<原著>山梨県のレベル3新生児集中治療部における先天異常を有する患者の医療費 利用統計を見る

I はじめに  すべての新生児のおよそ 3 ∼ 5％に先天異常 が認められる1）。周産期医療の進歩に伴い，未 熟児や呼吸障害を有する新生児の治療成績は向 上し2），同時に先天異常を有する新生児の救命 率も向上した3）。それに伴い，先天異常を有す る患者の医療費は新生児集中治療部（Neonatal Intensive Care Unit, NICU）に入院する患者 全体の医療費の中で大きな比重を占めるように なっている4）。以前は救命できなかった複雑心 奇形や重度の消化器・呼吸器系の先天異常を有 する新生児が生存可能になったが，一方で気管 切開や経管栄養を含む医療ケアを常時必要とす る重症児の増加が懸念されている5）。さらに， 18トリソミーのような予後不良な染色体異常に 対する治療方針については様々な見解が存在す る6）。先進諸国において国民医療費の増加が社 会問題となり，また，高齢化に加えて医療技術 の進歩が増加の要因になっていると考えられて いる7, 8）。新生児医療も医療費の増加と無関係 ではない。  NICU において，先天異常を有する群が有し ない群と比較して多くの医療費や医療資源を必

山梨県のレベル 3 新生児集中治療部における

先天異常を有する患者の医療費

小 林 千 尋

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1）山梨大学大学院総合研究部医学域小児科学講座 2）山梨県立中央病院総合周産期母子医療センター新生児科 要 旨：目的：第一に未熟性を表す在胎週数で層別化して NICU において先天異常を有する患者 が有しない患者より多くの医療費を必要とするか，第二に遺伝子・染色体異常が単独で NICU に おける医療費を増加させるかを評価する。方法：4 年間に山梨県内のすべての Level 3 NICU に入 院した患者を対象に，先天異常を有する群と有しない群の患者背景，重症度，NICU 入院中の医 療費の比較を在胎週数により層別化して行った。各週数区分において，NICU 入院中の医療費を 目的変数，罹患臓器および遺伝子・染色体異常を説明変数として重回帰分析を行った。結果：在胎 32 週以降においては先天異常を有する群で NICU 入院中の医療費が有意に高額だった。一方，在 胎 22 週以降 32 週未満においては両群間で有意差を認めなかった。重回帰分析において，特定の臓 器の疾患を有することは医療費の増加に寄与していた。一方，遺伝子・染色体異常は医療費を有意 に増加させなかった。結論：NICU において先天異常を有することは全体として医療費を押し上げ る要因になるが，在胎 32 週未満においては増加の要因にならず，また，すべての週数区分におい て遺伝子・染色体異常は単独では医療費の増加の要因にならない。 キーワード 先天異常，遺伝子・染色体異常，医療費，在胎 32 週未満の早産児

原  著

1） 〒 409-3898 山梨県中央市下河東 1110 番地 2） 〒 400-8506 山梨県甲府市富士見 1 丁目 1 番 1 号 受付：2018 年 2 月 26 日 受理：2018 年 5 月 10 日

要とすることが報告されている4, 9, 10）。しかし ながら，それらの報告例では，先天異常を有す る群と有しない群の在胎週数の分布に有意差が ある状態で両群の医療費を比較していた。さら に，先天異常を有する群への組み入れを国際疾 病分類第 10 版（ICD-10）の先天奇形，変形及 び染色体異常に属するコード（Q コード）11）も しくは ICD-9 以前の該当するコードに基づい て行っていたため，形態異常のみが対象となり， 心筋症，筋緊張性ジストロフィーといった機能 的な先天異常は対象になっていなかった。  今回の研究の目的は，第一に未熟性を表す在 胎週数ごとに層別化して三次医療機関の NICU において形態的もしくは機能的な先天異常を有 する患者が有しない患者よりも多くの医療費を 必要とするかどうかを評価することである。第 二に，先天異常を有する患者において遺伝子・ 染色体異常が単独で NICU における医療費の 増加に寄与するかを評価することである。 II 方  法 1 対象  2011 年 4 月 1 日 か ら 2015 年 3 月 31 日 ま で に山梨大学医学部附属病院および山梨県立中央 病院の新生児集中治療部に入院したすべての患 者を対象に，後ろ向き観察研究を行った。ただ し，在胎週数，診断名，NICU 入院中の医療 費が不明である患者は対象から除外することと した。山梨県内では年間約 6000 人の出生があ り，山梨大学医学部附属病院ならびに山梨県立 中央病院 NICU の病床数はそれぞれ 6 床，12 床， 年間入院患者数はそれぞれ約 100 人，約 150 人である。米国小児科学会によれば，Level 3 NICU は在胎週数 32 週未満，出生体重 1500 g 未満，または手術を含む専門的治療を必要とす る新生児に対して医療を提供できる NICU と 定義されているが12），その基準を満たす施設 は山梨県内では両施設のみである。周産期医療 体制の整備により，山梨県内で出生した在胎週 数 32 週未満，出生体重 1500 g 未満，または手 術を含む専門的治療を必要とする新生児はほぼ 全例が両施設に紹介されている。よって，本研 究は地域のすべての Level 3 NICU 入院患者を 対象とした研究である。  なお，本研究は山梨大学医学部倫理委員会の 承認を得て行われた（承認番号 1429）。 2 収集項目  各病院の電子化された診療録および診療報酬 データを用いて，各患者における診断名，性別， 在胎週数，出生体重，Apgar score 1 分値およ び 5 分値，母の年齢，帝王切開の有無，生殖補 助医療，退院時日齢，手術，気管挿管日数，院 内死亡の有無，NICU 入院中の医療費について の情報を収集した。 3 評価項目  まず，NICU に入院した患者を，先天異常を 有する群と先天異常を有しない群に分類した。 また，同患者を在胎 37 週以降，32 週以降 37 週未満，22 週以降 32 週未満の患者に層別化し， それぞれにおいて先天異常を有する群と先天異 常を有しない群に分類した。32 週で区分する 根拠として，32 週未満の早産児は 32 週以降の 早産児より死亡率および合併症罹患率が有意に 高いことが報告されている13）。先天異常を有 する患者において，罹患臓器および遺伝子・染 色体異常の有無を評価した。施設間の差を明ら かにするため，山梨大学および山梨県立中央病 院において，患者背景および先天異常の内訳を 比較した。次に，入院患者全体および各週数区 分において，先天異常を有する群と先天異常を 有しない群の間で患者背景，重症度，医療費に 関する指標の平均や比率を比較した。次に，入 院患者全体および各週数区分において，NICU 入院中の医療費を目的変数，罹患臓器および遺 伝子・染色体異常を説明変数として重回帰分析 を行った。ただし，入院患者全体においては在 胎 32 週以降 37 週未満および 22 週以降 32 週未 満の早産であることも説明変数に含めた。最後 に，すべての週数および各週数区分の先天異常

