「在宅医療」知っていますか？家で最期まで療養したい人に。

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(1)報告書. （ＣＤ）. ◇テーマ【市民の集い】. 「在宅医療」知っていますか？～家で最後まで療養したい人に～ ◇申請者名大野教子. ◇助成対象年度 2015 年度前期 ◇提出年月日 20１６年 5 月 6 日. 主催：公益社団法人認知症の人と家族の会東京都支部後援：東京都千代田区助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団 1.

(2) はじめに公益社団法人・認知症の人と家族の会は、「認知症」が「痴呆症」と呼ばれていた 19 80 年に京都で設立された。「一人で悩まない、一人で抱えない、つながればきっと希望が見えてくる」との思いから、認知症の人と家族を支えるとともに、認知症の正しい理解を広める活動を続けており、現在、全国 47 都道府県に支部があり、会員は約１万１000 人にのぼる。各支部では、介護家族が集まり介護相談や情報交換などを行う「つどい」や「電話相談」「会報の発行」を行っている。さらに、「世界アルツハイマーデー」（毎年９月 21 日）には、各支部が一斉に街頭での宣伝活動や講演会などを開催している。なお、2017 年４月には「国際アルツハイマー病協会」（ADI）主催の「2017 年ＡＤＩ国際会議」が京都で開催される。東京都支部では、今回、公益財団法人・勇美記念財団の助成を受けて「市民のつどい」を開催した。その講演要旨を以下に紹介する。講演の概要 ◇地域包括ケアシステムとは 20 世紀は「人口急増の世紀」だったが、21 世紀は「高齢化の世紀」となった。さらに、首都圏などを中心に高齢者が増加、当然、認知症高齢者も大都市部で増加する。国が進めている「地域包括ケアシステム」は、団塊の世代が 75 歳以上となる 2025 年を目途に、重度の要介護状態になっても地域で暮らし続けることができるよう、病気になったら在宅医療・訪問介護、介護が必要になったら在宅・施設サービスなどを日常生活圏域で一体的に提供するもの。ここでは、「地域包括支援センター」が重要な役割を持つ。 ◇在宅医療の適応となるのは┄ 「在宅療養支援診療所」は、平成 18 年の医療法改正で新設されたもので、24 時間・365 日体制で往診や訪問介護を行う診療所である。そこでは、自宅でのターミナルケアや慢性疾患の療養などへの対応も期待されている。この在宅医療の適応になるのは、厚生労働省（平成 20 年３月 28 日・事務連絡）によると、「寝たきりか、またはこれに準ずる状態で通院が困難な人」とされている。要介護度などによる基準はなく、また、認知症で通院が困難な人も適応対象となる。この在宅医療にかかる費用だが、訪問診療は各種健康保険が適用されるので、高齢者の場合、１割負担は月額約７千円、３割負担は約２万円で、夜間だともっと高くなる。 ◇看取りをデザインする在宅医療では、「看取りをデザイン」することが重要となる。「いい日旅立ち」「事件は現場でおきている」「医療と暮らしの『困った』を支援する」ことである。高齢者には多様な人生の終わり方があるので、その多様な終末期の過ごし方に寄り添って、患者と家族のサポーターになることが大事（在宅医療のミッション）である。また、 2.

(3) 良い看取りができたときは、本人・家族・介護スタッフがお互いに「よかった」という意識を共有できる（在宅医療のゴール）。なお、看取り段階では様々な病気がでてくるので、それを生活の場でみつけ、患者・家族をサポートする「在宅医療のヴィジョン」も必要となる。そして、訪問ケアでは、患者を支える医療・介護システム、患者の病状や社会状況にふさわしい医療・介護のネットワークについて習熟している必要もある。 ◇在宅認知症ケアには３つの要件認知症高齢者は、2012 年の 462 万人が、2025 年には約 700 万人に増加。高齢者の５人に１人が認知症になると推計されている。厚生労働省は平成 27 年１月に「認知症施策推進総合戦略」（新オレンジプラン）を策定した。厚労省だけでなく内閣府や警察庁、総務省、国交省など関係府省の施策を横串で策定したのが特徴である。認知症には、「認知機能の低下」「不可逆的」「日常生活・社会生活に支障をきたす」の３つの定義がある。なお、日常生活に支障をきたさない、認知症の前段階ともいわれる「軽度認知障害」（ＭＣＩ）もある。ただ、認知症といっても、中には落語の一節を話す人や、詩吟をうなる人、百人一首を暗記している人も山ほどおり、判定がむずかしい。 ◇「治る認知症」と「治らない認知症」認知症は 70 種類以上あるといわれるが、「治る認知症」と「治らない認知症」がある。治る認知症には、硬膜下血腫、一部の脳腫瘍、一部の正常圧水頭症、ビタミン欠乏症など、治らない認知症にはアルツハイマー型認知症、レビー小体型認知症、前頭側頭葉変性症、血管性認知症などがある。ただ、治る認知症と治らない認知症の合併症もある。一例を紹介する。89 歳でアルツハイマー病の人が硬膜下血腫の合併症のため、硬膜下血腫の手術をし、１泊の入院だけで帰った。また、独身の人がＡ病院ではアルツハイマー型、Ｂ病院では水頭症だといわれ、手術をして結局は良くなった。認知症の割合は、日本ではアルツハイマー型認知症が約６割、レビー小体型認知症などその他の認知症が２割程度ある。また、認知症の症状は、アルツハイマー型では、記憶障害が始めから出現。介護では、「物取られ妄想」が大変である。血管性認知症では、記憶障害は比較的に軽度だが、いろんな認知症との合併がある。レビー小体型では、記憶障害はアルツハイマー型に比べて軽度だが、幻視がある。前頭側頭型では、短期記憶は保たれているが、自制力が低下し異常行動がある。買い物でお金を支払うという概念がなく、万引き事件を起こすこともある。 ◇在宅医療現場は「せん妄」との戦い認知症の症状には３つの「相」がある。「中核症状」では、「記憶障害」「判断力の障害」「問題解決能力の障害」「実行機能障害」「失行・失認・失語」など。「周辺症状」（ＢＰＳＤ）では、「幻覚」「妄想」「睡眠障害」「仮性作業」「不潔作業」などがある。また、「せん妄」には突発的な日内変動、認知機能障害、行動不穏の３つの特徴がある。せん妄の直接 3.

