度 はTeratomaあ る い はTumorのTを と り, 0, 1, 2, 3の 段 階 評 価 と し(0未 分 化 悪 性3), T0-T3と 表 示 し た13).段 階 評 価 を使 用 して い な い もの は,Tm (mature), Ti (immature)と 表 現 し た.PDに 関 して も 同 じ よ う にGradeの Gを と り原 案 者Thurlbeckに も従 いG0-G3, ま た はGm, Giと 表 現 し た.な お 初 回 原 発 巣 摘 出 手術 の 際,既 にPDの 認 め られ た もの を 同 時 性 播 種(synchronous dissemination), 2回 目 以 降 の 手 術 で 初 め てPDを 認 め た もの を 異 時 性 播 種(metachronous dissemination)と し た. 経 過 観 察 中,初 回 手 術 後2年 間再 発 の 認 め られ な い もの をspontaneous maturation (spM), 初 回 手 術 後 複 数 回 の 手 術 や 補 助 療 法 を加 え た 結 果,最 終 的 に は 安 穏 な 状 態 を 迎 え る こ と の で き た も の をtherapeutic maturation (thM),腫 瘍 の 急 速 な 増 大 や 遠 隔 転 移 な ど はmalignant con version (mC)と し,Maturationを3型 に 大 別 し た(表1,abbreviation) P. 204. 結 果 と 考 察 1) PDの 症 例 数 比:総 例 数156症 例 の う ち TP: 22例,MIX: 25例,GP: 95例 で,分 類 困 難 又 は不 詳 の もの は14例 で あ り,PDの 中 で は 圧 倒 的 に 同 時 性GP症 例 が 多 か っ た(表2).し か し, TPと して 独 立 され る症 例 も22例 存 在 す る こ とが 判 っ た. (mean±SD) **: p<0.01 one way factrial ANOVA
Fisher's PLSD
図1 a 形 態 分 類別 の初 発 年 齢分 布
表2 播種 発 生 時期(同 時 性,異 時 性)別 の播 種 形 態分 類,組 織 学 的 成 熟度
Teratomatosis Peritonei 173 2) 初 発 年 齢:GPは 思春 期 に 比 較 的 多 く, TPは 成 人 に 近 い 年 齢 層 に 多 か っ た.即 ち各 疾 患 別 の 平 均 年 齢(mean±SD)はGP: 14.5± 8.4, MIX: 12.5±8.4, TP: 19.9±9.9で あ っ た(図1 a). 3) PDの 肉 眼 的 形 態 差:各 症 例 の 手 術 所 見 か ら の検 討 結 果 で は,TPは 孤 立 又 は 限 局 結 節 も し くは そ れ らの 集 簇 で,多 数 で か つ 巨 大 で あ るが 摘 出 は容 易 で あ る場 合 が 多 か っ た.一 方GP は,こ れ と比 較 し て,無 数 の 小 結 節 の 散 在,あ る い は 瀰 漫 性 浸 潤 性 病 変 で あ る場 合 が 多 く,時 に 白 苔 を付 し根 治 的 摘 出 は 困 難 又 は 不 可 能 で あ っ た(表9) p. 178. 4) PDの 発 生 時 期:奇 形 腫 との 同 時 性 播 種 が108例,一 方 異 時 性 播 種 は46例 あ り(不 明2 例),同 時 性 播 種 が 多 か っ た.腹 膜 播 種 形 態 別 で 見 た同 時 性 播 種 は,TP: 22.7%, MIX: 52.0%, GP: 86.3%でGPに 多 く,異 時 性 播 種 は,TP: 68.2%, MIX: 48.0%, GP: 13.6%で,逆 にTP の 方 が 高 頻 度 で あ っ た(表2). 原 発 巣 や 播 種 巣 の 摘 出 後,最 も早 い播 種 再 発 はTPの 場 合1∼2ヵ 月 と い う症 例<11> <31> <49> <65> <85> <132> <136> <156>も あ り, 播 種 性 再 発 腫 瘍 の 発 育 の 速 さ は 驚 威 的 で あ る10),25),36),45),59),85),88),106).