胎児心拍測定法と助産婦の行為との関連に関する研究

原

著

胎児心拍測定法 と助産婦の行為 との関連 に関す る研 究

The

Study

of the

Relationship

between

Methods

of Measuring

Fetal

Heart

Rate

and

Activities

of Midwives

島

田 真理恵

(Marie SHIMADA)

要 約 本 研 究 は,胎 児 心 拍 測 定 法 の相 違 に よ って,助 産 婦 の産 婦 に対 す る行 為 に特 徴 が 生 じ るか 否 か を明 ら か に す る こ とを 目 的 に,参 加 観 察 に よっ て得 られ た助 産 婦 の行 為 を観 察 場 面 ご と に分析 ・検 討 した もの で あ る。 観 察 の な か で,助 産 婦 が担 当 した産 婦 は低 リス クの産 婦 で あ り,分 娩 第1期 経 過 中 は,間歇 的 聴 診 法 お よ び分 娩 監 視 装 置 に よ る持 続 的測 定 法 の両 方 法 を受 け る状 況 下 に あ っ た。 間歇 的聴 診 法 を と っ た33観 察 場 面 と持 続 的測 定 法 を と っ た34観 察 場 面,計67観 察 場 面 を分 析 した 結 果,以 下 の知 見 を得 た。 観 察 場 面 は,情 報 収 集 とケ ア が観 察 さ れ る場 面(情 報 収 集 ・ケ ア型)と 情 報 収 集 の み が継 続 して 観 察 され る場 面(情 報 収 集 の み型)に 分 類 され た。 そ して,間歇 的 聴 診 法 の観 察 場 面 で は,情 報 収 集 ・ケ ア 型 が72.7%認 め られ た が,持 続 的測 定 法 の観 察 場 面 で は わ ず か29.4%で しか な か っ た。 また,持 続 的 測 定 法 の場 面 で は,分 娩 監 視装 置 の装 着 が産 婦 の体 位 を 固定 し,助 産 婦 の ケ ア の種 類 を 制 約 す る こ とが 推 察 さ れ る こ と,機 器 の調 整 に時 間 を と られ る場 合 が あ る こ とが,明 らか とな っ た 。 キ ー ワー ド 胎 児 心 拍 測 定 法,分 娩 第1期,助 産 婦 の行 為 Abstract

This study participatory examination (the contructional examination method) to observe how the use of different fetal heart rate monitoring methods affect the continuity of action taken by midwives for women under their care during delivery of first stage. It consists of analysis of individual scenes of examinations.

The midwives cared for the low-risk popurations.

A total of 67 examination scenes were obtained, consisiting of 33 scenes of intermittent monitoring with the stethoscope and 34 scenes in which continuous monitoring was conduct-ed.

Analysis of diagrams of each scene led to the following conclusions.

The scenes were arranged in two categories, one in which information gathering and

giving were involved, and the other in which information gathering only was involved. It was found that when the stethoscope was used, the percentage of observations both information gathering and care-giving were significantly greater than with continuous monitoring.

It was also noted that with continuous monotoring, the use of an obstetrics care unit restricted both the woman's ability to change potions and the care option open to the mid-wife, and that there were cases in which the midwife's time was taken up with adjustment of the equipment rather than giving care.

key words fetal heart rate monitoring method, first stage of labor, midwives activities

