集中治療最新論文 10 選 2019 2020

(1)

2019 ^年 ^下半期 ^〜 2020 ^年 ^上半期

集中治療最新論文 10 選 ^後半

浦添総合病院救急集中治療部岩永航

第 37 回 JSEPTIC セミナー

2020年11月29日

(2)

CRASH-3 LANCET

^2019.11.9

急性外傷性脳損傷へのトラネキサム酸投与

HYPERION

^2019.12.12

NEJM

Non-shockable rhythm

心停止患者へのTTM

VITAMINS

^2020.1.17

JAMA

敗血症性ショック患者への HAT ^療法

HAT

^{：ヒドロコルチゾン}

/

チアミン

/

ビタミン

C

65 trial

^2020.2.12

JAMA

血管拡張性低血圧に対する血管作動薬の減量方法

平均血圧

60-65mmHg vs

通常群

STARRT - AKI

2020.7.16

NEJM

AKI

患者における

RRT ^{開始タイミングの検討}

2019-2020年集中治療最新論文

(3)

3

１本目 CRASH-3

発表：2019年12月17日

奈良県総合医療センター集中治療部紀川朋子先生

急性外傷性脳損傷患者に対する

トラネキサム酸の効果

(4)

CRASH-3 背景

Lancet. 2010 Jul 3;376(9734):23-32.

P ^{外傷患者（} 重篤な出血を伴うまたはリスクがある

¹⁸

^{歳以上成人）で}

収縮期血圧<90mmHg または心拍数>110/分またはその両方

I ^{トラネキサム酸}

^(TXA)

^1g ^を ¹⁰ ^{分間で投与、}

その後 1g ^を 8 ^{時間かけて} ^投与

C ^{生理食塩水を投与}

O ^受傷から

²⁸

^{日以内の院内死亡}

無作為化プラセボ対照試験

40カ国の274の病院

Primary outcome

TXAで死亡率が有意に低下 RR0.91 (95%CI 0.85-0.97)

CRASH2

をうけて

各ガイドラインで推奨変更

外傷性出血へ TXA1g ^早期投与

CRASH-2 trial

(5)

CRASH-3 背景①

BMJ 2011;343:d3795

P 外傷患者（18歳以上成人）で受傷から8時間以内の

頭蓋外出血または頭蓋内出血の成人患者

I ^{トラネキサム酸}

^(TXA)

^1g ^を ¹⁰ ^{分間で投与、}

その後 1g ^を 8 ^{時間かけて} ^投与

C ^{生理食塩水を投与}

O

¹

頭蓋内出血、硬膜外出血、硬膜下出血、 ^回目の

^CT

^から

²⁴

^時間

^-48

^時間後の

^CT

^でくも膜下出血の増大または新規病変

Primary outcome

血腫拡大有意差なし

RR=0.67 (95%Cl 0.40-1.13)

CRASH-2 trialのsub解析で頭部に限定するも

Secondary outcome

死亡率有意差なし

RR=0.47 (95％CI 0.21-1.04)

介入群 133 ^人

^vs

^比較群 137 ^人

(6)

背景②

P 外傷性脳損傷意識障害患者

GCS4-12で

損傷後8時間以内にCTを撮像し、

手術適応とならなかった患者

I ^{トラネキサム酸}

^(TXA)

^1g ^を ³⁰ ^{分間で投与、}

その後 1g ^を 8 ^{時間かけて} ^投与

C ^{注射用水を投与}

O

¹

新規の頭蓋内出血が出現 ^回目の

^CT

^から

¹⁶

^時間

^-32

^時間後の

^CT

^でまたは血腫の拡大

Primary outcome

血腫拡大有意差なし

RR=0.65 (95%Cl 0.40-1.05)

タイの単施設RCTでも同様の結果だった

死亡率有意差なし

RR=0.69 (95％CI 0.35-1.39)

BMC Emerg Med. 2013; 13: 20.

