序 文
1989 年に新種のクラミジアとして独立，命名さ れたChlamydia pneumoniaeは，ヒトからヒトへ飛 沫感染で伝播し，呼吸器感染症の重要な起炎菌の ひとつとして認識されるようになっている．最近，
岸本ら1）2）が開発した ELISA 法によるC. pneumo- niae抗体測定キット「ヒタザイム C．ニューモニ エ」による血清診断が一般病院においても可能と なり，今後，その臨床像の理解がさらに進むもの と思われる．C. pneumoniaeによる肺炎は，軽症例 が多く，高熱や血液検査での高度な炎症反応を呈 するものは比較的少ないとされているが3），今回 著者らは「ヒタザイム C．ニューモニエ」抗体価高 値を示し，重篤な呼吸不全に陥った 1 例を経験し たので報告する．
症 例 症例：56 歳，男性．
既往歴：39 歳，右自然気胸手術，54 歳，肺結核．
喫煙歴：20 本 日・35 年，飲酒：1 合 日．
現病歴：1998 年 11 月 10 日より鼻汁，悪寒，発 熱が出現，近医を受診し，葛根湯，minocycline
（MINO）（150mg 日）の処方を 4 日間うけたが軽 快せず，咳嗽も出現し，21 日に再受診した．この
時の胸部レントゲン写真では肺炎像は認められな かったが，血液検査にて白血球 8300 µl（好中球 72.1％，好酸球 3.6％，リンパ球 10.5％，単球 13.2
％），CRP 12.9mg dl と炎症反応を認め，tosuflox- acin（TFLX）450mg 日の投与を 3 日間受けた．
しかし，発熱が続き，27 日頃より呼吸困難も出現 し，29 日当院を受診し，入院となった．
理学所見では， 体温 38.9℃， 脈拍 100 分・整，
表在リンパ節は触知せず，ばち状指認めず，右背 部で fine crackle を聴取した．胸部レントゲンで は，右肺尖部の陳旧性硬化性病巣に加え，両下肺 優位に reticulonodular shadow を認め（Fig. 1a），
HRCT で は 小 葉 間 隔 壁 の 肥 厚 と 胸 膜 下 主 体 に ground glass opacity を認めた（Fig. 1b）．検査成績
（Table 1，2）で は，白 血 球 の 増 加，CRP，LDH 高値を認め，寒冷凝集素価は 256 倍と高値を示し たが，マイコプラズマや各種ウイルス抗体価は経 過中も有意な上昇を認めなかった．抗C. pneumo- niaeIgA インデックス値（ID）は 4.320 と強陽性を 示し（IgG ID：1.365），さらに入院 1 カ月後には 5.786 と 1.0 以上の上昇を示した（IgG ID：1.850）． 抗Chlamydia psittaciIgG 抗体はいずれも 10 倍未 満であった．また，12 月 24 日に提出したレジオネ ラ抗体検査も陰性であった．入院時の喀痰培養に てカンジダ属が検出されたが，血液培養と入院 2 日目に施行した気管支肺胞洗浄（BAL）では抗酸 菌，細菌，真菌は検出されなかった．BAL では好
抗 Chlamydia pneumoniae 特異抗体高値を示し，
重篤な呼吸不全をきたした 1 例
西神戸医療センター呼吸器科
冨岡 洋海 藤山 理世 大西 尚 多田 公英 岩崎 博信
（平成 12 年 12 月 27 日受付）
（平成 13 年 2 月 2 日受理）
臨 床
別刷請求先：（〒651―2273）神戸市西区糀台 5―7―1 西神戸医療センター呼吸器科
冨岡 洋海
Key words： Chlamydia pneumoniae, respiratory failure, ELISA
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平成13年 6 月20日
a a
b b
Table 1 Laboratory data（1）
Hematology
/µl 387 × 104 RBC
/µl 12.5 × 104 Platelet
/µl 12,000 WBC
% Neutrophil 89
% 0 Eosinophil
% Lymphocyte 6
% 3 Monocyte Boood chemistry
IU 33 GOT
IU 23 GPT
IU 590 LDH
g/dl Total protein 5.0
1.17 A/G
mg/dl 17 BUN
mg/dl 0.9 Cr
Serology
mg/dl 22.1 CRP
Rheumatoid factor
（−）
Antinuclear antibody
（−）
Legionella pneumophila antibody
（−）
Sputum culture
Candida species Blood culture
no growth
DLST stimulation index % 124 Kakkon-to
% 142 MINO
% 159 TFLX
Arterial blood gas（4L O2） Torr 44.5 PaO2
Torr 28.7 PaCO2
7.45 pH
Bronchoalveolar lavage 48 ml/150 ml Recovery
/ml 512 × 103 Total cell
% 28.0 Neutrophil
% 4.5 Eosinophil
% 21.0 Lymphocyte
% 1.5 Monocyte
% 44.5 Macrophage
