Title
局所浸潤性膀胱癌における術前化学療法(M-VAC)
Author(s)
賀本, 敏行; 川喜田, 陸司; 岡部, 達士郎; 松本, 正朗; 松田,
公志; 吉田, 修
Citation
泌尿器科紀要 (1992), 38(4): 405-411
Issue Date
1992-04
URL
http://hdl.handle.net/2433/117532
Right
Type
Departmental Bulletin Paper
Textversion
publisher
泌 尿 紀 要38:405-・41i,1992 405
局所浸 潤性膀胱癌 におけ る術前化学療法(M-VAC)
滋賀県立成人病 センター泌尿器科(部 長:岡 部達士郎)
賀 本
敏 行,川
喜 田 陸 司*,岡
部 達 士 郎
滋賀県立成人病 センター病理(部 長:松 本正朗)
松
本
正
朗
京 都大学医学部泌尿器科学教室(主 任:吉 田 修教授)
松 田
公 志**,吉
田
修
NEOADJUVANT
CHEMOTHERAPY
(M-VAC)
FOR
LOCALLY
INVASIVE
BLADDER
CANCER
Toshiyuki Kamoto, Mutsushi Kawakita and Tatsushiro Okabe
From the Department of Urology, Center for Adult Disease, Shiga
Masao Matsumoto
From the Department of Pathology, Center for Adult Disease, Shiga
Tadashi Matsuda and Osamu Yoshida
From the Department of Urology, Faculty of Medicine, Kyoto University
Eight patients with locally invasive
bladder
cancer (stages T2-T4, NO, MO ; 7 men and 1
woman; mean age, 72.0 years; age range, 56 to 80 years) were treated with 2 cycles of neoadjuvant
chemotherapy
consisting of methotrexate,
vinblastine,
adriamycin
and cisplatin (M-VAC).
Seven of
them underwent
radical
cystectomy
after
chemotherapy,
while
the bladder
was preserved
in
one patient. Seven patients were free of disease during a mean follow-up period of 26.2 months (range
20-30 months).
However, one patient whose pathological
stage was pT2, Ni died with disease 27
months after radical cystectomy.
The patient whose bladder had been preserved showed no
recur-rence after a follow-up period of 27 months.
Pathological
examination
of the resected specimen
after chemotherapy
revealed no tumor tissue in three patients;one
with negative cytology and two
with positive cytology.
Downstages were observed in two patients.
Results showed that the toxicity of neoadjuvant
M-VAC therapy is acceptable and that M-VAC
therapy is effective against locally invasive transitional
cell carcinoma
of the bladder.
The problem
remains
of how to assess the clinical
stage more accurately
before
chemotherapy
and
radical
cystectomy.
(Acta Urol. Jpn. 38: 405-411, 1992)
Key words:
Bladder cancer, Neoadjuvant
chemotherapy,
M-VAC
