◎異動 あっ 場合 速や 提出し く さい
〒 市町村長 殿
成 月
定 ． 定定職 定 ．特別徴収 定 ．転定定定定勤 定 ．一括徴収 定 ．合定定 併 定 月以降 必須 定 ．休定定 職
定 ．長期欠勤 月分 納入
定 ．死 定定亡 月 日納期分
定 ．会社解散 定 ．普通徴収
定 ．住所誤報 理由
定 ．そ定 定他
◎給 支払 受け く っ 後 月割額 未徴収税額 一括徴収 場合 次 欄 も記載し く さい 特別徴収 可
※ ９ そ 他特別徴収 可 選択さ 場合 次 い 理由 必 選択し く さい
．異動 成 12 月 31 日
申出 あっ め
月 日申出
．異動 成 1 月 1 日
以後 特別徴収 希望 い め
◎転勤 転職等 特別徴収届出書
新しい勤務先
線 )
新 勤 務 先
最
段
事 項 を 記 載 し
一 月 一 日 現 在
住 所 地
課 税 地
市 町 村 長
付 し
く
い
新しい勤務先 住所 居所 又 所在地
〒
氏名
月分
徴収し
納入しま
フ リ ガ ナ
連絡先 氏名及び 所属課 係名並び
電話番 号
課･係
※ 新規事業所 場合 記入 要
月割額
氏 又 称 新規 場合 い ○ 囲 く さい
電話
代表者 職氏 印
普
事業専従者
個人事業主 対象
普
給 少 く税額 引け い 例 間 給 支給額 965,000円以
・ 普
給 支払 期
例 給 支払 毎月 い
・
住所
・ 電話
一 括 徴 収 理 由 徴 収 予 相続人 氏 等
徴収予 月 日
徴収予 額
徴収予 額合計
氏 続柄 普
他 事業所 特別徴収 例 乙欄適用者
上記ウ 額
月 職時
給 支払額
月定 日 現在 住所
控定除定社定会 保定険定料定額 個定人定番定号
異 動 事 由
異動後 未徴収 税定額定 定徴定収
氏
日
月ま 月ま 月
・ ・ ウ
異動 月日 受給者番号整理番号 フ リ ガ ナ
生定 定月定日 昭和 ・ 成 月
ア イ 個人番号
又 法人番号
職し
旧姓
月
特別徴収税額 徴収済額 未徴収税額 線
税額
電話
給 所 得 者 ア イ
氏 又 称
定連絡先 氏名及び 定所属課 係名並び 定 電話番号
課・係
(
特 別 徴 収 義 務 者
)
住所 居所 又 所在地
特別徴収義務者 指 番 号
代表者 職氏 印
㊞
氏
※市町村
異 番 号
フ リ ガ ナ
一 月 一 日
四 月
十 日
間
職 し
人
未 徴 収 税 額
あ
場 合
一 括 徴 収
義 務
け
い 前 勤 務 先
個 人 事 業 主
場 合
給
支 払 者
欄
個 人 番 号
前 勤 務 先
記 載
新 勤 務 先 へ
付 願 い
転 勤
再 就 職 等
異 動 後
勤 務 先
引
特 別 徴 収 を 行 う 場 合
前 勤 務 先
最
段
事 項 を 記 載 し
新 勤 務 先
付 願 い 名 番 号
欄
特 別 徴 収 税 額 通 知 書
記 載
名 番 号 を 記 載 し
く
い 黒
ボ ー ル ペ ン 又
ペ ン
記 載 し
く
い
給
支
払
者
給 支払を受け く っ 後 住所
異 動 者 印
日提出
㊞
納入書
要
・
要
※
市
町
村
記
入
欄
新 しい勤務先 特別徴収義務者指 番号 し
給
所 得 者
欄
個 人 番 号
前 勤 務 先
記 載
新 勤 務 先
本 人
番 号
提 供 を 受 け 記 載 し
く
い 御 注 意
給
与
支
払
報
告
に係る給与所得者異動届出書
現 度 新 度 両 度