(4) 因子には脳神経疾患や熱中症など、素因には認知症と高齢、脳血管疾患の既往、そして促進因子には心理的ストレスや環境の変化などがある。在宅医療の現場は「せん妄」との戦いである。認知症高齢者に対して在宅で気をつけたいことは、ベッドから落ちるとすぐに骨折になる。また、脱水（熱中症）にも注意が必要である。なお、高齢女性は大なり小なり骨粗鬆症があり、変形性膝関節症も多いので、70 歳を過ぎたらサプリメントのマルチビタミン・ミネラルを服用するのもいい。 ◇薬剤服用の「負のスパイラル」と多剤服用の課題薬剤の服用では、せん妄想・筋力低下・転倒骨折・脱水から認知症の悪化。また、口渇の無い脱水（低張性脱水）と安易な水分補給・せん妄・身体的・精神症状の悪化・さらに脱水という「負のスパイラル」がある。また、多くの薬を服用する多剤服用では、副作用のリスクが高まることと副作用の原因や効いた薬がどれかが分かりにくなること、飲み忘れや二重服用などのリスクがある。飲み忘れによる医療費の増大もある。そこで、厚労省は 2013 年７月に「かかりつけ医のためのＢＰＳＤに対応する向精神薬使用ガイドライン」を策定した。向精神薬の使用で筋肉が弱くなり、高齢者が転倒し骨折になりやすくなるからである。多剤服用を削減した症例を紹介する。87 歳・男性で高度アルツハイマー型認知症の患者は、ショートステイで大暴れしたが、薬を削減し訪問看護と訪問調薬・ホームヘルパーなどと連携して対応した結果、徘徊がなくなりデイサービスにも通うようになった。また、 84 歳・女性でうつ状態・高血圧症の患者は、食欲不振・不眠から６回も入退院を繰り返していたが、処方を一元化したところ、入院はなくなり歩けるようになった。なお、その後も家族と薬剤師、訪問看護士、ケアの人たちと一緒になって薬とケアの最適化を進めていくことも必要である。また、漢方薬でもせん妄が起こりやすくなるものがあるので、医師と相談してほしい。 ◇ケアのポイントと９つのキーワードケアのポイントだが、傾聴・ユーモア・共感・手当が必要であり、認知症ケアはチーム医療、在宅では医療連携が必要。そのために９つのキーワードがある。「チームワーク」「フットワーク」「ネットワーク」、そして「アリの目」「トリの目」「サカナの目」（食べられそうになる瞬間にひるがえって逃げる）。さらに、認知症高齢者はちょっと布団がめくれているだけでも転倒し骨折につながりますので、「目くばり」「気くばり」「心くばり」が必要である。大田区では認知症を疑う患者が荏原病院神経内科に集中、支障をきたすようになったことから、かかりつけ医と連携する「認知症診療連携パス」ができている。今後の地域包括ケアには、専門職などの多職種連携とともに地域の方々の協力も必要になる。また、精神保健福祉士という国家資格があるが、いろんな経験をした人が同資格をとって、在宅医療のお手伝いをしていただけるとありがたい。 4.

(5) ○講師プロフィールと主な著書紹介高瀬. 義昌 (タカセ. ヨシマサ). 1956 年生まれ。医療法人社団至高会たかせクリニッ. ク理事長。信州大学医学部卒業。東京医科大学大学院修了、医学博士。麻酔科、小児科研修を経て、以来、包括的医療・日本風の家庭医学・家族療法を模索し、2004 年東京都大田区に在宅医療を中心とした「たかせクリニック」を開業。現在、在宅医療における認知症のスペシャリストとして厚生労働省推奨事業や東京都・大田区の地域包括ケア、介護関連事業の委員も数多く務め、在宅医療の発展に日々邁進している主な著書「認知症、その薬をやめなさい」（高瀬義昌著、廣済堂出版・2016 年 2 月刊）、「自宅で安らかな最期を迎える方法. 本人も家族も満たされる在宅平穏死」（高瀬義昌著. 、ＷＡＶＥ. 出版・2013 年 5 月刊）、「これで安心はじめての認知症介護」（高瀬義昌著、佼成出版社・ 2010 年 7 月刊）、「認知症の治療とケア. 基本から実践まで. すぐに役立つ」（高瀬義昌監. 修、榊原幹夫・助川未枝保・永田久美子著、じほう・2011 年 1 月刊）、「高齢者ケアのための“くすり”の知識. 多剤服用からの脱却！－“生活モデル”から見えてくる本当に必. 要な“くすり”とは？」（高瀬義昌・佐野けさ美・榊原幹夫編集、日本看護協会出版会・ 2011 年 12 月刊）、「早引き介護のための医学知識ハンドブック」（高瀬義昌監修、日本訪問看護財団著、ナツメ社・2013 年 12 月刊）、「こんなときどうする救急対応Ｑ＆Ａ」（高瀬義昌・川崎千鶴子監修、ヘルスケア総合政策研究所企画・制作、日本医療企画・2013 年 10 月刊）おわりに厚生労働省推計によると、わが国の認知症高齢者は 2012 年の 462 万人が 2025 年には約 700 万人、65 歳以上高齢者の５人に１人に達すると見込まれている。このため、政府は 2015 年１月、新たに「認知症施策推進総合戦略」（新オレンジプラン）を関係府省庁と共同で策定した。同プランでは、「７つの柱」の第１に「認知症への理解を深めるための普及・啓発の推進」を掲げ、「認知症サポーター」を 600 万人（旧プラン）から 800 万人に拡大するなどの施策も明記した。ちなみに、「認知症サポーター」とは「認知症について正しく理解し認知症の人や家族を温かく見守り、支援する応援者」（同プランより）である。認知症の人と家族の会・東京都支部が毎年開催している講演会等は、介護家族や関係者に認知症の新たな知識・情報を提供するなど認知症を正しく理解してもうらことを目的に再開しているもので、いわば「認知症サポーター」を増やす地域現場からの取組みともいえる。今回、勇気記念財団の助成により、例年より多く開催できたが、今後も、様々な機会を得て講演会などを開催していきたい。. 5.

(6) 公益社団法人. 認知症の人と家族の会. 東京都支部. 市民の集い. 在宅医療の使命は「いい日旅立ち」の支援や医療と暮らしの「困った !!」を支援することです。在宅医療を担う医師として、認知症の方とそのご家族にどのようなアプローチをし、どのように在宅療養現場をサポートしていくのか、現状と課題を実際の映像を交えてお話ししていただきます。. ◆講師：髙瀬義昌先生. （医療法人至髙会たかせクリニック理事長）. ■講師プロフィール信州大学医学部卒業。東京医科大学院修了、麻酔科、小児科研修を得て、以来包括的医療・日本風の家庭医学・家族療法を模索し、2004 年東京都大田区に在宅を中心とした「たかせクリニック」を開業。現在、在宅医療における認知症のスペシャリストとして厚生労働省推奨事業や東京都・大田区の地域包括ケア、介護関連事業の委員も数多く勤め、在宅医療の発展に日々邁進。 ■主な著書「はじめての認知症介護」佼成出版社刊「介護のための医学知識ハンドブック」ナツメ社刊「認知症の治療とケア」じほう刊「高齢者ケアのための“くすり”の知識」日本看護協会出版会刊「自宅で安らかな最期を迎える方法」WAVE 出版刊「わかってきたかも！？『医療統計』」東京図書株式会社刊. ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・. ◆日. 時： 3. 月６日（日）. １４：０ 0～ 16： 0０. （１３：３０～開場）. ◆会. 場：千代田区立高齢者総合サポートセンターかがやきプラザ. ◆定. ひだまりホール（千代田区九段南１－６－１０）. 員：先着 150 名（申込不要・当日直接会場へ）. ◆入場料：無. 料. ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ≪公共交通機関≫ ●東京メトロ東西線・半蔵門線 ●都営新宿線. 「九段下駅」. 「九段下駅」. 徒歩５分. 徒歩５分. 問い合わせ先：東京都支部事務所 TEL／FAX ０３－５３６７－８８５３事務所開設日：火･金（１０：００～１５：００）主催：公益社団法人認知症の人と家族の会東京都支部後援：千代田区助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団.