緒 言 浸 潤性 膀 胱 癌 に対 す る集 学 的 治療 の 一環 と して の 術 前 全身 化 学 療 法(neoadjuvantchemotherapy)は, highgrade,highstageの 腫 瘍 の 生存 率 の悪 い こ と, 局 所 浸 潤性 膀 胱 癌 の膀 胱 全 摘 後 の再 発 が遠 隔 転 移 に よ *現:京 都 大学 医 学 部 泌 尿 器科 学 教 室 **現:関 西 医科 大 学 泌 尿 器 科 学 教 室 る も のが 多 く,こ の よ うな腫 瘍 は もは や 局所 に と どま らず 全 身 的 な疾 患 と して と らえ るぺ き で あ る1-5)との 考 え か ら,そ の生 存 率 の 向 上 を求 め て 注 目され て い る もの で あ る.し か しな が らそ の有 用 性 につ いて は い ま だ 議 論 の あ る ところ で 結論 は で て い な い6-1D.わ れ わ れ は 臨床 病 期T2-T4,NO,MO,の8例 に 対 し 術前 に2コ ー ス の 化 学 療 法(M-VAC)12)を 施 行 後 に 膀 胱 全 摘 術 を 施 行 し,1例 に 組 織学 的 にCRを,4例 にPRを え た.し か し臨 床 病 期 を 決定 す る際 に 行 う
4§6 泌 尿 繕 要38巻4号 玉992年 TURに よっ て化 学療 法 そ の もの 効 果判 定 が 困 難 に な る こ とを経 験 した,こ の こ とを 含 め 闇題 点 を 中 心 に考 察 した 。
対 象 と 方 法
対 象 症 例 は1988年ll月 か ら1989年1月 ま で に 当 科 で 経 験 した 漏 研 浸 潤 性 膀 胱 癌8例 で あ る.男 性lSFI],女 性1例,年 齢 は56歳 か ら80歳,平 均72,0歳 で,そ の 臨 床 病 期 はT2;4例,T3a;3例,T4;1例 で い ず れ も 欝,M倉 の 症 翻 で あ る.す べ て の 癒 綴 が 籾 発 で,組 織 型 は 移 行 上 皮 癌 が7例,移 行 上 皮 癌 〉 腺 癌 が1例,お も な 分 化 痩XG3;§ 鋼,G2;2縫,発 育 様 式 は 毅 頭 状;2例,非 乳 頭 状;5例,乳 頭 状+非 乳 頭 状;1 例 で あ っ た.化 学 療 法 前 の 臨 床 病 期 は,全 例CT,経 濠 道 超 音 波 を お こ な い,経 尿 道 釣 籾 除 似 下TUR) の 結 果 と あ わ せ 決 定 し た.な お,TURを 可 能 な か ぎ り行 っ た も の と,切 除 生 検(以 下TURblopsy)に と どめ 腫 瘍 を 残 した も の は そ れ ぞ れ4例 ず つ で あ っ た,い ず れ の 症 例 も 末 梢 頁皿,血 液 焦 化 学 検 査,心 電 図,胸 部X-P,呼 吸 機 能 に 異 常 を 認 め ず,重 篤 な 会 併 症,既 往 症 を 有 せ ず,performancestatusi以 下 の 全 身 状 態 良 好 な 患 老 で あ っ た 。 2例(症 鋳7,症 傍8>に 初 診 時 水 腎 症 を 認 め,腎 機 能 保 持 の た め 化 学 療 法 前 に 腎 腰 増 設 を 行 っ た.全 症 例 に 対 しmethotrexate(30mg/m2,dayl,15,22), v圭Rb蓋astine(3mg∼M2,day2,茎5,22>,a{韮r圭amyc…R (30mg/m・,d・y2),・ 量・P!・tin(70mg/m2・d・y2) のM-VAC療 法 ま2>をfulidoseで 玉5臼鼠22HBの 投 与 も遅 延 な く2コ ー ス を行 い,1例 を 除 きそ の後 に 膀 胱 全 摘術 を 施 行 した.な お,各 謙一 ス終 了 時 に は 臨 床 的 効 果 判 定 を 翻的 と したTURbiopsyは 行 わ ず, TURbiopsyに と どめ た症 例 に おい て,症 例6の み 2コ_ス 終 了 織1にCTを 施 行 した.漂 選 と して,評 価 は 全 摘標 本 の全 割 標 本 に おい て 組 織 学 的 に.おこな っ た.す な わ ち1)CR;全 摘 標 本 に お い て 残存 腫 瘍 認 あず,尿 繧 麹 診陰 性.2)PR;TgRbiepsyに と ど めた 疲 例 で は腫 瘍 の大 き さに お い て50%以 上 の 縮 小 を み た もの,ま た ほ そ の深 達 度 ぐT)に お い て2毅 繕 以 上stagedownし た もの,全 摘 標 本 で あ き らか な残 存 腫 瘍 を 認 め な い も の の化 学 療 法 後 の尿細 胞 診 が 陽 性 の もの.3)NC;あ き らか な腫 瘍 の 増 大 な く,深 達 度 に おい て1段 階 以 内 の変 化 で あ った もの.4)PD;腫 瘍 の増 大 を み た もの.と した.自 覚 的 翻 修 鶏 は 簸本 癌 治 療学 会 の 化 学療 法 効 果 増 強 の判 定 基 準13)に準 じ,点 数 化 し評 価 した.最 終 観 察 隣 期 は1991年9月 で あ る.結
