完全内視鏡下心臓手術後のリハビリテーション経過と
身体機能の改善度
The clinical course of rehabilitation and degree of
improvement in physical function after totally endoscopic
cardiac operation for heart disease
○皆田 渉平
1）今岡 信介
1）安部 優樹
1）宮本 宣秀
2）迫 秀則
3）1）社会医療法人 敬和会 大分岡病院
住所：大分県大分市西鶴崎 3 丁目 7–11
Syohei…MINATA1） Shinsuke…IMAOKA1） Yuki…ABE1）
Nobuhide…MIYAMOTO2） Hidenori…SAKO3） 1）Department…of…Rehabilitation…Oita…Oka…Hospital 2）Department…of…Circulator…internal…medicine…Oita…Oka…Hospital 3）Department…of…Cardiovascular…surgery…Oita…Oka…Hospital Address：3-7-11,…Nishitsurusaki,…Oita…City,…Oita…870-0192
要 旨
【目 的】… 完全内視鏡下心臓手術後のリハビリテーション経過と身体機能の改善度を明らかに することである． 【対象と方法】… 対象は 2017 年４月から 2019 年 12 月までの間に当院心臓血管外科に入院し，待 機的に完全内視鏡下心臓手術を施行され，心臓リハビリテーションを実施した 65 歳以上の 40 名（大動脈弁狭窄症 15 名，大動脈弁閉鎖不全症 10 名，僧帽弁狭窄 症兼閉鎖不全症 10 名，僧帽弁閉鎖不全症兼三尖弁閉鎖不全症５名）とした．電子 カルテより後方診的に基本情報と術後経過，身体機能の改善度を調査した． 【結 果】… 術 後 歩 行 開 始 日数 1.0（1.0-1.2）日，ICU 在 室日 数 2.0（2.0-2.0）日，在 院 日数 19.5（17.0-22.0）日であった．身体機能として退院時 SPPB 点数 11.0（10.0-12.0） 点であった．また，退院時 FIM として合計 118.0（110.0-120.5）点，運動項目 83.0（76.0-87.0）点，認知項目 35.0（35.0-35.0）点であり，自宅復帰率は 95％で あった． 【結 語】… 完全内視鏡下心臓手術後のリハビリテーション経過と身体機能の改善度を調査し た．…対象者は高齢であったが，術後早期の身体機能改善には効果があったと考える． Key Words：完全内視鏡下心臓手術；心臓リハビリテーション；身体機能原著
【はじめに】 高齢化，疾病構造の多様化により，弁膜症疾患 を有する高齢者の人口が増加している1）2）．その ため，高齢弁膜症疾患の治療として外科的な介入 の需要が増加している3）．先行研究では，弁膜症 を有する高齢者に対する弁置換術の手術件数は 年々増加していることが報告されている4）．高齢 弁膜症患者に対する外科的介入の指標として，僧 帽弁疾患は，有症状の Mitral…regurgitation（以 下：MR）EF ＞ 30％，無症状の MR（60％＞ EF ＞ 30％，Ds ≧ 40 ㎜），後尖弁変による重症 MR が挙げられる5）．また，大動脈弁疾患は，大動脈 弁尖の性状が保たれていることなどが適応基準で あると報告されている6）．そうしたなかで，近年， 弁膜症に対する外科的介入として侵襲量を考慮し た低侵襲の心臓手術を用いることが注目されてい る．低侵襲心臓手術は，胸骨正中切開を回避し， 皮膚切開を小さくできる点，術中出血量や輸血量 が少なく，術後疼痛スコアが低く，在院日数が短 縮できる点7）などが報告されている． 心臓血管外科手術後の身体機能の回復に心臓リ ハビリテーション（以下；リハビリテーション） が重要な役割を果たすことが報告されている8）． 一方で先行研究の多くが胸骨正中切開による患者 を対象とした報告である．その背景として，低侵 襲心臓手術の施設基準を満たしている施設は限ら れており，術後リハビリテーションに関する報告 は極めて少ない．今回，高齢者を対象とした完全 内視鏡下心臓手術後のリハビリテーション経過と 身体機能の改善度を調査した． 【対象と方法】 １．対象 2017 年 4 月から 2019 年 12 月までに当院心臓 血管外科に入院し，待機的に完全内視鏡下心臓手 術を施行され，リハビリテーションを実施した弁 膜症患者 56 例の内，除外基準に該当するものを 除く 40 例（大動脈弁狭窄症 15 名，大動脈弁閉鎖 不全症 10 名，僧帽弁狭窄症兼閉鎖不全症 10 名， 僧帽弁閉鎖不全症兼三尖弁閉鎖不全症 5 名）とし た（図 1）．