Iは じ め に 分 娩 中 の心 拍 測 定 法 は,ド ッ プ ラー 心 音 計 や ト ラ ウベ を用 い て助 産 婦 が 胎 児 心 拍 聴 取 を,必 要 と 判 断 す る時 に間歇 的 に聴 診 を行 う間歇 的 聴 診 法 と 分 娩 監 視装 置 に よ る持続 的 測 定 法 に分 類 さ れ る。 現 在 の 日本 の病 産 院 で は,持 続 的 測 定 法 が重 要 視 され て い る。 しか し,諸 外 国 の 評 価 研 究 で は, 持 続 的 測 定 法 は 間歇 的聴 診 法 の場 合 よ り,帝 王 切 開 率 を上 昇 させ るが,出 生 し た児 の健 康 状 態 に は 差 が な い こ とが,認 め られ て い る1)∼3)。 この よ うな 医 学 的 評 価 研 究 の結 果 か ら,胎 児 心 拍 測 定 法 の違 い は,助 産 婦 の 産 婦 に対 す るケ ア の 質 に も影 響 を与 えて い るの で は な い か との疑 問 を もち,先 行 研 究4)を 行 った 。 そ の 結 果,助 産 婦 と 産 婦 の量 的 接触 に は差 が なか っ た が,助 産 婦 の 行 為 内容 に は 差 が 認 め られ た。 す な わ ち,持 続 的 測 定 法 を とっ た場 合 の ほ うが,助 産 婦 自身 に よ る触 知 法 を 用 い た 陣 痛 測 定 を子 宮 収 縮 時 に行 う こ とが 少 な く,内 診 を行 う頻 度 が 多 か っ た。 また,同 様 に産 婦 に対 す る指 示 的 発 語 が 多 く,産 婦 の 主 観 を 聞 く こ とが 少 な くな り,腰 部 マ ッサ ー ジ や 体 位 変 換 頻 度 も少 な く,産 婦 は 自 由 な体 位 が とれ て い な か っ た。 そ こで本 研 究 で は,① 参 加 観 察 に よっ て 得 た 分 娩 中 の産 婦 に対 す る助 産 婦 の行 為 を観 察場 面 ご と に分 析 ・検 討 す る,② 分 析 結 果 を胎 児 心 拍 測 定 方 法 別 に ま とめ,比 較 ・検 討 し,各 胎 児 心 拍 測 定 法 に お け る,助 産 婦 の 産 婦 に対 す る行 為 の 特 徴 を明 らか に す る,こ と を 目的 と した。 本 研 究 の意 義 は,助 産 婦 が産 婦 に対 して 行 う援 助 に つ い て,具 体 的 現 象 を根 拠 と した 改 善 の 手 が か りを示 す 点 に あ る。 II方 法 1.研 究 の 対 象 1)対 象 産 婦 観 察 の 対 象 とす る産 婦 は,合 併 症 等 を もた な い 低 リス ク の者 と した 。 さ らに胎 児 仮 死 が疑 わ れ る た め に持 続 的 測 定 法 が 行 わ れ た場 合 に は,対 象 か ら除 外 した。 2)対 象 施 設 お よび対 象 助 産 婦 対 象 施 設 は,都 内 一 私 立 病 院 で あ り,対 象助 産 婦 は,分 娩 室 勤 務 の助 産 婦 全 員 と した 。 対 象 施 設 で は,低 リス ク の 産 婦 の 場 合,入 院 時,陣 痛 促 進 剤使 用 時 お よ び分 娩 室 入 室 が 間近 と な っ た場 合 は,予 防 的 に持 続 的測 定 法 を行 うほ う が よ い と い う 方 針 で,産 婦 の 管 理 が 行 わ れ て い た 。 そ の た め産 婦 の 多 くが,分 娩 第1期 経 過 中 に 両 方 法 の 胎 児 心 拍 測 定 法 を受 け る条 件 下 に あ っ た。 2.研 究 期 間 本 調 査 は,1996年7月1日 か ら8月30日 の期 間 で行 っ た 。 3.予 備 調 査 構 成 的 観 察 法 に よっ て デ ー タ収 集 を行 うた め, 予 備 調 査 にて,観 察 チ ェ ッ ク リス トの修 正 ・追 加 を行 った 。 ま た,デ ー タの 妥 当性 ・信 頼 性 の 確 認 の た め,参 加 観 察 法 の 経 験 を もつ他 の研 究 者(助 産 婦)と,同 場 面 を観 察 し,観 察 者 間 信 頼 性 とし て一 致 度 を求 め た 結 果,そ の一 致 率 は平 均95%で あ った 。 24 日本助 産 学 会誌 第12巻 第2号(1999.1)