CRASH-3

介入群 120 ^人

^vs

^比較群 120 ^人

(7)

背景③

死亡率有意差あり

RR=0.63

(95%Cl 0.40-0.99)

しかし、これら２つの研究をMeta解析すると

Lancet. 2019 ;394(10210):1713-1723.v

サンプルサイズを大きくしたら、

有意差が出るのでは？？

CRASH-3

(8)

CRASH-3 今回の論文

P 受傷後3時間以内の外傷性脳損傷患者で

GCSスコアが12点以下またはCTで頭蓋内出血

（2012年-2016年は受傷後8時間以内、以後3時間へプロトコール変更、サンプルサイズも変更）

I

TXA1g初期投与＋TXA1g持続静注（8時間）

C プラセボ（生理食塩水）投与

O 受傷後28日以内の院内での頭部外傷関連死多施設ランダム化比較試験

期間：2012年7月20日〜2019年1月31日

施設：29か国、175病院

(9)

TXA ^群 N=4649

プラセボ群

N=4553

年齢 (SD) 41.7 (19-0) 41.9 (19-0)

男性 (%) 3742 (80%) 3660 (80%)

受傷

-

投与までの時間

＜ 1 ^時間 877 (19%) 869 (19%)

1

^-

2 ^時間 2003 (43%) 1889 (41%)

2-3 ^時間 1769 (38%) 1795 (39%)

CRASH-3 患者背景

＊その他、収縮期血圧、

GCS1-15

別、対光反射など両群で変わりなし

(10)

受傷後28日以内の院内頭部外傷関連死有意差なし

18.5% vs 19.8%

RR 0.94（0.86-1.02）

Primary outcome

CRASH-3

0.0%

5.0%

10.0%

15.0%

20.0%

25.0%

30.0%

TXA 群プラセボ群

(11)

後遺症

11

後遺症、有害事象いずれも有意差なし

有害事象

Secondary outcome

CRASH-3

(12)

Subgroup解析：GCS、対光反射

28日以内の院内頭部外傷関連死に有意差あり

GCS良好群(9-15) RR 0.78（0.64-0.95）

対光反射陽性群 RR 0.87（0.77-0.98）

12

CRASH-3

(13)

Subgroup解析

GCS9-15 GCS4-8

受傷後から投薬までの時間（min）

GCS9-15 の患者ではTXAは早く投与するほど頭部外傷関連死で有意差あり

受傷後から投薬までの時間（min）

13

CRASH-3

(14)

Limitation

• 途中でプロトコールが変更になっている

• 頭部外傷の重症度がGCSや瞳孔の対光反射のみであり、

CTでの出血量など反映されていない

• Outcome（手術介入、退院後や転院後など）の情報が少ない

• 頭部外傷関連死の明確な定義がない（主治医判断）

CRASH-3

(15)

まとめ（私見）

⚫ 頭部外傷患者への3時間以内トラネキサム酸 1g投与は、頭部外傷関連死を減少させない

⚫ ただし、意識障害軽度な頭部外傷患者への

TXA投与は、予後に繋がる可能性が残った

CRASH-3

(16)

16

２本目 HYPERION

発表：2019年11月12

東京ベイ浦安市川医療センター/聖マリアンナ医科大学病院茂野綾美先生

Non-shockable心停止患者

に対する体温管理療法

(17)

AHAガイドライン2015

• 蘇生後に意識障害のある成人患者に対して、

体温管理療法が推奨される

(Class I, LOE B-R for VF/pVT OHCA

Class I, LOE C-EO for non-VF/pVT (ie, “non-shockable”) and IHCA)

→院内/院外心停止 non-shockableは、若干推奨低い

• TTM継続中は患者体温を32℃−36℃で少なくともその体温に達してから24時間維持することを推奨する

(Class I, LOE B-R)

HYPERION 背景

(18)

2002

2011 2013

2014 2015 2016 2017

①② 2つのRCT”Pioneer trials”： N Engl J Med. 2002;346(8):549-556. N Engl J Med. 2002;346(8):557-563.

