症例 60 代女性主訴右耳鳴り 13 年前甲状腺がん手術 1 ヶ月前より右耳鳴りが出現した為某耳鼻科より放射線科に紹介された 3 年前にも頭痛の精査のため放射線科で頭部 CT を実施しており異常を認めていない当院入院時 : 神経学的異常なし血液検査と検尿など異常なし

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第70回島根画像診断研究会_2013年11月14日（木）_ホテル宍道湖

松江市立病院放射線科提示

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症例 60代女性

主訴右耳鳴り

• 13年前、甲状腺がん手術

• 1ヶ月前より右耳鳴りが出現した為、某耳鼻科より放

射線科に紹介された。

• 3年前にも頭痛の精査のため、放射線科で頭部CT

を実施しており、異常を認めていない。

• 当院入院時：神経学的異常なし、血液検査と検尿な

ど異常なし。

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T2強調 T1強調 FLAIR

CISS CISS反転MIP MRA元画像

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診断

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所見のまとめ

• 脳梗塞や脳出血はない． • 内耳道の左右差もない． • 錐体部の腫瘍も認めない． • 内頸動脈の走行異常もなさそう． • 右外頚動脈が拡張している． • 右海綿静脈洞に左にはない血管性の陰影がある． • 眼窩内の血管の拡張はない．

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外頚動脈-海綿静脈洞内動静脈瘻

• 海綿静脈洞内には，内頸動脈から静脈洞へのCCFが一般的である． • 眼球突出，結膜充血，複視，視力低下，拍動性雑音を呈することがある． • 上眼静脈または下眼静脈への逆流が多い前方型と上下錐体静脈洞-横・Ｓ状静脈洞，内径静脈洞への逆流が多い後方型に分類され，後者では拍動性雑音を呈するといわれている．本症例は，血管造影で，後方型と確認された． • Barrowによる分類．A型：内頸動脈本幹に動静脈短絡を形成する直接型． B型：内頸動脈硬膜枝，C型：外頚動脈硬膜枝，D型：内頸・外頚動脈両方の硬膜枝が関与する間接型で，硬膜動静脈瘻の4型がある． • 本症例はC型と考えられる． • 外頚動脈の塞栓術による耳鳴りは消失し，経過観察のMRAでもAVFは閉塞している．

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硬膜動静脈瘻DAVF

• DAVFは硬膜血管が関係し、硬膜とその周囲に発生するAVMであり。頭蓋内 AVMの10-15％と言われている。 • 発生頻度本邦0.29人/10万人/年。欧米0.15-0.16人/10万人 • 海綿静脈洞部の頻度が46％（欧米では横・S状結腸静脈洞が最多60-70％） • 年間出血率1.8％、錐体静脈洞と直静脈洞の病変、静脈瘤合併例は出血する危険が高い。 • 海綿静脈洞部のAVFは、血管内治療が第一選択で、成功率は経動脈的は 62％、経静脈的は78％。

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耳鳴りということばには，血管性雑音

も含まれると気づくことが大切である．

• ＭＲＩでは，ＭＲＡの元画像にも重要な情報があることが多い． • ＭＲＡの斜め冠状断ＭＰＲは，サイフォン部の異常を発見しやすい．当院では，ルーチンに作成しており，内頸動脈の拡張か，動脈瘤かの確認に非常に有用である．今回は，外頚動脈の拡張や，海綿静脈洞への連続性の診断に有用であった．

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島根県立中央病院放射線科提示

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【現病歴】

数日前から微熱，四肢の紅斑あり．

2日前から39℃の発熱，腹痛・下痢・関節痛出現．

【症例】

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【血液検査】

T-BIL 1.2

AST 72 ↑ ALT 68 ↑

LDH 217

LAP 35

γ-GTP 71 ↑

UN 6.7 Cre 0.66 AMY 28

WBC 9400 Hb 10.5 Ht 31.2 PLT 21.4

CRP 25.05 ↑

【尿検査】

異常なし

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【解答】

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(35)

CT

SMA、SMV周囲の脂肪濃度上昇

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CT②

背部の皮下組織の一部に濃度上昇 MPRでもSMA,SMV周囲に濃度上昇

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画像から

腸間膜脂肪織炎、皮下脂肪織炎

_の所見

「腸間膜脂肪織炎」で検索（google、今日の診療など）

急性膵炎後、腹部手術後、外傷、アレルギー、薬剤性、

細菌感染、大腸癌などの消化器腫瘍、悪性リンパ腫、

膠原病など原因は多彩

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皮下結節

腸間膜

脂肪織炎

鑑別疾患

• 悪性リンパ腫(T細胞性リンパ腫)

