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痴 呆 の進 行 お よび歩 行 困難 が 出現 した高齢 者
イ ンフル エ ンザA/H3N2の1例
九 州大 学 医 学部 総 合 診療 部1),原 土 井病 院臨 床 研究 部2) 鍋 島 篤 子1)2)池 松 秀 之2)山 家 滋2)中 川 征 男2) 梅 崎 輝 雄2)原 寛2)林 純1)柏 木 征 三 郎1) (平成9年6月2日 受 付) (平成9年6月17日 受 理)Key words : dementia, elderly, influenza virus A/H3N2
序 文 イ ン フル エ ンザ は,急 激 な 高 熱,関 節 痛,全 身 倦 怠 な ど を主 症 状 と し,冬 期 に時 に大 きな 流 行 を 引 き起 こす 呼 吸器 感 染 症 で あ る.高 齢 者 や 慢 性 呼 吸 器 疾 患 を持 つ 患 者 で は,イ ン フル エ ンザ 罹 患 後 に細 菌 性 肺 炎 を合 併 しや す く,死 亡 率 が 高 い との 報 告 が あ る1)∼3).イン フル エ ンザ は,呼 吸器 合 併 症 の他 に も脳 神 経,筋,心 疾 患 な ど様 々 な 合 併 症 を 生 じ る こ とが 知 られ て い る.そ の 中 で も,脳 神 経 合 併 症 は 小 児 に 多 く,Reye症 候 群 や 脳 炎 な ど は 不 幸 な 転 機 を た ど る こ と も少 な くな い.そ の 他 に も小 脳 失 調 ・脊 髄 炎 ・精 神 ・神 経 症 状 や ギ ラ ン ・ バ レー 症 候 群 な どが 合 併 症 と し て 知 ら れ て い る4)∼7).しか しな が ら高 齢 者 に お け る神 経 合 併 症 や,イ ン フ ル エ ンザ 罹 患 に よ る,activities of daily living(ADL)やquality of life(QOL)へ の 影 響 に つ い て は充 分 に検 討 さ れ て い な い.今 回,我 々 は イ ン フル エ ンザ 罹 患 後 に,痴 呆 が 急 速 に進 行 す る と共 に,歩 行 困 難 が 持 続 した 高 齢 者 の イ ン フ ル ェ ンザA/H3N2症 例 を経 験 した の で 報 告 す る. 症 例 症 例 は,91歳,女 性.家 族 歴,既 往 歴,生 活 歴 に特 記 す べ き こ と な し.多 発 性 脳 梗 塞 の た め 当院 に1996年10月20日 よ り入 院 して いた.入 院 時 麻 痺 は認 め られ ず,自 力 歩 行 は 可 能 で あ っ た.改 訂 長 谷 川 式簡 易 知 能 評 価 ス ケ ー ル は24点 で会 話 は ほ ぼ 正 常 に行 う こ とが で きた.手 紙 は 自分 で書 く こ と が 出 来,問 題 行 動 は認 め られ な か った.1996年12 月30日 か ら12月31日 まで 外 泊 し,1997年1月1日 に帰 院 した.翌1月2日 よ り39.1。Cの高 熱 と悪 寒, 咳 漱 が 出 現 した. 発 熱 出 現 時 現 症 お よ び検 査 成 績:体 温39.1℃. 血 圧130/90mmHg,脈 拍84/分 で 整,意 識 は 清 で あ っ た.眼 瞼,眼 球 結 膜 に貧 血,黄 疸 な し.表 在 リンパ 節 は触 知 せ ず.胸 部 で は心 音,呼 吸 音 は 清. 神 経 学 的 に も異 常 を認 めず,項 部 硬 直 は認 め られ な か っ た.検 査 成 績(Table1)で は,白 血 球 数
Table 1 Laboratory findings
別 刷請 求 先:(〒813)福 岡市 東 区 青葉6-40-8
原土 井 病 院 臨床 研 究部 鍋 島 篤 子
7,360/μ13,CRP5.2mg/dlと 炎 症 所 見 を 認 め た. 血 清 生 化 学 で はCPKが5681U/dlと 上 昇 し て い る 以 外,特 に 異 常 は認 め な か っ た.尿 検 査 で は 潜 血 反 応 は 陰 性 で あ り,尿 沈 査 で も 異 常 を 認 め な か っ た.心 電 図,胸 部X線 写 真 に は 異 常 を 認 め な か っ た.!996年11月5日 と1997年2月26日 の ペ ア 血 清 で の イ ン フ ル エ ン ザHI抗 体 価 は,A/H3N2に 対 す る 抗 体 価 が16倍 未 満 か ら2,048倍 に 上 昇 し て お り,イ ン フ ル エ ン ザAと 診 断 し た. 臨 床 経 過(Fig.1):1月2日,39℃ 台 の 発 熱 が 出 現 し た.