第 号様式 第 条第 項関
防災街区整備地区計画 区域内におけ 行為 変更届出書
成 月 日
提 出 先
足 立 区 長
届出者 住所 足立区中央本町 目 －
氏名 足立 太郎 印
密集市街地におけ 防災街区 整備 進に関す 法 第 条第 項 規定に基 届出事項 変更に い 下記によ 届け出ます
記
当初 届出 月日 成 月 日
変更 内容
変更前 変更
・建築面積 56.05 ㎡ 56.15 ㎡
・延べ面積 132.30 ㎡ 132.40 ㎡
・最高高さ 9.80ｍ 9.70ｍ
変更部分に 行為 着手予定日 成 月 日
変更部分に 行為 完了予定日 成 月 日
備考
届出者 法人 あ 場合におい 氏名 そ 法人 名称及び代表者 氏名を記載す こ
氏名 記載を自署 行う場合におい 押印を省略す こ 変更 内容 変更前及び変更 内容を対照させ 記載す こ
記入例
適 合 通 知 日 付
く、届出 日付を記入
変 更 部 分 工 事 着 手
予 定 日 日 前 ま
提 出 し く だ さ