を有する患者において，NICU 入院中の医療費 を目的変数，退院時日齢，長期挿管，手術，院 内死亡を説明変数として重回帰分析を行った。 退院時日齢以下の項目は，診療録から確実に収 集可能で，かつ入院中の呼吸管理，栄養管理， 合併症管理等の方針により変化しうる変数とし て選択された。 4 定義  先天異常は，ICD-10 の Q コードに含まれる 異常に，先天性心筋症，先天性乳び胸，先天 性乳び腹水症，先天性腫瘍，遺伝性神経筋疾 患，先天性尿細管機能異常，先天性難聴，先天 性甲状腺機能低下症，酵素欠損による副腎皮質 機能低下症，先天代謝異常，先天性血液疾患， 原発性免疫不全，受容体・チャネル異常症を 加えた診断名から，European Surveillance of Congenital Anomalies（EUROCAT）の基準14） に基づき小奇形および非特異的な異常を除外し たものと定義した。除外された異常は，大頭症， 鼻涙管閉塞症，副耳，新生児歯，頚嚢胞，股関 節脱臼，臼蓋形成不全，血管腫，リンパ管腫， 脂肪腫，母斑，第 12 肋骨欠損，漏斗胸，鳩胸， 潜在性二分脊椎，くも膜嚢胞，単一の脳嚢胞， 単一臍帯動脈，在胎 37 週未満の動脈管開存， 卵円孔開存，在胎 37 週未満の末梢性肺動脈狭 窄，左上大静脈遺残，右大動脈弓，喉頭軟化症， 気管軟化症，肥厚性幽門狭窄症，食道裂孔ヘル ニア，鼠径ヘルニア，臍ヘルニア，1 度の水腎症， 単一の腎嚢胞，膀胱尿管逆流，陰嚢水腫，卵巣 嚢胞，停留精巣である。  また，診断名の収集においては，遺伝性の有 無が明確になるように，例えば（遺伝性）肥大 型心筋症，（非遺伝性）拡張型心筋症のように 収集した。その際，遺伝学的検査が行われてい ないために遺伝性かどうか不明な場合は遺伝性 でないものとみなした。

 Small for gestational age（SGA）は，出生体 重が性別・週数別の出生体重の 10 パーセンタ イル未満である状態と定義した。生殖補助医療 は，体外受精，顕微授精および凍結胚移植を指 し，人工授精およびホルモン療法は含まなかっ た。長期挿管は，8 日以上の気管挿管と定義し た15）。手術は，手術室で行われた観血的治療 と定義した。  NICU 入院中の医療費は，診断群分類別包 括 評 価（Diagnosis Procedure Combination, DPC）制度により算出された NICU 入院中の 保険請求額と定義した。本制度による診療報酬 は包括評価部分と出来高評価部分からなり，新 生児特定集中治療室管理料，総合周産期特定集 中治療室管理料および新生児治療回復室入院管 理料は出来高評価部分に含まれている。新生児 特定集中治療室管理料および総合周産期特定集 中治療室管理料は，出生体重 1500 g 以上の場 合には 21 日（ただし 21トリソミー，食道閉鎖 等の一部の先天奇形 23 疾患を有する新生児に おいては 35 日），出生体重 1000 g 以上 1500 g 未満の場合には 60 日，出生体重 1000 g 未満の 場合には 90 日まで算定可能であり，施設や日 数により 1 日あたり 6065 点から 8842 点の範囲 で変動する。同様に，新生児治療回復室入院管 理料は出生体重 1500 g 以上の場合には 30 日（た だし一部の先天奇形 23 疾患を有する新生児に おいては 50 日），出生体重 1000 g 以上 1500 g 未満の場合には 90 日，出生体重 1000 g 未満の 場合には 120 日まで算定可能であり，施設や日 数により 1 日あたり 3455 点から 4167 点の範囲 で変動する。NICU 入院患者における実際の 請求額は出来高評価部分が包括評価部分と比較 して十分に大きいため，DPC 制度における請 求額は出来高払いにおける請求額に等しいとみ なして差支えないと考えられる。また，カテー テル検査，手術などの疾患特異的かつ高額な検 査・治療に関する医療費は出来高評価部分で算 定されており，その点からも DPC 制度による 請求額を患者間の医療費の比較に用いることは 妥当であると考えられる。なお，調査期間にお いて患者間の比較が困難になるような保険制度 の変更は行われていない。