初期波形

shockableに対する低体温療法は生存率と神経学的予後の両方を改善 RCT：HACA study 33-34℃ vs 37-38℃

→有意差あり

③non-shockableに対する低体温療法は一定の効果あり

（Resuscitation 2011;82:1162-7.）

④non-shockableに対する低体温療法には効果なし

（Circulation 2011;123:877-86.）

⑤non-shockableに対する低体温療法には効果なし

（Intensive Care Med 2013;39:826-37）

⑥

RCT：TTM study 33℃ vs 36℃→死亡率、神経予後両者とも有意差なし

（

N Engl J Med. 2013;369(23):2197-2206.

）

⑦non-shockableに対する低体温療法は有害

(Ther Hypothermia Temp Manag 2014;4:21-31）

⑧non-shockableに対する低体温療法は一定の効果あり

（Circulation 2015;132:2146-51）

現行ガイドライン制定（AHAガイドライン2015、ERCガイドライン2015）

⑨non-shockableに対する低体温療法は有害

（JAMA. 2016;316:1375-82.）

⑩

RCT ：TTM 48hrs vs 24hrs → 有意差なし （JAMA. 2017;318(4):341-350.）

2019

^⑪

non-shockableに対する低体温療法は3ヶ月後の脳機能を改善させる (Neurocrit Care.

2019;30:429-439.)

背景：これまでのTTM研究

HYPERION

(19)

初期波形shockable rhythmの院外心停止に対する

TTM管理 33℃ vs 36℃

N Engl J Med. 2013;369(23):2197-2206.

死亡率有意差なし

RR1.06 (0.89-1.28)

神経学的予後（CPC3-5）有意差なし

RR1.02 (0.89-1.14)

HYPERION 背景

(20)

今回の論文

P 初期波形non-shockableの心停止蘇生後の患者

（18歳以上、GCS<8）

I 低体温療法（目標体温33±0.5℃）

C 平温療法（目標体温37±0.5℃）

O 蘇生後90日の神経学的予後

多施設ランダム化比較試験

期間：2014年1月26日〜2018年1月12日施設：フランス

ICU25施設

HYPERION

(21)

患者背景

低体温

N=284

平温療法

N=297

年齢

median 67.1 67.2

男性

(%) 65.1 63.3

慢性心不全

既往 (%) 57.0 60.6

院外心停止OHCA

(%) 76.3 71.1

院内心停止IHCA

(%) 25.7 29.0

初期波形

Asystole 77.8 81.1

初期波形

PEA 11.6 12.1

心停止原因窒息

55.6 54.5

心停止原因心原性

27.8 26.6

入院時GCS

3.0 3.0

循環不全

(%) 56.0 60.6

心停止-ランダム化時間

min 232.5 219.0

ランダム化時の体温 ℃

35.5 35.4

HYPERION

(22)

Primary outcome

0.0%

5.0%

10.0%

15.0%

20.0%

低体温療法群平温療法群 HYPERION

蘇生90日後神経学的予後良好（CPC1-2）

10.2 % vs 5.7 % difference 4.5

有意差あり（95%CI 0.1-8.9）

(23)

90日後死亡率

81.3 % vs 83.2 %

有意差なし（95%CI -8.0 to 4.4）

Secondary outcome

0.0%

20.0%

40.0%

60.0%

80.0%

100.0%

低体温療法群平温療法群

HYPERION

(24)

ランダム化12-24時間後の平均体温低体温療法群

33.5±1.1℃

平温療法群

37.0±0.7℃

HYPERION

38

℃

結果：実際の体温推移

(25)

Limitation

• Primary outcome評価は電話インタビューで行った

• 平温療法は38℃以上超えておりTTMとして不十分

• 両群共多数がTTM終了後に38℃以上の発熱あり

• 治療期間の差（低体温療法群 56-64時間、平温療法群 48時間）

• データ欠損者（3名）を死亡として扱った

HYPERION

(26)

まとめ（私見）

⚫ Non-shockable心停止患者は、院内・院外に関わらずTTMは有効である

HYPERION

(27)

AHA ガイドライン 2020

HYPERION

(28)

28

３本目 VITAMINS

発表：2020年3月10日

浦添総合病院救急集中治療部

勝田充重先生

JAMA. 2020;323(5):423-431.