除外基準は 65 歳未満の者，術前から 連続歩行距離 100 ｍ未満であった者，認知症があ る者，データ欠損があった者とした． なお，本研究は，ヘルシンキ宣言，及び人を 対象とする医学系研究に関する倫理指針に則り， データの集計は患者名をコード化し，個人の特定 ができないように配慮した．なお本研究は，社会 医療法人敬和会大分岡病院の倫理委員会の承認を 1 2017 年 4 ⽉から 2019 年 12 ⽉までの期間に 2 完全内視鏡下⼼臓弁膜症術後にリハビリ介⼊した 56 例 3 4 5 6 7 8 解析対象者 9 40 例 10 11 図 1 対象者のフローチャート 12 13 14 除外対象（16 例） 65 歳未満の者（10 例） 術前から連続 100ｍ歩⾏困難な者 （4 例） 認知症がある者（1 例） 図１ 対象者のフローチャート
得ている（承認番号 A0033）． ２．方法 調査項目は，基本情報として，年齢，性別，身 長，体重，Body…Mass…Index，基礎疾患（高血圧 症，脂質異常症，糖尿病，慢性腎臓病，脳血管障 害）の有無，術中経過として，手術時間，麻酔時間， 術後経過として在院日数，術後在院日数，ICU 在 室日数，術後リハビリテーション経過として，術 後端座位開始日数，術後起立開始日数，術後足踏 み開始日数，術後歩行開始日数，100 ｍ歩行可能 日数，病棟 ADL 自立日とした．100 ｍ歩行可能 日数は，100 ｍ歩行が自立した日数，病棟 ADL 自立日は，病棟トイレまでの移動が自立した日数 とした． 術前後における心機能指標は，Ejection…fraction， E/e`，血液検査は Brain…natriuretic…peptide，Blood… urea…nitrogen，Creatinine，estimated…glomerular… filtration… rate（以下eGFR），Hemoglobin，Total… Protein，Albumin を調査した． 術前後における運動機能の指標は，Short…Physical… Performance… Battery（以下SPPB），Functional… Independence…Measure…（以下 FIM）とした． ３．完全内視鏡下心臓手術の方法 完全内視鏡下心臓手術は，全身麻酔，分離肺換 気にて行われ，体位は側臥位で，上肢拳上位姿勢 をとる．内頚動脈より上大静脈に脱血管を留置す る．第３肋間前腋窩線レベルに約４㎝の小開胸を 置き，第３肋間背側にカメラ，第２肋間に内視鏡 ポートを挿入し，弁形成術，弁置換術を行う術式 である． n ＝ 40 基本属性 年齢（歳） 79.3 ± 4.9 男性 / 女性（名） 13/27 身長（㎝） 150.5（147.9-157.3） 体重（kg） 51.3（46.5-58.8） BMI（kg/m²） 22.2（21.1-24.6） 併存疾患 高血圧症（名 /％） 33（82.5） 脂質異常症（名 /％） 20（50） 糖尿病（名 /％） 9（22.5） 慢性腎臓病（名 /％） 8（20） 脳血管障害（名 /％） 3（7.5） 術中所見 手術時間（分） 287（242.8-332.3） 麻酔時間（分） 395（370-449.3） 術後経過 在院日数（日） 20.5 ± 5.9 術後在院日数（日） 16.0 ± 5.3 ICU 在室日数（日） 2.0 ± 1.0 転帰先 自宅退院（名 /％） 38（95） 術後リハビリ経過 術後 端座位開始日数（日） 1.1 ± 0.3 術後 起立開始日数（日） 1.2 ± 0.5 術後 足踏み開始日数（日） 1.2 ± 0.6 術後 歩行開始日数（日） 2.0 ± 1.3 100 ｍ歩行可能日数（日） 6.8 ± 3.5 病棟 ADL 自立日（日） 5.8 ± 4.0
平均値±標準偏差，中央値（25％：75％四分位点），BMI：Body Mass Index, ICU：Intensive Care Unit
４．周術期リハビリテーションプログラム 手術後のリハビリテーションは，心血管疾患に おけるリハビリテーションに関するガイドライ ン（2012 年改訂版）に則り，手術後翌日から開 始した9）．自覚症状，他覚症状，呼吸回数，心電 図変化，心拍数を観察し，心臓外科手術後リハビ リテーション進行表を参考にして，主治医指示の もとベッドサイドで四肢の関節自他動運動，端座 位，立位，足踏み，歩行と徐々に安静度を拡大さ せた．ICU 在室期間は，…1 日 3 回，各 40 分間を 実施した．ICU 退出後は病棟での運動療法に加え， リハビリ室へと移動し，有酸素運動とレジスタン ストレーニングを 1 日 2 回，各 40-60 分間に設定 して実施した． 【結果】 基本情報及び術後経過を表 1 に示す．対象は， 平均年齢 79.3 ± 4.9 歳であり，男性 13 名，女性 27 名であった．