(7) 【市民の集い】. 「在宅医療」知っていますか？～家で最後まで療養したい人に～講師. 髙瀬義昌先生（医学博士、医療法人社団至髙会たかせクリニック理事長）. 日時：2016 年 3 月 6 日（14 時～16 時）場所：千代田区立高齢者総合サポートセンターかがやきプラザ・ひだまりホール. 主催：公益社団法人認知症の人と家族の会東京都支部後援：東京都千代田区助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団 1.

(8) 【市民の集い. 「在宅医療」知っていますか？. 家で最後まで療養したい人に】. 私は 2004 年に大田区で現在の在宅療養支援診療所を開設、通院困難な高齢者を対象に診療をしています。当時から、認知症の患者さんが多いとは思っていましたが、在宅医療を手さぐりの中、本日主催の認知症の人と家族の会にも育てられながらやってきました。. 地域包括ケアシステムとは明治以降の 20 世紀は「人口急増の世紀」でしたが、その中で高齢者も急増し、21 世紀は「高齢化の世紀」となっています。さらに、高齢化には地域差があり、首都圏などを中心に高齢者数の増加が予想されています。そして、高齢化イコール認知症の増加であり、今後は、大都市部で高齢者が巷にあふれるようになります。当然、認知症の人も大都市部で増えてきます。そこで、国では「地域包括ケアシステム」を進めています。団塊の世代が 75 歳以上となる 2025 年を目途に、重度の要介護状態になっても地域で暮らし続けることができるよう、病気になったら在宅医療・訪問介護、介護が必要になったら在宅・施設サービスなどを日常生活圏域で一体的に提供しようとするものです。ここで大事なのは、「地域包括支援センター」と「ケアマネジャー」です。地域包括支援センターは、おおむね中学校区に１つあります。「あやしいな」と思ったら、まずここに相談します。高齢者本人だけでなく、家族や近所にお住まいの人も相談できます。その次に、介護申請になりますが、かかりつけ医に「主治医意見書」を書いてもらわないと介護保険ははじまりません。かかりつけ医がいない人は、地域包括支援センターに相談すれば、病気に応じて主治医を紹介してくれます。そして、介護認定に進みます。介護認定には「要支援」２段階、「要介護」５段階がありますが、認知症があるかないかで認定にも大きな差が出ます。医師には、それぞれ得意分野がありますので、認知症が心配な人は、認知症に詳しい医師に「主治医意見書」を書いてもらわないと介護認定が軽くなってしまい、本当に受けたいサービスを受けられなくなる心配もあります。また、ケアマネジャーも大事です。介護保険の利用手順を間違えないように注意してください。「一億総活躍社会」といわれていますが、今後の高齢社会では、認知症の方を元気な高齢者が支えあうことが必要なります。老人クラブなどのボランティアや、認知症の人と家族の会などのお世話になりながら認知症の方の生活を支えることになるでしょう。それから、生活支援・介護予防も大事です。医師は病気をみるだけでなく、皆さんの自宅で生活を支援すること、さらに、認知症高齢者を地域で支えることも大事になってきます。また、今後は、都道府県より市町村が「介護予防・日常生活支援総合事業」などでがんばってもらうことになります。. 2.

(9) 在宅医療の適応となるのは「在宅療養支援診療所」とは、平成 18 年の医療法改正で新設されたもので、24 時間・ 365 日体制で往診や訪問介護を行う診療所です。緩和医療・ターミナルケア（終末期ケア）というと、がん末期のケアとみられがちですが、がんをお持ちの認知症の方もおられるので、両方の治療に対応することもあります。そんなことで、自宅でのターミナルケアや慢性疾患の療養などへの対応も期待されていますが、「たかせクリニック」で診ている患者さんには最高齢 111 歳の男性もいます。今でも歩いてトイレに行けます。この在宅医療の適応になるのは、厚生労働省（平成 20 年 3 月 28 日・事務連絡）によりますと、「寝たきりか、またはこれに準ずる状態で通院が困難な人」ということになります。要介護度などによる基準はなく、また、認知症で通院が困難な人も適応対象となります。ですから、公共交通機関や歩いて診療所へ行き、今の症状を医師に伝え、医師から指導を受けて処方箋をいただき、薬局へ行って薬をもらい、お金を払って帰る－。このプロセスができないと通院困難となります。私も飲みすぎると「通院困難」になりますが┄。さらに、詳しいことを知りたい方は、医療法人ゆうの森「たんぽぽクリニック」の永井康徳先生のホームページをご覧ください。この在宅医療にかかる費用ですが、訪問診療は各種健康保険が適用されますので、高齢者の場合、1 割負担の方は月額約 7 千円、3 割負担の方は約 2 万円です。夜間だともっと高くなります。また、がんなどでは治療費が 1 か月 100 万円を超えることもありますが、負担上限額が決まっていて、１割負担の方は 1 万 2,000 円、3 割負担は 4 万 4,400 円です。高齢者でない一般の方は月額約 2 万円ですが、若年性認知症などは難病指定にもなっていますので、地域包括支援センターに相談してみてください。なお、「在宅医療」について. 雑. 誌「現代のエスプリ」（2007 年 11 月号・至文堂）で私と厚労省の担当者が解説していますので、よろしければご覧になってください。. 看取りをデザインするさて、在宅医療では、がんでも認知症でも「看取りをデザイン」することが重要です。具体的には、これは山口百恵さんにお断り無しに使っていますが「いい日旅立ち」を支援すること。そして、「事件は現場でおきている」「医療と暮らしの『困った』を支援する」ことが重要です。「いい日旅立ち」の支援ですが、病院以外でも看取りをしっかりやりましょうというのが「在宅医療のミッション」です。これから高齢者が増えてきますが、高齢者の方には多様な人生の終わり方があります。その多様な終末期の過ごし方について、しっかりと寄り添って、患者さんと家族のサポーターになることが一番大事なミッションです。また、「在宅医療のゴール」では，「いい日旅立ち」のプロセスをきちっと見守りすることが重要になります。看取り後の死亡診断書を書くのも大事な仕事ですが、その前に「生の重さ」「死の重さ」を考えながら、本人も家族も、さらに回りの介護スタッフもしっかり支援することが重要です。結果として、良い看取りができたときは、お互いに「よかった」という意識. 3.