4.デ ー タ収 集 方 法 助 産 婦 の 行 為 の 観 察 は,分 娩 第1期(子 宮 口開 大5cm以 上 か ら分 娩 室 入 室 まで)に30∼45分 の イ ン ター バ ル を挾 み なが ら,30分 を1観 察 場 面 とす る観 察 チ ェ ッ ク リス トを用 い て行 っ た。 この 観 察 チ ェ ック リス トを用 い,陣 痛 測 定,胎 児 心 拍 測 定,内 診 等14項 目 を観 察 基 準 に基 づ き, 1分 ご とに記 録 を した(1観 察 場 面 は,30観 察 カ ラム で あ る)。 また,助 産 婦 の 発 語 は そ の ま ま書 き留 めた 。 観 察 の 場 面 で は,研 究 者 は 『参 加 者 と して の観 察 者 』5)の立 場 を と り,助 産 婦 と産 婦 の視 界 に は な るべ く入 らな い よ うに配 慮 した。 また,反 応 性 測 定 効 果 を最 小 限 とす る た め,観 察 の 開始 と終 了 は,対 象 に明 示 しなか っ た。 5.対 象 者 の 参 加 の 同意 と倫 理 的 配 慮 (1)本 研 究 で は,対 象 助 産 婦 ・産 婦 と もに,観 察 開 始 前 に 口頭 で,研 究 に つ い て の説 明 と協 力 依 頼 を行 った 。 対 象 産 婦 に は,入 院 時 比 較 的 分 娩 が 進 行 して い な い時 点 で,ケ ア を担 当 す る助 産 婦 を 観 察 す る許 可 を得 た 。 さ ら に,夫 立 ち会 いの 場 合 に は,夫 に対 して も許 可 を得 た 。 助 産 婦 ・産 婦 と もに個 々 の 協 力 意 思 や 観 察 結 果 に よっ て,不 利 益 を受 け る こ とが な い こ と,研 究 デ ー タ は研 究 目的以 外 で は使 用 せ ず,す べ て 匿 名 とす る こ と,研 究途 中 の 協 力 拒 否 も可 能 で あ る こ とを保 証 した。 (2)助 産 婦 の プ ラ イ バ シー 保護 と助 産 婦 に 脅威 を与 え な い よ う に す る た め,ビ デ オ 撮 影 は行 わ ず,参 加 観 察 法 に よる行 為 の観 察 の み と した 。 6.分 析 方 法 分析 に使 用 す る観 察 場 面 の状 況 を均 質 に す るた め,分 析 に採 用 した の は,分 娩 室 入 室 前3時 間以 内 の観 察 場 面 で あ る。 さ らに助 産 婦 の行 為 の経 過 が よ り明 らか と な る よ う,観 察 チ ェ ック リス トを も とに観 察 経 過 図 を作 成 し,そ れ ぞれ の特 徴 を比 較 した 。 観 察 経 過 図 の提 示項 目(縦 軸)は チ ェ ッ ク リス トで 観 察 した14項 目の うち,8項 目 を選 択 した 。 まず,観 察 場 面 全 体 の状 況 を明 示 す るた め,助 産 婦 の在 室 の 有 無,産 婦 の子 宮収 縮 の状 態 の2項 目 を示 した 。 次 に助 産 婦 が 産 婦 に対 して行 う情 報 収 集 は,産 婦 に聞 く こ と と観 察 に分 類 され る。情 報 収 集 項 目 として は,ま ず,助 産 婦 の発 語 で,産 婦 に陣 痛 の 感 じ方 や 分 娩 の 経 過 を確 認 す る とい っ た 発 語 が 発 せ られ た こ とを示 す 「産 婦 に聞 く」 とい う項 目 を 示 した 。 また,情 報収 集 の 観 察 とケ ア の項 目 と して は, 先行 研 究6)で,分 娩 第1期 に頻 繁 に観察 さ れ,2 群 間 で行 為 頻 度 に有 意 差 が 認 め ら れ た 陣 痛 測 定 (触知 法 に よ る)・ 心拍 測 定 ・内 診 と,腰 部 マ ッサ ー ジ ・体 位 変 換(内 診 等情 報 収 集 が 目的 で 体 位 変 換 した場 合 は 除 く)を 提 示 した 。 横 軸(時 間経 過)は,観 察 チ ェ ッ ク リス ト と同 様 の30カ ラ ム と し,観 察 経 過 図 を観 察 場 面 ご と に 作 成 した。 な お,言 語 的 ケ ア で あ る呼 吸 法 の リー ドに関 し て は,分 析 対 象 と した時 期 に頻 繁 に観 察 され た事 項 で は あ るが,先 行 研 究 に お い て,有 意 差 は認 め られ なか った た め,観 察 経 過 図 に お け る比 較 項 目 か ら除 外 した 。 事 例 の 分 類 に関 し て は,助 産 学 研 究 者2名 で そ れ ぞ れ に分 類 を行 い,信 頼 性 を検 討 した。 III 結 果 1.対 象 の 背 景 41名 の 産 婦 か ら67の 観 察場 面 を得 た 。 対 象 の平 均 年 齢 は30.3歳,初 産 婦24人(58.5%),経 産 婦 17名(41.5%)で あ っ た 。 また,全 員 が 経腟 分 娩 で あ り,児 は全 員Apgar Score 8点 以 上 で 出 生 した。 この 観 察 場 面 を胎 児 心 拍 測 定 法 の 違 い に よ っ て,間歇 的聴 診 法 を とっ た群(以 下,間 歓 群 と称 す)33観 察 場 面,持 続 的 測 定 法 を と っ た 群(以 下,持 続 群 と称 す>34観 察 場 面 に 分 類 した 。 そ れ ら観 察 場 面 を左 右 す る 出産 経 験 ・観 察 の 時 期 ・分 娩 室 入 室 か ら分 娩 まで の 時 間 ・夫 立 ち会 い の有 無 ・陣 痛 促 進 剤 使 用 の有 無 等 に つ い て 比 較 し たが,有 意 差 は認 め られ な か っ た 。