一方,分 化 に よ り発 育 が 停 止 し,長 期 臨 床 的 静 穏 が 得 ら れ る場 合 も あ っ た.TPの 場 合 は 平 均0.8年,MIXで1.9年, GPで は6.7年 の 経 過 後,次 の 播 種 再 発 が 起 こ っ て い た(図1 b).TPやMIXの 場 合 は 再 発 が 早 期 に起 こ っ て い る の が 特 徴 で あ っ た. 5) 遅 発 性 再 発 播 種:遅 発 性 再 発 を か りに 術 後10年 前 後 とす る と6例 が 認 め ら れ た(表3). 特 徴 的 な の は,こ の 中4例 が 子 宮 内 膜 症 を伴 っ たGPで あ っ た こ とで あ る.Thurlbeckが 報 告 し た 症 例<16>は,骨 盤 腔 内 の 遺 残 腫 瘍 の組 織 学 的 検 査 が な され て い な い が13),endometriosis cystで あ っ た 可 能 性 も疑 わ れ る.子 宮 内 膜 症 を 伴 うGPの 発 生 機 序 は い まだ 憶 測 の 域 を 出 な い も の の104),GPに お け る遅 発 性 再 発 とendomet riosisの 間 に は 密 接 な 関 係 が あ る と推 測 され た. (mean±SD) *: p<0.05 **: p<0.01 one way factrial ANOVA
Fisher's PLSD 図1 b 異 時性 播種 例 の 発 生 時期 表3 遅 発 性(約10年 前 後)再 発 症 例 6) 有 腫 瘍 長 期 生 存:こ れ に 該 当 す る 症 例 は <13> <16> <23> <42> <46> <132> <148>の7 例 が あ っ た12),13),21),33),35),85),98).これ ら は 全 例TP あ る い はMIX例 で,neuroglia以 外 の 胚 葉 を も っ た も の で あ っ た.こ れ ら 長 期 残 存 し た 腫 瘍 の 多 くは 嚢 腫 で あ り,分 化 が 誘 導 さ れ た 結 果, dermoid cystやmature cystic teratomaと な
っ て 腫 瘍 発 育 が 停 止 し,長 期 無 再 発 生 存 が 得 ら れ た も の と 考 え ら れ る.之 はTPの 大 き い 特 徴
174 小 林 正 直 ・小 林 淳 一 ・岩 垣 博 巳 ・田 中 紀 章 で も あ る. 7) 原 発 巣 ・播 種 巣 の 成 熟 度:表4に 示 す よ うに,原 発 卵 巣 に つ い て は そ の 成 熟 度 に 関 して 播 種 巣 成 熟 度 との 相 関 は認 め られ な か っ た.こ れ に 反 し初 回 播 種 巣 で は,TP: Gi 15例/Gm 5 例,MIX: Gi 13例/Gm 10例,GP: Gi 15例/Gm 72例 で あ り,TPの 播 種 巣 で は 未 熟 な症 例 が68.2 % (15/22)と 圧 倒 的 に 多 く,一 方,GPは 逆 に 成 熟 した 症 例 が75.8% (72/95)に もの ぼ っ た.こ れ は 播 種 巣 で,TPとGPの 胎 生 胚 葉 の 細 胞 性 格,即 ちnon gliaとgliaと の 発 育 差 が は っ き り した. 次 に 初 発 卵 巣 に お け る奇 形 腫 が 成 熟 して い る 場 合 で も,再 発 播 種 の 危 険 性 が あ る と い う結 果 も は っ き り した.現 実 に は 成 熟 卵 巣 奇 形 腫 で あ っ て も30例 に 及 ぶ 同 時 な い し 異 時 性 播 種 例 が 認 め られ た.こ の こ とか らdermoidを 含 む 成 熟 卵 巣 奇 形 腫 に 対 す る 初 回 手 術 時 の 対 応 の 仕 方 を 改 め て考 え 直 す 必 要 が 示 唆 さ れ た.特 に 原 発 巣 が 十 分 に 成 熟 して お りな が らmCで 腫 瘍 死 した と す るMIX 1例<14>, TP 1例<15>は 重 大 な 臨 床 的教 訓 を残 し て い る とい え る. 8) 播 種 腫 瘍 の 成 熟 過 程:表5に 示 す よ うに TP22例 とMIX25例 の3胚 葉 の 構 成 要 素 をす べ て 備 え て い る47症 例 で は,今 世 紀 自 然 成 熟 治 癒 spMの 症 例 が1例 も認 め ら れ な か っ た こ とは 重 要 な こ とで あ る.一 方,GP 95例 中 に は36.8%に もspMが 認 め られ,neuroglia系 独 特 の 生 物 学 的 性 格 が 明 らか に 示 さ れ た(表5, 9).な お, GPと い え ど もmCは7.4%に 起 こ る 可 能 性 が あ り,mCを 起 こ し た26例 の 全 症 例 は,経 過 観 察 の 短 い2例<74> <147>例 を 除 く と悉 く腫 瘍 死 して い た54),97)(表5, 9). 表4 形 態分 類 と組 織 学 的成 熟 度 の 関連 **: p<0.01 x2検 定