0.3 CD4/CD8
Bacteria culture
no growth Acid fast bacteria
no growth Chlamydia pneumoniae PCR
（−）
sugar（−）
Urinalysis
protein（＋）
blood（−）
Table 2 Laboratory data（2）
98/12/28 98/11/30
× 256 × 256
CHA
＜ × 80
＜ × 80 Mycoplasma antibody（PHA）
Chlamydia pneumoniae（ELISA）
5.786 4.320
IgA index
1.850 1.365
IgG index
＜ × 10
＜ × 10 Chlamydia psittaci IgG antibody ＊
× 16 × 8
Adenovirus antibody（CF）
× 8 × 8
RS virus antibody（CF）
× 8 × 16 Influenza A virus antibody（CF）
× 4 × 8
Influenza B virus antibody（CF）
＜ × 4 × 4
Herpes simplex virus antibody（CF）
＊ fluorescent antibody test
中球，リンパ球の増多を認めた．また，葛根湯，
MINO，TFLX に 対 す る リ ン パ 球 幼 弱 化 試 験
（DLST）も施行したが（MINO，TFLX について はステロイド投与終了後に施行），すべて陰性で あった．
経 過（Fig. 2）：入 院 後，Imipenem cilastatin 1 g 日の 投 与 を 開 始 し た が，4LO2吸 入 下 で PaO2
44.5Torr と重篤な低酸素血症を認め，2 日目に人 工呼吸管理となった．FiO20.8，PEEP 5cmH2O に て PaO273.4Torr であった．BAL 施行後よりウリ ナスタチンを併用したステロイドパルス療法を開 始し，その後プレドニゾロン（PSL）50mg 日とし，
さ ら に 抗C. pneumoniaeIgAID の 結 果 報 告 を う け，入院 7 日目より MINO 200mg 日の点滴併用 を 21 日間行った．経過中，DIC も併発したが，メ
シル酸ナファモスタットを追加投与し，呼吸状態，
画像所見は改善し，PSL を減量，入院 21 日目で中 止した．人工呼吸器も入院 27 日目に離脱したが，
その頃より再び高熱が出現し， CRP も再上昇し，
Fig. 1 Chest roentgenogram（a）and HRCT（b）on admission, showing bilateral ground-glass opacities.
冨岡 洋海 他
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感染症学雑誌 第75巻 第 6 号
各種抗生剤，抗真菌剤にも反応せず，PSL50mg 日 より再開したところ，解熱し，退院となった．そ のため，外来にて 慎 重 に PSL の 減 量 を 行 い，9 カ月後に中止したが，発病 1 年後の抗C. pneumo- niaeIgAID は 4.753（IgG ID；1.301）といぜん高値 が続いている．また，凍結保存しておいた BAL 液を三菱化学に依頼し，PCR 法によるC. pneumo- niae遺伝子の検出を試みたが，結果は陰性であっ た．
考 察
本例は，冬期に感冒様症状で発症し，胸部聴診 上 fine crackle を聴取，HRCT で両肺野に ground glass opacity を主体とする間質性陰影を呈し，約 3 週間の経過で重篤な呼吸不全に陥った．薬剤の 関与については，DLST は陰性であったものの，
challenge test までは施行していないため，完全に は否定できないと思われるが，ELISA 法による抗 C. pneumoniaeIgAID が強陽性を示した他には，病 因を推定する手がかりは得られなかった．
C. pneumoniae感染症の診断には，検体中の菌体
あるいは菌体成分を直接証明する病原体検出法 と，血清抗C. pneumoniae抗体を証明する抗体価 測定法がある．臨床的には血清学的診断に頼って いるが，従来のすぐれた抗体 検 査 法 で あ る mi- croplate immunofluorescence antibody 法や mi- cro immunofluorescence（micro-IF）法は操作が煩 雑であり，研究室レベルでの施行にとどまってい た．岸本ら1）2）が新しく開発した ELISA 法は種特 異性であり，micro-IF 法の結果とも良好な相関を 示すことが報告されており，本例では，シングル
血清で急性感染あるいは現在の感染の疑いが非常 に高い基準である IgAID3.0 以上を示し，さらに ペア血清での急性感染の基準である IgAID1.0 以 上の上昇2）も認め，C. pneumoniae感染による肺炎，
呼吸不全が疑われた．
C. pneumoniaeによる肺炎は，高熱や血液検査で
の高度な炎症反応を呈するものは比較的少ないと されているが，まれに重症化する場合があり，間 質性陰影を主体とした激症肺炎や ARDS の報告 もある4）〜6）．特に，抗体をすでに獲得している中高 年におこる再感染あるいは再燃の場合には，アレ ルギー反応が主体の強い炎症反応がおこると推察 されており7），本例のごとく，間質性肺炎の病像を 呈し，重篤な呼吸不全をきたす場合も推察される．