胎児心拍測定法の 相違 による分類 助産婦 の産婦 に対 する 行為 の特徴 別の分類 図1場 面分 類 2.場 面 別 分 析 1)場 面 の 分 類(図1) 助 産 婦 が 分 娩 中 の 産 婦 に対 して行 っ た行 為 の 経 過 に沿 っ て,情 報 収 集 とケ ア が認 め られ る場 面 と 情 報 収 集 の み が 継 続 して 認 め られ る場 面 に 分類 し た。 前 者 を情 報 収 集 ・ケ ア型,後 者 を情 報 収 集 の み型 と命 名 す る。 情 報 収 集 ・ケ ア型 は さ ら に,情 報 収 集 → 統 合 ・ 判 断 → ケ ア の プ ロセ ス が 認 め られ る 「情 報 収 集 → ケ ア の プ ロ セ ス あ り」 と,情 報 収 集 とケ ア が 同 時 に行 わ れ て い る 「情 報 収 集 と ケ アが 同 時 進 行 」 に 分類 され た 。 また,情 報 収 集 の み 型 は さ ら に,「 情 報 収 集 に 集 中」 と 「機 器 調 整 に 集 中」 に 分 類 され た。 な お,「 機 器 調 整 に 集 中 」 は,持 続 群 の み に認 め ら れ た。 2)間歇 群 と持 続 群 に お け る各 場 面 の 型 分 類 の 割 合 の比 較(表1) 間歇 群 は,24場 面(72.7%)が,情 報 収 集 ・ケ 表1 2群 に おけ る場面 別分 類結 果 の比 較 *x2=14.07,p<0.001 ア 型 に 分 類 さ れ た 。情 報 収 集 の み 型 は6場 面 (18.2%)で あ っ た 。 ま た,助 産 婦 が 産 婦 と共 に い る カ ラ ム が 少 な く,ど ち らの タイ プ に も分 類 で き な い場 面 が,3場 面 認 め られ た 。 一 方_{,持 続 群 は,情 報 収 集 ・ケ ア 型 が10場 面} (29.4%)で あ り,情 報 収 集 の み 型 が21場 面 (61.8%)で あ っ た。 また,持 続 群 も間歇 群 と同 様,分 類 不 能 な場 面 が3場 面 認 め られ た。 そ して,2群 に お け る各 型 分 類 の割 合 を比 較 し た 結 果,有 意 差 が 認 め ら れ た(x2=14.07,p< 0.001)。 つ ま り,間歇 群 は,持 続群 に比 較 して,情 報 収 集 ・ケ ア型 の 比 率 が有 意 に多 か っ た。 一 方,持 続 群 は,間 歌 群 と比 較 して情 報 収 集 の み型 の比 率 が 有 意 に多 か った 。 3.典 型 的 場 面 の 紹 介 各 群 に お い て,典 型 的 な場 面 を以 下 に示 す。 1)間歇 群 の 場 面 ① 場 面A(図2) ・情 報 収 集 ・ケ ア型 「情 報 収 集 → ケ ア の プ ロ セ ス あ り」 〈30歳 初 産 婦 ・分 娩 室 入 室 前1時 間 以 内 の観 察 〉 夫 立 ち会 い で あ っ た た め,夫 は,ベ ッ ドサ イ ド に座 り,産 婦 は,ビ ー ンズ ク ッ シ ョン に よ りか か っ て,ほ ぼ 坐位 に な っ て い た 。 カ ラ ム1∼5ま で,助 産 婦 は子 宮 収 縮 時 に腰 部 マ ッサ ー ジ を行 っ て い た。 カ ラ ム13は 助 産 婦 の再 入 室 場 面 で あ る。 産 婦 に 26 日本助 産 学 会誌 第12巻 第2号(1999.1)