果
そ れ ぞれ の 症 例 の 臨 床 病 期,TURの 際 の 病 理 診 断,化 学療 法 後 の細 胞診 さ らに膀 胱 全 摘 術 後 の病 理 組織 の結 果,尿 路 変 更術 の術 式,入 院 期 間,拳 術 後 の 観 察 期 間 を 一 覧す る(Tablel).症 例1,3,4,5 では 化 学療 法 前 に 可 及釣 にTVRを 行 った.化 学 療 '「・も茎・ 韮・P・ 雛 ・飛 ・h・・a・te醸 圭・・and・e・P◎ ・・e毛 ◎ ㈱ad諏Va賊 ・蓋・鵬 庸 …py侮VAC)
糠Ic驚
筈 幡1畿
畿,鵡
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鷲:1・n鵯ぼ
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1,マ4MT3eNgMO(鯛 ←)pap÷R-一 ρaρ
2,78FT2NOMO(一) 3,63MT2NOMO(十) 4.了4懸 丁2N{}鍛 ξ}(柳 卜} 5,75MT2NOMO(一) 6,56M丁3鋤NOMO(十) 言,76継 丁轄 窃餓 登(牽 〉 S.暮 登蟻 「r3a糊 績 き 就ypl登 マCC6暮 pT3a n-papnomalig. マCC63>2 pT2 paPnomalig. 丁￠CG2 pT2Lyl paゆTCC《 認 マCCG3>1養pT3eN{} pT2LylpT}sG2 n鱒pap マCC62>き >AcG2 pT2 n-P旧pTCCG3>2 τCCG3>2pTlbNO pTlb h-pap TCCG3 ≧ ρT2 轟一pap TCCG3 ≧P↑2 Tcc63》AcG3嚢ea舞 pT2Nl◎Q戯 繕掩 nomaii9. TCCG3>AcG3 pTla(B) pT4(P-u) pT4NO ileal c◎rViult HOel bltrdder replacement ileal blatSder rgp臨ce「ngnt ileal bla(掴er reρ1縁oe醗e賊 Kockpα 垢h ￠◎轟癖費ORt iIgal re80rvoir 234 156 180 178 9Q 193 166 272 馨C CR PR KC lteecs,2? NED。30 NED.黛9 XEB.欝 ロく セ ●幅 紬leNED・27 PR PR 戸縫 NED,26 NED,24 NEV,2e
賀 本,ほ か:膀 胱 癌 ・M-VAC 法前 の細 胞 診 は 全 例 陽性.膀 胱 全 摘 を 行 った7例 の う ち3例 が全 摘 術 後 の 組織 学 的 検 索 で あ き らか な残 存 腫 瘍細 胞 を認 めず,他 の4例 はpT2Nl,pT3a,pTlb, pTla(た だ し この 症 例 は 前立 腺 部 尿 道 に 腫 瘍細 胞認 め取 扱 規約 上pT4)が 各1例 であ った,膀 胱 の 病 変 に対 し先 の評 価 方 法 に あ て はめ る とCR;1例(症 例 2),PR;4例(症 例3,6,7.8),NC;2例 (症例1,4)と な る.膀 胱 全 摘 を行 わ なか った症 例5 は評 価 不 能 と した が,腫 瘍 部 位 のTURに よるbio-psyとrandombiopsy,尿 細 胞 診 い ずれ も 陰性 で 観 察 期 間2フヵ月 の 現 在 まで 再 発 を認 め て い ない. 組 織学 的 にあ き らか な残 存腫 瘍 を認 め なか った症 例 の うち,症 例3は 化 学 療 法 前 に 可 及 的 にTURを お こな ったがTURの 際 の 肉 眼 的 な 印象 とTUR後 の 細 胞 診 が陽 性 で あ った ので 残存 腫 瘍 あ りと判 断 し,化 学 療 法,膀 胱 全 摘 を 行 った.し か し,TURに よっ て 腫 瘍 が ほ ぼ完 全 切 除 され た 可 能 性 は 否定 で きな い.症 例7は 右 尿 管 口付近 に双 手 診 で あ き らか に 固 定 された
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Fig.1. Case7afterchemotherapy;丘brosis. ureter(U),ureteralori丘ce(UO) 一譲.'癒 尋ー レ 畿難 ㌻ ,論
鷹'・
欝 漆 旗1
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『「 早 ノ/'! ￠ 訥 ・コ '.㍑ しド じ 購 翌 蓑.1馨霧羅 懸聯 霧
Fig.2.Caselafterchemotherapy;residual
CISandresidualmuscleinvadingtumor
(arrOW).