• 膠原病

• 感染症（細菌、結核など）

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病理所見

（皮膚生検）

A B C • 皮下脂肪への炎症細胞浸潤 • 炎症細胞の主体は組織球、リンパ球 • 異型なリンパ球は認めず • 乾酪性肉芽腫、ラングハンス巨細胞は認めず

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【解答】

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Weber-Christian disease（WCD）

＜疫学＞ 20～40歳代女性に多い頻度：本邦で年間約10例が報告されている＜症状・検査＞発熱、有痛性皮下硬結_{を中心とした全身症状を呈する} 皮下硬結は腰臀部や四肢に好発重症例では播種性血管内凝固(DIC)を生じることもある確定診断には皮膚生検が必要＜病態＞再発性非化膿性結節性脂肪織炎脂肪細胞の変性を伴う炎症細胞、脂質貪食マクロファージの浸潤が特徴的脂肪織炎は皮下脂肪のみならず, 全身の内臓脂肪織に及びさまざまな症状を引き起こす自己抗体が証明されない点や, 障害の発生部位が結合織や血管でない点が自己免疫疾患と異なっており, その病因はいまだ不明＜治療＞ステロイド全身投与（重症例にはパルス療法）ステロイド抵抗例にシクロスポリンが奏功したとする報告がある

(42)

WCDの約６％に消化器、

腹部症状を呈する

CT値は病期により変化し，

初期には脂肪のCT 値に

近いlow densityを呈する

が，線維化が進むとCT値

は上昇してくる

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Take home massage

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参考文献

1) Mata JM, Inaraja L, Martin J, et al:CT features of mesenteric panniculitis. J Comput Assist Tomogr 1987(11):1021―1023,

2) 追矢秀人大川清孝ら：腸間膜脂肪織炎による腹痛を主訴とした Weber-Christian病の1例：日消誌 1999,96(11):1281-1284

3) 武田克之,滝脇弘嗣:Weber-Chiristian病.日本臨床増刊号 1993,51:1044-1047

4) Ogden WW, Bradburn DM, Rives JD : Panniculitis of the mesentery. Ann Surg 1960, 151 : 659

5) Durst AL, Freund H, Rosenmann E, et al : Mesenteric panniculitis. Review of the literature and presentation of cases : Surgery 1977, 81 : 203-211

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島根大学放射線科提示

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40代男性

検診のGIFで、

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診断

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所見のまとめ

・胃噴門部近傍の境界明瞭な腫瘤・胃との明らかな連続性はみられない・CT、ＭＲＩで腫瘤の形が異なる →柔らかい腫瘤・造影CTで高濃度だが、MRI T1WIで均一な高信号 →粘稠な物質あるいは高蛋白濃度液体、亜急性期血腫など

嚢胞性腫瘤＞充実性腫瘤

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軟骨や気管支腺を嚢胞壁に持ち、内腔は多列線毛上皮で覆われている

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診断

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気管支原性嚢胞

・65～90%は縦隔に生じ、まれに心膜や胸腺、横隔膜や頸部、腹腔内に生じる。・内容液は気管支腺からの分泌物で粘稠なため、CTで高吸収、 T1強調像で中～高信号を呈し造影効果の判定が困難となることがある。・まれに出血や感染の合併によりサイズが増大し、周囲臓器への圧迫症状をきたすことがある。・悪性腫瘍合併の報告もあり治療としては摘出術が選択されることが多い。

(60)

鑑別

• 消化管重複嚢胞

Ｔ１ＷＩで高信号を呈しうる

多くは乳児や小児でみられる

嚢胞壁が比較的厚い

• 血腫（亜急性期）：T2ＷＩでの信号が低い

• リンパ管腫：T1WIでの信号が高い

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出雲市立総合医療センター放射線科提示

(63)

症例：

80歳代男性

主訴：

39度の発熱、体重減少

現病歴： 1ヶ月より体重減少、倦怠感、頚部の疼痛

あり。39度台の発熱を頻回に認め当院内

科紹介となる。

理学所見：左頚部に柔らかい腫瘤を触知。

反回神経麻痺なし。

既往歴：特記すべきことなし。

家族歴：特記すべきことなし。

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WBC

24,300

/μl

RBC

294 10

4

/μl

Hb

7.8 g/dl

AST

74 U/L

ALT

71 U/L

CRP

18.7 mg/dl

G-CSF

171 pg/mL

（ELISA法、正常値 39.0 pg/mL以下）

血液検査所見

(65)

横断冠状断矢状断

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(69)

(70)

診断

(71)

病理診断

Anaplastic thyroid carcinoma

（甲状腺未分化癌）

(72)

199g

10.5x6.3x5.5cm

(73)

(74)

(75)

(76)