表5 腹膜播種形態分類 と成熟過程の関連
**: p<0.01 x2検 定 9) 手 術 回 数:平 均 手 術 回 数 はTP: 2.9± 1.3回,MIX: 2.1±1.0回,GP: 1.4±0.7回 で 有 意(p<0.01)にTP症 例 で 多 か っ た.3回 以 上 の 手 術 が 施 行 さ れ て い る の は,TPで は12/ 22例(54.5%), MIXで は5/25例(20%), GP で は5/95例(5.3%)で あ り,TPとMIX症 例Teratomatosis Peritonei 175 で 有 意 に 多 か っ た.こ の こ とか ら,TP症 例 に 再 発 が 多 く,数 度 の 摘 出 手 術 が 必 要 で あ っ た と 考 え られ る.3回 以 上 の 手 術 を受 け たTPの12 症 例 で は,術 中 心 停 止 例<21>19)を 除 く と1例 <90>61)の み が 腫 瘍 死 で あ っ た.ま た4回 以 上 の 手 術 を うけ た10例 は,GP症 例 中 のglioblastoma へ の 悪 性 化(mC)症 例<103>69) <134>87)以 外 は, TP 6例<13>12) <31>25) <59>40) <65>45) <148>98) <156>1)と,MIX 2例<85>59) <96>65)が い ず れ も 手 術 効 果 が よ く,生 存 して い た.こ の こ とはmC す る前 に 診 断 を つ け,何 回 で も精 力 的 に再 発 腫 瘍 を摘 出 す る こ とが 有 効 で あ る こ と を示 す.著 者 ら のTP症 例<156>1)は6回 の 手 術 で,第4回 目か らの 摘 出 標 本 で は 分 化 が 組 織 学 的 に確 認 さ れ,完 全 治 癒 に 持 ち込 め た初 の 貴 重 症 例 で あ る. 10) 腫 瘍 の 転 移 性 格:こ の 奇 形 腫(胚)腫 瘍 に つ い て は,播 種 性 転 移 が 腹 腔 内 に の み と ど ま る の か,リ ンパ 節 転 移 や 血行 遠 隔 転 移 が 起 こ り う るの か に つ い て の 定 説 は い ま だ な い.著 者 ら は 今 世 紀 報 告 さ れ た105文 献156症 例 を解 析 した 限 り に お い て,少 な く と も 肝 や 肺 な ど へ の a. 血 行 転 移 は否 定 で き た .例 外 的 に は 繰 り返 し行 わ れ た胸 腔 穿 刺 の 際 の 針 先 に よ る肺 実 質 内 へ のgerm cellの 移 植 生 着 が 考 え られ る症 例 <14>12)と,横 隔 膜 下 播 種 の 肺 連 続 浸 潤 転 移 と考 え るの が 妥 当 で あ る<147>47)の 計2例 が あ っ た に す ぎ な い. b. リ ンパ 節 転 移 に つ い て は 腹 部 動 脈 周 囲 に発 生 しや す い との 記 載 が 多 いが,実 際 は8/156例(5,1 %)に と ど ま っ て い た.こ れ らの8症 例<14>12) <18>15) <32>26),27) <95>64) <102>68) <114>79) <124>80,81) <130>84)の う ちteratoma elementの 転 移 を み た とす る症 例<14>12), endodermの 転 移 をみ た とす る症 例<114>79)各1例 の 報 告 が あ っ た が,こ れ ら の2例 以 外 はneurogliaで あ り, 腹 腔 か ら縦 隔 や 頚 部 の リ ンパ 節 に 上 行 し た2症 例<14>12) <32>26,27)は い ず れ も末 期 で,細 胞 は glioblastoma様 に 悪 性 化 し て い た.即 ち悪 性 化 (mc)し た細 胞 はcarcinoma, sarcoma, blas tomaな ど に 変 質 し て し ま っ て い る わ け で,そ の 後 は ど の よ う な転 移 形 式 で も と り得 る こ とに な る.