術後経過として，ICU 在室日数 2.0 ± 1.0 日，在院日数 20.5 ± 5.9 日，術後在室日数 16.0±5.3日，術後リハビリテーション経過として， 術後歩行開始日数 2.0 ± 1.3 日であった．…心機能 および血液生化学検査の結果を表 2 に示す．退院 時の心機能検査として EF62.0%（55.5-68.2），E/ e`12.8（10.4-21.2）であった． 術前後の身体機能を表 3 に示す．SPPB 点数は 入院時 12.0…（10.5-12.0），退院時 11.0 点（10.0-12.0） であった．ADL 指標として，FIM は入院時 113 点（97.0-120.0）， 運 動 項 目 80.0 点（74.0-82.7）， 認知項目 35.0 点（35.0-35.0）であり，退院時は 118.0 点（110.0-120.5），運動項目 83.0 点（76.0-87.0）， 認知項目 35.0 点（35.0-35.0）であった．自宅復帰 した患者は 38 名（95％），転院した患者は２名 （５％）であった．転院した２名は入院前より独 居であり，退院後早期からの自己管理と生活に対 応することが困難であったため転院の運びとなっ た． 【考察】 本研究では，対象者の年齢は 79.3 歳であり， ICU 在室日数は 2.0 ± 1.0 日，在院日数は 20.5±5.9 日，術後在院日数 16.0 ± 5.3 日であった．Chen ら は，65 歳以上を対象とした低侵襲心臓手術後患 者の ICU 在室日数は 2.2 ± 1.4 日，術後在院日数 は 10.5 ± 2.9 日と報告している10）．先行研究と比 較して，ICU 在室日数は近似していた．一方で， 術後在院日数は長期化していた．… 心臓血管外科術後患者のリハビリテーション遅 延に及ぼす要因として，不整脈，術後心不全遷 延，大動脈内バルンパンピング管理11）や NYHA… Class，挿管時間12）などが報告されている．… 本 研究の対象は術前から連続歩行距離が 100 ｍ未満 であった者を除外しており，術後，心不全を併発 した事例はなかった．また低侵襲の手術であった ため，挿管管理時間も短く，術後経過は良好であっ た．しかし，病棟 ADL が自立した日数が 5.8±4.0 日であり，当院では ADL が自立した時期から退 院調整をすることが多いため，遅延因子となった 可能性がある． 次にリハビリテーションの経過について，術後 起立開始日数 1.2 ± 0.5 日，術後歩行開始日数 2.0 ± 1.3 日，100 ｍ歩行可能日数 6.8 ± 3.5 日であった． 入院時 退院時 EF（％） 61.5（57.0-67.0） 62.0 （55.5-68.2） E/e` 16.6（12.0-22.3） 12.8 （10.4-21.2） BNP（pg/ml） 164.1（51.2-332.8） 72.2 （48.0-68.2） Cre（mg/dl） 0.8（0.6-1.2） 0.7 （0.6-0.9） ℮ GFR（ml/min） 53.8（39.3-67.6） 54.1 （48.8-96.7） BUN（mg/dl） 19.5（16.8-24.8） 20.0 （17.0-23.5） Hemoglobin（g/dl） 12.3（11.2-13.3） 13.3 （12.1-14.0） Total Protein（g/dl） 7.0（6.8-7.4） 6.3 （6.2-6.6） Albumin（g/dl） 4.1（3.8-4.3） 4.0 （3.8-4.2）
中央値（25％：75％四分位点），EF：Ejection Fraction, BNP：Brain natriuretic peptide，Cre：Cre-atinine， eGFR：estimated glomerularegfr filtration rate, BUN：Blood urea nitrogen
中島らの低侵襲心臓手術後患者を対象とした術後 リハビリテーションの研究では，対象が 60 歳代 であり，術後起立日数1.3±0.4日，歩行可能日数2.5 ± 0.6 日，100 ｍ歩行可能日数 3.6 ± 1.0 日と報告 している13）．先行研究と比較して，…術後起立日数， 術後歩行可能日数は，同程度であったが，100 ｍ 歩行可能日数は遅延していた．… 一般的に心臓血管外科術後の歩行獲得までの期 間に影響を与える要因として頻脈性不整脈14），…術 式11），術前の低い身体活動15）などが報告されて いる． 本研究において，低侵襲手術であり術後合併症 の出現を認めなかったこと，術創部痛も軽度で あったことから，ICU の時期から歩行訓練が可 能であった．また当院は 365 日リハビリテーショ ンを提供しており，マンパワーも充足できていた ことも早期歩行獲得の要因になったと考える．