5 統計解析  2 群間の平均の比較は t 検定で，比率の比 較は Fisher の正確検定で行った。退院時日齢 および医療費は対数変換したのちに t 検定を 行った。重回帰分析は強制投入法で行い，目的 変数と説明変数の関連を偏回帰係数で評価し た。P<0.05 を統計学的に有意とみなした。す べ て の 統 計 解 析 は R（The R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria, version 3.1.1）を用いて行われた。 III 結  果 1 患者の分類および先天異常の内訳  2011 年 4 月 1 日 か ら 2015 年 3 月 31 日 ま で に，1108 人の新生児が山梨大学医学部附属病 院または山梨県立中央病院の NICU に入院し た。そのうち，213 人（19.2％）が小奇形を除 く先天異常を有していた（図 1）。213 人のうち， 121 人（56.8％）が心血管系疾患，45 人（21.1％） が小児外科疾患，18 人（8.5％）が神経筋疾患， 29 人（13.6％）が泌尿生殖器疾患，21 人（9.9％） が骨格系疾患，14 人（6.6％）がその他の臓器 の疾患を有していた。遺伝子・染色体異常は 59 人（27.7％）に認めた（表 1）。上記の複数 の項目に当てはまる患者は 65 人（30.5％）だっ た。週数区分別では，522 人（47.1％）が在胎 37 週以降，387 人（34.9％）が 32 週以降 37 週 未満，199 人（18.0％）が 32 週未満だった。デー タの不足により対象から除外された患者はいな かった。ICD-10 の Q コード以外の診断名のみ で先天異常を有する群に組み入れられた患者は 8 人であり，先天異常を有する群の 3.8％を占 めていた。その内訳は，拡張型心筋症 1 例，心 筋緻密化障害 1 例，先天性乳び胸 2 例，肝芽腫 1 例，膣ポリープ 1 例，輪部角膜デルモイド過 誤腫 1 例，先天性難聴 1 例であった。また，Q コードおよび Q コード以外の診断名で先天異 常を有する群に組み入れられた患者は 9 人であ り，先天異常を有する群の 4.2％を占めていた。 その内訳は，心筋緻密化障害 + 心房中隔欠損 症 + 肺動脈狭窄症，先天性乳び胸 + 21トリソ ミー + ヒルシュスプルング病，先天性乳び腹 水症 + 21トリソミー，神経線維腫症 I 型 + 心 図 1．在胎週数と先天異常の有無による患者の分類 2011ᖺ4᭶䡚2015ᖺ3᭶䛻 ᒣ᲍኱Ꮫ་Ꮫ㒊㝃ᒓ⑓㝔䜎䛯䛿 ᒣ᲍┴❧୰ኸ⑓㝔NICU䛻ධ㝔䛧䛯ᝈ⪅ 䠄n = 1108䠅 ᅾ⫾37㐌௨㝆 䠄n = 522䠅 ᅾ⫾32㐌௨㝆 37㐌ᮍ‶ 䠄n = 387䠅 ᅾ⫾22㐌௨㝆 32㐌ᮍ‶ 䠄n = 199䠅 ඛኳ␗ᖖ 䛒䜚 䠄n = 19䠅 ඛኳ␗ᖖ 䛺䛧 䠄n = 377䠅 ඛኳ␗ᖖ 䛺䛧 䠄n = 338䠅 ඛኳ␗ᖖ 䛒䜚 䠄n = 145䠅 ඛኳ␗ᖖ 䛺䛧 䠄n = 180䠅 ඛኳ␗ᖖ 䛒䜚 䠄n = 213䠅 ඛኳ␗ᖖ 䛺䛧 䠄n = 895䠅 ඛኳ␗ᖖ 䛒䜚 䠄n = 49䠅