体 温 は 第3病 日 に は い っ た ん37℃ 以 下 に 解 熱 し た が,第5病 日 に 再 び39.5℃ に 上 昇 し, 喀 疾,咳 漱 が 増 悪 し た.1月2日 か ら10日 ま で ア モ キ シ シ リ ン(AMPC)750mgを 投 与 し た.胸 部 X線 写 真 で は 肺 炎 は 認 め ら れ な か っ た.1月6日 の 喀 疾 培 養 か らKlebsiella pneumoniaeが 検 出 さ れ た.膿 性 疾 の 量 の 増 加 を 認 め,喀 疾 の 排 出 の 困 難 を 認 め た た め1月17日 よ り19日 ま で ス ル バ ク タ ム/セ フ ォ ペ ラ ゾ ン ナ ト リ ウ ム(SBT/CPZ)2g/日 の 投 与 を 行 っ た と こ ろ,膿 性 疾 と 咳 漱 は1月20日
Fig. l Clinical course
に は ほ ぼ 消 失 した.患 者 は発 熱 前 は 自力 歩 行 が 可 能 で あ った が,発 熱 後 は介 助 な しで は歩 行 で き な
Fig. 2 The computed tomographies performed before and after the influenza episode. A : before influenza infection, B: after influenza infection. The results were unremarkable for additional cellebro-vascular events during the observed period.
A B
946 鍋島 篤子 他 くな った.深 部 腱 反 射 は 異 常 な く,バ ビ ン ス キ ー 反 射 も異 常 な く,麻 痺 や 知 覚 障 害 は認 め られ な か っ た.こ の歩 行 困 難 は,発 熱 後2カ 月 後 も改 善 傾 向 が 認 め られ な か っ た.第6病 日 よ り辻 つ まが あ わ な い こ と を言 っ た り,幻 覚,妄 想,夜 間 不 眠 等 の 精 神 症 状 が 出 現 した.ク ロ チ ア ゼ パ ン(cloti-azepam)15mgを1月28日 よ り投 与 開 始 した.発 病 後4週 目(2月10日)に は せ ん 妄 様 の意 識 障 害, 幻 覚 な どは軽 減 し た が,イ ン フル エ ンザ 罹 患 前 に 比 し記 銘 力 は著 明 に低 下 し,自 分 の名 前 を忘 れ た り,看 護 婦 を家 族 と間違 えた り,文 字 の 読 み書 き が で き な くな る な ど痴 呆症 状 が 進 行 した.2月10 日 に施 行 した 改 訂 長 谷 川 式 簡 易 知 能 評 価 ス ケ ー ル で は3点 と,痴 呆 が イ ン フル エ ン ザ罹 患 前 に比 し 有 意 に 重 篤 化 し て い た.発 熱 後 の 頭 部CT(Fig. 2B)で は,基 底 部 に ラ ク ナ 梗 塞 お よび 動 脈 硬 化 性 変 化 が 認 め られ た が,イ ン フル エ ンザ 罹 患 前 と比 較 し有 意 な変 化 は認 め られ なか っ た.発 症2カ 月 後,身 体 所 見 は イ ン フ ル エ ンザ 罹 患 前 に比 し,有 意 な 変 化 は認 め られ な い に もか か わ らず,歩 行 状 態 と痴 呆 症 状 に は改 善 が認 め られ な い状 態 が 継 続 した. 考 察 イ ン フル エ ンザ は高 齢 者 にお い て肺 炎 な どの合 併 に よ りそ の死 亡 率 を高 め る事 が 報 告 さ れ て い る1)∼3).さらに イ ン フル エ ンザ 流 行 は,高 齢 者 の入 院 や死 亡 率 の増 加 を引 き起 こす 事 よ り,欧 米 に お い て 高 齢 者 はハ イ リス ク グ ル ー プ と して イ ン フル エ ンザ ワ ク チ ンの 接 種 が 推 奨 さ れ て い る8).し か しな が ら,高 齢 者 に お い て イ ン フ ル エ ンザ 感 染 が, そ のQOLに 対 し どの よ う な影 響 を与 え る か に つ い て は充 分 検 討 され て い な い.本 症 例 にお い て は, イ ン フル エ ン ザ罹 患 に よ り痴 呆 が 急 速 に進 行 した ばか りか,著 し いADLの 低 下 が 持 続 した.我 々 が 検 索 し得 た 範 囲 で は,イ ン フ ル エ ンザ 罹 患 に よ る ADLの 低 下 や 痴 呆 の 出 現 あ る い は そ の 進 行 に 関 す る報 告 は見 い 出 され なか っ た が,実 際 は か な り の 頻 度 で 見 られ て い るの で は な い だ ろ うか.