注)助 産 婦が 在室 した カラ ム は塗 りつ ぶ した。 各観 察項 目 の行 為 につ い ては,行 為 が観 察 され た カラム に○ を入 れ た。 ただ し,「産 婦 に聞 く」 は 助産 婦 の発 語 であ るの で。*を 入 れて 区別 した。 図2場 面A〈 間歓群 〉情報 収集 ・ケア型/情 報 収集→ ケ アのプ ロセ スあ り 子 宮収 縮 が認 め られ た た め,助 産 婦 は陣 痛 測 定 と 腰 部 マ ッサ ー ジ を行 った 。 そ して,間 欠 時 に は夫 に 「進 ん で きて い る よ うで す ね 」 と話 して い た。 カ ラ ム17で は,胎 児 心 拍 測 定 と内診 を行 っ た。 カ ラ ム18で は,内 診 結 果 の 説 明 を行 い,坐 位 で過 ごす よ うに と体 位 変 換 の 援 助 を行 っ た。 そ して, 子 宮収 縮 時 に は,腰 部 の マ ッサ ー ジ,間 欠 時 に は 産 婦 の 主観 を聞 きつ つ エ ア コ ンや ベ ッ ドの高 さ調 整 等 を行 って い た 。 この観 察場 面 で は,カ ラム1∼5ま で は ケ アが 認 め られ た 。 そ して,カ ラム13以 降 で は,産 婦 の 陣 痛 の 状 態 か ら,情 報 収 集 を さ ら に進 め,判 断 し,再 び ケ ア を 行 う とい う プ ロ セ ス が 認 め られ た。 ② 場 面B(図3) ・情 報 収 集 ・ケ ア型 「情 報 収 集 とケ ア が 同時 進 行 」 〈30歳 初 産 婦 ・分 娩 室 入 室2時 間 前 後 の 観 察 〉 観 察 開 始 時,産 婦 は,助 産 婦 と と も に分 娩 室 の 廊 下 を歩 い て い た。 子 宮 収 縮 時,産 婦 は立 ち止 ま り,廊 下 の壁 に 手 を つ い て,立 っ た ま ま呼 吸 法 を行 っ て い た。 そ れ に対 し助 産 婦 は,陣 痛 測 定,腰 部 マ ッサ ー ジ,呼 吸 法 の リー ドを行 っ て い た。 カ ラム19で は,助 産 婦 は胎 児 心 拍 測 定 の た め産 婦 とベ ッ ドサ イ ドに戻 り,坐 位 で 測 定 が 行 わ れ た 。 その 後,産 婦 は助 産 婦 に介 助 され,ベ ッ ド上 で 半 坐 位 を とった 。 助 産 婦 は,産 婦 と向 き合 っ た位 置 に座 り,情 報 収 集 を兼 ね なが らの会 話 を して い た 。 この 事 例 で は,陣 痛 測 定 とマ ッサ ー ジが 同時 に 行 わ れ て い た 。 間 欠 時 は,胎 児 心 拍 測 定,産 婦 の 主 観 の 確 認 等,情 報 収 集 が な され て い た。 す な わ ち情 報 収 集 とケ ア が 同 時 に認 め られ た 。 注)助 産婦 が 在 室 した カ ラム は塗 りつ ぶ した。 各 観察 項 目 の行為 につ い ては,行 為 が観 察 され た カラ ムに○ を入 れ た。 ただ し,「産婦 に聞 く」 は助 産 婦 の発語 であ るの で,*を 入 れ て区別 した。 図3場 面B〈 間歌群 〉情報収集 ・ケ ア型/情 報収 集 とケアが同時進 行

注)助 産 婦が 在 室 した カ ラム は塗 りつぶ した、 各 観 察項 目の行 為 につ い て は,行 為 が観 察 され た カ ラム に○ を入 れ た。 ただ し,「産 婦 に聞 く」 は助産 婦 の発 語 で あ るの で.*を 入 れ て区 別 した。 図4場 面C〈 持続群 〉情報 収集 ・ケア型/情 報収 集 ・ケ アが 同時進行 2)持 続 群 の場 面 ① 場 面C(図4) ・情 報 収 集 ・ケ ア 型 「情 報 収 集 とケ アが 同 時 進 行 」 〈27歳 初 産 婦 ・分 娩 室 入 室2時 間 前 後 の観 察 〉 観 察 開始 時 に助 産 婦 は内 診 を行 っ て い た。 内 診 後 は,そ の結 果 と今 後 の 予 測 に つ い て産 婦 に説 明 した。 カ ラ ム11以 降 か ら は,間 欠 時 は無 言 で 陣 痛 測 定 を行 い,胎 児 心 拍 図 を観 察 し,子 宮 収 縮 時 は 腰 部 マ ッサ ー ジ と呼 吸 法 の リー ドを行 う こ とが繰 り返 し観 察 され た 。 カ ラ ム14で は産 婦 の 希 望 か ら背 中 に ク ッシ ョ ン を あ て,や や か らだ を傾 けた 体 位 へ と体 位 変 換 す る の を援 助 した。 産 婦 は その 時 以 外 は,ず っ と無 言 で あ り,間 欠 時 は 目 を閉 じ て い た。 この場 面 で助 産 婦 は,間 欠 時 は胎 児 心 拍 図 の観 察,子 宮 収 縮 時 は マ ッサ ー ジ お よ び呼 吸 法 の リー ド とい うよ うに,次 々 と情 報 収 集 とケ ア を 同時 進 行 で 行 っ て い った 。 ② 場 面D(図5) ・情 報 収 集 の み型 「情 報 収 集 に集 中 」 〈28歳 初 産 婦 ・分娩 室 入 室 前1時 間以 内 の 観 察 〉 観 察 開 始 時,産 婦 は仰 臥 位 で あ り,子 宮 収 縮 時 に軽 度 努 責 が か か る状 況 で あ っ た。 カ ラ ム15で は 助 産 婦 は,無 言 で 入 室 し,腹 部 (陣 痛 測 定)と 会 陰 に手 を 当 て て い た 。16で は, 胎 児 心 拍 図 を観 察 しな が ら子 宮 収 縮 時 の会 陰 の 弛 開 の 有 無 を観 察 して い た 。 以 降 観 察 終 了時 まで,子 宮 収 縮 時 は 呼 吸 法 の リ ー ドを行 い な が ら胎 児 心 拍 図 を み た り_{,会 陰 弛 開} の 有 無 の 観 察 を して い た 。 間 欠 時 は無 言 で 胎 児 心 拍 図 を観 察 し て い た。 産 婦 も ず っ と無 言 で あ っ た 。 助 産 婦 は観 察 場 面 中,継 続 して情 報 収 集 の み を 行 っ て お り,マ ッ サ ー ジ等 の ケ ア は行 わ れ な か 注)助 産婦 が 在室 した カ ラム は塗 りつぶ した。 各 観 察項 目 の行 為 につ い ては,行 為が 観 察 され た カラ ムに○ を入 れた 。 ただ し,「産婦 に聞 く」 は助 産 婦 の発語 であ るの で,*を 入 れ て区 別 した 。 図5場 面D〈 持 続群 〉情 報収集 のみ型/情 報 収集 に集中 28 日本助 産 学会 誌 第12巻 第2号(1999.1)

