260 開腹法による腹部大動脈瘤の治療戦略 超高齢者 開腹既往例は除外すべきか? 古屋隆俊加賀谷英生 過去 19 年 6 カ月間, 緊急を含む非破裂性腹部大動脈瘤 腸骨動脈瘤 666 例のうち,80 歳以上の高齢者を 85 歳以上 (EO 群 :56 例 ) と 84 歳以下 (O 群 :113 例

開腹法による腹部大動脈瘤の治療戦略

――超高齢者・開腹既往例は除外すべきか？――

古 屋 隆 俊 加 賀 谷 英 生

過去19年6カ月間，緊急を含む非破裂性腹部大動脈瘤・腸骨動脈瘤666例のうち，80歳以上の高齢者を85 歳以上（EO群：56例）と84歳以下（O群：113例），開腹歴（＋）（A群：164例）と開腹歴（−）（B群：

497例），既往で胃胆嚢（M群：120例），結腸（C群：22例），大動脈（Ao群：16例），ストマ（S群：6 例）に分けて周術期データを検討した．手術方針は禁煙の徹底，開腹アプローチ，ASOを除きnon- heparin手術，クリニカルパスによる早期歩行と早期退院である．EO群とO群の術前因子の比較では瘤径

（6.1 cm/5.6 cm）と腎疾患（80%/63%）に有意差を認め，その他の因子では差を認めなかった．手術時間

（201分/210分）と出血量（442 ml/430 ml）は同等で，EO群で合併症率（29%/11%）は高いが術後入院日 数（9.4日/8.2日）と自宅退院率（93%/96%）は良好で，高齢者全体の死亡率は0.6%（1/169）であった．A 群はB群より剝離時間（74分/63分）と手術時間（218分/204分）が有意に延長するが出血量と輸血率に差 はなかった．M群とC群，Ao群とS群はほぼ同等のデータだったので，両群をまとめてM＋C群と Ao＋S群として検討すると，M＋C群はB群より剝離時間は6分，手術時間は8分延長した．Ao＋S群は M＋C群より剝離時間は37分，手術時間は45分延長し，出血量（820 ml/396 ml）と輸血率（22.7%/4.2%）

に差はあるが，両群とも85%以上は10日以内に退院した．開腹既往例では慎重な剝離操作を要するが通常 の管理で成績は良好で，高齢や開腹既往歴は開腹手術を避ける理由とはならないと考えられた．日心外会誌 42巻4号：260-266（2013）

キーワード：腹部大動脈瘤，高齢者（80歳以上），開腹歴，クリニカルパス，non-heparin

Open Surgical Strategy for Abdominal Aortic Aneurysms : Should Open Repair Be Avoided in Cases of Extremely Old-Aged Patients or Patients with Previous Laparotomy ?

Takatoshi Furuya and Hideo Kagaya（Department of Surgery, Asahi General Hospital, Asahi, Japan）

During the past 19.5 years, we performed open repairs of 666 non-ruptured abdominal aortic aneurysms

（AAA）and iliac artery aneurysms regardless of the patientʼs age, previous abdominal surgery, or comorbidities.To evaluate our strategies, we reviewed octogenarians and patients with previous laparotomy, dividing them into several groups.（ 1 ）Octogenarians were divided into the EO-group

（extremely-old patients, 85 years old or older : n＝56）and the O-group（octogenarians, younger than 85 years old : n＝113).（ 2 ）All cases operated by transabdominal approach（n＝661）were divided into the A-group（with previous laparotomy : n＝164）and the B-group（without laparotomy : n＝497).

（ 3 ）A-group was also divided into subgroups according to the kind of previous surgery : M-group

（stomach or gall bladder surgery : n＝120), C-group（colorectal surgery : n＝20), Ao-group（aortic surgery : n＝16), and S-group（colonic or urinary stoma constructing surgery : n＝6).We introduced our clinical pathway in January 2000 and non-heparin technique in November 2000 for all AAA repairs.

