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更年期障害の診断（111115）
ほてりを訴える女性は多い。さて、その症状は更年期障害といえるのか。「更年期」と「更年期 障害」に分けて基本的なところを復習。 ●更年期 更年期とは女性の生涯の中で生殖期から非生殖期へ移行する期間を示す総括的な用語であ る。Climacteric is a general term referring to the entire transition from the reproductive to the postreproductive interval in a woman’s life. Thus, it includes immediate premenopausal, perimenopausal, and postmenopausal women. 1）
更年“期”という以上、閉経前後を含む一定の期間を示すわけだが、その幅は広い。しかも閉経 前後といわれても、後になってから「あの時が閉経だった」と判断するより無いので、現実的には 目の前の患者が更年期かどうかははっきりと言えない。 もちろん、年齢からある程度の予測はつくわけだが、疫学的なデータと目の前の患者の解離を どう扱うかが常に問題となる。 “更年期とは、閉経前後の 10 年間を指す。わが国の閉経年齢の中央値は 50.5 歳であるので、 わが国の女性の更年期は 45～55 歳前後ということになる。” 2） 更年期の中でも perimenopause（周閉経期）は閉経前後 1 年間のより狭い期間を指す言葉であ る。
perimenopause refers to the year before the final menstrual period through the first year after the final menstrual period. 1)
この perimenopause であっても、本来ならレトロに判断するしかないのだが、次のような所見を用 いることで、perimenopause の段階であると推定することが有用とされる。また、この指標は閉経を 予測するにも有用とされる。
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過去 3～11 ヶ月の間無月経である、又は、過去 12 ヵ月の間月経が不規則であるとき、 perimenopause とする。
Based on longitudinal data of women’s menstrual cycles, Brambilla et al and Dudley et al8 further refined the definition of perimenopause by considering women perimenopausal if they have not had a period within the previous 3 to 11 months or if they have experienced changes in menstrual regularity (either shortening or lengthening of time between menses) during the past 12 months. 1)
45～50 歳の女性で、3 年後までに閉経を認めることに対する perimenopause の感度と特異度は 72％、76％である。（→陽性尤度比 3、陰性尤度比 0.37）
3 to 11 months of amenorrhea or of irregular periods among women aged 45 to 55 years were most predictive of menopause within the following 3 years (sensitivity rate, 72% and specificity rate, 76%). 1)
検証試験の結果、4 年後までに閉経を認めることに対する perimenopause の感度と特異度は 32％、99％である。（→陽性尤度比 32、陰性尤度比 0.69）
Dudley et al validated this definition, finding that these 2 characteristics are the best predictors of menopause 4 years after baseline (sensitivity rate, 32% and specificity rate, 99%). 1)
その他、様々な症状が、perimenopause であることを示唆するが、参考文献 1 の表によると、単 独で perimenopause の確定診断に有用な項目は無い。症状では、潮紅、寝汗の陽性尤度比が高 く、検査では FSH やインヒビン B などの陽性尤度比が比較的高い。また、陰性尤度比が比較的低 い項目として、潮紅、寝汗、自己評価、FSH などが挙げられる。
ROCKY NOTE http://rockymuku.sakura.ne.jp/ROCKYNOTE.html （参考文献 1 より引用） 少なくとも、以下の項目は参考にしたいと思う。 過去 3～11 ヶ月の間無月経 過去 12 ヵ月の間月経が不規則 潮紅 寝汗 FSH E2 （インヒビン B→今の環境では測定できな い） ●更年期障害 更年期障害（climacteric syndrome）とは「更年期に現れる多種多様の症候群で、器質的変 化に相応しない自律神経失調症を中心とした不定愁訴を主訴とする症候群」2） 更年期障害の明確な診断基準は、国内外を問わず存在しない。2） 更年期障害と診断するためには、まず、器質疾患や精神疾患を除外することが必要である。 とくに、うつ病との鑑別は難しいことが少なくなく、また、両者はしばしば併存する。2） 内因性エストロゲン濃度の低下によりネガティブフィードバック機構が作動するため、視床下 部-下垂体-卵巣系に変化を生じ、視床下部は持続的な機能亢進状態となる。このため、視 床下部からは黄体化ホルモン放出ホルモン（luteining hormone－releasing hormone；LH－ RH）を、下垂体からはゴナドトロピンの過剰放出を促す。この機能亢進状態は視床下部に存 在する自律神経中枢へも影響を及ぼし、自律神経失調の状態となる。したがって、更年期障 害の症状は熱感、のぼせ、心悸亢進、発汗、不眠などを中心とした自律神経失調症状が中 心で、不安感、抑うつ、恐怖感、疲労感などの精神神経症状も存在する。自律神経失調症状
ROCKY NOTE http://rockymuku.sakura.ne.jp/ROCKYNOTE.html の出現はエストロゲン欠乏と関連性が強いが、精神神経症状はホルモンの変化以外にも心 理的、環境的要因が強く関与する。3） （更年期障害は）5～6 年経過するとその症状は緩和してくる。3） 更年期障害はエストロゲン濃度が低下する時期から発症するため、血中 E2 濃度が低値で下 垂体ゴナドトロピンの FSH 濃度が高値の場合にこの病態を考えるべきである。更年期を明確 に診断する基準値はないが、1 年以上無月経で、E2 が 10pg/mL 以下、FSH が常に 30mlU/mL 以上を示す場合、閉経と診断される。 現在、比較的広く受け入れられている内分泌学的定義では、早期卵胞期（月経開始 2～3 日
後）の卵胞刺激ホルモン（follicle stimulating hormone：FSH）が 25IU/L 以上，エストラジオー ルが 40pg/mL 以下の状態を「更年期の始まり」としており、これはしばしば月経が不順になる 前から認められる。2）
Kupperman 更年期指数が広く用いられている。これは症状の推移を経時的に見ていくために
ROCKY NOTE http://rockymuku.sakura.ne.jp/ROCKYNOTE.html （参考文献 3 より引用） だんだんややこしくなってきたので個人的な見解をまとめてみる。 症状を訴える女性が、更年期（特に perimenopause：周更年期）にあるかどうかは、年齢や問診 や検査である程度推定ができる。もし、更年期である可能性が高いならば、その症状を更年期障 害と言ってよいのかが問題となる。ただし、確実な診断基準というものは無く、あくまで除外診断を したうえで総合的に考える必要がある。器質疾患と「うつ」などの精神科疾患が除外出来て、総合 的に矛盾が無ければ更年期障害と診断することは可能だと思う。 （参考）
ROCKY NOTE http://rockymuku.sakura.ne.jp/ROCKYNOTE.html 他の基質的疾患の除外 うつなどの精神疾患の除外 45～55 歳 過去 3～11 ヶ月の間無月経 過去 12 ヵ月の間月経が不規則 潮紅 寝汗 FSH E2 参考文献
1. Bastian LA, Smith CM, Nanda K. Is this woman perimenopausal? JAMA. 2003 Feb 19;289(7):895-902.
2. 平島奈津子.更年期障害.治療 91(増刊): 1312-1315, 2009.