し た が っ て,悪 性 化 以 前 の 病 態 で は 卵 巣 奇 形 腫 の 腹 膜 播 種 は 臨 床 的 に は 腹 腔 内 限 局 疾 患 と して の 概 念 で 対 応 で き る と考 え ら れ る. 肝 転 移 例 と し て 報 告 さ れ て い る の は<21>19) <31>25) <45>35) <46>35) <59>40) <132>85) <148>98)の 7症 例 で,全 例 がTPで あ っ た.し か し,い ず れ も c. 門 脈 性 転 移 で は な く,横 隔 膜 下 また は 肝 周 辺 か らの 肝 被 膜 経 由 の 肝 実 質 へ の 増 殖 で あ っ た も の と考 え ら れ る.な ぜ な らば,TPに お い て は 良 性 の 場 合 で も被 膜 や 腹 ・漿 膜 に 着 床 した あ と,増 殖 し て 被 膜 下 へ 発 育 し て ゆ く こ とが あ り う る わ け で,症 例<40>31)の 子 宮 筋 層 や,症 例<13>12)の 直 腸,右 半 結 腸 へ の 穿 通 現 象 な どが それ に 該 当 す る.症 例<148>89)の 肝CT像 の 図3も 同 様 の 現 象 と考 え られ る.全 症 例156例 の 調 査 中 に 肝 切 除 例 が1例 も認 め られ なか っ た こ と は,門 脈 性 転 移 が なか っ た こ との一 つ の 証 左 で もあ り,肝 表 面 か らの 腫 瘍 核 出 で 十 分 に 対 応 で きた とい う こ と で こ れ を 裏 付 け る も の で あ る. 表6 腹 膜 播 種性 卵 巣奇 形腫 に対 す る臓 器 合併 切 除例(婦 人科 臓 器,大 網,虫 垂 以外) d. 腹 壁 術 後 創 で の 再 発 腫 〓 形 成 はTP症 例3 例<13>12) <42>33) <47>35), MIX症 例1例<70>50), 不 明1例<55>36)の5例 に 認 め ら れ た が,い ず れ
176 小 林 正 直 ・小 林 淳 一 ・岩 垣 博 巳 ・田 中 紀 章 術 後 創 で はgliaの み で は腫 瘍 は 生 育 しな い と 言 え そ うで あ る. 11) 臓 器 合 併 切 除:表6に 示 す よ う に,同 時 又 は 異 時 的 に 臓 器 合 併 切 除 が な さ れ た の は9症 例 で,う ち7例 はTP症 例 で あ っ た.GP例 が た だ1例<48>36,37)あ るが,播 種 病 巣 がG0の 成 熟 で あ る に もか か わ らず,術 後2ヵ 月 で 水 腎 症 の た め 腎 摘 出 が 行 わ れ て い る.本 症 例 の 成 熟 度 がG0で あ るな らば,現 今 の レベ ル で は 腎 摘 出 は 回 避 で き たの で は な い か と い う疑 問 が 残 る.と す れ ば,必 要 で あ っ た 合 併 切 除 例 は す べ てTP と1例 のMIXで あ る こ とに な り,合 併 切 除 後 の 予 後 もす べ て 良 好 で あ る こ とか ら,TP (MIX の 場 合 を 含 め て)の 際 の 臓 器 合 併 切 除 術 は 大 い に 推 奨 さ るべ き で あ ろ う. 表7 横 隔 膜下 播 種 WL: Well Living TP: Teratomatosis Peritonei GP: Gliomatosis Peritonei
G0-3: Thurlbeck & Sccully Grade of PD maturation Gm: Grade mature
Gi: Grade inmature
〔TP 11例MIX 9例GP 6例〕 12) 横 隔 膜 下 播 種:表7に 示 す よ うに 横 隔 膜
Teratomatosis Peritonei 177 下 播 種 の 頻 度 はTPで11/22 (50%)に も達 し, MIXで9/25 (36.0%), GPで は6/95 (6.3%) に と ど ま っ た.そ の う ち死 亡 例 は7/26例 あ り, 救 命 で き た症 例 で も2回 以 上6回 の 摘 出 手 術 が な され て い た.こ の こ とは 本 疾 患 が 下 腹 部 由 来 の も の で,下 腹 切 開 で 手 術 に 臨 む こ と が 多 い た め に,上 腹 部 と くに 横 隔 膜 下 腔 の 所 見 の 見 落 と しが あ っ た た め と考 え られ る.