Non-heparin technique was revised in January 2003, excluding AAA with occlusive disease after several thrombotic complications.A comparison between EO-group and O-group proved that there was a significant difference only in aneurysmal diameter and frequency of renal impairment.Mean operation time（201±56 min vs 210±52 min), intraoperative blood loss（442±338 ml vs 430±242 ml), postoperative length of stay（9.4±5.0 days vs 8.2±2.8 days), and hospital mortality（0% vs 0.9%）were the same in both groups.Analyses of the consequences of previous laparotomy showed that A-group needed significantly longer exposure time（74±27 min vs 63±23 min : p＝0.00001）and operation time（218±55 min vs 204±53 min : p＝0.004）than B-group, but intraoperative blood loss（453±370 ml vs 449±274 ml）and transfusion rates（6.7% vs 8.5%）were the same in both groups.Because the data of M-group and C-group were similar to each other as well as those of Ao-group and S-group, we

第42回日本心臓血管外科学会学術総会優秀演題 2012年11月2日受付，2013年2月12日採用 Corresponding author : Takatoshi Furuya 総合病院国保旭中央病院外科

〒

本研究において一切の利益相反や研究資金の提供はない．

None of the authors of this manuscript has any financial or personal relationship with other people or organizations that could inappropriately influence their work.

M＋C-group required 6 min more than B-group and Ao＋S-group 37 min more than M＋C-group.The operation time of M＋C group was 8 min longer than B-group and that of Ao＋S-group was 45 min longer than M＋C-group.Although there were significant differences in intraoperative blood loss

（396±247 ml vs 820±701 ml : p＝0.009）and transfusion rates（4.2% vs 22.7% : p＝0.001）between M＋C-group and Ao＋S-group, postoperative length of stay（8.1±2.2 days vs 10.2±7.5 days）was almost the same, and the majority of patients（97.2% and 100% of respective groups）were discharged.

Our experiences with clinical pathway and non-heparin technique suggest that open repair of AAA should not be refrained only for extremely old-aged patients or patients with previous laparotomies.

Jpn.J.Cardiovasc.Surg.42 : 260-266（2013）

Keywords：abdominal aortic aneurysm, octogenarian, previous laparotomy, clinical pathway, non- heparin

は じ め に

本 邦 で は 腹 部 大 動 脈 瘤（abdominal aortic aneurysm : AAA）に対する開腹手術（open repair : OR）の成績は欧 米

に比して良好

だが，高齢者や開腹手術の既往を持つ 患者は血管内治療（endovascular aneurysm repair : EVAR）

の適応とする施設が多い．しかし厚生労働省の平成 21 年 簡易生命表によると，80 歳の平均余命は男性 8.7 年，女性 11.7 年，85 歳では男性 6.3 年，女性 8.4 年と長く，80 歳以 上の高齢者でも，EVAR と比較して 10 年以上の耐久性が 期待できる開腹人工血管置換術の適応を考えるうえで，そ の手術成績を再検討する必要がある．

また，過去の開腹歴が AAA の開腹手術に与える影響に 関する報告はほとんどない．当施設ではハイリスク例を含 め，ほぼ全症例を開腹アプローチで手術している

が，

開腹既往があっても癒着剝離が容易な症例も数多く経験し た．小さなトラブルを経験するたびに手術手技と周術期管 理に改良を重ね，AAA の開腹手術をより安全な治療とす べく努めてきた．われわれは EVAR の成績を持ち合わせ ていないので，当施設における高齢者や開腹歴のある患者 での開腹手術の成績をまとめることで，EVAR の成績と将 来比較検討するための基礎データを提供する．

対象と方法

1992 年 10 月から 2012 年 3 月までの 19 年 6 カ月間，当 院の緊急手術を含む非破裂性腹部大動脈瘤・腸骨動脈瘤

（AAA）手術症例，連続 666 例を対象とした．

手術方針は， （ 1 ）禁煙の徹底， （ 2 ）年齢・合併症の数 や程度・認知症の有無にかかわらず 5 cm 以上を手術適 応， （ 3 ）開腹既往にかかわらず開腹アプローチ（99.2%） ，