敗血症性ショック患者への

HAT 療法

（ヒドロコルチゾン

& チアミン &

ビタミン C ）

(29)

効果的で安全であり、低コストの治療が求められ Metabolic resuscitationが考慮されるようになった

背景：敗血症治療の低コスト化へ

VITAMINS

Crit Care. 2018; 22: 283.

アスコルビン酸（ビタミン

C

）、ヒドロコルチゾン、チアミン

→ROS

（活性酸素）の発生を抑制する

→

臓器損傷を減少に期待

(30)

背景：敗血症に対するVit.C投与のPhase1試験

単施設、ランダム化、プラセボ対照二重盲検試験

P

重症敗血症患者

I

高用量ビタミン

C

（

200mg/kg

）低用量ビタミン

C

（

50mg/kg

）

C

プラセボ投与

O

primary outcome

ビタミン

C

の安全性、耐用性、合併症など

Seconday outcome

SOFAスコア、アスコルビン酸濃度、バイオマーカー

VITAMINS

ビタミンCの投与でSOFA score が改善

(31)

JAMA. 2019;322(13):1261-1270

Vit.C投与は敗血症に関連したARDS患者の臓器障害、炎症を改善させるか？

P ^{敗血症かつ}

^ARDS

^患者

I ^ビタミン

^C

^投与

^50mg/kg

^を

⁶

^{時間毎合計}

^200mg/kg

^（

^N

^＝

⁸⁴

^人）

C ^ビタミン

^C

^非投与（

^N

^＝

⁸³

^人）

O

primary outcome

：

96

時間時点での

SOFA

、

168

時間での

CRP

、

TM secondary outcome

：

OI

、

28

日死亡率

,

人工呼吸器非使用期間など

背景：CITRIS-ALI

VITAMINS

(32)

28

日時点での死亡率有意差あり

Vit.C 群 29.8 % vs placebo 群 46.3 % HR 0.55 (0.33-0.90), p=0.03

Primary outcome

96 時間の SOFA スコア、 168 時間での CRP 、 TM に有意差なし

Limitation

開始４日間で死亡した人が

Primary outcome

の分析に含まれていない

相反する結果背景：CITRIS-ALI 結果

VITAMINS

(33)

Chest. 2017 Jun;151(6) :1229-1238

単⼀施設、後ろ向き観察研究、Before-after研究

P 重症敗血症もしくは敗血症性ショックの患者

I

Vitamin C プロトコール（N=47）

ビタミン C ^（

^1.5g/6h^）

ヒドロコルチゾン（

50mg/6h

）

チアミン（

200mg/12h

）

C

Vitamin C プロトコールをうけていない（N=47）

O 院内死亡率、ICU期間、昇圧薬使用期間など

VITAMINS 背景：MarikらのHAT療法の有効性報告

(34)

HAT療法の有効性が示唆された

•

院内死亡率が有意に改善（8.5％ vs 40.4％）

•

昇圧薬使用期間、ΔSOFAで有意差あり (p<0.001)

•

AKIに対するRRTでも有意差あり (p=0.02)

VITAMINS

(35)

P ^{敗血症ショックで}

^ICU

^入室

²⁴

^{時間以内に}

^Sepsis-3

^を満たす I

ビタミンC

(1.5g/6h)

ヒドロコルチゾン

(50mg/6h)