(10) を共有できます。そのための方法として、「在宅医療のヴィジョン」が必要となります。看取りの段階では様々な病気がでてきます。がんもあれば、骨折、肺炎などもありますが、それを生活の場でみつけ、患者・家族をサポートすることが大事です。一例ですが、ある患者さんを整形外科医と一緒に回りました。患者は 85 歳・85 キロで糖尿病・認知症もあるご主人ですが、その介護をしている奥さんが買い物に出かけると５分もすると座り込んでしまうという。そこで、足を診ると紫色になっている。動脈硬化症で、悪くなると足を切断しなければならなくなります。さっそく、知り合いの病院の医師に相談し、その日のうちに手術し、すぐに治った。放置していたら、奥さんの方が心筋梗塞などでご主人より先に天国にいってしまうところでしたね、と後に笑い話で終わりました。そのとき、はっと気付いていないと大変なことになっていたわけで、ここでのキーワードは「チームワークがすべて」です。次の「事件は現場でおきている」ですが、以前、私は千代田区の訪問看護ステーションに呼ばれて大田区からスクーターで通っていました。訪問ケアでは、患者さんを支える医療・介護システム、患者の病状や社会状況にふさわしい医療・介護のネットワークについて習熟している必要があります。また、家族が 5 人いれば、看取りで意見が一致することはまずありません。そこで、このような治療・看取りがいいのではないか、などのナビゲーション的な意思決定支援も在宅医療では必要になります。それから、患者・家族の身体面だけでなく、心理的・社会的背景も理解できる能力が必要です。さらに、認知症の患者さんには特別養護老人ホームに入ることができればいいのですが、何人もの待機者がいるので空きが出るまで他の地域の特養を紹介して待機してもらうなど「社会的ソリューション」も意識している必要があります。以上の 4 つを抑えておかないといけませんが、そこでのキーワードは「フットワーク」です。軽く動けるようでないとダメです。. 在宅認知症ケアには３つの要件 2008 年当時、厚労省が 2035 年には認知症が 400 万人になると推計しましたが、大はずれでした。当時、朝日新聞では「老老介護」から「認認介護」になるなどと報道していました。この「認認介護」は私がつくった言葉ですが、認知症の人は 2012 年の 462 万人が、 2025 年には約 700 万人に増加。高齢者の 5 人に 1 人が認知症になると推計されています。そこで、厚労省は「認知症施策推進総合戦略」（新オレンジプラン）をつくりました（平成 27 年 1 月 27 日）。国としても、認知症対策が重要な課題だとして、新プランでは、厚労省だけでなく内閣府や警察庁、救急車や施設を所管する総務省、国交省など関係府省の仕事を横串で策定しています。それから、「7 つの柱」には「若年性認知症施策の強化」や「認知症の人・その家族の視点の重視」も入っています。さて、在宅認知症ケアのためには、単に医学的知識だけがあればいいわけではなく、3 つの要件があります。1 つ目は知識を深める、2 つ目は病診連携を深める、3 つ目が多職種協働です。知識を深めることは当然ですが、認知症の方は他の病気を併せ持つこともあり. 4.

(11) ますので、かかりつけ医だけでなく、よい病院をみつけることも大事です。認知症があると、入院できなかったり、または個室対応になったりします。それらを融通してくれる病院はそう多くはなく、普段からアンテナをはって見つけておくことも必要です。それが多職種協働で、少なくとも介護保険をはじめるには医師とケアマネジャ－を知っておかねばならず、さらには訪問看護師や介護福祉士などいろいろな方のお世話にならないといけない。それを家族だけでやると、必ずパンクして介護うつになります。認知症にはおおまかに 3 つの定義があります。認知症の種類は 70 種以上あるといわれていますが、認知症というと、とりあえずアルツハイマー型認知症だと考えていいでしょう。というのも、そこから応用すれば大体が分かるからです。そのポイントを 3 つお話ししますと、「認知機能の低下」。徐々に、おおよそ 6 か月から１年かけてゆっくりと落ちていきます。この認知機能の中には、車の運転があやしくなるなど注意機能の低下。そして集中機能の低下があります。勉強ができなくなる、新しいことが覚えられなくなります。それから「不可逆的」であること。これは元に戻らないということですが、うまいテクニックを使うと、さっきまで「10 時 10 分」の時計の針を描けなかった人がちゃんと描けるようになったり、トイレの位置が分からずにいろんな所でお小水をしてしまう人が、近くのコンビニまで１人で行けるようになったりします。ですから、全くの不可逆だともいえません。それから、「日常生活・社会生活に支障をきたす」こと。この 3 つが揃うと認知症といっていいでしょう。なお、日常生活に支障をきたさない場合もあります。認知症の前段階にあるといわれるもので、「ＭＣＩ」、日本語で「軽度認知障害」といいます。ちょっと物忘れがひどくなったり、普段はできていたことが少しあやしくなるなど、放っておくと高い確率で認知症になります。放っておいても元に戻る人もいますが、認知機能が低下、なんとか日常生活・社会生活はできます、というという人をとりあえずＭＣＩとしています。ただ、学者によって定義が少し違い、判断がむずかしいです。認知症といっても、中には落語の一節を話す人や、詩吟をうなる人、百人一首を暗記している人も山ほどいます。オートマチック車どころかマニュアル車を運転できる人もいます。慣れ親しんだことは自在にできますが、さっきの認知症の 3 つの条件にあてはまる人が認知症です。. 「治る認知症」と「治らない認知症」認知症には 70 種類以上あるといいましたが、全部覚えるのは大変です。私もそうですが、約 10 種類程度覚えておけばいいでしょう。その認知症ですが、「治る認知症」と「治らない認知症」があります。治る認知症には、硬膜下血腫、一部の脳腫瘍、一部の正常圧水頭症、ビタミン欠乏症などがあり、治らない認知症にはアルツハイマー型認知症、レビー小体型認知症、前頭側頭葉変性症、血管性認知症などがあります。ただ、アルツハイマー型認知症で硬膜下血腫がある人もいます。また、レビー小体型認知症など物忘れの無いまたは目立たない認知症が. 5.