こ れ は,小 切 開 や 腹 腔 鏡 で 安 易 に 進 展 度 を推 定 す る こ と の 危 険 性 を 示 唆 し て い る もの で あ る.自 験 例<156>1)で も,第3回 目の 手 術 で横 隔 膜 下 に 巨大 な 奇 形 腫 の 播 種 発 育 を 認 め た が,そ れ 以 前 の 切 開 は2回 と も下 腹 部 切 開 に と ど ま っ て い た1).最 近,縮 小 手 術 へ の 趨 勢 が 認 め られ る が,盲 点 とな り易 い 横 隔 膜 下 の 観 察 や 手 術 に 当 た っ て は,特 段 の 配 慮 を加 え て,十 分 な視 野 を得 る 開 腹 が 必 要 で あ る こ と を示 して い る.と くにTPに 関 して は こ の 点 の 配 慮 が 重 要 で あ る. 13) 死 亡 率:表8に 示 す よ うに,死 亡 率 は 腹 膜 播 種 が 未 熟 のTPの 場 合30.8%と 高 く,又 未 熟MIXで も33.3%に 達 し逆 に 成 熟 のGPの 死 亡 率 は4.2%と 低 い.總 じてTPの 際 に は何 回 も手 術 が 繰 り返 さ れ,摘 出 し易 い 背 景 も あ っ て, 腫 瘍 摘 出 に 対 し て 積 極 的 で あ っ た の に 対 して, GPに つ い て は腫 瘍 摘 出 に 対 し一 般 的 に消 極 的 で
あ り,せ い ぜ いII nd look operationど ま りで 経 過 観 察 症 例 が 多 か っ た.そ れ は 無 数 の 播 種 性 散 布 の 除 去 が 困難 か 不 能 の症 例 が 多 か っ た た め と考 え られ る.し た が っ て,TPの 生 物 学 的 性 格 は 数 字 に 示 さ れ る以 上 にGPよ りは る か に 悪 い と推 測 さ れ る.事 実1960年 を 境 とす る全 身 麻 酔 普 及 以 前 のTPは,全 例 が 死 亡 し て い た が, 今TPに 対 して こ そ積 極 的 摘 出 手 術 の 繰 り返 し が 求 め られ 成 績 の 向 上 が 期 待 で き る. 14) 補 助 療 法: 化 学 療 法 剤 投 与 の 揺 籃 期 に は,1958年 の Benirschkeの 症 例<13>のactinomycin Dに 始 ま り12),現 在 で はVAC(ビ ン ク リス チ ン, ア クチ ノマ イ シ ンD,サ イ ク ロ フ オ ス フ ァマ イ ド)を 経 てPVB(シ ス プ ラ チ ン,ビ ン ク リス チ ン,ブ レ オ マ イ シ ン)の 時 代 に 入 っ て い る. 卵 巣 奇 形 腫 由 来 の 腹 膜 播 種 は 他 の 悪 性 腫 瘍 と 比 較 して症 例 数 が 少 な く,化 学 療 法 剤 の 選 択 も様 々 で あ り,加 え て 分 化 度 の 問 題 も あ り,統 計 処 理 は は な は だ 困 難 で あ る.し か し,人 に よ っ て は 術 前 投 与 に よ っ て 手 術 を 可 能 な ら しめ た と報 告 し た り,術 後 投 与 で腫 瘍 の 悪 性 度 を減 じ,縮 小 が 得 ら れ た との 報 告 も あ っ た.總 じて 化 学 療 法 剤 の 本 症 に対 す る有 効 性 は 少 し は 肯 定 的 の 印 象 で あ り,症 例 に よ っ て は期 待 で き る の か も しれ な い.し か し著 者 らの 経 験 した 症 例<156>1)は, 全 身 性 のVACの4ク ー ル で も有 効 性 は 認 め ら れ なか っ た. 放 射 線 照 射 療 法 に つ い て は 全 症 例 で 効 果 は 認 め られ ず,1991年 のSchefrenの 症 例<134>87) の あ と,報 告 例 は な か っ た. 腹 腔 局 所 療 法 は 本 症 が 悪 性 化 以 前 は 本 質 的 に は 腹 腔 内 限 局 疾 患 で あ る とす る 立 場 か ら は支 持 され る もの で,十 分 な腫 瘍 郭 清 が 済 ん だ 後 に 適 用 さ れ て い て 有 効 で あ っ た.即 ち, ①Electric coagulationは 可 視 的 最 小 単 位 の 残 存 微 小 結 節 の 壊 死 化 に 適 応 され,執 拗 に 行 え ばか な りの 効 果 が 上 げ られ,症 例<59>40) は9年 生 存,症 例<74>54)は10ヵ 月 生 存 持 続 中 で あ り,症 例<156>1)は 術 後17年 以 上 の 生 存 の 成 績 が 得 られ て い る. 表8 組 織 学 的 成 熟度,形 態分 類 別 の 死亡 率 *: p<0.05 Fisherの 直 接 確 率 法