澁 川らは，80 歳以上の高齢者における心大血管手 術後 100 ｍ歩行自立阻害因子の検討を行ってお り，CKD 既往有，性別（女性），歩行可能日数が 強く影響したと報告している16）．また，山崎らは， 平均的な筋力水準の高齢者に筋力低下が生じた場 合，女性においてより早期から動作障害が出現す る可能性が高いことを報告しており17），本研究 でも女性の割合が多かったことが要因として考え られた． 次に身体機能について，退院時の SPPB 点数は 11.0（10.0-12.0）点であった．ADL 項目における 退院時 FIM は 118.0（110.0-120.5）点であり，減 点項目は入浴と階段の項目が多かった．高齢心不 全患者の特徴について SPPB で分類した研究によ ると，SPPB 高度低下群は，高齢且つ女性が多く， 在院日数が延長，介護保険取得者が多く，自宅退 院する患者が少なかったと報告している．また， その背景として EF が正常で，基礎疾患は弁膜症 が多く，運動器疾患を有した高齢女性が多かった と述べている18）．本研究では，術後の SPPB の 得点は正常の範囲内であったが，入院時と比較す ると低下していた．基本情報より，高齢且つ女性 の割合は多かったが，運動器疾患の有無について は，今回調査できていないことから，今後データ を詳細に取得する必要がある．本研究における対 象者は，入院前 ADL が自立しており，歩行可能 であったことから，術後リハビリテーションも遅 延することなく，身体機能も入院時と比較して著 明に低下することなく経過したと考える． 胸骨正中切開などの高い侵襲を伴う場合，術創 部の疼痛が強く，点滴類も多いことから，起居動 作及び，起立などの基本動作が困難になり，活動 レベルが低下する患者を多く経験する．低侵襲心 臓手術は，術後挿管時間が短く，出血量が少なく， 術創部が小さいため，美容や術後疼痛の点で優れ ており，ICU 在室日数も短いことが報告されて いる19）．また，術後からリハビリ開始までの期 間が短く，活動度の制限が少ない状況下でリハビ リ介入できる利点がある．当院では，術後 1 日目 より高頻度のリハビリテーション提供ができてい ることから，廃用による筋萎縮を抑制できた可能 性がある．… 本研究の限界として，単一医療施設の調査であ り，症例数が少ないことが挙がる．また，弁膜症 の重症度，心臓の壁運動に関する情報が不足して いた．さらに，術後せん妄状況，疼痛の評価が不 足しており，運動器疾患の有無についても把握が 不足していた．身体機能評価としては，膝伸展筋 力や６分間運動負荷試験，CPX など筋力，運動 入院時 退院時 FIM 運動項目（点） 80.0 （74.0-82.7） 83.0（76.0-87.0） FIM 認知項目（点） 35.0 （35.0-35.0） 35.0（35.0-35.0） FIM 合計点（点） 113 （97.0-120.0） 118.0（110.0-120.5） SPPB 合計点数（点） 12.0 （10.5-12.0） 11.0（10.0-12.0） バランス点数（点） 4.0 （4.0-4.0） 4.0（4.0-4.0） 歩行点数（点） 4.0 （3.0-4.0） 4.0（3.0-4.0） 起立点数（点） 4.0 （2.5-4.0） 3.5（3.0-4.0）
中央値（25％：75％四分位点）， FIM：Functional Independence Measure, SPPB：Short Physical Performance Battery
耐容能評価が不十分であった．今後，更に対象者 数を増やし，術前ならびに術後の臨床データを蓄 積し，完全内視鏡下心臓手術後のリハビリテー ションの効果や方法論を明確にしていきたい． 【結論】 完全内視鏡下心臓手術後のリハビリテーション 経過と身体機能の改善度を調査した．先行研究と 比較して対象者が高齢であったが，術後リハビリ テーションとして早期より歩行が獲得できた． 【引用文献】 1）厚生労働省．厚生労働省統計一覧：https:// www.mhlw.go.jp/toukei/itiran/index.html （2020 年４月１日） 2）木村昇，高本眞一．心臓血管外科データベー スの現状．山口徹編．Annual…Review… 循環器… 2009. 東京：中外医学社；2009. 3）日本胸部外科学会．日本胸部外科学会学術調 査 デ ー タ：http://www.jpats.org/（2020 年 ４ 月１日） 4）阿部知伸，隈丸拓，他：本邦における心臓 血管外科手術の現状：2017 年 ,…2018 年の日本 心臓血管外科手術データベースからの報告 3.… 心臓弁膜症手術．日心外会誌 49 巻：160-168,2020.
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