（ 4 ）2000 年 11 月より non-heparin 法，2003 年 1 月より ASO を除き non-heparin 法

， （ 5 ）術前貯血は行わず

（0%） ， （ 6 ）Cell Saver は 原 則 非 使 用（使 用 例 は 29 例，

4.3%） ， （ 7 ）術後疼痛コントロール（持続硬膜外麻酔な

ど） ， （ 8 ）2000 年よりクリニカルパスを導入，2002 年よ り患者用日めくり型パスによる早期歩行・早期退院，とし た

．

方法は， （ 1 ）80 歳以上の高齢者 169 例を 85 歳以上の 超高齢群（Extremely Old : EO 群＝56 例）と 80〜84 歳の 高齢群（Old : O 群＝113 例）に分けて術前・術中・術後 データを検討した． （ 2 ）腹膜外アプローチの 5 例を除く 開腹アプローチの 661 例に関して，開腹歴（＋）を A 群

（164 例） ，開腹歴（−）を B 群（497 例）として同様に検 討した． （ 3 ）既往手術の種類により胃・胆嚢手術を M 群

（120 例） ，結腸直腸手術を C 群（22 例） ，腹部大動脈手術 を Ao 群（16 例） ，ストマ造設手術を S 群（6 例）に分け て同様に検討した．

統計分析は Student-t test，χ

検定，Fisherʼs exact test で行い，p＜0.05 を有意とした．

用語の定義

いくつかの用語を以下のように定義した．

（ 1 ） 危険因子：次のように定めその合計をカウントし た．

心疾患：虚血性心疾患，AR II 度以上，MR II 度以上，

不整脈，心臓手術・カテーテル治療の既往．

肺疾患：肺活量＜80% または 1 秒率＜70%，混合性障害，

気管支喘息，肺気腫，肺切除後，在宅酸素療法中．

脳疾患：脳梗塞・脳出血の既往．

腎疾患：Ccr≦70 ml/min または Cr≧1.5 mg/dl，透析療 法中．

高血圧：内服治療中．

糖尿病：治療中または HbA1c≧5.9%（JDS） ． 喫煙：喫煙習慣あり．

（ 2 ） Non-heparin 法

：ヘパリンを全身投与せずに大 動脈を遮断．中枢吻合終了後，粥腫血栓をフラッシュした 後にグラフト内をヘパリン加生理食塩水（5,000 u/500 ml）

で満たす．末梢吻合終了時に逆流を確認．血栓があれば

Fogarty カテーテルや吸引などで除去する．

（ 3 ） 露出時間：執刀から再建に必要なすべての動脈の 剝離（taping など）に要した時間．

（ 4 ） 遮断時間：大動脈遮断開始より一側の血行再開ま でに要した時間．

（ 5 ） 出血量：ガーゼおよび吸引による出血量に Cell

Saver の回収血を加えた総出血量．

結 果

（ 1 ） EO 群（56 例）と O 群（113 例）の術前・術中・

術後データを Table 1 に示す．

EO 群は O 群より瘤径は有意に大きい（6. 1 cm vs 5. 6 cm : p＝0.019）が，そ の 他，緊 急・準 緊 急 手 術（7.1% vs

4.4%） ，開腹既往の割合（27% vs 31%）に有意差はなかっ

た．両群の危険因子数（2.9 個 vs 2.9 個）は同等で，腎疾 患が EO 群で多い（80% vs 63% : p＝0.021）以外，個々の危 険因子に関して両群間で有意差はなかった（Table 2） ．

術中データでは遮断時間（44 分 vs 46 分） ，手術時間

（201 分 vs 210 分） ，出血量（442 ml vs 430 ml） ，輸血率

（13% vs 6.2%）に有意差はなく，non-heparin 手術の割合

（75% vs 63%）も同等であった．術後合併症発症率は EO 群 が有意に高かった（29% vs 11% : p＝0.003）（Table 3）が，

いずれもマイナーなものであり，EO 群はより早期に歩行 を開始（1.3 日 vs 1.6 日：p＝0.019）し，食事開始（3.7 日 vs 3.8 日）と術後入院日数（9.4 日 vs 8.2 日）は同等で，