チアミン(200mg/12h) （N＝109）

C ヒドロコルチゾン(50mg/6h) （N＝107）

O

primary outcome：7日目時点での昇圧剤非使用生存期間

secondary outcome：28日の死亡率, 3日目のSOFAスコアなど

多施設無作為化非盲検第Ⅱｂ相臨床試験パイロット試験実現可能性試験

オーストラリア、ニュージーランド、ブラジルの10の集中治療室（ICU）

期間：2018年5月から2019年7月

VITAMINS 今回の論文

(36)

患者背景

介入群

N=107

非介入群

N=104

年齢

median 61.9 61.6

男性

(%) 63.6 62.5

糖尿病

既往 (%) 20.6 26.9

慢性腎不全

既往 (%) 4.7 8.7

ランダム化前の

ハイドロコルチゾン投与

(%) 42.1 37.5

人工呼吸器

(%) 61.7 62.5

ノルアドレナリン

(%) 92.5 93.3

バソプレシン

(%) 20.6 21.2

乳酸値

(IQR) 4.2(2.8-5.9) 3.3(2.6-4.9)

APACHE Ⅲ score, mean(SD)

77.4 (29.7) 83.3(28.8) SOFA score, mean(SD) 8.6(2.7) 8.4(2.7)

感染源(%) 肺

29.0 31.7

消化管

29.0 29.8

泌尿器

16.8 13.5

VITAMINS

(37)

昇圧剤非使用生存時間有意差なし

122.1 hrs vs 124.6 hrs

difference -0.6（-8.3 to 7.2）

Primary outcome

VITAMINS

Secondary outcome

結果

28日死亡・90日死亡 ICU死亡・院内死亡

全て両群で有意差なし

(38)

Limitation

• 非盲検化

• 敗血症に関する治療情報不足（輸液、抗菌薬）

• ICU 入室からランダム化までの中央値 12 時間であり、薬効低下の原因となった可能性

VITAMINS

(39)

まとめ（私見）

• HAT 療法は、ヒドロコルチゾン単独投与と比較して予後を改善させない

• 少なくとも HAT 療法を積極的に敗血症性ショックに導入することは推奨されない

VITAMINS

(40)

42

４本目 65 trial

発表：

2020年4月14日

聖マリアンナ医科大学救急医学

清水剛治先生

JAMA 2020. Published online February 12.

血管拡張性低血圧を有する高齢者（65歳以上）で血管作動薬減量方法が死亡率に与える影響

平均血圧60-65mmHg vs 通常群

(41)

目標血圧を高めに保つことで死亡率の改善は得られなかった

N Engl J Med. 2014;370(17):1583-1593.

P ^{敗血症性ショック患者}

^(N=776)

I

^MAP

_{を目標にした管理}

^80-85 ^mmHg

C

^MAP

_{を目標にした管理}

^65-70 ^mmHg

O

^{28日死亡率}

65 trial 背景：SEPSISPAM trial

多施設

RCT

オープンラベル試験

2010

年

3

月〜

2011

年

12

月

フランス

29

施設

(42)

65 trial 背景：OVATION trial

P 血管拡張性ショック患者

(N=118)

I

^MAP

60-65

^mmHg

を目標にした管理

C

^MAP

75-80

^mmHg

を目標にした管理

O

^MAP

^の相違

75歳以上の患者では

60-65mmHgを目標とした群の方が院内死亡率が低かった

Intensive Care Med. 2016;42(4): 542-550.

多施設

RCT

オープンラベル試験

2013

年

5

月〜

2014

年

8

月

カナダ・

USA 11

施設

≧75y

(43)

SEPSISPAM trial/OVATION trialの個別患者データを用いたpooled解析

6時間以上昇圧薬を継続した患者群では、

高いMAPを目指すことで死亡率の上昇につながるとの示唆。

Intensive Care Med. 2018;44 (1):12-21.

65 trial 背景

(44)

今回の文献

JAMA 2020. Published online February 12.