イ ン フル エ ンザ 流 行 の影 響 を評 価 す る上 で,特 に 高 齢 者 に お い て は,そ のADLの 低 下 やQOLの 変 化 に つ い て今 後 詳 細 に検 討 す る こ とが 重 要 で あ る と思 わ れ る. イ ン フル エ ンザ は,呼 吸 器 合 併 症 の他 に も脳 神 経,筋,心 疾 患 な ど様 々 な合 併 症 を生 じ る こ とが 知 られ て い る.そ の 中 で も,脳 神 経 合 併 症 は小 児 に 多 く,Reye症 候 群 や 脳 炎 な ど は不 幸 な 転 機 を た ど る こ と も少 な くな い.そ の 他 に も小 脳 失 調 ・ 脊 髄 炎 ・精 神 ・神 経 症 状 や ギ ラ ン ・バ レー 症 候 群 な どが 合 併 症 と して 知 られ て い る4)∼7).本症 例 は, イ ン フル エ ンザ罹 患 前 は 日常 生 活 や 日常 会 話 に何 ら支 障 は な く,痴 呆 は ほ ぼ存 在 し な い状 態 と考 え られ た.イ ン フル エ ン ザ罹 患 後 約3週 間 で 幻 覚, 妄 想 や つ じつ ま の あ わ な い 言 動 は ほ ぼ 消 失 し た が,そ の 後 も 自分 や 家 族 の名 前 を正 確 に言 えず, イ ン フル エ ン ザ罹 患 前 に は認 め られ な か った 記 憶 力 低 下 が 出 現 し て お り,痴 呆 の 進 行 は 明 らか で あ っ た.イ ン フル エ ン ザ に よ る神 経 系 の 合 併 症 の 機序 と して は,1)イ ン フル エ ンザ ・ウ イ ル ス に よ る脳 炎,2)高 熱,脱 水 に よ る脳 障 害,3)脳 の血 流 障 害,な どが 考 え られ て い る9).高 熱 や脱 水 が 一 過 性 に認 め られ た精 神 症 状 に 関 与 した可 能 性 は高 いが,そ の 後 に進 行 した 痴 呆 との 関 係 は 不 明 で あ る.ま た,イ ン フル エ ン ザ罹 患 約1カ 月後 に撮 影 した頭 部CTで,脳 の 萎 縮 や 多 発 性 脳 梗 塞 の 程 度 に変 化 は認 め られ ず,大 き な器 質 的 変 化 は否 定 的 で あ っ た.イ ン フ ル エ ンザ 脳 炎 は,小 児 に多 く, 発 熱,頭 痛,意 識 障 害,痙 攣 な どの 症 状 を伴 い, 一 般 に予 後 良 好 と され て い る が ,突 然 の脳 症 で 死 亡 す る よ う な 電 撃 的 な 例 も 報 告 さ れ て い る4)10)11).今回,小 児 の脳 炎 で み られ る よ うな 症 状 は,発 熱 以 外 は 出現 して お らず,イ ン フ ル エ ンザ 脳 炎 の可 能 性 は低 い と考 え られ るが,イ ン フル エ ンザ ・ウ イ ル ス が 脳 実 質 に な ん らか の 障 害 を与 え た 可 能 性 は否 定 で きず,今 後 の検 討 が 必 要 で あ る と思 わ れ る. イ ン フ ル エ ンザ の合 併 症 と して イ ン フル エ ンザ 筋 炎 の 報 告 が され て い る12)∼14).その 多 くが 小 児 お よび 若 年 者 で あ るが,成 人 例 や 高 齢 者 で も報 告 さ れ て い る13).今 回 の症 例 で は,CPKの 上 昇 は認 め られ た が,GOT,LDHの 上 昇 が な く,筋 生 検 も施 行 され な か っ た た め,イ ン フル エ ンザ 筋 炎 の診 断 は 出 来 なか っ た.し か し,イ ン フ ル エ ンザ 罹 患 後 感 染症 学 雑 誌 第71巻 第9号
に認 め られ た 歩 行 障 害 に つ い て は,イ ン フ ル エ ン ザ 筋 炎 の 可 能 性 も否 定 で きな い.ま た,イ ン フ ル エ ン ザ罹 患 後 に持 続 した歩 行 障 害 の原 因 とし て, 患 者 の 年 齢 お よ び 身 体 状 況 よ り,長 期 臥床 に伴 う 筋 力 の低 下 も考 え られ る.い ず れ に して も,イ ン フル エ ンザ が,長 期 に継 続 す る歩 行 障 害 の 契 機 と な っ て お り,イ ン フ ル エ ンザ は 高 齢 者 のADLの 低 下 に,重 要 な因 子 と考 え られ た. 高 齢 者 は,脳 血 管 障 害,慢 性 呼 吸 器 疾 患,そ の 他 の 疾 患 を有 す る例 も多 く,さ ら に各 主 要 臓 器 の 潜 在 的 な不 全 状 態 に あ り,内 部 環 境 の 保 持 能 力 も 悪 い こ とが 少 な くな い.