407 腫 瘍 が 触 れ 画 像 診 断 とあわ せ,臨 床 病 期T4と 診 断 し,右 水 腎 症 に対 し腎 痩 造 設 した 後2コ ー ス施 行 した とこ ろ水 腎 症 は軽 快 した.こ の症 例 は 全摘 術 の 際,骨 盤 壁 との 剥 離 が 困難 で 浸 潤 が疑 わ れ た が,術 中 迅 速 で 線 維 組織 で あ り,術 前 の 尿細 胞 診 は 陽性 で あ ったが 全 摘 後 の 標 本 で は残 存 腫 瘍 を 認 め な か った(F;g.1). TURで 可 能 な か ぎ り腫 瘍 切 除 し た 症 例1は 化学 療 法 後 の膀 胱 鏡検 査 で膀 胱 内に 明 らか な 腫 瘍 を 認 め な か った もの の,全 摘 標 本 で は上 皮 内 と筋 層 に 残存 腫 瘍 を認 めた(Fig.2).同 様 に 可 及的 にTURし た症 例 4で は 臨 床病 期 はT2の 診 断 で あ った が,全 摘後 の 標 本 で は 搬 痕部 の粘 膜 面 に は腫 瘍細 胞 を認 め な い も の の,筋 層 に残 存 腫 瘍 を 認 め さ らに 深部 でそ れ は 壁外 脂 肪 組 織 近 くに ま で 達 して お りpT3aで あ っ た(Fig. 3)。 一 方,TURbiopsyに と ど め た 症 例6の 場 合, biopsyで え られ た 組織 ではTIbで あ った が ,CT (Fig.4A)な どで 筋 層 浸 潤 が疑 わ れT3aと 診 断 し た.化 学 療 法 後 のCT(Fig.4B)で 腫 瘍 の縮 小 を認 め た が,全 摘標 本 で の深 達 度 はpTlbで あ った.雛 鶉
駕 』 、、1翻ノ
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Fig.3. ア讐 一1馨籔艶
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一'一!・禦驚
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Case4afterchemotherapy;residual
islandoftumor(T)beneathscar.
408 泌 尿 紀要38巻4号1992年 副 作 用 ・血 液 毒 性 以 外 の 副 作 用(Tablc2)で は 食 欲 不 振 中 等 度 以 上 脱 毛 は 全 例 に 認 め た が,潰 瘍 を 伴 う 口 内 炎 を み た 症 例 は な か っ た.血 液 毒 性 で は ほ とん ど の 症 例 が 白 血 球2000以 下 と な っ た が,全 症 例4か ら5 週 で2コ ー ス 目 を 開 始 す る こ とが で き,重 篤 な 合 併 症 を 引 き 起 こ し た 症 例 は な か っ た(Table3).ヘ マ ト ク リ ッ トで 平 均 約10.8%,ヘ モ グ ロ ビ ン で 平 均3.6mg/ dlの 低 下 が 見 ら れ,そ れ ら は 高 齢 に な る ほ ど程 度 が 著 しい 傾 向 に あ っ た.血 清 ク レ ア チ ニ ン で 基 準 値(0.6∼ L6mg/dl)を 越 え た 症 例 は な か っ た が,ク レ ア チ ニ ン ク リ ア ラ ン ス で は 化 学 療 法 に よ り術 前 に 平 均 で12 .7 ml/minの 低 下 を み た(Fig.5) .2コ ー ス 目 開 始 か ら Table2.Toxicsymptoms 8ymptOm (score) cyclelcγo邑02 (meensoore) mueosjtis (0-1) nau9● ●r》omt,㎎ (0-2) appetitelo88 (O-・2) lossOfhair (1-3) feverUP (O-2) 0.25 O.38 1,0 1.88 0.38 0.25 1.0 1.13 2.5 1.0
A
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▼ 費罵ρ. 燭」.諮 臼 .一.r.げ.. 偽 磯 ・ ￡.禰
験 翼
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る凝 … 緊 一 .「画.凹 Fig・4・CTfi・di・g・;P・eandp・ ・t・h・m・therapy (case6) 100 80 60 40 20 0 2 1 6 4 考 翠7 ㌔Ccr.(ml/min)
Pre・Post.Post . chemo・chemo.OP. Fig.5.Creatinineclearance*;percutaneous nephrostomytubeplacementprior tochemotherapy Table3.Hematologicaltoxicity eycle1 cyete2 W8Cngdir(ogll8!mm3) M● 飢 R■r口o 陶1●㎝d●y●tonodir PしTnodir(x1040●lb!mms) M● ●n R閉g9 隔andW8tO咽ir 1862.5 1300-2500 14.75 14.0 4.6-22.9 12.O 1737.5 1000-2500 16.0 15.1 3.O-・N34.9 15.6 Cγobin慮 ●【クal(doy8) 29,1 (2e-36} T5.6# (60-11e) e=Tcas●6 inter》sbbr㎝賀 本,ほ か:膀 胱 癌 ・M-VAC 手 術 ま で の 期 間 は 平 均46.8日,1コ ー ス 開 始 か ら 手 術 ま で の 期 間 は 平 均75,6日 で あ っ た(Table3).