(12) あることも覚えておいてください。一例を紹介します。89 歳でアルツハイマー型認知症になった人のケースですが、抗うつ薬で体調が良くなったので、何年ぶりかで軽井沢へ行ったところ、ろれつが回らなくなり、お漏らしもするようになった。そこで、病院で診察してもらうとアルツハイマー型認知症と硬膜下血腫の合併症だった。硬膜下血腫は手術で治るので、すぐに手術すると元気になり、１泊の入院だけで帰った。もう１つのケースですが、独身の人がＡ病院ではアルツハイマー型認知症、Ｂ病院では正常圧水頭症だといわれた。いろいろ検査したが、はっきり分からず、手術するかどうかとなったとき、手術をして結局は良くなった。要するに、治る認知症では、見立てがよく早く治療すると良くなるわけです。私たち医師の仕事は、この治る認知症を見逃さないことです。認知症の割合ですが、日本ではアルツハイマー型認知症が約 6 割と多いですが、純粋なアルツハイマー型認知症は 2 割程度で、アルツハイマー型認知症と血管性認知症の合併症が 4 割あります。それからレビー小体型認知症などその他の認知症が 2 割程度あります。このレビー小体型認知症は、日本の小阪憲司先生が発見したものです。その認知症の症状ですが、一番多いアルツハイマー型では、記憶障害が始めから出現します。入院したことそのものを忘れたり、自分ではできないことを「できる」と言ったりしますが、大変なのが「物取られ妄想」で、一番お世話をしている人に対して「あなたがお金を取った」などと言い出します。嫁姑の間ではもっと大変になることが多いでしょう。血管性認知症では、記憶障害は比較的に軽度ですが、発作のたびに段階的に進行します。また、いろんな認知症との合併があります。レビー小体型では、記憶障害はアルツハイマー型に比べて軽度ですが、ありありとした幻視があります。実際にはいないのに、おじいちゃんには見えるので「そこに子どもがいるから、おもちゃをあげて」などと言ったりします。それからＲＥＭ睡眠行動障害があり、夜中にごそごそ動き回ったりしますが、翌朝は全く覚えていない、ということもあります。なお、認知症の診断は、亡くなった後に病理解剖しないと正確には分からない。そこで、症状とか画像診断などで、なんとかどの型かを判断しているわけです。ただやっかいなのは、アルツハイマー型とレビー小体型が同時並行に進むこともあります。このほか、前頭側頭葉型では、短期記憶は保たれていますが、自制力が低下し異常行動があります。ある人は、雨が降ろうがヤリが降ろうが、必ず決まった時間に池上本願寺へお参りに行く。座る椅子や位置にもこだわる。また、買い物をしてお金を支払うという概念がないので、万引き事件を起こすこともあります。茅ヶ崎市職員で万引きして懲戒免職になった方がいます。数年前に名誉回復し、今は「認知症当事者の会」て活躍しています。. 在宅医療現場は「せん妄」との戦い認知症の症状には 3 つの「相」があります。１つ目は「中核症状」で、半年から 1 年のスパンで徐々に認知機能が低下します。2 つ目が「周辺症状」で、3 か月から最長 24 か月のスパンで発現・消褪を繰り返します。そして 3 つ目が「せん妄」で、日内変動がありま 6.

(13) す。そして、これら 3 つの「相」はそれぞれが重なり合って症状として現れます。その中核症状には「記憶障害」のほか、「判断力の障害」「問題解決能力の障害」「実行機能障害」「失行・失認・失語」などがあります。実行機能障害では、着物がうまく着れなくなったり、夏でも厚手の着物を着たり。失語では、細かなことは言えるのにその言葉が出てこないで「それ」「あれ」などと言ったりします。周辺症状はＢＰＳＤともいわれますが、アルツハイマー型ではその 6～9 割にＢＰＳＤが出るといわれています。「幻覚」は見えないもの・聞こえないものが見えたり聞こえたり、「妄想」は現実と異なることを実感します。「睡眠障害」では昼夜逆転が生じ、「仮性作業」では、タンスを開けて中のものを入れたり出したりを一晩中やったりします。「不潔作業」ですが、認知症になると当初から臭いが分からなくなることが多く、また数週間もお風呂に入らない。このため、お風呂に入れるのが私たちの最初の仕事になることも多いのですが、無理やり入れようとすると「暴力・暴言」になったりします。在宅医療の現場は「せん妄」との戦いです。せん妄は、ぼーっとする意識混濁や注意散漫・認知や知覚の変化が現れる意識障害の一種です。その「せん妄」には 3 つの特徴があります。1 つ目が突発的な日内変動があること、2 つ目が見当識障害や注意障害・集中障害などの認知機能障害、3 つ目が行動不穏で、過活動型・低活動型とその混合型があります。突然元気になって暴れたり、逆に全く動かなくなったりします。このほか、よくあるのが暖房を効かせ過ぎたりするので脱水にも注意が必要です。また、元気になったある患者さんは、点滴チューブを抜いてローンレンジャーのように振り回して部屋中を血だらけにしたこともありました。そこで、認知症高齢者に対して在宅で気をつけたいことですが、認知症高齢者がベッドから立ち上がるのはいいのですが、ベッドから落ちたりするとすぐに骨折になりますので注意が必要です。また、脱水（熱中症）があります。脱水からせん妄になり、骨折するという流れが多いです。骨折で入院・手術した場合の費用は約 400 万円ともいわれています。また、特に高齢女性は大なり小なり骨粗鬆症があり、変形性膝関節症も多い。急に背が縮んだり背中がまるまってきたら脊椎圧迫骨折の疑いがあります。現在、6 か月に 1 回でよい「プラリア」という便利な注射がありますが、70 歳を過ぎたらサプリメントのマルチビタミン・ミネラルを服用するのもいいでしょう。どんな人がせん妄になりやすいかですが、直接因子では脳神経疾患や熱中症など、素因では認知症と高齢、脳血管疾患の既往、そして促進因子には心理的ストレスや環境の変化などがあります。脳梗塞だけでせん妄が起こりやすく、ショートステイへ行くなど環境が変わっただけでも起こりやすくなります。逆に、重大な病気が隠れていることもありますが、それがなければ良くなったところで認知症を遅らせる治療をすると、何割かは良くなります。. 7.

(14) 薬剤服用の「負のスパイラル」と多剤服用の課題薬剤の服用では、負のスパイラルが起こることがあります。服用から、せん妄・筋力低下をおこし、転倒骨折・脱水につながり、認知症がさらに悪化。また、口渇の無い脱水（低張性脱水）では安易な水分補給でそれが悪化し、せん妄、身体的・精神症状が悪化、さらに脱水が進む、といった具合です。これらの脱水には、経口補水液が効果的です。また、多くの薬を服用する多剤服用の問題点ですが、副作用のリスクが高まるほか、副作用の原因や効いた薬がどれかが分かりにくくなる問題があります。それから、そもそも認知症の方は服薬管理がむずかしく、飲み忘れや二重服用などのリスクもあります。また、飲み忘れによる医療費の増大も考えられます。私は、総額 1 兆円ほどの薬剤が皆さんのお宅に眠っているのではないかとみています。そこで、厚労省は 2013 年 7 月に「かかりつけ医のためのＢＰＳＤに対応する向精神薬使用ガイドライン」を策定しました。向精神薬の使用がなぜダメかというと、筋肉が弱くなり、それでなくても転倒しやすい高齢者が転倒し骨折になりやすいからです。ただ、このことを知っている医師はまだ多くないようです。多剤服用を削減した症例を紹介します。87 歳・男性で高度アルツハイマー型認知症の方ですが、ショートステイで大暴れ、電動カートで隣町まで行って警察が送ってくれたこともありました。しかし、薬を削減し訪問看護と訪問調薬・ホームヘルパーなどと連携して対応した結果、徘徊がなくなりデイサービスにも通うようになりました。また、84 歳・女性でうつ状態・高血圧症の方は、食欲不振・不眠から 6 回も入退院を繰り返していましたが、処方を一元化したところ、入院はなくなり歩けるようになりました。また、薬剤の服用では、その後もご家族と薬剤師、訪問看護士、ケアの人たちと一緒になって薬とケアの最適化を進めていくことが必要です。なお、気をつけてほしいのは、薬局で売っている漢方薬でもせん妄が起こりやすくなるものがあります。服用の際は医師と相談するようにしてください。. ケアのポイントと９つのキーワード終わりに、ケアのポイントですが、傾聴・ユーモア・共感・手当が必要であり、認知症ケアはチーム医療・在宅では医療連携が必要です。そのために 9 つのキーワードがあります。「チームワーク」「フットワーク」「ネットワーク」、そして「アリの目」「トリの目」「サカナの目」（食べられそうになる瞬間にひるがえって逃げる）。そして、認知症高齢者はちょっと布団がめくれているだけでも転倒し骨折につながりますので、「目くばり」「気くばり」「心くばり」が必要です。大田区では認知症を疑う患者が荏原病院の神経内科に集中、支障をきたすようになったことから、かかりつけ医と連携する「認知症診療連携パス」ができています。また、今後の地域包括ケアには、専門職などの多職種連携とともに地域の方々の協力も必要になります。多くの方が、認知症の人と家族の会や認知症当事者の会などに参加して活躍していただきたいと思います。もう一つ、精神保健福祉士という国家資格があります。. 8.