McConnell ら8）は，C. pneumoniae肺炎の胸部レン トゲン所見を検討し，再感染と考えられる症例で は間質性陰影を呈する場合が比較的多いとしてい る．また，C. pneumoniaeの 60KDa 蛋白は遅延型過 敏反応をひきおこす抗原とされ，その病状を複雑 に す る も の と 考 え ら れ て い る9）．Cosentini ら10）
は，重症市中肺炎の起炎菌のひとつとしてC. pne- umoniaeの重要性を指 摘 し て お り，ま た，Troy ら11）は高齢者の nursing home でのC. pneumoniae による集団感染を報告し，うち 6 例が肺炎で死亡 したとしている．以上より，中高年に発症した間 質性陰影を呈する重篤な呼吸不全症例では，その 原因としてC. pneumoniaeも考えておく必要があ る．なお本例では，前医で MINO の経口投与が 4 日間行われたにもかかわらず，効果がなかった理 由は不明であるが，浜岡ら6）も，MINO の投与にも 悪化し，ステロイド大量投与を追加して軽快した C. pneumoniaeによる激症肺炎の 1 例を報告して いる．
今回，本例の凍結保存 BAL 液を用いて，PCR 法によるC. pneumoniaeの検出を試みた．C. pneu-
moniae感染症の診断における PCR 法の有用性に
つ い て は，臨 床 成 績 が 充 分 集 積 さ れ て お ら ず12）〜14），今後の検討を要するが，本例では菌の証 明までには至っていないため，C. pneumoniae肺炎 と の 診 断 に は 慎 重 で な け れ ば な ら な い．抗C.
pneumoniaeIgA 抗体は，同菌による慢性呼吸器感
染の指標とも考えられており15），本例では発病 1 年後にも IgAID がいぜん高値を示していること Fig. 2 Clinical course
Chlamydia pneumoniae特異抗体高値を示した重症肺炎 497
平成13年 6 月20日
か ら も，も と も とC. pneumoniaeの 慢 性 感 染 が あった可能性も考えられる．その一方で，一旦C.
pneumoniaeによる急性感染がおこったあとも，数
カ月から 1 年にわたり同菌が持続感染する事実も 報告されている16）．よって今回の重篤な呼吸不全 が，C. pneumoniaeによる急性感染でおこったもの か，あるいは，同菌による慢性感染状態にある宿 主に何らかの要因が加わってひきおこされたもの かは，今後の検討を要する．C. pneumoniaeについ ての研究の歴史は浅く，その臨床像についても充 分な理解は得られていない．今後もさらなる症例 の積み重ねが必要と考えられた．
本稿の要旨は第 54 回日本呼吸器学会近畿地方会にて発 表した．
文 献
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A Case Presenting Severe Respiratory Failure with High Antibody Titers toChlamydia pneumoniae
Hiromi TOMIOKA, Riyo FUJIYAMA, Hisashi OHNISHI, Kimihide TADA & Hironobu IWASAKI
Department of Respiratory Medicine, Nishi-Kobe Medical Center
HITAZYMEC. pneumoniae is a diagnostic reagent that has been recently developed by adopt- ing an ELISA method for detection of anti-Chlamydia pneumoniae（C. pneumoniae）antibodies. A case presenting bilateral interstitial opacities and severe respiratory failure with high titers of HITA- ZYMEC. pneumoniae was described. Sputum, blood, serological, and bronchoalveolar lavage exami- nations failed to reveal other etiology to explain his severe respiratory illness. Clinicians should be aware thatC. pneumoniaemay cause severe respiratory failure or ARDS. Further studies are needed to evaluate the role ofC. pneumoniaeinfection in the development of severe pneumonia or ARDS.
〔J.J.A. Inf. D. 75：495〜498, 2001〕
冨岡 洋海 他
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