考
察
局所 浸 潤性 膀 胱 癌 に対 す る術 前 化 学療 法 の 目的 は, 1)micrOmetastasisを 駆 逐 す る ことに よ り,遠 隔 転 移 に よる 再 発 を 防止 し 生存 率(非 再 発 率,根 治 率) の 向上 を求 め る.2)手 術 不 能 と思 わ れ た 症 例 に 対 し 腫瘍 を縮 小 させ 手 術 可 能 にす る.ま た術 中 の腫 瘍 細 胞 の 播種 を 防 ぐ.3)術 後補 助 化学 療 法 の 際 に は評 価 可 能 病 変 がな い た め いつ まで(何 コー ス)続 け るか の判 断 が 困 難で あ るのに 比 べ,評 価 可 能 病 変 を 残 す こ とに よ り,そ の 化 学療 法 が そ の腫 瘍 に対 し効 果 が あ るか ど う か を組 織 学 的 に判 定 で き る,ま た 術 後 に 施 行す る補 助 療 法 の方 法 を 決定 す る際 の情 報 を提 供 で きる.4)従 来 の術 後補 助 化学 療 法 が膀 胱 全摘 術 とい うmajorsur-geryの 後 で あ る ため,開 始 が 遅 れ た り,患 者 の状 態 に よ って 施 行 で き ない こ とが あ る のに 比 べ,大 き な合 併 症 のな い症 例 では ほ ぼ 確実 に 施 行 で きる.わ れ わ れ の経 験 した症 例 は 患 者 の 全 身状 態 が 良 好 で あ った こ と もあ るが 全症 例fulldoscの 投 与 が 可 能 で あ った.5) 尿 路変 更 術 に お い て,代 用膀 胱 や 膀 胱 置 換術 な ど,選 択 の 幅が 広 が る可 能 性 が あ る,な どが あ げ られ る. 一方,術 前 化 学 療 法 の 問題 点 は つ ぎの 諸点 が 考 え ら れ る. 入 院 期 間:わ れ わ れ の 症 例 は 平均184日 で 約 半 年 に もお よん で お り,患 者 のqualityoflife,あ る いは 社 会 的影 響 を 考 えた 場 合 無 視 で き な い問 題 と思わ れ る. 欧 米 にお い てM-VAC療 法 が ほ とん ど外 来通 院 に お い て な され て い る のに 対 し,わ が 国 で は この療 法 の副 作用 の点 か ら 考 え て も,(ま た 医療 制度 上 の 違 い もあ る と思 わ れ る が)多 くが入 院 で行 わ れ て い る のが 現 状 で あ ろ う. 副作 用1消 化器 症 状 は ほ ぼ全 例 に み られ る が,ス テ ロイ ド,metoclopramide(Primperan⑪)の 大 量 投 与 に よ り耐 え うる程 度 に軽 減 で き る.白 血 球,血 小 板 の 減少 は 今 回 の症 例 に お い て そ のnadirは14∼15日 目 で あ り,15日H,22日 目の投 与 で さ らに減 少 した 症 例 は なか った が,術 前 化学 療 法 で もnadirsepsisに よ る死 亡例 が 報 告 され て お り11),依 然 重 要 な 問題 で あ る 。G-CSF(granulocytecolony-stimuratingfac-tor)に よる 副作 用 の 軽 減 が 期 待 され て い る14).貧 血 に つ い ては,膀 胱 全 摘 を ひ か え,し か も高 齢 の患 者 が 多 い ことか ら も,術 中 あ るい は術 後 の輸 血 量 の 増 加 を きた しや す い.ク レアチ ニ ンク リア ラ ソス の低 下 は, 腎 痩造 設 した2例 を 除 くと 平 均 で20.8ml/minで あ 409 り,腎 機 能 は術 前M-VAC療 法 の対 象 患 者 の選 択 に 際 して 充分 な検 討 を 要す る.