注)助 産婦 が 在室 した カラ ム は塗 りつ ぶ した。 各 観 察項 目 の行 為 につ いて は,行 為 が 観察 さ れた カ ラム に○ を入 れた 。 ただ し,「産 婦 に聞 く」 は助 産 婦 の発語 で あ るの で,*を 入 れ て区 別 した 。 図6場 面E〈 持続群 〉情報収 集のみ型/機 器調整 に集中 っ た。 ③ 場 面E(図6) ・情 報 収 集 の み 型 「機 器 調 整 に集 中 」 この型 は,持 続 群 の み に認 め られ る型 で あ り, 4場 面 が該 当 した 。 〈35歳 経 産 婦 ・分 娩 室 入 室 前1時 間 以 内 の観 察 〉 入 院 直 後,分 娩 監 視 装 置 を装 着 してか ら十 数 分 が 経過 して い た 。 入 院 時 の 所 見 は,子 宮 口開 大4 ∼5cmで _{あ り,産 婦 は,半 坐位 を とっていた。} カ ラ ム11,15で 胎 児 心 拍 プ ロ ーべ が ず れ,胎 児 心 拍 の 変 動 か 母 体 心 拍 音 か 判 別 が 困 難 な状 況 が 認 め られ た た め,カ ラム19で は,助 産 婦 自身 が 心 音 聴 取 プ ロー べ を腹 壁 に固 定 し,1分 間 の胎 児 心 拍 を測 定 した 。 また,カ ラ ム22で は同 じ くス トップ ウオ ッチ を用 いて 触 知 法 で 陣 痛 測 定 を行 い,陣 痛 感 知 セ ンサ ー の 位 置 をず ら した 。 そ れ以 降,胎 児 心拍 図 の 記 録 用 紙 を見 直 し,記 録 を行 っ た り,分 娩 監 視 装 置 の 調 整 を行 う こ と と な っ た。 そ の た め,ケ ア は認 め られ なか っ た。 IV考 察 1.間歇 群 と持 続 群 の 場 面 分 類 結 果 の 相 違 につ い て 場 面A,Bの よ う に間歇 群 は,情 報 収 集 ・ケ ア 型 が33場 面 中24場 面(72.7%)と 多 か っ た。 しか し,持 続 群 で は,34場 面 中 場 面10例(29.4%)と 少 なか っ た。 持 続 的 測 定 法 は,胎 児 心 拍 の状 態 を 持 続 的 に情 報 収 集 す るた め に行 わ れ るの で,そ の 観 察 に助 産 婦 が 多 くの 時 間 を とる こ とは,当 然 で あ る と考 え られ る。 しか し,情 報 収 集 の み で ケ ア を しな い状 況 が 存 在 す る こ とは,産 婦 に と って, 好 ま しい こ とで は な い と考 え る。 Butani7)ら は,分 娩 体 験 の イ ンタ ビ ュー にお い て,褥 婦 た ちか ら,モ ニ タ ー の こ とは忘 れ て 自分 の言 葉 を 聞 い て ほ しい,自 分 た ち に状 況 を聞 か ず,モ ニ タ ー の情 報 に よ っ て判 断 を下 して い る と い っ た こ とを聞 き,分 娩 監 視 装 置 を用 い た場 合 に 陥 りや す い医 療 者 の態 度 や 行 動 に警 告 を発 して い る。 毛 利8)は,ケ ア を受 け た産 婦 の評 価 か ら分 娩 監 視 装 置 ま た は点 滴 を受 け た群 は受 け な か っ た群 に 比 べ,有 意 にサ ポ ー トが 少 な か っ た と認 識 して い た こ とを 報 告 し て い る。 こ の サ ポ ー トの な か に は,産 婦 の主 観 を聞 い た り、 マ ッサ ー ジ をす る と い っ た ケ アが 含 まれ て い る。 観 察 場 面D,Eに お い て は,ど ち ら も分 娩 室 入 室 まで1時 間 以 内 の時 期 で あ るに もか か わ らず, 助 産 婦 は1回 もマ ッサ ー ジ を行 っ て い な い 。 先 の 毛 利 の研 究 は,産 婦 側 か らの評 価 で あ るが,本 研 究 で は,産 婦 の評 価 を裏 付 け る実 際 の 場 面 を観 察 す る こ とが で きた の で は な い か と考 え る。 分 娩 が 進 行 して い る状 況 下 で は,胎 児 心 拍 の 状 況 も変 化 を来 しや す くな るた め,胎 児 心 拍 の観 察 は重 要 とな り,持 続 群 で は そ の情 報 が 常 に提 示 さ れ て い る。 しか し,そ の観 察 にか か りき り とな る の で は な く,産 婦 の きめ細 や か にサ ポー トして ほ しい とい うニ ー ズ も増 して い る とい う点 に留 意 す る必 要 が あ る と考 え られ る。