両群とも約 95% は自宅退院となった．死亡例は O 群の 1 例（5 病日発症の脳梗塞により 58 病日に死亡）のみで EO

Table 1 Octogenarian cases（169 cases）

EO group O group p-Value

No.of cases 56 113

Average age（yo） 87.3±2.1 81.9±1.4 ―

Male : Female 37：19 84：29 0.262

Diameter（cm） 6.1±1.4 5.6±1.0 0.019

No.of risk factors 2.9±1.3 2.9±1.2 1.000

Emergent/urgent（%） 4（7.1%） 5（4.4%） 0.342

Previous laparotomy（%） 15（26.8%） 35（31.0%） 0.575

Exposure time（min） 62±18 65±23 0.355

Ao clamp time（min） 44±14 46±12 0.336

Operation time（min） 201±56 210±52 0.309

Blood loss（ml） 442±338 430±242 0.813

Transfusion cases（%） 7（12.5%） 7（6.2%） 0.162

Non-heparin（%） 42（75.0%） 71（62.8%） 0.114

Urine output（ml） 455±350 475±425 0.746

First walk（POD） 1.3±0.6 1.6±1.0 0.019

First diet（POD） 3.7±0.8 3.8±0.7 0.415

Postoperative LOS 9.4±5.0 8.2±2.8 0.102

Discharge home（%） 52（92.9%） 109（96.5%） 0.250

Hospital cost（10⁴yen） 137±41 129±23 0.190

Complication（%） 15（26.8%） 12（10.6%） 0.003

Postoperative HD 0 0

Mortality（%） 0（0%） 1（0.9%） 0.669

EO, extremely old（85 yo or older）; O, old（octogenarians ＜85 yo）; Expo- sure time, the time needed from the skin incision to exposure of all arteries for reconstruction ; Ao, aorta ; POD, post operative day ; LOS, length of stay ; HD, hemodialysis.

Table 2 Frequency of risk factors in octogenarians EO group O group p-Value

No.of cases 56 113

Cardiac 27（48.2%） 51（45.1%） 0.705

Pulmonary 24（42.9%） 63（55.8%） 0.114

（severe） 13（23.2%） 23（20.4%） 0.669 Cerebrovascular 6（10.7%） 15（13.3%） 0.635

Renal 45（80.4%） 71（62.8%） 0.021

Ccr≦30 ml/min 4（7.1%） 11（9.7%） 0.404 Hypertension 34（60.7%） 55（48.7%） 0.691

Diabetes 7（12.5%） 17（15.0%） 0.167

Smoking 19（33.9%） 36（31.9%） 0.940

EO, extremely old（85 yo or older）; O, old（octogenarians＜85 yo）; Ccr, creatinine clearance.

群に死亡例はなく，高齢者全体の入院死亡率は 0.6%（1/

169）と良好であった．高齢者の平均術後経過の推移を

Fig.1 に示したが，クリニカルパスの導入により術後入院

日数が短縮し，パスの改訂により高齢者であっても 1 病日 の歩行と 7〜8 病日の退院が標準化した．

（ 2 ） 開腹群（A 群）と非開腹群（B 群）の術中データ

を Table 4 に示す．A 群は B 群に比し，露出時間（74 分

vs 63 分：p＝0.00001）と 手 術 時 間（218 分 vs 204 分：

p＝0.004）が有意に延長したが，大動脈遮断時間（45 分

vs 47 分）は A 群で短い傾向があり，出血量（453 ml vs

449 ml）と輸血率（6.7% vs 8.5%）に差はなかった．また A 群において癒着剝離時の腸管損傷による汚染例はなかっ た．

（ 3 ） 既往開腹手術の種類により，胃・胆嚢術後その他 の症例を M 群（120 例） ，結腸直腸術後症例を C 群（22

例） ，腹部大動脈術後症例を Ao 群（16 例） ，人工肛門や回 腸導管などストマ造設例を S 群（6 例）として，術中デー

タを Table 5 に示す．4 群間で遮断時間に差はなく，露出

完了後の再建時間は 4 群とも同等であった．露出時間・手 術時間・出血量および輸血率は M 群≒C 群かつ Ao 群≒S 群であったので，以下，M＋C 群（142 例）と Ao ＋S 群