ま た膀 胱 癌 に よ る水 腎症 の あ る症 例 では 積極 的 に腎 痩 造 設 な どの手 段 に よ り腎 機 能保 持 を図 るべ きで あ る と思 われ た, 臨 床病 期 の決 定 方 法:こ れ は 化学 療 法 の 効果 判定 に 直接 か かわ る問 題 で あ る.な か で も 「病 期 診断 のた め のTURに よ る腫 瘍 の 切除 を ど の 程 度 行 うか 」 は 最 も重 要 な問 題 と考 え る15).症 例4の 場 合,化 学 療 法 中 のprogressionと 考 え るか,あ るい は 臨 床病 期 決 定 の 際 のunderestimationと 考 え るか,判 断 は 難 しい. TURを 可 能 な か ぎ り行 うこ とに よ り病 期 診断 は 正 確 とな る が,残 存腫 瘍 の形 態 に か な りの修 飾 が加 え られ る た め,全 摘 標 本 の深 達 度 判 定 は 困難 で あ る.ま た, 逆 に 生 検 に とどめ た場 合,症 例6の よ うにTURbio-psyのmisssamplingな の か,画 像 診 断 に お け る overstagingな の か の判 定 が難 し くな る,術 前 化 学 療 法 の利 点 で あ る 「評 価 可 能 病 変 の存 在 」 の ため に は, 腫瘍 を残 すTURbiopsyに とどめ るべ き と思 わ れ る が,な らば 「どの 程 度TURbiOpsyで 切 除す るか 」 に つ い ては 明 確 にす べ きで あ ろ う.最 近,臨 床 病 期 の 決 定 に際 しま った くTURを 行 わ な い で術 前 化 学 療 法 の効 果 を 評 価 した報 告 もみ られ るが11),効 果 判 定 を 少 しで も普 遍 的 な もの とす るた めに は この点 に つ い て の方 法 の統 一 が望 まれ る。 何 コー スす べ ぎか:こ れ に つ いて は 報 告老 に よ り差 が あ り統一 され て い ない.今 回 のわ れ わ れ の症 例 で は 全 例2コ ー スで コー ス毎 の 評 価 は行 わ な か った.効 果 の な い症 例 が30∼50%あ る と もいわ れ て お りID,患 者 に 無駄 な,し か も苦 しい 化 学療 法 を行 う点 を考 え るな らば,本 来1コ ー ス でそ の評 価 を下 す べ きであ るか も しれ な い.つ ぎに効 果 が あ る場 合 に 何 コー ス行 うべ き で あ ろ うか,Scheri6)は,3コ ー ス 以上 施 行 した 後のTuRbiopsyの 結 果TOあ るい はTisと な った17
例 の うち,2コ ー ス 以 下 の 時 点 でTOと な った 症 例 は24%し か な か った(Tisは35%)が,合 計3cycle 以 上 施 行 す るこ と に よ り82%(Tisは18%)と な っ た,と 報 告 して い る.し か しなが ら,化 学 療 法 そ の も の の効 果 で は な く,再 評 価 の 際(2コ ー ス終 了 後)に 行 ったTURに よ って 残存 腫 瘍 が 切 除 され た た め に TOと な った 可能 性 も述 べ られ て い る.わ れ わ れ の経 験 した 症 例 か らは,全 摘 を 行 うこ とが前 提 であ れ ば, 副作 用 の点 か ら考 え て も2コ ー スで 十分 で あ る と考 え てい る. ど の様 な腫 瘍(症 例)に 有 効 か?・ 化 学療 法に 反 応 す るか ど うか に つ い て の マ ー カー は現 在 の と ころ あ き ら か では な い.TCC以 外 の 組 織型(SCC,Ac)に はM一