房中隔欠損症 + 肺動脈狭窄症，先天性筋緊張 性ジストロフィー + 肺動脈狭窄症，アンドロ ゲン不応症 + 尿道下裂，尿細管性アシドーシ ス + Sensenbrenner 症候群 + 多指症 + 頭蓋縫 合早期癒合症，先天性甲状腺機能低下症 + 大 動脈縮窄症，ピルビン酸脱水素酵素複合体欠損 表 1．全体および各週数区分における先天異常の内訳 在胎 37 週以降 (n = 145) 在胎 32 週以降 37 週未満 (n = 49) 在胎 22 週以降 32 週未満 (n = 19) 全体 (n = 213) 心血管 ― no. (%) 82 (57) 29 (59) 10 (53) 121 (57) 小児外科 ― no. (%) 35 (24) 9 (18) 1 (5) 45 (21) 神経筋 ― no. (%) 16 (11) 2 (4) 0 (0) 18 (9) 泌尿生殖器 ― no. (%) 16 (11) 8 (16) 5 (26) 29 (14) 骨格 ― no. (%) 12 (8) 8 (16) 1 (5) 21 (10) その他の臓器 ― no. (%) 8 (6) 4 (8) 2 (11) 14 (7) 遺伝子・染色体異常 ― no. (%) 39 (27) 16 (33) 4 (21) 59 (28) 表 2．山梨大学および山梨県立中央病院 NICU の患者背景，先天異常の内訳，医療費の比較 山梨大学 (n = 471) 山梨県立中央病院 (n = 637) P 値 在胎週数 ― 週 37.9 ± 2.3 34.1 ± 4.5 <0.001 出生体重 ― g 2742 ± 600 1959 ± 831 <0.001 Small for gestational age ― no. (%) 77 (16) 195 (31) <0.001 男児 ― no. (%) 271 (58) 342 (54) 0.22 生殖補助医療 ― no. (%) 43 (9) 35 (6) 0.024 母の年齢 ― 歳 32.4 ± 5.2 31.7 ± 5.3 0.026 帝王切開 ― no. (%) 160 (34) 419 (66) <0.001 Apgar score 1 分値 8.0 ± 1.6 6.9 ± 2.1 <0.001 Apgar score 5 分値 9.2 ± 1.1 8.6 ± 1.5 <0.001 心血管 ― no. (%) 85 (79) 36 (34) <0.001 小児外科 ― no. (%) 10 (9) 35 (33) <0.001 神経筋 ― no. (%) 6 (6) 12 (11) 0.14 泌尿生殖器 ― no. (%) 7 (7) 22 (21) 0.002 骨格 ― no. (%) 8 (7) 13 (12) 0.26 その他の臓器 ― no. (%) 6 (6) 8 (8) 0.59 遺伝子・染色体異常 ― no. (%) 30 (28) 29 (28) 1.0 NICU 入院中の医療費（対数） 6.55 ± 0.50 6.58 ± 0.41 0.62        （幾何平均）― 万円 355 381 ±で表示された値は平均±標準偏差を表す．先天異常の内訳における (%) は先天異常を有す る患者（山梨大学 108 人，山梨県立中央病院 105 人）に対する割合である．NICU 入院中の 医療費は先天異常を有する患者における金額である．

症 + 先天性水頭症各 1 例であった。  山梨大学と県立中央病院の比較（表 2）にお いて，山梨大学は正期産児および先天性心疾患 の比重が大きく，県立中央病院は早産児および 小児外科疾患の比重が大きかった。先天異常を 有する患者において，NICU 入院中の医療費に 有意差を認めなかった。 2  先天異常を有する患者と有しない患者の背 景，重症度，医療費の比較  表 3 に，入院患者全体および在胎週数で層 別化した場合の，小奇形を除く先天異常を有 する患者と有しない患者における，在胎週数， 出生体重，SGA の有無，男女比，生殖補助医 療の有無，母の年齢，帝王切開の有無，Apgar score 1 分値および 5 分値，退院時日齢，長期 挿管の有無，手術の有無，院内死亡の有無の 比較を示す。入院患者全体において，SGA の 比率，男女比，生殖補助医療の比率，母の年 齢，Apgar score 1 分値は両群間で有意差を認 めなかった。在胎週数，出生体重は先天異常 を有しない群で有意に少なかった（在胎週数 の平均 37.2 週対 35.4 週，P<0.001；出生体重 の 平 均 2542 g 対 2232 g，P<0.001）。 帝 王 切 開の比率は先天異常を有しない群で有意に高 かった（44％対 54％，P=0.006）。Apgar score 5 分値は先天異常を有する群の方が低かった が，臨床的に有意な差ではなかった。退院時日 齢，長期挿管の比率，手術の比率，院内死亡の 比率は先天異常を有する群で有意に大きかっ た（退院時日齢の幾何平均 43.9 日対 26.4 日， P<0.001；長期挿管 24％対 13％，P<0.001；手 術 42％対 3％，P<0.001；院内死亡 8％対 1％， P<0.001）。在胎 37 週以降の患者について両 群を比較すると，在胎週数，出生体重，SGA の比率，男女比，母の年齢，帝王切開の比率， 表 3a．両群の背景，重症度，医療費の比較（全体） 先天異常あり (n = 213) 先天異常なし (n = 895) P 値 背景 在胎週数 ― 週 37.2 ± 3.4 35.4 ± 4.3 <0.001 出生体重 ― g 2542 ± 803 2232 ± 834 <0.001 Small for gestational age ― no. (%) 59 (28) 213 (24) 0.25 男児 ― no. (%) 124 (58) 489 (55) 0.36 生殖補助医療 ― no. (%) 9 (4) 69 (8) 0.075 母の年齢 ― 歳 31.9 ± 5.5 32.1 ± 5.3 0.66 帝王切開 ― no. (%) 93 (44) 486 (54) 0.006 Apgar score 1 分値 7.3 ± 2.1 7.4 ± 2.0 0.59 Apgar score 5 分値 8.7 ± 1.4 8.9 ± 1.3 0.029 重症度 退院時日齢（対数） 1.65 ± 0.45 1.44 ± 0.38 <0.001        （幾何平均） ― 日 43.9 26.4 長期挿管 ― no. (%) 51 (24) 115 (13) <0.001 手術 ― no. (%) 89 (42) 22 (3) <0.001 院内死亡 ― no. (%) 17 (8) 10 (1) <0.001 NICU 入院中の医療費（対数） 6.57 ± 0.46 6.33 ± 0.41 <0.001        （幾何平均） ― 万円 367 215 ±で表示された値は平均±標準偏差を表す．