(15) いろんな経験をした人が同資格をとっていただき、在宅医療のお手伝いをしていただけるとありがたいです。ご静聴、ありがとうございました。講師プロフィールと主な著書紹介髙瀬. 義昌 (タカセ. ヨシマサ). 1956 年生まれ。医療法人社団至髙会たかせクリニッ. ク理事長。信州大学医学部卒業。東京医科大学大学院修了、医学博士。麻酔科、小児科研修を経て、以来、包括的医療・日本風の家庭医学・家族療法を模索し、2004 年東京都大田区に在宅医療を中心とした「たかせクリニック」を開業。現在、在宅医療における認知症のスペシャリストとして厚生労働省推奨事業や東京都・大田区の地域包括ケア、介護関連事業の委員も数多く務め、在宅医療の発展に日々邁進している。＝主な著書＝「認知症、その薬をやめなさい」（高瀬義昌著、廣済堂出版・2016 年 2 月刊）「自宅で安らかな最期を迎える方法. 本人も家族も満たされる在宅平穏死」（高瀬義昌著. ＷＡＶＥ出版・2013 年 5 月刊）「これで安心はじめての認知症介護」（高瀬義昌著、佼成出版社・2010 年 7 月刊）「認知症の治療とケア. 基本から実践まで. すぐに役立つ」（高瀬義昌監修、榊原幹夫・助. 川未枝保・永田久美子著、じほう・2011 年 1 月刊）「高齢者ケアのための“くすり”の知識. 多剤服用からの脱却！－“生活モデル”から見. えてくる本当に必要な“くすり”とは？」（高瀬義昌・佐野けさ美・榊原幹夫編集、日本看護協会出版会・2011 年 12 月刊）「早引き介護のための医学知識ハンドブック」（高瀬義昌監修、日本訪問看護財団著、ナツメ社・2013 年 12 月刊）「こんなときどうする救急対応Ｑ＆Ａ」（高瀬義昌・川崎千鶴子監修、ヘルスケア総合政策研究所企画・制作、日本医療企画・2013 年 10 月刊）. 9. 、.

(16) 公益社団法人認知症の人と家族の会東京都支部市民の集い. ２０世紀は｢人口急増の世紀｣２１世紀は｢高齢化の世紀｣. （単位：百万人). 140 130 ←現在. 120. ｢在宅医療｣知っていますか？家で最期まで療養したい人に. （注）グラフは１０年刻みで作成している。. 110. 資料：1870年以前は、鬼頭宏「人口から読む日本の歴史」講談社(2000年）、森田優三「人口増加の分析」日本評論社(1944年)による。1880年から2000 年までは総務省統計局「国勢調査」、2010年以降は国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口(平成18年12月推計:中位値)」による。. 100 90 80. 40 30. うち６５歳以上人口. 平安時代概ね７百万人. 20. 医療法人社団至髙会たかせクリニック理事長医学博士髙瀨義昌. 室町幕府成立→. 鎌倉幕府成立→. 50. 江戸幕府成立→. 60. 明治維新→. 70. うち７５歳以上人口. 10 0 2016/3/6. 1000年. 1100. 1200. 1300. 1400. 1500. 1600. 1700. 1800. 1900. 2000. 2100. 資料：厚生労働省「平成18年版厚生労働白書」を基礎に作成. 在宅医療・訪問看護. ～たかせクリニックご紹介～.  2004年、大田区で※在宅療養支援診療所開設主に通院困難な高齢者（最高齢111歳）を対象に月2回の診療を約350名の患者で実施. そもそも、在宅医療の適応となるのは・・・「寝たきりか、またはこれに準ずる状態で通院が困難な人」 ●重症度、ＡＤＬ（日常生活動作）、要介護度などによる基準はない ●認知症などで判断が難しく、通院が困難な場合も対象となるその判断は主治医に任されている. 在宅療養支援診療所とは h. ・平成18年の医療法改正で新設された、24時間体制で往診や訪問看護を実施する診療所 h. ・自宅でのターミナルケア（終末期ケア）や慢性疾患の療養などへの対応が期待されている copyright©髙瀬義昌禁複製. 在宅患者訪問診療料を算定できない通院が容易な者とは、独歩で家族等の助けを借りずに通院ができるもの（平成20年3月28日厚生労働省事務連絡）（医療法人ゆうの森たんぽぽクリニック永井康徳先生）. copyright©髙瀬義昌禁複製.

(17) 在宅医療にかかる費用. 看取りをデザインする. 訪問診療は、保険診療です。各種健康保険が適用されます。 ※薬代、検査費用は別途かかります対象. 負担割合. 標準負担額. 負担上限額. 1割負担. 月額￥6,660～. ￥12,000. 3割負担. 月額￥19,980～. ￥44,400. 3割負担. 月額￥19,980～. 高額医療費による.  「いい日旅立ち」の支援  「事件は現場で起きている」. 高齢者.  医療と暮らしの「困った!!」を支援する一般. ※費用は2016年3月現在のものです. copyright©髙瀬義昌禁複製. 現代のエスプリ在宅医療２００７年１１月号. copyright©髙瀬義昌禁複製. 在宅医療（在宅療養支援）とは…… →病院以外でのみとりの医療いい日旅立ちを支援 Ⅰ．在宅医療のミッション →多様な終末期のすごし方について患者・家族のサポーターとなる。〈健やかに生き、安らかに逝くために……〉 Ⅱ．在宅医療のヴィジョン →“よくある病気”を生活の場でみつけ、患者・家族をサポートする。（既往症、生活スタイル）必要に応じ専門医療機関を紹介。 →専門医の診断・治療のメドがつけば、在宅療養支援を再開する。 Ⅲ．在宅医療の“ゴール” →“生の重さ” “死の重さ”を考えながら感じながら「医療と介護のフロント・ライン」に立っているという意識を患者･家族と共有する。. 医療法人社団至髙会たかせクリニック. “チームワークがすべて！” copyright@髙瀨義昌禁複製. copyright©髙瀬義昌禁複製. 医療コンシェルジュ. ２０２５年の認知症有病率は約７００万人. ～事件は現場で起きている～そのために単なる医療技術だけではなく、 ①患者をささえる医療・介護システムや、患者の病状や社会状況にふさわしい医療・介護の“ネットワーク”について習熟している必要あり。. ２００８年当時の厚労省の推計は大はずれ. ②患者家族の意見をまとめあげていく能力をもつ必要あり。（医療倫理と合意形成～療養現場での意思決定支援） ③患者・家族の身体面だけではなく心理的・社会的背景を少しづつ理解していける能力をもつ必要あり。 ④常に患者側に立って（場合によって家族も考慮しつつ）「社会的ソリューション」を意識している必要あり。 ⑤よい意味で腰が軽くなければならない。“フットワーク” copyright©髙瀬義昌禁複製. copyright©髙瀬義昌禁複製.