P 血管拡張性低血圧があり昇圧薬の投与を受けている患者 ⁶⁵ ^歳 ^以上の

^ICU

^入室患者

I

permissive hypotension

（

MAP

目標 60-65

^mmHg

^）

を用いて昇圧薬の投与量を減らす

C ^{通常の昇圧薬投与}

O

⁹⁰

日死亡率を減少させるか否か

65 trial

多施設

RCT

オープンラベル

施設：英国 65 ^施設

(45)

患者背景

介入群

N=1261

非介入群

N=1276

年齢

median 75.2 74.8

男性

(%) 57.2 55.8

高血圧既往

(%) 46.0 46.0

慢性心不全既往

(%) 11.1 11.0

透析患者(入室時)

1.3 1.5

ADL

⼀部要介護者

33.8 30.5

敗血症性ショック

48.4 48.0

APACHE Ⅱ score

20.9 20.6

総昇圧剤使用量(

NAD

変換)

17.7mg 26.4mg

平均昇圧剤使用時間

33時間 38時間

平均血圧mmHg

66.7mmHg 72.6mmHg

65 trial

(46)

Primary outcome

0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%

60-65mmHg 群通常群

90日死亡率有意差認めず

41.0% vs 43.8%

difference -2.85

（95%CI -6.75 to 1.05）

65 trial

(47)

Limitation

• 盲検化が行われていない

• usual care群で90日死亡率が予測よりも高かった

• 同意を得られない/撤回した患者がサンプルサイズ計算時の予想よりも僅かに多かった

• permissive hypotension群でも平均MAP 66.7mmHgと MAP>65の状態であり本研究はMAP>65mmHgでカテコラミン減量の妥当性を示唆したstudyとも言える

65 trial

(48)

まとめ（私見）

• 今まで通り、65歳以上の血管拡張性ショックに対する昇圧剤調整は、平均血圧＞65mmHg を一つの指標にして行う

• 高血圧既往患者もルーチンで高い血圧目標にする必要はない

65 trial

(49)

５本目

発表：2020年9月１日

聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院佐藤健太郎

AKI患者における

RRT開始タイミングの検討

N Engl J Med 2020; 383:240-251

(50)

背景：AKI 早期RRT導入に関するRCT

ELAIN AKIKI IDEAL-ICU

研究デザイン単施設多施設多施設

国ドイツフランスフランス

症例数

231 620 488

患者背景術後

(97%)

敗血症

(79%)

術後

(21%)

敗血症

(100%)

AKI

の重症度

KDIGO Stage2 KDIGO stage 3 RIFLE-F

早期群

RRT

開始時間

2(1-3) 6.0(4.0-7.0) 7.6(4.4-11.5)

晩期群RRT開始時間

57(25-83) 25.5(18.8-40.3) 51.5(34.6-59.5)

RRT

導入率（早期

vs

晩期）

100% vs 91% 98% vs 51% 97% vs 62%

死亡率（早期

vs

晩期）

39% vs 54% (90

日）

49% vs 50%(60

日）

58% vs 54% (90

日

) ICU

滞在率有意差なし有意差なし有意差なし

STARRT-ASKI

(51)

N Engl J Med 2020; 383:240-251

STARRT-ASKI 今回の文献

P ICUに入室した腎障害患者

(KDIGO stage2 or 3)

I ランダム化後12時間以内のRRT導入

(accelerated strategy group)

C 標準的RRT導入（後述）

(standard strategy group)

O ^{90日後の全死亡}

オープンラベル多施設

RCT 15

カ国、

168

施設

2015

年

10

月〜

2019

年

9

月

(52)

Inclusion criteria

下記３項目を満たすもの

◼ 18 歳以上で ICU 入室

◼ 血清クレアチニン値の上昇

➢

女性：

Cre≧1.13mg/dl

➢

男性：

Cre≧1.47mg/dl

◼ AKI

➢KDIGO

分類

Stage 2-3

（

Severe AKI

）

• Cre

のベース値から２倍上昇

• Cre≧4mg/dl

•

尿量

6ml/kg

以下が

12

時間持続

STARRT-ASKI

(53)