表 3b．両群の背景，重症度，医療費の比較（在胎 37 週以降） 先天異常あり (n = 145) 先天異常なし (n = 377) P 値 背景 在胎週数 ― 週 39.0 ± 1.3 39.3 ± 1.4 0.068 出生体重 ― g 2905 ± 561 2956 ± 512 0.33 Small for gestational age ― no. (%) 30 (21) 64 (17) 0.37 男児 ― no. (%) 84 (58) 213 (57) 0.84 生殖補助医療 ― no. (%) 5 (3) 36 (10) 0.018 母の年齢 ― 歳 31.7 ± 5.2 32.2 ± 5.1 0.36 帝王切開 ― no. (%) 44 (30) 133 (35) 0.30 Apgar score 1 分値 7.8 ± 1.7 7.8 ± 2.0 1.0 Apgar score 5 分値 8.9 ± 1.2 9.1 ± 1.4 0.16 重症度 退院時日齢（対数） 1.55 ± 0.44 1.17 ± 0.27 <0.001        （幾何平均） ― 日 34.6 13.6 長期挿管 ― no. (%) 28 (19) 18 (5) <0.001 手術 ― no. (%) 67 (46) 8 (2) <0.001 院内死亡 ― no. (%) 13 (9) 2 (0.5) <0.001 NICU 入院中の医療費（対数） 6.48 ± 0.47 6.03 ± 0.29 <0.001        （幾何平均） ― 万円 302 108 ±で表示された値は平均±標準偏差を表す． 表 3c．両群の背景，重症度，医療費の比較（在胎 32 週以降 37 週未満） 先天異常あり (n = 49) 先天異常なし (n = 338) P 値 背景 在胎週数 ― 週 35.0 ± 1.4 34.6 ± 1.3 0.058 出生体重 ― g 2032 ± 571 2028 ± 412 0.96 Small for gestational age ― no. (%) 20 (41) 99 (29) 0.14 男児 ― no. (%) 27 (55) 192 (57) 0.88 生殖補助医療 ― no. (%) 1 (2) 20 (6) 0.50 母の年齢 ― 歳 32.7 ± 5.0 32.4 ± 5.4 0.77 帝王切開 ― no. (%) 32 (65) 196 (58) 0.36 Apgar score 1 分値 6.6 ± 2.3 7.7 ± 1.6 <0.001 Apgar score 5 分値 8.4 ± 1.7 9.2 ± 0.9 <0.001 重症度 退院時日齢（対数） 1.82 ± 0.39 1.48 ± 0.23 <0.001        （幾何平均） ― 日 66.0 29.0 長期挿管 ― no. (%) 12 (25) 6 (2) <0.001 手術 ― no. (%) 16 (33) 0 (0) <0.001 院内死亡 ― no. (%) 2 (4) 1 (0.3) 0.043 NICU 入院中の医療費（対数） 6.67 ± 0.37 6.36 ± 0.22 <0.001        （幾何平均） ― 万円 468 230 ±で表示された値は平均±標準偏差を表す．

Apgar score 1 分値および 5 分値は両群間で有 意差を認めなかった。生殖補助医療の比率は先 天異常を有しない群で有意に大きかった（3％ 対 10％，P=0.018）。退院時日齢，長期挿管の 比率，手術の比率，院内死亡の比率は先天異常 を有する群で有意に大きかった（退院時日齢 の幾何平均 34.6 日対 13.6 日，P<0.001；長期 挿管 19％対 5％，P<0.001；手術 46％対 2％， P<0.001； 院 内 死 亡 9 ％ 対 0.5 ％，P<0.001）。 在胎 32 週以降 37 週未満の患者について両群を 比較すると，在胎週数，出生体重，SGA の比 率，男女比，生殖補助医療の比率，母の年齢， 帝王切開の比率は両群間で有意差を認めなかっ た。Apgar score 1 分値および 5 分値は先天異 常を有する群で有意に低かった（1 分値平均 6.6 点対 7.7 点，P<0.001；5 分値平均 8.4 点対 9.2 点，P<0.001）。退院時日齢，長期挿管の比率， 手術の比率，院内死亡の比率は先天異常を有す る群で有意に大きかった（退院時日齢の幾何平 均 66.0 日対 29.0 日，P<0.001；長期挿管 25％ 対 2％，P<0.001；手術 33％対 0％，P<0.001； 院内死亡 4％対 0.3％，P=0.043）。在胎 22 週以 降 32 週未満の患者について両群を比較すると， 手術の比率のみ両群間で有意差を認め（32％対 8％，P=0.006），その他の項目では有意差を認 めなかった。  図 2 に，入院患者全体および在胎週数で層別 化した場合の，小奇形を除く先天異常を有する 患者と有しない患者における NICU 入院中の 医療費の比較を示す。入院患者全体では，先天 異常を有する群において有意に高額だった（対 数の平均±標準偏差 6.57 ± 0.46 対 6.33 ± 0.41, 幾何平均 367 万円対 215 万円，P<0.001）。在 胎 37 週以降の患者について比較すると，先天 異常を有する群において有意に高額だった（対 数の平均±標準偏差 6.48 ± 0.47 対 6.03 ± 0.29， 幾何平均 302 万円対 108 万円，P<0.001）。在 胎 32 週以降 37 週未満の患者についても先天異 表 3d．両群の背景，重症度，医療費の比較（在胎 22 週以降 32 週未満） 先天異常あり (n = 19) 先天異常なし (n = 180) P 値 背景 在胎週数 ― 週 29.0 ± 2.6 28.7 ± 2.4 0.71 出生体重 ― g 1082 ± 441 1099 ± 359 0.85 Small for gestational age ― no. (%) 9 (47) 50 (28) 0.11 男児 ― no. (%) 13 (68) 84 (47) 0.092 生殖補助医療 ― no. (%) 3 (16) 13 (7) 0.19 母の年齢 ― 歳 31.3 ± 8.1 31.2 ± 5.3 0.93 帝王切開 ― no. (%) 17 (90) 157 (87) 1.0 Apgar score 1 分値 5.2 ± 2.4 5.9 ± 1.9 0.15 Apgar score 5 分値 7.5 ± 1.7 7.9 ± 1.5 0.24 重症度 退院時日齢（対数） 1.99 ± 0.41 1.94 ± 0.25 0.39        （幾何平均） ― 日 97.7 85.8 長期挿管 ― no. (%) 11 (58) 91 (51) 0.63 手術 ― no. (%) 6 (32) 14 (8) 0.006 院内死亡 ― no. (%) 2 (11) 7 (4) 0.21 NICU 入院中の医療費（対数） 6.95 ± 0.29 6.90 ± 0.24 0.41        （幾何平均） ― 万円 890 795 ±で表示された値は平均±標準偏差を表す．