(18) 認知症者を地域で見守る体制づくりが重要. 在宅認知症ケアのための3つの要件. 1. 知識を深める 2. 病診連携を深める 3. 多職種協働. copyright©髙瀬義昌禁複製. おおまかな認知症の３つの定義. すでに認知症超大国の日本.  認知機能が徐々に…（６か月～１年）低下する  不可逆的である 日常生活・社会生活に支障をきたす →これに支障がない場合はMCI (?). copyright©髙瀬義昌禁複製. 認知症でも……  落語の一節を並べる人、山ほど  詩吟をうなる人、山ほど  百人一首暗記してる人、山ほど  オートマチック車どころか、マニュアル車を運転する人もいる. copyright©髙瀬義昌禁複製. 認知症の割合. 治る認知症と、治らない認知症  治る認知症  硬膜下血腫  一部の脳腫瘍  一部の正常圧水頭症  甲状腺機能低下症  ビタミン欠乏症など. . 治らない認知症  アルツハイマー型認知症  レビー小体型認知症  前頭側頭葉変性症  血管性認知症など. もの忘れを伴わない認知症もあります copyright©髙瀬義昌禁複製. copyright©髙瀬義昌禁複製.

(19) 疾患. アルツハイマー型. 前頭側頭型若年. レビー小体型 60歳以降の男性に多い. 血管性. 疫学. 女性に多い. 性差なし. 男性に多い. 発症. 緩やか. 穏やか. 緩やか. 比較的急. 進展. スロープを降りるように. ゆっくりと進行. 進行性、動揺性. 発作のたびに階段状に進行（例外あり）. アルツハイマーより短い(7年). 7年. 全経過. 10年（2～20年）. 2年～8年. 記憶障害. 初めから出現. 短期記憶は保たれ初期はアルツハイる。マーに比べ経度. 運動障害. 重度になるまで出現しない. 異常行動がある. 精神症状・徴候. 物取られ妄想（アル自制力の低下・人ありありとした幻ツハイマーに特徴的。格変化視、失神。意識の軽度で出現）病識はない動揺、注意力障害. 意欲、意識、感情。. 予防・治療. 軽度のアルツハイマーでは、塩酸ドネペジルが半分の症例に9～10ヶ月間有効. 精神症状について予防法・治療法はは塩酸ドネペジルなく、介護が中心が有効. 生活改善、薬物（抗血小板療法など）による予防が可能. その他. 感情、運動は重度となるまで保たれる. 万引きなどの軽犯局所の神経症状（片麻罪を犯すが、反省向精神薬への過敏痺、構音障害、嚥下障したり説明したり性害、歩行障害、尿失禁できず、同じ違法 REM睡眠行動障害など）行為を繰り返す場脳卒中の既往。動脈硬 2010/10/16 自律神経障害医療法人社団至髙会たかせクリニック髙瀬義昌日本訪問歯科医学会 19 合が多い。化の危険因子の存在。. copyright©髙瀬義昌禁複製. パーキンソン様症状。転倒が多い. 比較的軽度精神症状に先行して出現、あるいは平行して悪化. copyright©髙瀬義昌禁複製. P-ART-081009-BPSD#10. 認知症症状には３つの相がある. 在宅医療現場はせん妄との戦いせん妄 意識混濁（ぼーっとする）注意散漫、認知や知覚の変化が現れる意識障害の一種 高齢者では脱水や発熱の後になりやすく、突然発症して、通常は一時的で元に戻る点が認知症とは異なる. 中核症状半年から１年のスパンで徐々に認知機能が低下していく周辺症状３ヶ月～最長２４か月のスパンで発現・消褪を繰り返す. せん妄の３徴１. 日内変動がある（突発的）２. 認知機能障害（見当識障害、注意障害、集中障害など）３. 行動不穏（過活動型／低活動型／混合型） copyright©髙瀬義昌禁複製. せん妄日内変動がある. copyright©髙瀬義昌禁複製. 認知症症状には３つの相がある. 時間の経過→. copyright©髙瀬義昌禁複製. ←認知機能の幅→. ←認知機能の幅→. それぞれが重なり合って症状として現れている. 認知症症状には３つの相がある. それぞれが重なり合って症状として現れている時間の経過→. copyright©髙瀬義昌禁複製.

(20) 認知症高齢者には・・・～在宅で気をつけたいこと～. 骨粗鬆症や、せん妄による転倒骨折に注意特に高齢女性は大なり小なり骨粗鬆症変形性膝関節症も多い. 脱水（熱中症）. 急に背が縮んだ、亀背・円背がある ↓ 脊椎圧迫骨折を疑う. せん妄 骨折. 骨折で入院、手術した場合の費用は約４００万円とも！・・・といった流れが多い. 現在・プラリア：６ヶ月に１回の皮下注射・デノタス：１日１回、口の中で溶ける経口薬剤などいろいろと便利な組み合わせがあります ※サプリメント：マルチビタミン＆ミネラルの服用 copyright@髙瀨義昌禁複製. copyright©髙瀬義昌禁複製. 自立度の変化パターン全国高齢者20年の追跡調査 (N=5715). せん妄になりやすい人ってどんな人？直接因子・脳神経疾患・熱傷、感染、腫瘍、甲状腺機能亢進あるいは低下、手術侵襲・呼吸／循環障害・薬剤・熱中症. 促進因子・心理的ストレス・感覚境遮断または過剰・環境の変化・ベッド上安静による不動化. 素因せん妄. ・認知症・高齢・脳血管疾患の既往 copyright©髙瀬義昌禁複製. 負のスパイラル①. 負のスパイラル②. ベンゾジアゼピン系薬剤の服用せん妄. 筋力低下. 口渇の無い脱水（低張性脱水）. 安易な水分補給で悪化. 身体・精神症状悪化. 脱水せん妄転倒骨折. 認知症の悪化. 脱水とせん妄の負のスパイラルどう断ち切るか？ copyright@髙瀨義昌禁複製.