介入

◼ 早期群

適応基準を満たしてから 12 時間以内にできる限り早期に施行

◼ 標準群

持続する重症 AKI ；ランダム化時の 50% 以上の血清 Cr 値が持続

かつ、以下の 1 項目以上の条件を満たしたら導入

• K>6.0mmol/l

• pH<7.20

• HCO₃^-

＜

12mmol/l

• P/F 200

以下の重症呼吸不全を来す臨床的溢水所見

•

ランダム化後

72

時間以上、重症

AKI

（上記）の持続

➢RRT

導入を必ずしもしなければならないわけではない

➢

延期できない際にはいつでも導入できる

（ただし、割付後12時間以内の導入はプロトコール違反と判断される）

パイロット研究で標準治療群の

2/3

で、

5

つの項目を満たさずに導入するという状況が生じたため設定

STARRT-ASKI

(54)

患者背景

介入群

N=1465

非介入群

N=1462

年齢

64.6±14.3 64.7±13.4

男性

(%) 32.1 31.9

血清Cre

1.4±1.0 1.3±1.0

慢性腎不全

^既往 (%) 44.9 42.8

糖尿病

30.0 31.4

心不全

13.9 14.0

予定手術

14.1 12.6

緊急手術

19.5 19.8

内科疾患

66.4 67.6

心臓血管外科バイパス術後

7.6 8.1

造影剤使用後

26.1 25.7

累積水分バランスml

2581 2819

STARRT-ASKI

透析施行者数(%)

1418 (96.8) 903(61.8)

透析開始時間hr med

6.1 31.1

(55)

Primary outcome

両群間で90日死亡率有意差認めず RR 1.00; 95% CI[0.93-1.09]

ARR 0.2 ； (95% CI, −0.3 to 0.4; p=0.92)

as-treated analysis

；有意差なし早期群

43.9

％

vs

標準群

43.7%

(odds ratio, 1.01; 95% CI, 0.87 to 1.17)

STARRT-ASKI

(56)

Secondary outcome

早期導入群は標準群より 90 日後透析依存率が高い

STARRT-ASKI

(57)

• 十分なサンプル数

• 国籍で様々な ICU から患者を集めており、普遍性がある

• RRT の導入が悩ましい AKI 症例における早期導入の利点を検討するのに適した症例のみが対象となった

• 臨床医の判断を患者選択に用いたことで、主観性のバイアスの可能性

• 標準治療群においては、導入基準は指定されていたが、

開始のタイミングは臨床医の裁量に任せられており、

開始時間にばらつきが出た

Limitation

STARRT-ASKI

(58)