常を有する群において有意に高額だった（対数 の平均±標準偏差 6.67 ± 0.37 対 6.36 ± 0.22， 幾何平均 468 万円対 230 万円，P<0.001）。一 方，在胎 22 週以降 32 週未満の患者においては NICU 入院中の医療費に有意差を認めなかった （対数の平均±標準偏差 6.95 ± 0.29 対 6.90 ± 0.24，幾何平均 890 万円対 795 万円，P=0.41）。 3  医療費と罹患臓器，遺伝子・染色体異常の 関係  表 4 に，入院患者全体および各週数区分の患 者における，NICU 入院中の医療費を目的変数， 罹患臓器および遺伝子・染色体異常を説明変数 とする重回帰分析の結果を示す。入院患者全体 において，心血管系，小児外科，神経筋，泌尿 生殖器および骨格系疾患の偏回帰係数は有意に 0 を上回っており（心血管系 0.392，小児外科 0.431，神経筋 0.210，泌尿生殖器 0.116，骨格 系 0.232），医療費を有意に増加させていた。そ の他の臓器の異常および遺伝子・染色体異常は 医療費を有意に増加させているとは言えなかっ た。在胎 37 週以降の患者においては，心血管 系（偏回帰係数 0.510），小児外科（同 0.450） および神経筋疾患（同 0.179）は医療費を有意 に増加させていた。泌尿生殖器，骨格系，その 他の臓器の異常および遺伝子・染色体異常は医 療費を有意に増加させているとは言えなかっ た。在胎 32 週以降 37 週未満の患者においては， 心血管系（同 0.222），小児外科（同 0.337），神 経筋（同 0.470），泌尿生殖器（同 0.196）およ び骨格系疾患（同 0.272）は医療費を有意に増 加させていた。その他の臓器の異常および遺伝 子・染色体異常は医療費を有意に増加させてい るとは言えなかった。在胎 22 週以降 32 週未満 の患者においてはいずれの項目も医療費を有意 に増加させているとは言えなかった。観察期間 において，32 週未満の神経筋疾患の患者はい なかった。 4  先天異常を有する患者における医療費と退院 時日齢，長期挿管，手術，院内死亡の関係  表 5 に，先天異常を有する患者全体および 図 2．入院患者全体および各週数区分の患者における両群の NICU 入院中の医療費の比較

各週数区分の先天異常を有する患者における， NICU 入院中の医療費を目的変数，退院時日 齢，長期挿管，手術，院内死亡を説明変数とす る重回帰分析の結果を示す。先天異常を有する 患者全体においては，退院時日齢（偏回帰係数 0.692），長期挿管（同 0.141）および手術（同 0.260）が医療費を有意に増加させていた。在 胎 37 週以降の患者においては，退院時日齢（同 0.599），長期挿管（同 0.176）および手術（同 0.368）が医療費を有意に増加させていた。在 胎 32 週以降 37 週未満の患者においては，退院 時日齢（同 0.789）および手術（同 0.144）が 表 4．NICU 医療費と罹患臓器，遺伝子・染色体異常の関連についての重回帰分析 変数 回帰係数 95% 信頼区間 P 値 a. 全体，n = 1108 心血管 0.392 0.328 to 0.455 <0.001 小児外科 0.431 0.340 to 0.522 <0.001 神経筋 0.210 0.069 to 0.350 0.003 泌尿生殖器 0.116 0.005 to 0.227 0.040 骨格 0.232 0.096 to 0.368 <0.001 その他の臓器 0.029 –0.130 to 0.188 0.72 遺伝子・染色体異常 –0.088 –0.181 to 0.006 0.066 在胎 32 週以降 37 週未満 0.300 0.261 to 0.340 <0.001 在胎 22 週以降 32 週未満 0.824 0.774 to 0.873 <0.001 b. 在胎 37 週以降，n = 522 心血管 0.510 0.420 to 0.600 <0.001 小児外科 0.450 0.330 to 0.570 <0.001 神経筋 0.179 0.007 to 0.351 0.041 泌尿生殖器 0.104 –0.068 to 0.276 0.23 骨格 0.190 –0.022 to 0.401 0.079 その他の臓器 0.003 –0.243 to 0.249 0.98 遺伝子・染色体異常 –0.140 –0.275 to – 0.005 0.042 c. 在胎 32 週以降 37 週未満，n = 387 心血管 0.222 0.108 to 0.336 <0.001 小児外科 0.337 0.172 to 0.503 <0.001 神経筋 0.470 0.133 to 0.807 0.006 泌尿生殖器 0.196 0.017 to 0.374 0.032 骨格 0.272 0.090 to 0.453 0.003 その他の臓器 0.086 –0.156 to 0.328 0.49 遺伝子・染色体異常 –0.004 –0.160 to 0.152 0.96 d. 在胎 22 週以降 32 週未満，n = 199 心血管 –0.024 –0.185 to 0.138 0.77 小児外科 –0.163 –0.756 to 0.429 0.59 神経筋 該当者なし 泌尿生殖器 0.065 –0.192 to 0.322 0.62 骨格 0.294 –0.197 to 0.785 0.24 その他の臓器 0.025 –0.323 to 0.373 0.89 遺伝子・染色体異常 0.196 –0.137 to 0.528 0.25