(21) 多剤服用の問題点「かかりつけ医のためのＢＰＳＤに対応する向精神薬使用ガイドライン」. 副作用のリスクが上昇 副作用が起きた場合に原因となった薬がわかりにくい薬が効いたとしても、どれが効いたのかわかりにくい 医療費が増大する 認知症患者はそもそも服薬管理が困難. 「認知症施策推進５か年計画（オレンジプラン）」では、その計画の一つとして「認知症の薬物治療に関するガイドライン」の策定を予定しており、その研究の成果として２０１３年７月に当該ガイドラインが策定されました。. →飲み忘れ、二重内服などのリスクが上昇 せん妄の誘発. ※特にレビー小体型認知症は薬剤への過敏性が顕著. copyright©髙瀬義昌禁複製. copyright©髙瀬義昌禁複製. 高齢者の多剤服用：何剤から注意が必要か. 多剤服用の問題点 副作用のリスクが上昇 副作用が起きた場合に原因となった薬がわかりにくい薬が効いたとしても、どれが効いたのかわかりにくい 医療費が増大する 認知症患者はそもそも服薬管理が困難 →飲み忘れ、二重内服などのリスクが上昇 せん妄の誘発. 医師、医療介護スタッフと薬剤師の協働. 抜粋３症例の各データ. チーム・モニタリング認知症ケアにおける質の高い薬物療法への参画を通じ医師、看認知症ケアにおける質の高い薬物療法への参画を通じ医師、看護師、介護関係等の負担軽減に貢献する観点から、チーム医療護師、介護関係等の負担軽減に貢献する観点から、チーム医療における協働を進める。における協働を進める。. ・処方の提案・同一処方継続可否の提案. 医師医師処方へのフィードバック. 的確な診断. 薬剤師. 薬物療法プロトコルについて提案、協働で作成、協働で進行管理. 医師最適な処方. （持参薬の確認・評価）. 薬効・副作用モニタリング結果の伝達. 薬剤（種類）. 1日分薬価差額. QOL評価. 前→後. （円）. 前→後. 薬剤師. 医師等と協働して行う薬物療法業務. 効果と副作用の評価. 医薬品適正使用サイクル. 調剤薬剤師. 介護スタッフ等との連携→. 正確な使用. 服薬指導. ADL差. 前→後. 704. 0.536→ 0.062 60→60 0.598. 0. 症例2 13→7. 1298. 0.589→ 0.185 90→90 0.774. 0. 症例3 13→6. 1114. 0.332→ 0.242 90→60 30 0.574. 薬剤師. copyright©髙瀬義昌禁複製. ADL評価（点）. 症例1 17→6. 医師. 認知症・生活支援アンケート. QOL差. 35 薬剤管理指導業務 copyright©髙瀬義昌禁複製. 老年精神医学雑誌第25巻第12号（2014.12）より抜粋.

(22) 症例１. 症例２. 徘徊がなくなるデイサービスにも通う歩けるようになった救急車を呼ぶことがなくなったショートステイで大暴れ電動カートで隣町まで行き、警察がトラックで送ってくれたことも. 老年精神医学雑誌第25巻第12号（2014.12）より抜粋 copyright©髙瀬義昌禁複製. 症例３. 老年精神医学雑誌第25巻第12号（2014.12）より抜粋. 特に上肢を中心とした不随意運動出現気管支喘息・肺アスペルギルス症？. copyright©髙瀬義昌禁複製. 在宅医療とチーム・モニタリング～チーム・モニタリングを実践する為に～. ① 診断推論 ② 診断的治療 ③ 薬とケアの最適化. 処方薬削減後の入院はなくなった. ※カウンセリング・コーチングなどのスキルが必要食欲不振、不眠から6回入退院を繰り返す. 患者・ケアチームにフィードバック. 老年精神医学雑誌第25巻第12号（2014.12）より抜粋 copyright©髙瀬義昌禁複製. copyright©髙瀬義昌禁複製. ハイクォリティをローテクで    . 傾聴ユーモア共感手当て. ケアのポイント！.  認知症ケアはチーム医療！  在宅では医療連携が大切！（要町病院・要町ホームケアクリニック吉澤明孝先生）. copyright©髙瀬義昌禁複製. ９つのキーワード. チームワーク. アリの目. 目くばり. フットワーク. トリの目. 気くばり. ネットワーク. サカナの目. 心くばり. copyright©髙瀬義昌禁複製.

(23) 参考“大田区認知症連携パス”. 目指すところ「ほゞほゞ在宅、時に入院」のために… 診診連携. 「かかりつけ医・主治医」には、専門医として内科・眼科・皮膚科などの診療を行なうところがある。各々の診療所が専門分野を中心に、他の診療所と連携しながら患者さんの診療にあたること。. 病診連携. 「かかりつけ医・主治医」となる診療所を受診され、そこでの診察や検査の結果、「総合病院(基幹病院)」への紹介受診が必要な場合がある。このような「診療所」と「病院」との連携のこと。.  地域完結型. 地域や在宅は専門職の「るつぼ」共通言語を見つけることが困難. 医師、看護師、介護福祉士・・・税理士、司法書士etc. §大田区認知症診療連携パスが出来た背景. 認知症を疑う患者. 最近レビー小体型認知症対応の設問が加わりました. 著書紹介. 荏原病院神経内科. 書名：認知症、その薬をやめなさい従来は、認知症を疑う患者が、荏原病院神経内科に集中し、外来診察が半年待ちという状態になった。このため荏原病院神経内科が本来担当すべき診察に支障を来す様になった。. 出版社：廣済堂出版著：髙瀬義昌. そこで、荏原病院神経内科には、より専門的知識を必要とする診断困難な病例を担当してもらい、比較的診断しやすい顕著な症例は、かかりつけ医が担当することができないか、検討に入った。 copyright©髙瀬義昌禁複製. 著書紹介. 書名：自宅で安らかな最期を迎える方法本人も家族も満たされる在宅平穏死. 著書紹介. 書名：これで安心はじめての認知症介護. 出版社：wave出版. 出版社：佼成出版社. 著：髙瀬義昌. 著：髙瀬義昌.

(24) 著書紹介. 著書紹介. 書名：すぐに役立つ！認知症の治療とケア基本から実践まで. 書名：多剤服用からの脱却！高齢者ケアのための “くすり”の知識. 出版社：じほう. 出版社：日本看護協会出版会. 監著：髙瀬義昌著：榊原幹夫・助川未枝保・永田久美子. 著書紹介書名：早引き介護のための医学知識ハンドブック第２版. 編集：髙瀬義昌・佐野けさ美・榊原幹夫. 著書紹介書名：こんなときどうする救急対応Q＆A 出版社：日本医療企画. 出版社：ナツメ社監修：髙瀬義昌、川崎千鶴子監・著：髙瀬義昌著：日本訪問看護財団.

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