（22 例）の 2 群間の術中・術後データを検討し，Table 6 に示す．

（ 4 ） M＋C 群は非開腹群（B 群）に比べ平均露出時間 は 6 分，手術時間は 8 分とわずかに延長したが，遮断時間 は同等であった．Ao＋S 群は M＋C 群に比べ，平均露出 時間は 37 分，手術時間は 45 分延長し，出血量（820 ml vs 396 ml : p＝0.009）は 約 2 倍 で，輸 血 率（22.7% vs 4.2% : p＝0.001）も Ao＋S 群で高かった．しかし両群の術後経過 は同等で，M＋C 群の 124 例（89%）と Ao＋S 群の 19 例

（86%）は 10 日以内に退院し，全体の自宅退院率は 97.6%

であった（Table 6） ．また再開腹手術後のイレウス遷延例 はなかった．

考 察

2005 年に Lancet に発表された EVAR trial 1

は，1999 年 9 月〜2003 年 12 月までの期間，英国の 34 施設におい て 60 歳以上，5.5 cm 以上の AAA 患者で，手術（open re-

pair : OR）と EVAR の両方に適応となる症例の前向きラン

ダム化試験（randomized control study : RCT）である．周 術期死亡率は EVAR 群が 2.1% と OR 群の 6.2% より良好だ が，EVAR 群は 4 年次の再治療率が高く費用も高かった．

同じく EVAR trial 2

は OR 適応外の患者に対する EVAR と非介入の RCT だが，EVAR 群は非介入群に比べ全死亡 率と AAA 関連死亡率で生存利益を認めなかった．

2008 年に Wahlgren ら

が発表したスウェーデンの登録 研究では，2000 年 1 月〜2006 年 12 月の期間，前向きに収

No.of cases 56 113

Cardiac 3 1 NS

Pulmonary 6 4 0.068

Cerebrovascular 0 1 NS

Renal 0 0 NS

Thrombotic 2 1 NS

Hemorrhagic 2 0 NS

Gastrointestinal 0 2 NS

Cystitis 2 2 NS

Wound-related 0 1 NS

Total（Patient）（%） 15（15）（29%） 12（12）（11%） 0.003 EO, extremely old（85 yo or older）; O, old（octogenarians＜85 yo）; NS, not significant.

laparotomy（661 cases）

A group B group p-Value

No.of cases 164 497

Exposure time（min） 74±27 63±23 0.00001

Ao clamp time（min） 45±12 47±13 0.082

Operation time（min） 218±55 204±53 0.004

Blood loss（ml） 453±370 449±274 0.899

Transfusion cases（%） 11（6.7%） 42（8.5%） 0.476 Non-heparin cases（%） 103（63%） 298（60%） 0.518 A group, patients with previous laparotomy ; B group, patients without previous laparotomy ; Exposure time, the time needed from the skin incision to exposure of all arteries for reconstruc- tion ; Ao, aorta ; POD, postoperative day ; LOS, length of stay.