410 泌 尿 紀 要38巻4号1992年 VACは 効 果 が な い と され て い る が17),同 じTCCで も どの よ うな もの に効 果 が 期 待 で き るか を予 測 す る こ は で きず,効 果 が ない 場 合 治療 開 始 が 遅 れ る こ とに な り,ま た 病 変 の進 行を 助長 す る可 能 性 もあ る.今 後 こ の療 法 が 多 数 に行 わ れ,有 効症 例 の予 測 が可 能 とな る こ とが 期 待 され る. 膀 胱 温存:最 近,膀 胱 温 存 を 目的 と して 術 前化 学 療 法 を 行 った報 告 も散 見 され るが19・19),Fairら20)の 報 告 で は,化 学 療 法 施 行後TURbiopsyでTOと 評 価 し膀 胱 温 存 した13例 中6例 に再 発 を み て い る,ま た Maffezziniら11)も,臨 床 的 にCRと 診 断 され た もの の うち50%に 組 織学 的 に 残 存腫 瘍 を認 め て い る.臨 床 病 期 の決 定 が 不 確実 であ る現在,臨 床 的 に 「癌 な し」 の 判定 は きわ め て 困 難で あ る.ま た,膀 胱 を残 せ ば膀 胱 癌 の 特 性 か ら膀 胱 内再 発 とい う問題 は避 け られ な い.膀 胱 癌 の 治療 で は,癌 を根 治 し,か つ 膀胱 機 能 を 温存 す る こ とは大 きな 目標 で あ る.し か し,ま ず膀 胱 全 摘 のみ と術 前 化 学療 法+膀 胱 全 摘 のrandomized studyに よ り術 前 化 学療 法 が生存 率 向上 に 寄 与す るか 否 か を あ き らか に しなけ れ ば な らず,膀 胱 温存 につ い て は 術 前化 学 療 法 の 結論 が 出 た つ ぎ の 段 階 の課 題 と 考 え る.術 前M-VAC療 法 の 治 療成 績 に つ い て, Fair19)ら は,観 察 期 間2年 あ ま りの 時点 で 癌 な し生 存 は52%で,87例 中,す で に27例(31%)が 死 亡 して お り,膀 胱 全 摘(35例)あ る いは 部 分 切除 を 行 った症 例60例 でみ て も15例(25%)が 癌 死 した と報 告 して い る.ま たConner2t)は,6例 中5例(再 発 期間13カ 月か ら31ヵ 月)が 癌 死 して お り,効 果 は 認 め る もの の そ の持続 期 間 に 問 題 が あ る と述 べ て い る.わ れ わ れ の 症 例 は,平 均観 察 期 間 が26ヵ 月 でpN(+)の1例 (症 例1)が 術 後26ヵ 月 で肺 転 移 が 確認 され,27カ 月 で癌 死 して い る,そ の他 の7例 は 癌 な し生 存 して い るが,半 数 が膀 胱 全 摘 の み で根 治 で きた可 能 性 の あ る T2の 症 例 で あ り,ま たN(十)の 症 例 が な か った こ と も予 後 の よい原 因 と考 え られ る,わ れわ れ の経 験 し た症 例 で は 有効 率71%(7例 中5例)と な るが,先 に 述 べ た よ うに評 価 方 法 そ の ものに 問 題 があ り,症 例 数 が 少 な い 上 に観 察期 間 も短 い の で,術 前 化学 療 法 が 優 れ て い る との結 論 は 出せ な い.術 前化 学 療 法 の評 価 は 長 期 間 の観 察 の後 に 生存 率(非 再発 期 間)で 下 され る べ ぎで あ るが,臨 床 病 期 の決 定 を どの よ うに 行 うか , 特 に どの程 度 病 期 診 断 のた め のTURを 行 うか に つ い て あ る程 度 の コ ンセ ンサ ス が必 要 と考 え る.