2.産 婦 の 体 位 の 固 定 と助 産 婦 の 行 為 の 関連 に 関 して 間歇 群 の場 面Bと 持 続 群 の 場 面Cは,と も に分 娩 室 入 室 前2時 間 前 後 の 観 察 場 面 で あ る(分 娩 室 入 室 か ら分 娩 まで も約1時 間 で 同様 で あ った)。 場 面Bで は,産 婦 は廊 下 を散 歩 した り,坐 位 を とっ た り自由 に動 い て い る。 一 方,場 面Cで は, 助 産 婦 が,産 婦 の 背 中 に ク ッ シ ョ ン を入 れ,体 位 の工 夫 はな され て い る もの の体 位 自体 に大 き な変 化 は な い 。 両場 面 の 分 娩 進 行 状 況 に あ ま り差 は な い とい え るが,場 面Cの ほ うが,産 婦 の 子 宮 収 縮 が 頻 回 で あ るた め産 婦 自身 の動 き に制 限 が 起 こ っ て い る こ とも考 え られ る。 この子 宮収 縮 の 頻 度 に は,機 器 装 着 に よ る仰 臥 位 の保 持 が,影 響 して い る と推 察 され る｡ Roberts9)10)は,分 娩 第1期 に お い て は, upright positionで,か つ体 位 変 換 を で き る だ け 行 うほ うが,子 宮収 縮 が 効 果 的 に作 用 す る こ と, 仰 臥 位 の場 合 は他 の 体 位 よ り,子 宮収 縮 頻 度 が 増 す傾 向 が あ る と述 べ て い る。 場 面Cの よ う に,比 較 的 子 宮収 縮 が頻 回 で,体 位 が制 限 され た 状 況 で あ る と,子 宮収 縮 時 に は呼 吸 法 の リー ド,間 欠 時 に は胎 児 心 拍 図 の 観 察 とい う よ う に助 産 婦 の提 供 す る行 為 バ リエ ー シ ョン も 減 少 す る傾 向 とな り う る こ と,産 婦,助 産 婦 と も に子 宮 収 縮 や 監 視 装 置 の モ ニ ター 音 に気 持 ち が集 中 し,早 く分 娩 に な らな い か とあせ りが ち に な る こ とが 推 察 さ れ る。 場 面Cに お い て何 度 も行 わ れ て い る 内診 は,こ の状 況 で あれ ば,も っ と進 ん で い る は ず とい っ た助 産 婦 の 心 理 状 況 の表 れ で は な い だ ろ うか。 3.分 娩 監 視 装 置 の 調 整 につ い て 観 察 場 面Eの 場 面 で は,助 産 婦 は産 婦 の 様 子 を 観 察 した り主 観 を聞 く こ とで,状 況 を判 断 し よ う と努 め て い た 。 しか し,陣 痛 心拍 図 に乱 れ が 生 じ た こ とで,分 娩 監 視 装 置 の調 整 にか か りき り とな っ た。 この よ う に持 続 群 で は,分 娩 監 視 装 置 の 調 整 に 助 産 婦 の 行 為 の 大 部 分 が 占 め られ る こ とが あ る と 考 え られ る。 Haverkamp11),12)ら は,分 娩 時 に 間歓 的 聴 診 法 を とっ た場 合 と持 続 的測 定 法 を とっ た場 合 の 医 学 的 結 果 を比 較 し た評 価 研 究 の なか で,間 歓 群 の 産 婦 が持 続 群 の 産 婦 に比 べ 胎 児 仮 死 に よ る帝 王 切 開 率 が著 し く低 い原 因 に つ い て,次 の よ う に考 察 し て い る。 それ は,間歇 群 の 産 婦 は分 娩 監視 装 置 の 音 や 点 滅 ラ ン プ の光 に煩 わ され ず,穏 や か に過 ご せ る こ と,助 産 婦 が 間歇 的 聴 診 を行 う時 に密 接 に 身体 接 触 を し,同 時 に 産 婦 に対 し,十 分 気 遣 い を す る こ とが 胎 児 に よい 影 響 を及 ぼ して い るの で は な い か とい う こ とで あ る。 一 方,持 続 群 は,看 護 婦 が 装 置 の 調 整 や 記 録 の 読 み取 り に 時 間 を と ら れ,十 分 看 護 が受 け られ な い場 面 が あ った こ とを 指 摘 し て い る。 この 指 摘 の よ う に助 産 婦 が 産 婦 に対 して で は な く,分 娩 監 視 装 置 の ケ ア に時 間 を と られ る こ とが 多 く,そ の た め に 産 婦 に対 す るケ ア の 量 や 質 が 低 下 す る こ とが あ る とす れ ば,大 きな 問 題 で あ る と 考 え られ る。 V結 論 分 娩 第1期 にお け る助 産 婦 の 産 婦 に対 す る行 為 を観 察 した67場 面 を胎 児 心 拍 測 定 法 の 違 い に よ っ て2群 に分 類 し,事 例 を比 較 分 析 した 結 果,以 下 の 知 見 を得 た 。 ・全 観 察 場 面 は行 為 過程 の 観 点 か ら,情 報 収 集 と ケ ア が 観 察 さ れ る場 面 群 と情 報 収 集 の み が継 続 して 観 察 さ れ る場 面 群 の2つ に分 類 され た。 ・間歇群 の観 察 場 面 は,情 報 収 集 とケ ア が観 察 さ れ る場 面 の比 率 が,持 続 群 と比 較 して,有 意 に 多 か っ た。 一 方,持 続 群 の観 察 場 面 は,情 報 収 集 の み が継 続 して 観 察 され る場 面 が 間歇 群 と比 較 して有 意 に多 か っ た。 ・持 続 群 に お い て は,機 器 装着 が 産 婦 の動 き を制 限 す る影響 か ら,助 産 婦 の 行 為 のバ リエ ー シ ョ ンが減 少 す る こ と も推 察 され る。 ・持 続 群 は,分 娩 監視 装 置 の調 整 に時 間 を とら れ,助 産 婦 が 産 婦 に対 し て十 分 ケ ア が で き ない 場 面 が 認 め られ た 。 謝辞 快 く研 究 に協 力 して くだ さい ました助 産婦 の皆 様, 産婦 の皆 様,研 究協 力 を承 諾 して くだ さい ま した病 30 日本 助産 学 会誌 第12巻 第2号(1999.1)