Fig. 1 Average postoperative course in octogenarians

集した 60 歳以上の AAA 患者において，手術死亡率は EVAR 群（1,000 例）で 1.8% と OR 群（2,831 例）の 2.8%

より良好だが，ハイリスク例に限ると EVAR 群（217 例）

は 4.6%，OR（483 例）群は 3.3% と EVAR 群で不良であっ た．

Lederle ら

は 2009 年に米国の 42 の Veterans Affairs Medical Center において，49 歳以上，EVAR でも OR でも 治療可能な 881 例の退役軍人に対する RCT の多施設臨床 試験を発表した．EVAR（444 例）と OR（437 例）の手術 死亡率は，EVAR 群が 0.5%，OR 群が 3.0% と有意差を認め た（p＝0.004） ．2 年次の全死亡率は EVAR 群が 7.0%，OR 群が 9.8% と有意差はなかった（p＝0.13）ものの，早期成 績の差が 2 年次も維持されており，数年間の device の改

良が EVAR trial 1 との差であろうと考察している．

Jackson ら

は 2012 年に 2003〜2007 年の期間の Medi-

care 記録に基づいた後ろ向き研究を発表した．65 歳以上 の AAA 患者 4,529 例において，EVAR 群（3,826 例）と OR 群（703 例）の全手術死亡率は EVAR 群が 1.2% と OR 群の 5.8% より良好で，腹壁瘢痕ヘルニア治療も含めた術 後 1 年以内の再入院率や再治療率は両群で同等で，血管関 連合併症以外の再治療も含めて検討すべきと主張した．

このように欧米では AAA 治療における EVAR の割合は ますます増加し，device の改良により最近の報告ほど EVAR の成績は良好で，欧米の OR の手術死亡率が不良で あるため早期成績に有意差を認める報告が多い．一方，本 邦では OR の成績は一貫して良好である．日本血管外科学 会の 2009 年および 2010 年血管外科手術例数調査

による と，AAA 治療における EVAR の割合は 2009 年の 36.0%

（2,963/8,232）から 2010 年の 41.5%（3,572/8,610）へと増 加している．また破裂も含めた AAA の開腹手術の入院死

M group C group Ao group S group

No.of cases 120 22 16 6

Exposure time（min） 69±19 71±22 109±47 100±12

Ao clamp time（min） 46±12 42±7 46±17 42±6

Operation time（min） 212±49 213±51 257±81 256±59

Blood loss（ml） 403±257 357±179 843±776 759±504

Transfusion cases（%） 6（5%） 0（0%） 3（19%） 2（33%）

Non-heparin cases（%） 75（63%） 19（86%） 5（31%） 4（67%）

M group, patients with previous stomach or gall bladder operation ; C group, patients with previous colon operation ; Ao group, patients with previous aortic operation ; S group, patients with previous stoma operation ; Exposure time, the time needed from the skin incision to exposure of all arteries for reconstruction ; Ao, aorta ; POD, post operative day ; LOS, length of stay.

Table 6 Intraoperative and postoperative data of post-laparotomy cases

（164 cases）

M＋C group A＋S group p-Value

No.of cases 142 22

Exposure time（min） 69±20 106±40 0.0003

≧120 min（%） 1（0.7%） 8（36.4%） ＜0.0001

Ao clamp time（min） 46±11 44±15 0.553

Operation time（min） 212±49 257±74 0.011

Blood loss（ml） 396±247 820±701 0.009

Transfusion cases（%） 6（4.2%） 5（22.7%） 0.001 Non-heparin cases（%） 94（66.2%） 9（40.9%） 0.762

First walk（POD） 1.6±1.0 1.7±0.9 0.660

First diet（POD） 3.9±0.8 4.3±3.2 0.584

Postoperative LOS 8.1±2.2 10.2±7.5 0.206

Discharge home（%） 138（97.2%） 22（100%） 0.559

Mortality（%） 2（1.4%） 0（0%） 0.749

MC group, M group＋C group ; AS group, A group＋S group ; Exposure time, the time needed from the skin incision to exposure of all arteries for reconstruction ; Ao, aorta ; POD, post operative day ; LOS, length of stay.