結
語
1)臨 床 病 期T2-T4,NO,MOの 膀 胱 癌 症 例8例 に 術前M-VAC療 法 を2コ ー ス行 い,膀 胱 全 摘 術 を7 例 に,TURbiopsyを1例 に お こな った ・ 2)膀 胱 全 摘 術 を行 った7例 の うち5例(71%)に 有 効 と考 え られ た. 3)観 察 期 間 は 平均26ヵ 月 で,1例 が 術 後27ヵ 月 で癌 死 した が,7例 は再 発 な く生 存 して い る. 4)副 作 用 と して重 篤 な も のは な く全 例fulldoseの 投 与 が 可 能 で あ った. 5)術 前 化 学 療 法 の 効 果 を 論 ず る 際 に,臨 床 病 期 の 決定 に お い て どの程 度TURを 行 うか が 聞 題 と考 え られ た. 本論 文の要旨は第40回泌尿器科学 会中部総会に おいて報告 し た,文
献
1)ProutGRJr,GriffinPP,ShipleyWu,et aL:Bladdercarcinomaasasystemicdisease. Cancer43=2532-2539,1979 2)SkinnerDG:Currentperspectiveinthe managementofhigh-gradeinvasivebladder cancer.Cancer45:1866-1874,1980 3)BatataMA,whitmoreWFJr,ChuFC,et al.:Patternsofrecurrenceinbladdercancer treatedbyirradiationand/orcystectomy. IntJRadiatOncolBiolPhys6:155-159, 1980 4)DrollerMJ:Thenaturalhistoryofinvasive bladdercancerandthecaseagainstdifinitive radiationtherapy.WorldIUrol3:86-93, 1985 5)WhitmoreWFlIntegratedirradia巨onand cystectomyforb監addercancer.BrJuro1 52:1-9,1980 6)RaghavanD,PearsonB,TynabA,etaL: Pre-emptive(Neoadjuvant)chemotherapyf{}r invasivebladdercancer:Adecadeofex-perience。SeminUrol8=285-290,1990 7)WhiteRW;Neoadjuvanttherapyofcarcino-maofthebladder.SeminUro18:197-200 1990 8)TheLombardUroiogist=Neoadjuvantche-motherapyindeeplyinvasivebladdercancer, theItalianexperience.SeminUrol8=205-209,1990 9)DreicerR,MessingEM,LoehrerPJ,etal.l Perioperativemethotrexate,vinblastine,do. xorubicinandcisplatin(M-VAC)forpoor risktransitionalcencarcinomaoftheblad噌 der:anEasternCooperativeOncology Grouppilotstudy。Jurol144:1123-ll27, 1990 10)SkinnerDG,DanielsJR,RussellCA,et aL:Adjuvantchemotherapyfol星owingcys. tectomybenefitspatientswithdeeplyinva・賀 本,ほ か:膀 胱 癌 ・M-VAC 411 sivebladdercancer.SeminUrol8:279-284, 1990 11)MaffezziniM,TorelliT,VillaE,etaL;Sys- temicpreoperativechemotherapywithcisplat-in,methotrexateandvinblastineforlocally advancedbladdercancer:localtumorres-ponseandearlyfollowupresults.JUrol 145:741-743,1991 12)SternbergCN,YagodaA,ScherHI,etal.= PreliminaryresultsofM-VAC(methotrex-ate,vinblastine,doxorubicinandcisplatin) fortransitionalcellcarcinomaoftheurothe-1ium.JUrol133:403-407,1985 13)小 山 善 之,斉 藤 達 雄:日 本 癌 治 療 学 会 固 形 が ん 化 学 療 法 効 果 増 強 判 定 基 準.日 癌 治211943-945, 1986 14)GabriloveJL,JakubowskiA,SherH,et aL:Effectofgranurocytecolony-stimulating factoronneutropeniaandassociatedmorbi-dityduetochemotherapyfortransitional cellcarcinomaoftheurothelium.NEngl JMed381:1414-1422,1988 15)HerrHw,WhitmorewFJr,MorseMJ,et aL.Neoadjuvantchemotherapyininvasive b[addercancer:theevolvingroleofsurgery. Jurol144:1083-lo88,1990 16)ScherHI,YagodaA,HerrHW,etaL:Neo- adjuvantM-VAC(methotrcxate,vinblas-tine,doxorubicinandcisplatin)effecton prlmarybladderlesion.JUrol139;470-474, 1988 17)JavadpourNandDaloniP:Histopathologic changesoftransitionalcellcarcinomaof bladderafterM-VACchemotherapy.UroIo-gy34;357-359,1989 18)wajsmanz,MarinoR,ParsonsJ,etal.: Bladder-sparingapProach量ntreatmentofin吻 vasivebladdercancer.SeminUrol8;210-215,1990 19)ProutGR,ShipleyWU,KaufmanDS,et al.:Prehminaryresultsininvasivebladder cancerwithtransurethralresection,neoadju-vantchemotherapyandcombinedpelvicir. radlationpluscisplatinchemotherapy・JUrol 144:ll28-ll36,1990 20)FairWR,ScherHI,HerrHW,etal.:Neo-adjuvantchemotherapyforbladdercancer: theMSKCCexperience.SeminUrol8:190 -196 ,1990 21)ConnerJP,RapoportF,01ssonCA,etaL; Long-termfollow-upinpatientstreatedwith