そ の た め に,イ ン フル エ ンザ 罹 患 を契 機 に して,既 存 疾 患 の 増 悪 や 各 臓 器 の 不 全 状 態 の 顕 性 化 な ど を招 来 しや す くな る こ と が考 え られ る.ま た,イ ン フル エ ンザ 流 行 は 高齢 者 にお け る発 熱 の重 要 な 原 因 疾 患 で あ り15),高 熱 を伴 い 肺 炎 の 合 併 な ど を起 こ し,死 亡 や 長 期 臥床 の 原 因 とな っ て い る1)2).高齢 者 に対 す る イ ン フル エ ンザ ワ ク チ ン接 種 は,イ ン フ ル エ ンザ の予 防 と と も に,イ ン フル エ ンザ 罹 患 と関 連 す る死 亡 の増 加 や 疾 病 の 増 悪 を 抑 制 す る 目 的 ば か り で な く16)17),高齢 者 のQOLの 長 期 的 な低 下 の 予 防 の た め に も,重 要 な検 討 課 題 で あ る と思 わ れ る. 文 献
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948 鍋島 篤子 他
A Case of an Elderly Patient with Dementia and Gait Disturbance Associated with Influenza
Atsuko NABESHIMA 1), Hideyuki IKEMATSU 2), Shigeru YAMAGA 2), Masao NAKAGAWA 2),
Teruo UMEZAKI 2), Hiroshi HARA2), Jun HAYASHI 1)&Seizaburo KASHIWAGI 1)
1)Department of General Medicine
, Kyushu University
2)Department of Clinical Research
, Hara-Doi Hospital
We report a case of progressive dementia and prolonged gait disturbance correlated with
influenza A/H3N2 infection in 91-year-old female patient, admitted because of in ability to take care of herself due to aging and cerebral infarction. At admission, conversation and comprehen-sion were not significantly impaired, and she was able to walk by herself. Flu symptoms such as high grade fever, chills, arthralgia, and cough appeared after a short stay at home. Influenza A/
H3N2 was confirmed serologically. Delirium occurred on the sixth day after influenza onset,
persisted for three weeks, followed by recovery. Dementia symptoms such as memory defects and disorientation continued and did not improve. Due to this febrile episode, she was unable to walk
unassisted. The results of computed tomography performed before and after the influenza
episode were unremarkable for additional cellebro-vascular events during the observed period.
Influenza infection may be an important risk factor for reducing the quality of life in the elderly. In geriatric cases, influenza should not be treated as a mere transient illness, but rather one which has important consequences for the elderly population, including the possibility of life threatening complications.