医療費を有意に増加させていた。在胎 22 週以 降 32 週未満の患者においては，退院時日齢（同 0.596）のみが医療費を有意に増加させていた。 IV 考  察  新生児医療において医療費の増加は医療経済 上問題となり，中でも先天異常を有する新生児 に対する治療の再評価が必要である。そのため， 本研究では，在胎週数ごとに層別化して NICU において形態的もしくは機能的な先天異常を有 する患者が有しない患者よりも多くの医療費を 必要とするかどうかを評価するとともに，先天 異常を有する患者において医療費の増加に関与 する要因と関与しない要因を検討した。 1 患者背景  山梨県の Level 3 NICU における先天異常を 有する患者の比率は 19.2％であり，これは新生 児全体における比率である 3 ∼ 5％と比較して 高率であった。これは過去の報告と同様に他施 設からの紹介患者に先天異常を有する者が多く 含まれているためと考えられる16）。また，先 天異常を有する者のうち遺伝子・染色体異常を 有する患者の比率は 27.7％と少なくない値で あった。小児期に発症する単一遺伝子疾患の頻 度は約 0.4％であり17），また均衡型を除く新生 児の染色体異常の頻度は約 0.4％といわれてい る18）。新生児全体における先天異常の比率を 3％と仮定した場合，遺伝子・染色体異常を有 する患者の理論上の比率は，0.4％と 0.4％の和 を 3％で除して 27％となる。よって上記の比率 はきわめて妥当な値であるといえる。 表 5． 先天異常を有する患者における NICU 医療費と退院時日齢，長期挿管，手術，院内死亡 の関連についての重回帰分析 変数 回帰係数 95% 信頼区間 P 値 a. 全体，n = 213 退院時日齢（対数） 0.692 0.626 to 0.758 <0.001 長期挿管 0.141 0.069 to 0.214 <0.001 手術 0.260 0.203 to 0.317 <0.001 院内死亡 0.093 –0.003 to 0.188 0.057 b. 在胎 37 週以降，n = 145 退院時日齢（対数） 0.599 0.515 to 0.683 <0.001 長期挿管 0.176 0.083 to 0.270 <0.001 手術 0.368 0.294 to 0.441 <0.001 院内死亡 0.098 –0.015 to 0.211 0.088 c. 在胎 32 週以降 37 週未満，n = 49 退院時日齢（対数） 0.789 0.668 to 0.911 <0.001 長期挿管 0.048 –0.062 to 0.158 0.38 手術 0.144 0.056 to 0.232 0.002 院内死亡 –0.018 –0.223 to 0.187 0.86 d. 在胎 22 週以降 32 週未満，n = 19 退院時日齢（対数） 0.596 0.471 to 0.721 <0.001 長期挿管 0.060 –0.040 to 0.160 0.22 手術 0.016 –0.068 to 0.101 0.69 院内死亡 –0.075 –0.211 to 0.061 0.26

 生殖補助医療の比率は，入院患者全体では両 群間で有意差を認めないものの先天異常を有す る群で低い傾向を認め，在胎 37 週以降におい ては先天異常を有する群で有意に低かった。生 殖補助医療により先天異常を有する新生児が出 生するリスクが高まるが，同時に生殖補助医療 は早産および妊娠高血圧症候群などの妊娠合併 症のリスクも高めるとされているため19），ハ イリスク分娩が集中する施設においては先天異 常を有する群が生殖補助医療の比率が高いとは 限らない。  先天異常を有する在胎 37 週未満の早産児に おいて，本調査では SGA の比率は 40％を上回っ ていた。胎児発育遅延の原因として染色体異常 や心奇形などの形態異常が挙げられるが，これ らの原因が重篤である場合，37 週未満で娩出 せざるを得ないことが影響している可能性が考 えられる。  入院患者全体において，帝王切開の比率は先 天異常を有しない群において有意に高かった。 一般に在胎 32 週未満においては経膣分娩より も帝王切開を選択することが多い。これらの在 胎 32 週未満の患者の割合が先天異常を有する 群では 9％だったのに対し，先天異常を有しな い群では 20％と高かったことが原因と考えら れる。 2 両群間の医療費の比較  入院患者全体において，先天異常を有する群 は有しない群と比較して，早産児が有意に少な いものの，NICU 入院中の医療費は幾何平均 で 367 万円対 215 万円と有意に高額だった。こ の傾向は過去の報告と同様であった4）。また， ICD-10 の Q コード以外の診断名で先天異常を 有する群に組み入れられた患者はごく少数であ るため，先天異常の定義において奇形・染色体 異常以外の先天異常を含む場合と含まない場合 で，全体の結果はあまり変わらなかったと考え られる。  在胎 22 週以降 32 週未満の患者において，先 天異常を有する群と有しない群の間で NICU 入院中の医療費に有意差を認めなかった。その 理由として以下のことが考えられる。重回帰分 析の結果から，在胎 32 週未満において退院時 日齢，長期挿管，手術，院内死亡の中で退院時 日齢が最も医療費を増加させる効果が大きかっ たが，両群間で退院時日齢に有意差を認めな かった。このことは，在胎 32 週未満の早産児 においては，未熟性に基づく病態が解消するま でに一定の日数を要するのであって，先天異常 に由来する治療もその期間に行われるために， 先天異常を有するからといって退院可能になる までの日数がさらに上乗せされるわけではない ことを示唆する。 3  医療費と罹患臓器，遺伝子・染色体異常の 関係  小児全般において，単一遺伝子疾患および染 色体異常を有する患者はそうでない患者よりも 長い入院期間および多くの入院医療費を必要と することが報告されている20）。しかし，新生 児を対象とする本調査ではすべての週数区分の 患者において，遺伝子・染色体異常は単独では 医療費を増加させる効果を認めなかった。一方 で心血管系，小児外科疾患等の臓器の異常は単 独で医療費を増加させる効果を認めた。このこ とは，遺伝子・染色体異常を有する患者におい て心臓，消化管などの奇形を合併することがあ るが，その医療費は遺伝子・染色体異常自体に よって決まるのではなく，個々の臓器の治療に 要する金額に左右されることを意味する。近年， 18トリソミーの生存率の改善に伴い，合併奇形 の手術について，一律に行わない方針から個別 に判断する方向に変化してきていることが報告 されているが21），今回の結果はその方向性を 否定するものではないと考えらえる。 4 限界  本研究にはいくつかの限界が存在する。第一 に，NICU 入院中の医療費を対象としており， NICU 退院後の医療費は含まれていない。先 天異常を有する患者は，感染症，食事摂取困難，