4,519）であり，EVAR の周術期死亡率は 2009 年が 0.7%

（20/2,693） ，2010 年が 0.6%（22/3,572）と，いずれも欧米 の報告より良好であった．今後も EVAR 関連の device 進 化は進むと考えられるので，OR が術式として成り立つた めには，高齢者やハイリスク例であっても EVAR に負け ない成績の維持・向上を目指す必要がある．

われわれはハイリスク例を含む高齢者でも，禁煙の徹 底，non-heparin 法を中心とした少出血手術，疼痛管理や 早期離床を軸とするクリニカルパスにそった通常の管理で 開腹手術を行ってきたが，その成績は良好で高齢者の死亡 率は 0.6%（1/169） ，最近の 10 日退院率はほぼ 100%，自宅 退院率は 95% であった．既往手術別の検討では，非開腹 群に比べ M＋C 群は平均 8 分，Ao＋S 群は 53 分の手術時 間の延長と，Ao＋S 群で出血量の増加を認めたが，丁寧な 剝離操作により，術中腸管損傷やイレウス遷延例はなく，

早期退院を達成できて成績は良好であった．

EVAR が保険適応となって数年，解剖学的適応例は積極 的に EVAR で治療される傾向があるため，開腹手術例は 腎動脈が絡む症例や閉塞性病変の合併など，より難しい症 例が増加している

．さらに EVAR の中長期成績が明ら かになるにつれ，stent-graft の移動や endoleak による瘤 嚢拡大例や破裂例，脚閉塞例などが報告されている．さら に EVAR の IFU（information for use）外使用など適応拡 大もあり，時間の経過とともに再治療症例はさらに増加す ると考えられる．すなわち，以前にも増して困難な症例が 開腹手術に回ってくると思われる．しかるに EVAR が増 加して個々の血管外科医の開腹手術経験数が減少するなか で，より困難症例が増加するという問題が現実となりつつ あり，次世代の血管外科医を指導するうえで，今後重要な 課題となるであろう

．

当院はマンツーマンで修練医を指導しているが，non-

heparin 法

は筆者のみが可能な特殊な手技ではない．

2000 年 11 月から non-heparin 法を採用したが，その後の 修練医 5 名の non-heparin 率は 74%（125/169）で筆者とか わらず，筆者と 10 例以上の手術を経験した修練医 8 名の 周術期輸血率は 1.6%（3/193）と非常に良好であった．

われわれは合併症の数や程度，年齢，開腹歴の有無にか かわらず一貫して開腹手術を行ってきた

．開腹既往例 に対し腹膜外アプローチや EVAR を選択すると実際の腹 腔内癒着の程度をしることはできないが，全例に開腹アプ ローチをすることで腹膜炎や複数回の開腹既往があっても 癒着が軽度な症例や，郭清を伴う癌の術後でも癒着がほと んどない症例が多いことが分かった．とくに胃癌・結腸癌 術後の再開腹では露出時間が平均 7 分，手術時間が 8 分延 長しただけで， 「手術時間の差＝露出時間の差」であり，

にかかわらずほぼ一定であった．ただし大動脈の術後症例 やストマ造設例ではしばしば癒着が高度で，露出時間と手 術時間が延長し出血量も増加した．これら症例はより慎重 かつ丁寧な操作を要したが，全例合併症なく良好に経過し た．今後増加すると思われる腎動脈が絡む困難症例や EVAR 後のトラブル症例において，出血量を減らす努力や 再開腹時の慎重かつ丁寧な剝離操作は必要不可欠な技術で あり，血管外科医はこの技術を維持し錬磨するだけでな く，次世代へ継承していかなければならない．

結 論

当院の緊急手術を含む非破裂性腹部大動脈瘤および腸骨 動脈瘤の開腹手術 666 例を，80 歳以上の高齢者と開腹既 往例に焦点を当てて検討した．高齢者でも禁煙の徹底・疼 痛管理・クリニカルパスなどの通常の管理で開腹手術の成 績は良好であった．また開腹既往例であっても，癒着剝離 時の腸管損傷や術後イレウス遷延例はなく成績は良好であ った．非破裂性 AAA 治療において，高齢や開腹既往が開 腹手術を避ける理由とはならないと考えられた．

文 献

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