集中治療最新論文 10 選 2019 2020

2019 年 下半期 〜 2020 年 上半期

集中治療最新論文 10 選 後半

浦添総合病院 救急集中治療部 岩永 航

第 37 回 JSEPTIC セミナー

2020年11月29日

CRASH-3 LANCET

急性外傷性脳損傷への トラネキサム酸投与

HYPERION

NEJM

心停止患者へのTTM

VITAMINS

JAMA

敗血症性ショック患者への HAT 療法

：ヒドロコルチゾン

チアミン

ビタミン

65 trial

JAMA

血管拡張性低血圧に対する 血管作動薬の減量方法

平均血圧

通常群

STARRT - AKI

NEJM

患者における

RRT 開始タイミングの検討

2019-2020年 集中治療最新論文

１本目 CRASH-3

発表：2019年12月17日

奈良県総合医療センター 集中治療部 紀川朋子先生

急性外傷性脳損傷患者に対する

トラネキサム酸の効果

CRASH-3 背景

P 外傷患者（ 重篤な出血を伴うまたはリスクがある

歳以上成人）で

I トラネキサム酸

1g を 10 分間で投与、

その後 1g を 8 時間かけて 投与

C 生理食塩水を投与

O 受傷から

日以内の院内死亡

無作為化プラセボ対照試験

をうけて

各ガイドラインで推奨変更

外傷性出血へ TXA1g 早期投与

CRASH-2 trial

CRASH-3 背景①

P 外傷患者（18歳以上成人）で 受傷から8時間以内の

頭蓋外出血または頭蓋内出血の成人患者

I トラネキサム酸

1g を 10 分間で投与、

その後 1g を 8 時間かけて 投与

C 生理食塩水を投与

O

頭蓋内出血、硬膜外出血、硬膜下出血、 回目の

から

時間

時間後の

で くも膜下出血の増大または新規病変

血腫拡大 有意差なし

CRASH-2 trialのsub解析で頭部に限定するも

死亡率 有意差なし

介入群 133 人

比較群 137 人

背景②

P 外傷性脳損傷意識障害患者

損傷後8時間以内にCTを撮像し、

手術適応とならなかった患者

I トラネキサム酸

1g を 30 分間で投与、

その後 1g を 8 時間かけて 投与

C 注射用水を投与

O

新規の頭蓋内出血が出現 回目の

から

時間

時間後の

で または血腫の拡大

血腫拡大 有意差なし

タイの単施設RCTでも同様の結果だった

2019 ^年 ^下半期 ^〜 2020 ^年 ^上半期

集中治療最新論文 10 選 ^後半

浦添総合病院救急集中治療部岩永航

急性外傷性脳損傷へのトラネキサム酸投与

敗血症性ショック患者への HAT ^療法

^{：ヒドロコルチゾン}

血管拡張性低血圧に対する血管作動薬の減量方法

RRT ^{開始タイミングの検討}

2019-2020年集中治療最新論文

奈良県総合医療センター集中治療部紀川朋子先生

P ^{外傷患者（} 重篤な出血を伴うまたはリスクがある

^{歳以上成人）で}

I ^{トラネキサム酸}

^1g ^を ¹⁰ ^{分間で投与、}

その後 1g ^を 8 ^{時間かけて} ^投与

C ^{生理食塩水を投与}

O ^受傷から

^{日以内の院内死亡}

外傷性出血へ TXA1g ^早期投与

P 外傷患者（18歳以上成人）で受傷から8時間以内の

I ^{トラネキサム酸}

^1g ^を ¹⁰ ^{分間で投与、}

その後 1g ^を 8 ^{時間かけて} ^投与

C ^{生理食塩水を投与}

頭蓋内出血、硬膜外出血、硬膜下出血、 ^回目の

^から

^時間

^時間後の

^でくも膜下出血の増大または新規病変

血腫拡大有意差なし

死亡率有意差なし

介入群 133 ^人

^比較群 137 ^人

I ^{トラネキサム酸}

^1g ^を ³⁰ ^{分間で投与、}

その後 1g ^を 8 ^{時間かけて} ^投与

C ^{注射用水を投与}

新規の頭蓋内出血が出現 ^回目の

^から

^時間

^時間後の

^でまたは血腫の拡大

血腫拡大有意差なし

死亡率有意差なし

介入群 120 ^人

^比較群 120 ^人

死亡率有意差あり

サンプルサイズを大きくしたら、

O 受傷後28日以内の院内での頭部外傷関連死多施設ランダム化比較試験

TXA ^群 N=4649

＜ 1 ^時間 877 (19%) 869 (19%)

2 ^時間 2003 (43%) 1889 (41%)

2-3 ^時間 1769 (38%) 1795 (39%)

受傷後28日以内の院内頭部外傷関連死有意差なし

TXA 群プラセボ群

後遺症、有害事象いずれも有意差なし

GCS良好群(9-15) RR 0.78（0.64-0.95）

対光反射陽性群 RR 0.87（0.77-0.98）

GCS9-15 の患者ではTXAは早く投与するほど頭部外傷関連死で有意差あり

• Outcome（手術介入、退院後や転院後など）の情報が少ない

東京ベイ浦安市川医療センター/聖マリアンナ医科大学病院茂野綾美先生