原疾患の治療等のために，NICU 退院後も頻回 に外来を受診もしくは入院する場合がある22）。 それらにかかる医療費を含む全体の医療費につ いての調査が今後必要である。第二に，先天異 常を有しない群の中に，症状のはっきりしない 遺伝子・染色体異常または機能的な先天異常の 患者が含まれている可能性は否定できない。例 えば，成人期に初めて診断された Prader-Willi 症候群の症例が報告されている23）。しかし， それらの患者の頻度は一般集団と同程度と予想 されるため，解析結果に影響を及ぼすものでは ないと考えられる。第三に，遺伝子・染色体異 常の有無の判定が困難な場合がある。例えば， 肥大型心筋症の 3 分の 2，拡張型心筋症の 3 分 の 1 が遺伝性であると報告されているが24, 25）， すべての症例で遺伝学的検査が行われているわ けではない。ただし，同様に症例数としてはわ ずかであるために，全体の解析結果は変わら ないと考えられる。今後の課題として，NICU を退院した患者が山梨県内のあらゆる医療機関 を受診した際の医療費の検討や，次世代シーケ ン サ ー や ア レ イ CGH（comparative genomic hybridization）等の活用により未診断疾患の診 断率を向上させた上での医療費の検討が望ま れる。 5 結論  結論として，NICU において先天異常を有 することは全体として医療費を押し上げる要因 になるが，在胎 22 週以降 32 週未満において は医療費の増加の要因にならず，また，すべて の週数区分において遺伝子・染色体異常は単独 では医療費の増加の要因にならないことが示さ れた。このようなリスクの重複している患者層 において，積極的治療を行うかどうかは患者お よび家族の最善の利益に照らして判断すること が望ましく，先天異常や遺伝子・染色体異常を 有しているからといって一律に治療を差し控え るべきではない。特に医療費が高額となる在胎 32 週未満の早産児における先天異常，および 合併奇形のある遺伝子・染色体異常の症例にお ける遺伝子・染色体異常それ自体は医療費の増 加につながるものではなく，治療を差し控える 理由にはならないことが明らかとなった。今後， 新生児医療において先天異常を有するこどもの ケアがさらに発展していくために，マクロな視 点からの評価を重ねていくことが重要である。 引用文献

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The Costs of Care for Patients with Birth Defects at Level 3 Neonatal Intensive Care Units in Yamanashi

Chihiro KOBAYASHI1)_{, Hideaki YAGASAKI}1)_{, Keiichi KOIZUMI}1)_{, Atsushi NEMOTO}2)_{, Atsushi NAITO}2)_,

Emi SAWANOBORI1)_{, Takaya NAKANE}1) _{and Kanji SUGITA}1)

1) Department of Pediatrics, Graduate School of Medicine, University of Yamanashi, Yamanashi, Japan 2) Division of Neonatology, General Perinatal Medical Center,

Yamanashi Prefectural Central Hospital, Yamanashi, Japan

Abstract: Objective: 1) To assess whether patients with birth defects incur higher NICU costs than those without

birth defects by stratifi cation with gestational age as an index of immaturity. 2) To assess whether genetic or chro-mosomal abnormalities independently contribute to increased NICU costs. Methods: Among infants admitted to all level 3 NICUs in Yamanashi during a 4-year period, background, severity and NICU costs were compared between patients with and without birth defects after stratifi cation by gestational age. We also performed multiple regression analysis using NICU costs as an objective variable, and affected organs and genetic or chromosomal abnormalities as explanatory variables. Results: The NICU costs for patients with birth defects were signifi cantly higher than for those without birth defects among infants at 32 weeks or more. In contrast, there was no signifi cant difference between the groups at less than 32 weeks. On multiple regression analysis, specifi c organ diseases increased costs, but genetic or chromosomal abnormalities had no effect. Conclusion: Although birth defects increase NICU costs in general, no increase was noted for infants at less than 32 weeks of gestation. In addition, genetic or chromosomal abnormalities do not independently contribute to rising medical costs.

Key words: birth defects, genetic or chromosomal abnormalities, medical costs, preterm birth at less than 32 weeks