178 小 林 正 直 ・小 林 淳 一 ・岩 垣 博 巳 ・田 中 紀 章 表9 播種 形 態 別 の病 像 特 徴 〔1906-1997〕 ② 温 熱 療 法 に つ い て は 症 例<132>85)が7年 生 存,症 例<156>1)が17年 生 存 中 で あ る. ③Chemical paintingは 著 者 らの 考 案 で あ り, 危 険 の 少 な い 腹 ・漿 膜 ・被 膜 面 を 選 ん で飽 和 に 近 い 化 学 療 法 剤 の 濃 厚 液 を筆 で 塗 布 す る 方 法 で あ るが,Chemical painting後 の 再 手 術 時 に は 漿 膜 面 は 硬 い 繊 維 性 肥 厚 を来 た す,し か し 同 部 に は 腫 瘍 残 存 も し くは 再 発 は 認 め ら れ ず,局 所 的 に は 有 効 と認 め た. ④ 腹 腔 灌 流 は 症 例<141>92)で 試 み られ て お り, 三 腔 チ ュ ー ブ を用 い たCDDPの 灌 流 で,3 年 の 術 後 生 存 を得 て い た.い ず れ も最 近 の 症 例 の た め 症 例 数 が 少 な く,統 計 的 評 価 に は 至 ら な い も の の局 所 療 法 は 当 疾 患 に は 合 理 的 手 段 で あ ろ う. 結 語 当 論 文 執 筆 の 動 機 は,著 者 らの 経 験 し た 卵 巣 奇 形 腫 由 来 腹 腔 奇 形 腫 播 種 症<156>1)を5年 間 で6回 に 及 ん で 精 力 的 に 手 術 の 積 み 重 ね(表9. P 203-204)を 行 い,最 終 術 後12年 を 経 て 完 治 せ しめ た と判 定 し た こ とに 端 を発 す る. 著 者 らは今 世 紀 入 手 出 来 た世 界 の156例 の 卵 巣 奇 形 腫 の 腹 膜 播 種 性 病 巣 を,既 に 認 知 さ れ て い るGliomatosis peritirei: GPに 加 え新 し く設 け たTeratomatosis peritonei: TPと,そ の 混 在 型: MIX型 と に 分 類 し,全 例 の 主 要 な 特 徴 を 臨 床 病 理 学 的 に 検 討 を行 っ た.そ の 結 果,著 者 らの 提 案 し たTeratomatosis Peritoneiと い う 名 の 疾 患 概 念 は,固 有 の 腫 瘍 の 生 物 学 的 特 徴 を 持 つ もの と して,表9に 示 す よ うに そ の 独 立 が 容 認 され る と考 え た.今 後 は 本 腫 瘍 に 精 通 した 病 理 医 の 援 助 を得 て,悪 性 度 や 病 期 を 正 確 に 診 断a),b)し,腸 瘍 性 格 を 熟 知 して 治 療 方 針 を た て, さ ら に 画 像 診 断 技 術 や 新 しい 化 学 療 法 剤 の 開 発 に も期 待 し,治 療 成 績 の 向上 が 望 まれ る.
Teratomatosis Peritonei 179
204 小 林 正 直 ・小 林 淳 一 ・岩 垣 博 巳 ・田 中 紀 章
[TO-T3] original tumor maturation:grade classiffication(Thurbeck) (spM)spantaneous maturation [Ti, Tm]original tumor maturation:(immature, mature) (thM) therapeutic maturation [GO-G3] peritoneal dissemination:maturation grade(Thurbeck) (mC) malignant Conversion [Gi, Gm] perit0neal dissemination:maturation grade(immature, mature) ① ② ③ operations number
Teratomatosis Peritonei 205
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綜 合 文 献
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210 小 林 正 直 ・小 林 淳 一 ・岩 垣 博 巳 ・田 中 紀 章