異型の強い多形細胞の増生。大型核や多核の細胞もみられる。

(77)

病理診断

Anaplastic thyroid carcinoma

（甲状腺未分化癌）

(78)

辺縁部分には非腫瘍性の甲状腺組織の巻き込みがみられる。

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診断

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治療経過

• 受診1ヶ月後に手術。甲状腺全摘術＋前頚部郭清 pT4bN1bMx • 手術後2週間めより約1ヶ月かけて外照射50Gy • 治療後、約2週間後 WBC 4,820/μl CRP 1.96mg/dl ー ADL低下にて施設入所 • 初診から約1年後に発熱にて再入院。肺転移、縦隔リンパ節転移を認めた。 • 再入院より1ヶ月後に死亡される。

(81)

(82)

甲状腺未分化癌

特徴甲状腺悪性腫瘍の2～5% 好発年齢 60～70歳代（若年者には極めて希）男女比１：1.3 分化型甲状腺癌からの脱分化で発生するものあり症状急速に増大する頚部腫瘤嗄声、嚥下障害、疼痛、体重減少、呼吸困難、喘鳴検査所見サイログロブリンは上昇しない

(83)

甲状腺未分化癌

予後平均生存期間 6ヶ月（2年以上の生存は希）鑑別診断甲状腺島状癌甲状腺悪性リンパ腫甲状腺髄様癌

(84)

甲状腺未分化癌

画像所見大きな低濃度腫瘤壊死 74% （他の甲状腺腫瘍では壊死は希）石灰化 88% 所属リンパ節転移 84%（その半数に壊死を伴う）放射性ヨードは集積しない FDGが強く集積する（感度 100%）

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G-CSF産生甲状腺癌の報告

Kang K, et al. Acute pyelonephritis with anaplastic thyroid carcinoma producing granulocyte colony-stimulating factor. Blood Res. 2013;48:63-6.

症例 60代女性

主訴 右耳鳴り

• 13年前、甲状腺がん手術

• 1ヶ月前より右耳鳴りが出現した為、某耳鼻科より放

射線科に紹介された。

• 3年前にも頭痛の精査のため、放射線科で頭部CT

を実施しており、異常を認めていない。

• 当院入院時：神経学的異常なし、血液検査と検尿な

ど異常なし。

診断

所見のまとめ

外頚動脈-海綿静脈洞内動静脈瘻

硬膜動静脈瘻DAVF

耳鳴りということばには，血管性雑音

も含まれると気づくことが大切である．

【現病歴】

数日前から微熱，四肢の紅斑あり．

2日前から39℃の発熱，腹痛・下痢・関節痛出現．

【症例】

【血液検査】

T-BIL 1.2

AST 72 ↑ ALT 68 ↑

LDH 217

LAP 35

γ-GTP 71 ↑

UN 6.7 Cre 0.66 AMY 28

WBC 9400 Hb 10.5 Ht 31.2 PLT 21.4

CRP 25.05 ↑

【尿検査】

異常なし

【解答】

CT

CT②

画像から

腸間膜脂肪織炎、皮下脂肪織炎

の所見

「腸間膜脂肪織炎」で検索（google、今日の診療など）

急性膵炎後、腹部手術後、外傷、アレルギー、薬剤性、

細菌感染、大腸癌などの消化器腫瘍、悪性リンパ腫、

膠原病など原因は多彩

皮下結節

腸間膜

脂肪織炎

鑑別疾患

• 悪性リンパ腫(T細胞性リンパ腫)

• 膠原病

• 感染症（細菌、結核など）

病理所見

（皮膚生検）

【解答】

Weber-Christian disease（WCD）

WCDの約６％に消化器、

腹部症状を呈する

CT値は病期により変化し，

初期には脂肪のCT 値に

近いlow densityを呈する

が，線維化が進むとCT値

は上昇してくる

Take home massage

参考文献

40代 男性

検診のGIFで、

診断

所見のまとめ

嚢胞性腫瘤＞充実性腫瘤

診断

気管支原性嚢胞

鑑別

• 消化管重複嚢胞

Ｔ１ＷＩで高信号を呈しうる

多くは乳児や小児でみられる

嚢胞壁が比較的厚い

• 血腫（亜急性期）：T2ＷＩでの信号が低い

• リンパ管腫：T1WIでの信号が高い

症例 ：

80歳代男性

主訴 ：

39度の発熱、体重減少

現病歴： 1ヶ月より体重減少、倦怠感、頚部の疼痛

あり。39度台の発熱を頻回に認め当院内

主訴右耳鳴り

_の所見

40代男性

症例：

主訴：

理学所見：左頚部に柔らかい腫瘤を触知。

既往歴：特記すべきことなし。

家族歴：特記すべきことなし。