院 の看護 部 長 様,産 科 病棟 婦 長 様 に深 く感 謝 いた し ます。 また,研 究 を きめ細 や か に ご指 導 くだ さ い ま した 聖路加 看 護大 学 大 学院 堀 内成 子 教 授 に深 く感 謝 い た します。 本研 究 は,聖 路 加 看 護大 学 大 学 院看 護学 研 究 科 に 修士 論文 と して提 出 した もの の一 部 に修 正 を加 えた もの で あ る。 また,こ の一 部 は,第12回 日本助 産学 会学 術集 会 お よ び第3回 国 際看 護 学会 学 術集 会 で発 表 した。 引用 文 献

1 ) Nelson, James P.: Electonic fetal heart rate monitoring during labor, Information from

dermized trials, BIRTH, 21(2), 101-110, 1994. 2) Grant Adrian ; Monitoring the fetus during labor,

Chalmer lain, et al. ed.: Effective care in

nancy and childbirth, 846-882, Oxford university

press, 1989. 3) 葉 久 真 理,他:持 続 的 胎 児 心 拍 モ ニ タ リ ン グ 法 と 間歇 聴 診 法 の 比 較 研 究,日 本 助 産 学 会 誌, 9(1), 11-22, 1995. 4) 島 田 真 理 恵:胎 児 心 拍 測 定 法 の 相 違 が 助 産 婦 の モ ニ タ リ ン グ 行 為 に 与 え る 影 響,日 本 助 産 学 会 誌,11(1), 25-32, 1997.

5) Fegerhaugh, Shizuko Y.:参 加 観 察 法,看 護 研 究, 15(3), 58, 1982.

6) 前 掲 論 文4)

7 ) Butani, Pushpa and Hodnett, Ellen : Mother's perception of their labor experiences, Maternal

Child nursing journal, 9(2), 73-82, 1980.

8) 毛 利 多 恵 子:産 婦 の身 体 拘 束 が陣 痛 体 験 に 及 ぼ す 影 響,聖 路加 看 護大 学 大学 院 修士 論 文,1993.

9 ) Joyce Roberts : Alternative positions for birth-part 1; First stage of labor, Journal of nurse- midwifery 25(4), 11-18, 1980.

10) Joyce Roberts et al. : The effects of maternal position on uterine contractility and efficiency,

BIRTH, 10(4), 243-249, 1983.

11) Haverkamp, Albert D, et al : The Dublin mized controlled trial of intrapartum fetal heart

rate monitoring, Am. J. Obstet. Gynecol., 125 (3) ,

310-320, 1976.

12) Haverkamp, Albert D, et al.: A controlled trial of the differential effects of intrapartum fetal

monitoring, Am. J. Obstet. Gynecol., 134(4), 399-

409, 1979.